Most operáltam egy beteget recidív gombás sphenoiditis miatt, és lefényképeztem, mi jött ki az iköbléből, egy jókora gombás konglomerátum:

 
Recidív, mert kb. 4 éve volt az ellenoldalon ugyanez, amit én a nedves munkakörnyezet számlájára írok. Nem invazív gombáról van szó, hanem fungus ball-ról, ami szerencsére jóval jobb indulatú, a műtéten kívül más kezelést nem is szokott igényelni. Az iköböl érintettség nem szokványos, messze az arcüregben a leggyakoribb, egy 1997-es Laryngoscope-ban közzétett francia tanulmány szerint 109 melléküregi fungus ball-os betegből 94-nek az arcüregében volt a gomba, az iköböl második lett 8 beteggel, legkevesebb a homloküregben volt, 2 betegnél. Egyébként 5 éve egy arcüregi fungus ball-ban szenvedő betegem CT-jét már ki is raktam ide a blogra. Most a beteg panaszai megfeleltek a gombás sphenoiditisnek, iszonyatosan dugult az orra az adott oldalon, nagyon fájt a feje, éjszaka alig tudott aludni, és tartósan hőemelkedése is volt, de a CT nem vlt specifikus a gombára, homogén fedettség volt, nem pedig a jellemző inhomogenitás, szemcsézettség. Egyébként van egy 2009-es koreai közlemény, amelyben egy olyan beteget mutatnak be, akinek csak és kizárólag fejfájása volt, de semmi más, nazális tünetet nem produkált. Szóval még ebben a formában sem zárható ki a gomba, bár egy makacs fejfájás alapos kivizsgálásához hozzátartozik képalkotó is, ami viszont elég egyértelműen igazolja majd a melléküreg folyamatot, jó esetben a gombát is. Most, mivel konszekutív módon a beteg rostái is masszívan be voltak gyulladva, egy alapos transethmoidalis sphenoidotomia történt, hatalmas szájadékokkal, átjárással, sőt, egy középső kagyló operculum resectioval is kiegészítve.

Most kaptam az aktuális Otolaryngology Bulletin hírlevelet, és nagy örömömre, egy ingyen letölthető cikkösszeállítás van benne a fülkürt működészavaráról, annak diagnosztikájáról, és kezeléséről, méghozzá nagyon jó újságokból, például Laryngoscope és Clinical Otolaryngology. Érdemes őket most letölteni, mert a levél szerint "free for a limited time", szóval nem örökre szól. Az utolsó cikket kifejezetten érdekes a magyar gyakorlat miatt terjeszteni. Arról szól, hogy a lohasztó orrcsepp érdemben nem befolyásolja a fülkürtműködést.

Eustachian tube dysfunction consensus
Clinical Otolaryngology

Eustachian tube dysfunction: consensus statement on definition, types, clinical presentation and diagnosis
Clinical Otolaryngology

Do the angle and length of the eustachian tube influence the development of chronic otitis media?
The Laryngoscope

New Developments in the Management of Eustachian Tube Dysfunction
ENTtoday

CT imaging of the eustachian tube using focal contrast medium administration: a feasibility study
Laryngoscope Investigative Otolaryngology

Tests of Eustachian tube function: a review
Clinical Otolaryngology

A novel diagnostic tool for chronic obstructive eustachian tube Dysfunction—The eustachian tube score
The Laryngoscope

Evaluation of tubomanometry as a routine diagnostic tool for chronic obstructive Eustachian tube dysfunction
Clinical Otolaryngology

Endoscopic Surgery of the Sinuses, Eustachian Tube, and Ear
ENTtoday

Surgical management of Patulous eustachian tube: A systematic review
The Laryngoscope

Nasal Decongestants Improve Nasal Airflow, but Not Eustachian Tube Function
ENTtoday

