Pár napja jelent meg egy bejegyzés az Allergy Notes blogon a gyógyszerallergiákról, benne egy érdekes esetbemutatással, amiben egy olyan durva anaphylaxiás allergiás reakcióról számolnak be, amit a betegnél pont egy allergia-ellenes gyógyszer (antihisztamin), a cetirizin váltott ki. Az illető a cetirizin már nagyon kis dózisától meghalt volna, ha nem kap egyéb más, az allergiás reakciót gátló szert (szteroid, epinephrin).

Az antihisztamin okozta allergiás reakció ismert, ugyanakkor egyáltalán nem gyakori. Idéznék is egy cikkből: " Although widely used, antihistamines rarely produce hypersensitivity reactions and few cases have been reported". Szóval létezik, de nagyon ritka. Ehhez képest, eddig a pályafutásom során legalább 30-40 beteg említette már, hogy valamelyik antihisztaminra allergiás reakciója lett. Ez szinte biztos, hogy túlzás, valószínűleg inkább mellékhatásról van szó, ami elsősorban annak köszönhető, hogy bár az újabb szerek már egyre szelektívebbek, tehát tényleg csak azokon a receptorokon hatnak, amelyeken kellene nekik, de azért ez sosem 100%-os. Ugyanakkor lehet, hogy volt köztük pár beteg, aki tényleg valóban allergiás.

De ha tényleg allergiás, mi lehet emögött? Hogy lehet valaki pont egy allergia-ellenes gyógyszerre allergiás? Igazából nem tudni, de legalább 2 lehetséges magyarázat van rá. Egyrészt nem kizárt, hogy nem is magára az aktív gyógyszermolekulára alakul ki az allergiás reakció, hanem valamelyik vivőanyagra, színezékre, stb. Egy másik magyarázat, hogy valamilyen mutáció miatt az adott antihisztamin receptor az antihisztamin allergiás betegnél nem jól működik, akár pont ellentétes jellegű további sejten belüli, vagy sejtek közötti hírátvitelt indít el az eredeti funkciójához képest. De ezt elég nehéz bizonyítani, megkockáztatom szinte lehetetlen, bár amióta teljes genomvizsgálat is megoldott, lehet, hogy a tudomány már túl is lépett rajtam. Persze a nagy magyar egészségügyi valóságnál maradva mégsem rossz a lehetetlen kifejezés.

Mikor elterjedtek a bevásárlóközpontokban, óriási fonott kosarakban, ömlesztve árusított szemüvegek, először eléggé megrökönyödtem, hogy ezt így hogy lehet eladni, ki vesz így szemüveget. Én is szemüveges vagyok, anyukám pedig szemész, és abban nőttem fel, hogy szemészeti szakvizsgálat alapján dől el, hogy mennyire rossz valakinek a látása, milyen egyéb eltérések vannak (pl. cilinder), aztán a lelet alapján pedig optikában, szakember, személyre szabottan elkészíti a szemüveget. Aztán később megértőbb lettem, mert belegondoltam, hogy egy szemvizsgálat, utána szemüvegkészítés az optikában jó pár tízezer forintba kerül, és nyilván sokan nem engedhetik meg maguknak ezt a "luxust". Tulajdonképpen akár ésszerű választásnak is tekinthető, ha nagyságrendekkel (vagy legalábbis egy nagyságrenddel) olcsóbban vesz valaki egy olyan szemüveget, amivel elfogadhatóan lát, még ha nem is tökéletesen jól. Mert azért tökéletes szemüveget így kifogni szerintem kb. lehetetlen.

Hallókészülék vásárlás így, óriási kosárban turkálás formájában -még- nem elérhető, de a neten már lehet rendelni hallókészüléket hallássegítőt. Vasvári Gergely kollégánk hívta fel a figyelmem az Átverős Oldalakon tárgyalt Hear Clear Pro 2 nevű eszközre. Érdemes rákattintani a fenti linkre, és végigvenni, hogy mivel próbálnak operálni egy ilyen készülék árusítói. Egyrészt papíron nem lehet belekötni, mert hallássegítő eszköznek hívják, nem pedig hallókészüléknek, kérdés, hogy az átlagembernek ez feltűnik-e. Szerintem nem, ezeket a finom szemantikai különbségeket sajnos a laikusok nem veszik le, csak azt látják, hogy sokkal olcsóbban tudnak venni hallókészüléket, pedig az nem is hallókészülék, csak hallássegítő. Ügyes trükk. Másrészt viszont az eszközt reklámozó oldal tele van nettó hazugsággal, a kamu betegsztoriktól kezdve a lopott képen át a kamu, 30 másodpercenként történő aktuális vásárlásokig, ezeket viszont az Átverős Oldalakon részletesen kitárgyalják, úgyhogy nem is megyek jobban bele.