Az elmúlt évek egyik nagy áttörése az orvoslásban a biológiai terápia megjelenése volt. Egy csomó problémát, elsősorban autoimmun betegségeket végre nagyon sikeresen lehet velük kezelni, uralni. Tényleg nagyon jó szerek, ezt saját tapasztalatból is tudom mondani. Kb. 16-17 éves voltam, amikor spondylarthritis ankylopoetica-t diagnosztizáltak nálam, onnantól kezdve 32 éves koromig napi szinten diclofenac-on és társain éltem, sportolni csak extra adag fájdalomcsillapítóval tudtam, nem volt egy nagy élmény, mit mondjak. Aztán 32 évesen -akkor még csak egy study keretében- elkezdtem biológiai terápiát (adalimumab) kapni, és csodák csodája, már az első injekció másnapján mintha elfújták volna a panaszaimat. Olyat éreztem, amit 16 évvel azelőtt: végre nem fájt semmim. Nagyon jó a kezelés, azóta is kisebb kihagyásokkal "lövöm magam", és az izületeim nagyságrendekkel jobbak. Nem mondom, egy fokozottabb izületi terhelést, például egy teljes gégeeltávolítást kétoldali blokkal, vagy egy egész napos snowboardozást másnap még így is megérzek, de az alapműködésem teljesen rendben van. Viszont amiatt vannak a feljebb emlegetett kis kihagyások a kezelésben, mert elkezdtem egyre több légúti fertőzést elkapni. Míg antibiotikumot korábban talán gyerekkoromban kaptam utoljára, tehát szó szerint évtizedekig nem szedtem antibiotikumot, addig az utóbbi években évi 3-6 doboz sajnos elfogy. Igaz, közben született két gyerekem is, akik nyilván hazahoznak minden vackot az oviból, bölcsiből, de már előttük is gyakoribbá váltak ezek a fertőzések. Sőt, 3 évvel ezelőtt olyan szinten begyulladt a bal arcüregem, hogy többször öblíteni is kellett (erről írtam anno ITT), és a végén csak egy jó kis septum+FESS műtéttel sikerült kikeverednem belőle. Egyébként azóta is be-begyullad az arcüregem, de érezhetően jó a drenázs, rögtön ki tudok fújni mindent, nem záródik le a rendszer.

Ez a kis nosztalgia, a kedves emlékek onnan jutottak az eszembe, hogy most publikáltak egy 28 beteg adataiból nyert tanulmányt az International Forum of Allergy & Rhinology-ban, ami szerint a biológiai terápia nagyon megnöveli az arcüreggyulladás, melléküreggyulladás esélyét. Konkrétan ebből a 28 betegből 4-en azért hagyták abba a biológiai terápiát, mert elegük lett az arcüreggyulladásból (ezt a poszterben írják), és egyébként 10 betegnél (36%) kellett melléküregműtétet is végezni. Ráadásul úgy, hogy a 10 műtétes betegből 7-nek korábban egyáltalán nem volt melléküreggyulladásos panasza. Tehát nem csak annyi, hogy a terápia megkezdésétől kezdve arcüreggyulladások indultak, hanem a 16, korábban arcüreg szempontból panaszmentes betegből 7-nek műtétbe torkollt ez az egész ügy. Pont ugyanúgy, mint nálam. Erre már lehet gombot varrni. Persze ez nem azt jelenti, hogy a biológiai terápia garantálja, hogy előbb-utóbb "arcüreges" lesz valaki, mert itt eleve csak azokat vették be a felmérésbe, akiknek lett ilyen jellegű panasza. De ez egy létező probléma, egy valós mellékhatásveszély. Ha valaki biológiai terápiát kap, és begyullad a korábban gondot sosem okozó arcürege, akkor jó eséllyel e kezeléstől történt mindez.

Én mindenesetre nem hagytam abba a biológiai terápiát emiatt. Nekem többet ér az izületi fájdalom hiánya, mint a visszatérő arcüreggyulladás. Sajnos túl jól emlékszem rá, hogy 18-20 évesen, ha éppen valamiért nem vettem be az esti diclofenacom, akkor kb. 20 perces projekt volt éjszakánként átfordulni az egyik oldalamról a másikra, és ehhez ki kellett fejlesszek egy speciális, könyökkel-alátámasztom-és-áthúzom-magam módszert. Na ezt még egyszer ne, ha lehet.