Ami fontos, hogy a jó szemüveghez hasonlóan elég sokan nem tudnak kifizetni egy hallókészüléket, és nekik pont kapóra jöhet ez a lehetőség. És akár még azt is mondhatnánk, hogy hát milyen jó, mert ha nem is fog tökéletesen hallani az illető, de mégis csak jobban fog valamennyire, és akkor az egyfajta köztes megoldásként nem is annyira rossz üzlet. Ugyanakkor ezzel több potenciális gond van. Egyrészt ez a hallássegítő csak webáruházból rendelhető, tehát nem lehet kipróbálni, letesztelni, és ha nem jó, akkor visszatenni a kosárba. Kíváncsi lennék, hogy hány esetben adnak vissza pénzt egy már megvásárolt készülék visszaküldése után. Fogadni mernék, hogy a pénztártól való távozás után reklamációt nem fogadnak el. Másrészt a látásromláshoz hasonlóan, ahány ember, annyiféle rossz hallás, különböző frekvenciákon különböző mértékű halláscsökkenés, na ezt egy univerzális eszköz nem fogja megoldani. Van az a mondás is, hogy a mindenre jó, az semmire sem jó. Még az egyénre szabott hallókészülék sem minden esetben komfortos a betegnek, nem okvetlen jól erősít, zavaró lehet a zaj felerősödése, stb. Végül az egész tálalása, ez a weboldal, ami tele van hazugsággal, ez nem korrekt, sőt. Szóval vigyázat!

Múlt héten írtam arról, hogy egy új tanulmány szerint az antibiotikum használat vélhetően a melléküregi flóra diverzitásának csökkentésével (és a Staphylococcus kiszelektálásával) növeli a krónikus melléküreg-gyulladás kialakulásának esélyét. Erre mintegy rímelve, Michael Chang dr a Fauquier ENT blogon 2 napja írta, hogy most folynak kutatások probiotikus orrspray-vel, aminek segítségével vissza lehet állítani a normál állapothoz közeli baktériumflórát a melléküregekben, és így majd csökkenthető lesz a gyulladás mértéke, legalábbis remélhetőleg.

Érdekes dolog, és megint előjön a tyúk vagy a tojás kérdése. A baktériumtörzsek számának csökkenése vajon oka a krónikus gyulladásnak, vagy csak velejárója? Míg az előző, antibiotikum-használatos bejegyzés alapján ez a kérdés tulajdonképpen nyitva marad, addig a probiotikumos orrspray, mint terápiás lehetőség viszont eléggé az oki faktor mellé teszi a voksot. Ez jelentősen leegyszerűsítené a dolgot, ha általánosan működne, a betegek jól járnának ezzel a hipotézissel. Ugyanakkor nekem továbbra is az a véleményem, hogy ez a betegnek csak maximum kis részében segíthet, mert nem gondolom, hogy pusztán annyi a gond a krónikus sinusitises betegeknél, hogy túl kevés fajta jó baktérium van az üregekben. Valami más probléma is van ott, nem csak ez.

Érdekes tanulmány jelent most meg a Laryngoscope-ban: úgy tűnik, hogy az antibiotikum használat növeli a krónikus sinusitis (CRSsNP) kialakulásának esélyét. Azt találták, hogy azoknál a betegeknél, akik az elmúlt 2 évben valamilyen nem melléküreg-gyulladás eredetű fertőzés miatt antibiotikumot kaptak, több, mint kétszerese a CRS kialakulásának esélye, mint azoknak, akik nem kaptak antibiotikumot. Azzal magyarázzák a szerzők ezt az eredményt, hogy az antibiotikum használat csökkenti a melléküreg flóra diverzitást, és alapvetően a Staphylococcust szelektálja ki, amiről régóta köztudott, hogy valamilyen köze lehet a krónikus sinusitishez. De mi a köze? Én azt gondolom, hogy alapvetően a Staphylococcusok jelenléte inkább csak következménye, nem pedig az oka a krónikus gyulladásnak, vagy legalábbis csak közvetett oka, csak médiuma. A probléma az esetek nagy részében inkább a nyálkahártya működésével van, aminek következtében könnyeben telepedik meg a beteg melléküregeiben Staphylococcus, mint az egyébként egészséges nyálkahártyájú emberben. Vagy pedig a Staphylococcusra adott immunválasz a hibás, de önmagában csak a Staphylococcus, mint minden baj forrása szerintem kevés. Ez a kutatás viszont látszólag megfordíthatja a tyúk-tojás dolgot: végül is kiszelektáljuk a Staphylococcust, ami elindítja a folyamatot. Igen ám, de akkor miért "csak" kétszeresére növeli a CRS kialakulásának esélyét? Miért nem tizenkétszeresére, vagy ötvenszeresére? Hát szerintem azért, mert csak abban a betegben jön létre CRS, akiben erre van hajlam. Aztán persze ki tudja.

A fenti képen a neonzöld nyíllal jelzett dobhártyaszakadás egy jobb fül hátsó-alsó dobhártya-negyedében alakult ki, mivel a beteg saját bevallása szerint nem megfelelő stílusban beszélt az édesapjával, akinek meglendült aztán a keze. Szerencsére a család már békességben érkezett vizsgálatra, ahol végül is a várakozás álláspontjára helyezkedtem. Elég jók a sanszok a spontán gyógyulásra, bár persze nem 100%. Például egy kínai vizsgálat során 504 esetből 451-ben (89%) spontán záródott a dobhártya szakadás, de egy régebbi norvég kutatás is 88%-os spontán gyógyulásról számolt be.

Ami kicsit tovább bonyolíthatja a dolgot, hogy esetleg a hallócsontláncolat is sérülhet a pofontól. Ennek aztán tényleg nagyon kicsi az esélye, de előfordulhat, sőt, még kerekablak ruptura is beleférhet, komoly szenzorineuralis halláscsökkenéssel, akár teljes süketséggel. Ami a láncolatot illeti, egy régebbi, nagy esetszámú (n=166) francia traumás vizsgálat során érdekes módon messze gyakrabban találtak izületi sérülést, mint hallócsont-törést. Pláne érdekes, hogy leggyakrabban az incudomalleolaris izület vált szét, és nem pedig az incudostapedialis izület, bár nem sokkal maradt le mögötte. Ennél jóval ritkábban fordult elő az incus diszlokációja, illetve az incus és a malleus együttes elmozdulása. Még kevesebb esetben fordult elő stapes luxatio, és ahogy feljebb írtam, csak pár esetben tört az incus, a malleus, vagy a stapes szárai. A dolgot árnyalja, hogy ezek temporalis csont traumás betegek voltak, nem pedig a hallójárat felől érkező pofonról volt szó, de vélhetően -legalábbis szerintem- a lézió mintázata olyan nagyon sokban nem különbözhet, ugyanakkor egy temporalis csont törésnél gondolom sokkal nagyobb az esély láncolati érintettségre, mint egy pofon esetében.

A láncolati érintettség elég jól megtippelhető egy hallásvizsgálattal: ha kicsi a halláscsökkenés, akkor a láncolat vélhetően nem sérült, ha nagy (kb. >30dB), akkor pedig igen. Valamilyen eséllyel képalkotó (CT) segítségével még inkább finomíthatjuk a tippünket, de azért a CT diagnózis sem biztos. Célszerű inkább a beteget követni, és ha bezáródik a perforáció, és nincs érdemi maradvány hallászavar, akkor a láncolati kérdés is megoldott.

A mastoidectomia az az alap fülműtét, amit mindenkinek tudnia kell csinálni, aki például vállal fül- orr- gégészeti ügyeletet. Ugyanakkor nem veszélytelen műtét, hiszen el lehet fúrni a n. facialist, a labyrinthblokkot, a durát szét lehet szakítani, luxálni lehet az üllőt, és még lehetne sorolni. És nem is kell, hogy valami extra rossz, krónikusan gyulladt, scleroticus mastoidüreg legyen, csak elég egy határozott Körner tövis (1, 2), és máris megzavarhatja az ember fejét, és megnő a szövődmény kialakulásának esélye.