Abban a megtiszteltetésben volt részem, hogy részt vehettem Baló György műsorában egy a digitális orvoslásról szóló kerekasztal beszélgetésen, ahol Meskó Berci vízionálta, hogy milyen lesz a jövő egészségügye, vagyis már most milyen, tőlünk nyugatabbra. Emellett Farkas József bemutatta, hogy magyar termékként is már kapható egy olyan, bankkártya méretű kütyü (Wiwe), ami érintésre képes EKG-t készíteni, oxigén szaturációt mérni, stb., tehát már hazánkban sem okvetlen csak sodródunk az árral. Én pedig, mint meghívott gyakorló orvos teljes mellszélességgel kiálltam a digitális egészségügyi forradalom mellett, hiszen ez mindenkinek a javára szolgál. Bár az kétségtelen, hogy főleg nekünk, orvosoknak még szokni kell a helyzetet, és az orvoslásban ma már emiatt nem elég önmagában a szakmai naprakészség, hanem más jellegű készségeket is el kell sajátítani, és az IT fronton is érdemes képben lenni. De hosszú távon megéri, például ez a blog is erre bizonyíték.

A beszélgetés az RTL honlapján megtekinthető ITT, facebook bejelentkezés, vagy regisztráció után.

Ma reggel egy velem gyakorlatilag pont egykorú (39 éves) barátomat szívinfarktus erős gyanújával szállította mentő kórházba. Mellkasi fájdalom, ST eleváció, emelkedett necroenzimek, az anamnézisben nagyon sok munka felelős vezetői beosztásban, mellé sok gyerek, szóval minden megvolt, ami kell egy infarktushoz. Nagyon megütött a dolog, pláne, hogy pár napja is találkoztunk, mivel megint kezdődött egy tüszős mandulagyulladása, és írtam neki antibiotikumot. Valahogy ez utóbbi tény egyébként folyamatosan ott motoszkált a fejemben, pláne, miután pár órával később kiderült, hogy a hemodinamikai vizsgálat eredménye jó, igazából szerencsére nincs semmi érdemi koszorúér problémája. Valószínűleg nem is klasszikus szívinfarktusról van szó, hanem úgy tűnik, hogy szívizomgyulladásról. Most már sokkal jobban van az illető, még holnap egy szív MRI lesz, és ha az is ezt igazolja, akkor mehet haza.

Nagyon valószínű, hogy ezt az egészet a tüszős mandulagyulladás okozta. Találtam is egy 2 esetet bemutató cikket (ITT), ahol kísértetiesen hasonló történéseket írtak le. Ebben a cikkben egyébként kifejezetten hangsúlyozzák, hogy nem a klasszikus reumás lázról lehet szó, ami egy autoimmun reakció, van némi latencia ideje, és teljesülnie illik az ún. Jones-féle kritériumoknak, ami sem ott, sem a barátomnál nem jött össze, szerencsére. Tehát felmerülhet, hogy invazív Streptococus fertőzés áll a háttérben.

Egy nemrégiben publikált görög tanulmányban 200 mandulagyulladásos betegből 15-nek alakult ki mellkasi panasza, és ezek közül szinte mindegyik betegnél voltak további olyan eltérések (EKG, enzimek, MRI eredmény, biopsia), ami arra utalt, hogy szívizomgyulladásról van szó. Hát ez azért elég durva. Eszerint a mandulagyulladások 7.5%-ában felmerül szívizomgyulladás. ez nem kevés. Sőt, nekem kicsit sok is, de a lényeg, hogy még ma is előfordul. Aki régóta olvassa a blogot, az tudja, hogy nem vagyok nagy antibiotikumpárti, legalábbis a magam eszközeivel harcolok a felesleges antibiotikum felírás ellen. De a tüszős mandulagyulladás nem játék, ne pont az legyen az a kórkép, ahol nem adunk antibiotikumot.

Jópofa kezdeményezés van most év végén a britek fül- orr- gégészeti újságjánál, a Journal of Laryngology & Otology-nál: ingyen elérhetők a 2015 és 2016-ban legtöbbet citált cikkei ITT. Az alábbi cikkekről van szó, a címre kattintva lehet a pdf-et letölteni:

Balloon dilation for eustachian tube dysfunction: systematic review

Nasopharyngeal airway stenting devices for obstructive sleep apnoea: A systematic review and meta-analysis

Clinical study of transcanal closure of tympanic membrane perforations using a collagen sponge

Are we ‘on the right trach?’ The National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death examines tracheostomy care

Simulation-based otolaryngology – head and neck surgery boot camp: ‘how I do it'