Emiatt lehetőség szerint illik kerülni ezt a beavatkozást, értem ezalatt, hogy ha hozzányúlunk a fülhöz, nem kell automatikusan, helyből mindig elvégezni. Itt elsősorban a "sima", nem cholesteatomás fülekre gondolok, azaz a száraz centrális perforációra, vagy az aktív, folyós krónikus otitisre, illetve a hámöböl is valójában ide tartozik, legalábbis a Scott-Brown tankönyvben, Browning szerint. Az ilyen kázusokban nem nagyon van mit várni a mastoidectomiától, mivel a betegség jellegéből adódóan ott nagy eséllyel nem találunk semmit, ami a kimenetelt befolyásolja. Csak hogy rögtön ellent is mondjak magamnak, a hámöböl két szempontból lehet kivétel. Egyrészt ha a hámöböl nagyon beterjed az atticusba illetve az antrumba, és széles atticotomia során sem érünk a mélyére, akkor esetleg egy mastoidectomiás kémnyílás segíthet az öböl aljának a kiemelésében. A másik kérdés, hogy a hámöböl létrejöttében szerepe van/lehet a dobüregi nyomáskiegyenlítés zavarának, amihez viszont a mastoidüregnek köze van, tehát ha valaki nagyon kötözködni akar, a hámöbölnél tud. De a centralis perforáció, vagy krónikus mesotympanalis otitis esetén ez elég egyértelmű.

Most ki is jött egy review az Otolaryngology - Head and Neck Surgery-ben erről a kérdésről, akik azt írják, hogy "The current literature supports an evidence-based practice of not routinely performing therapeutic mastoidectomy in the chronic noncholesteatomatous ear but instead considering it only in cases where prior tympanoplasty has failed, antimicrobial resistance has been found, middle ear environment is found to be particularly unsuitable, or in the case of patients with sclerotic mastoids. Even then, tympanoplasty alone may still suffice." Szóval a reoperációnál, vagy valami nem cholestes, de ronda fülnél lehet szerepe, de ott sem egyértelmű, a többi nem cholesteatomás esetben evidencia, hogy nem kell rutinszerűen mastoidectomia. Meg hát mi a ronda fül (middle ear environment is particularly unsuitable), hehe. Persze a cikkírók főleg a költség oldaláról nézték, mármint, hogy felesleges költség, de a beteg oldaláról nézve meg felesleges teher, rizikó.

Ez csak 2 abból a 6 képből, amivel most már a facebook-on is hirdeti a helyes szakmai irányelveket az USA hivatalos fül- orr- gégészeti társasága, az American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery (AAO-HNS). Mindig is megemeltem a kalapom a netes ténykedésük előtt, nagyon innovatívan, jó érzékkel használják az internetet. Tetszik a honlapjuk, a facebook oldalukat is profin használják (lásd fenti hirdetések), van twitter fiókjuk, youtube csatornájuk, szóval próbálják minden olyan platformon utolérni a netező kollégákat, ahol nagy mennyiségben felbukkanhatnak. Vagy például a kongresszusukhoz már van letölthető ios és google play alkalmazás is, aminek a segítségével hozzá lehet férni a kongresszusi naptárhoz, az előadókhoz, térképhez, meg lehet osztani a közösségi oldalakon a kongresszusi infokat, stb. Egyébként a nettől függetlenül is jó a marketing csapatuk, mert ahogy arról már 3 éve is írtam, a fenti szakmai irányelveket az offline újságjukban is hirdették. Nincs semmi fölösleges rizsa, hogy "Tisztelt kollégák! A szakirodalom feldolgozása alapján arra jutottunk, hogy ...", hanem egyből nyomják az arcunkba, hogy "Ne írj fel szisztémás antibiotikumot sima hallójárat-gyulladásban!", és igazuk van. Elég megnéznünk a mai politikát, az egymondatos megmondások és megfejtések korát éljük, ami ebben a vonatkozásban szerintem kifejezetten működik. Sokkal jobban megjegyzem, hogy ne kérjek CT-t egy rekedt betegnek a gége megnézése előtt, ha arra egy ízléses háttérkép mellett egy mondatban hívják fel a figyelmem, mintha ugyanezt egy egyoldalas cikkből kellene kihámoznom.

Azért nem egyszerűen ASA triásznak (vagy Samter triásznak) tituláltam a betegséget, aminek korszerű kezeléséről az International Forum of Allergy & Rhinology-ban múlt héten jelentettek meg egy cikket, mert a szerzők sem úgy hívják, hanem AERD-nek, ez most a trendi. Tehát "aspirin-exacerbated respiratory disease" (AERD), remélem jól magyarosítottam.