Evaluation and comparison of type I tympanoplasty efficacy and histopathological changes to the tympanic membrane in dry and wet ear: a prospective study

Aetiology and pathology of otitis media with effusion in adult life

Transtympanic balloon dilatation of the eustachian tube: systematic review

Tumour necrosis factor-α/interleukin-10 ratio in patients with obstructive sleep apnoea hypopnoea syndrome

Spontaneous closure of traumatic tympanic membrane perforations: observational study

Azt nem írták, hogy ez egy korlátozott ideig elérhető lehetőség, magamban valami karácsonyi akciónak könyveltem el, így év végén. Egyébként ha már JLO, akkor van külön open access szekciójuk is, eleve ingyen letölthető cikkekkel, ami pedig ITT érhető el. Lehet böngészni!

Lassan lehetne egy külön Best Practice szekciót nyitni itt a blogon (korábbi BP bejegyzések: 1, 2, 3). Az utóbbi időben a Laryngoscope-ban egyre több ilyen cikk van, és ezek tök jók, rövidek, de praktikusak, hasznosak. Most pl. a visszatérő akut melléküreg-gyulladás (Recurrent Acute RhinoSinusitis - RARS) esetén a műtéti megoldásra tesznek javaslatot.

Akkor tekinthetjük a betegséget RARS-nek, ha a betegnél évente legalább 4-6, egyenként 4 hétnél rövidebb ideig tartó akut melléküreg-gyulladás zajlik, és ezek között viszont panaszmentes. De annak ellenére, hogy hiszékenyek vagyunk, és mindent elhiszünk a kedves páciensnek, igazából az akut gyulladásokat illik orvosnak igazolni, mert az lehet simán akár migrén is. Szóval ha azzal jön a beteg, hogy szerinte visszatérő arcüreg-gyulladása van, mert sokszor fáj az arca, az nem teljes értékű kritérium ebben a kérdésben. Illik CT-t is csináltatni, hogy megnézzük, hogy nincs-e mezei krónikus melléküreg-gyulladás, ami lappang, és néha exacerbál, mert az egy másik betegség kategória. Persze az még rosszabb, mint a RARS, és még nagyobb eséllyel születik műtéti javaslat, de akkor is más téma. Szintén meg kell nézni, hogy a CT-n van-e bármi látható, a RARS-re hajlamosító tényező (concha bullosa, Haller sejt, fontanella, stb.). A CT-t természetesen nyugalmi fázisban, panaszmentes időszakban célszerű elvégezni, mert az akut szakban biztosak lehetünk benne, hogy lesz eltérés a melléküregekben, tehát az nem ér. Mindenesetre, ha a beteg kimeríti a RARS kritériumait, és van a CT-n hajlamosító tényező, akkor azt műtétileg kell megoldani, valamint - illetve ha nincs érdemi eltérés a CT-n - javasolt egy elülső ethmoidectomiát és arcüreg természetes szájadék feltágítást végezni, mert a beteg hosszú távon jobban jár vele, javul az életminősége, ritkul a gyulladások előfordulásának gyakorisága, csökken az antibiotikum használata, és (vagy ezért) állítólag még a biztosítónak is olcsóbb. Tehát egy mini FESS-t érdemes kivitelezni, de csak ha a RARS fennáll.

Kedd délután sikeresen megvédtem a PhD-mat. Nem írom le, hogy hány évembe került ez az egész, mert az elég égő, de végül megvan:

Feleségem a védés utáni állófogadásra sk. csinált egy csomó, témába vágó cupcake-et, labor-egereset, cochleásat, kalcium szignálosat, és engem ábrázoló fül- orr- gégészest:

Amiket a védést követően nem rendeltetésszerűen is felhasználtam:

Már egy ideje kutatás tárgya a szakmában a méz fájdalomcsillapító hatása mandulaműtét után. A mézről kimutattak némi antibakteriális, gyulladásgátló hatást, emellett még az sem kizárt, hogy egyfajta védő rétegként képes bevonni a mandulák helyét, a sebágyat. Így fizikailag is csökkentheti azt a fájdalmat, amit a lenyelt falat sebágyhoz való nyomódása még külön is okoz. Szóval van oka annak, hogy ezirányban vizsgálódnak. Most a Clinical Otolarynglogy-ban jött ki egy review és metaanalízis, ami az eddigi irodalmat górcső alá veszi a méz mandulaműtét utáni felhasználásával kapcsolatban, elsősorban fájdalomcsillapítási szempontból.

Elég komoly, hogy a cikkírók szerint már 68 fül- orr- gégészeti szakmai publikáció foglalkozik a méz posztoperatív fájdalomcsillapító hatásával, azonban a metaanalízisbe végül metodikai okok miatt csak 8 kutatás volt alkalmas a beválasztásra. Ráadásul sajnos a study design, illetve annak interpretációja miatt még ez a 8 kutatás sem makulátlan, tehát semmiképpen sem evidencia szintű a metaanalízis eredménye. Ami egyébként az, hogy a méz képes csillapítani a fájdalmat, de például a sebgyógyulást nem igazán gyorsítja fel. Ráadásul igazából csak az első pár napra van elég megbízható információ (1-3. nap), ami valljuk be, nem sok a 2-3 hetes gyógyulási időtartamot tekintve. Még ráadásul, a cikkek közül csak háromban nézték a szövődményráta alakulását, és a mellékhatásokat, tehát bizonyos járulékos kellemetlenségekről nem is okvetlen tudunk. Szintén nem derül ki, hogy melyik méztípusból hogyan, mennyit kellene fogyasztani ahhoz, hogy jótékony hatást érezzünk.

Tehát kukacoskodni lehet a témán, de az kétségtelen, hogy érdemes lenne ebbe jobban belemenni. Inkább a méz, mint egy raklap fájdalomcsillapító, vagy legalábbis inkább méz + valamennyi fájdalomcsillapító, mintsem sokkal több gyógyszer.

4 éve írtam arról itt a blogon, hogy milyen ígéretes dolog tűnt fel a krónikus melléküreggyulladás (CRS) kezelésére: alacsony dózisú makrolid antibiotikumot lehet adni hosszú ideig, hetekig-hónapokig, ami segíthet a panaszokon. Ezt a makrolidok nem az antibiotikus, hanem egyfajta immunmoduláns hatás révén fejtik ki. Mivel elég jól tudom monitorozni a friss cikkeket, láttam, hogy sokan foglalkoznak ezzel a kérdéssel, jó pár cikk jelent meg a témában. Aztán valahogy eltűntek az ezzel foglalkozó kutatások, egyszer csak azt vettem észre, hogy szinte senki sem publikál erről, legalábbis azokban a folyóiratokban, azokon a csatornákon, amiket figyelek.

Az ilyen trend általában nem jelent jót. Ha valami nagyon hatékony, akkor arra mindenki lecsap, elölről-hátra vizsgálják, és egyre többen állnak neki publikálni. Itt most nem ez a helyzet, ma már inkább csak összefoglalókban, review-kban térnek ki rá, de új kutatással én nem igazán találkoztam. Most onnan jutott eszembe ez a kérdés, hogy múlt héten belebotlottam egy free fulltext review cikkbe, amiben szintén pont azt taglalják, hogy azért egyáltalán nem biztos, hogy a klinikai mindennapokban a makrolidok alternatívát jelentenének mondjuk a műtétnek vagy a szteroidnak. Lehet, hogy a CRS-ban szenvedő betegek egy meghatározott csoportjában van valami hatás, de általánosságban túl sokat nem tesz hozzá a kezeléshez. Ugyan több kutatásban is kimutattak pozitív hatást, de ez általában nem volt kifejezetten átütő. Sőt, sok olyan study volt, ami végül semmi, vagy nagyon enyhe hatást tudott csak igazolni (cikk 1, 2, 3, 4). Persze a hivatkozott review is már 2013-as, de hát mint említettem, azóta sincs nagy mozgás ezen a vonalon.

Szóval ha csak az irodalmat nézzük, akkor lehet, hogy lyukra szaladtunk. De majd kiderül. Nem akarok még jobban huhogni persze, bízzunk benne, hogy valami, valahol, esetleg egy szubcsoportban jobban igazolódik, de akkor azt viszont még meg kell találni. Viszont ha később igazam lesz, és ezt el kell felejteni, akkor pedig azt jelenti, hogy ez a blog már egész koros, tanúja volt egy eljárás tündöklésének és bukásának. Hú, ez de patetikus lett :)