Szegény ASA-sok AERD-esek az orrpolipos betegek közül is a rosszabb sorsúak, valami alsó- vagy felső légúti panaszuk mindig van, sokszor kell őket operálni, stb., szóvak nem egy kellemes ügy. Persze melyik betegség az, de az már másik kérdés. Mindenesetre náluk jóval nehezebb egy megfelelő életminőséget biztosító terápiás stratégia felállítása, és erre próbáltak meg javaslatot tenni portlandi kollégák. Ők a következőkben látják a siker kulcsát:

- Szalicilát diéta: Nagyon sok élelmiszer tartalmaz alapból szalicilátokat, amik ugyanúgy provokálják a betegséget, mint az aszpirin. Ilyenek például a szárított gyümölcsök, barack, szilva, avokádó, narancs, ananász, paradicsom, a bogyós gyümölcsök (szőlő is), fűszerek (chili, erőspaprika), magvak (pl. mandula), méz, gyógyfüvek. ITT egy részletesebb lista, hogy pontosan még miben van sok szalicilát, és miben kevesebb. Már van rá bizonyíték (ITT), hogy önmagában a szalicilát kerülése, szalicilát diéta javít a panaszokon, vagyis javíthat, mert azért ez nem minden esetben következik be sajnos.

- Leukotrién antagonisták: Először az asztmára adott leukotrién antagonistát (LT) szedett betegek számoltak be mellesleg arról, hogy az orrpanaszaik javultak, úgyhogy így került be a rhinológiába ez a kezelés. Szintén javíthatja az ASA-s AERD-es betegek panaszait.

- Deszenzitizáció aszpirinnel: Bajor Bence kollégánk foglalkozik komolyan ezzel a kérdéssel, és alapvetően jó tapasztalatai vannak. Ugyanakkor többek között mivel például az elején intenzív osztályos megfigyelést is igényel, hogy nem lesz-e az első fázisban komolyabb allergiás reakció, ezért alapvetően nem a deszenzitizációval érdemes kezdeni. Illetve egyértelműen hatékonyabb a deszenzitizáció, ha műtét után kezdik el. De nyilván, ha valakit meg évente 2x kell operálni, és a hagyományos gyógyszerek mellett nem uralhatók a panaszai, érdemes megpróbálni.

A fenti lista csak a relatív új kezelési módokat és lehetőségeket mutatja be. De alapvetően az ASA-s AERD-es betegeket is ugyanúgy kell elkezdeni kezelni, mint a sima orrpolipos betegeket, tehát lokálszteroid, esetleg szisztémás szteroid, és műtét az opció. Műtétnél szóba kerülhet egy kicsit radikálisabb megoldás kiterjedtebb polipózis esetén, viszont az atrophiás rhinitis lehetőségét szem előtt kell tartani, mielőtt mindent kirámolunk a beteg orrából. A jövőben egyébként itt is, mint minden krónikus gyulladásos betegségben szóba jön a biológiai terápia. Az asztmában már használatos omalizumabot már próbálgatják az ASA-s AERD-es betegek orrpanaszai kapcsán is, az eredmények biztatóak.

Nem vicc, az a cikk címe, hogy "Pediatric head and neck injuries due to golf cart trauma". Többször is el kellett olvasnom, hogy jól értem-e, és igen, TÉNYLEG OLYAN golfkocsikról van benne szó. Kiderült, hogy 10 év alatt (2003-2013) az USA-ban, átlag évi 312 golfkocsi baleset során összesen 1471 gyermek sérült meg, azaz nem kevés gyerekről van szó. Illetve ahhoz képest, hogy a golf jellemzően felnőtt sport, a sérültek 43%-a volt 16 év alatti. De van rá magyarázat: a felnőttekkel szemben a gyermekek jelentős része nem is a golfpályán, hanem otthon sérült, jellemzően úgy, hogy elütötték őket, vagy kiestek a golfautóból. Apa golfkocsiját a gyerkőcök otthon felügyelet nélkül elviszik egy körre, aztán irány a traumatológia. A cikk konklúzió az, hogy "Children are more vulnerable to golf cart related injuries, specifically to the head and neck". Hát ja.

Van egy másik konklúziója is: mindenből lehet cikket írni. Fel a fejjel, ha valaki úgy érzi, nincs jó témája! De van, bármi lehet az!

Úgy alakult, hogy az otitis externa maligna sebészi kezeléséről szóló közelmúltbeli bejegyzésnek lett most gyorsan egy folytatása. Egyrészt, közben befutott egy másik beteg (az előző bejegyzés is persze egy beteg kapcsán született), akinél a szokásosnál is radikálisabb módon kellett beavatkozni, gyakorlatilag körben el kellett távolítani a hallójárat bőrét, elöl egészen szabaddá kellett tenni az állkapocs-izületi tokot. Ezt most a műtét után 2 nappal tudtam lefényképezni. Előtte is érdemes lett volna, mert nem volt lumen, a hallójáratbemenetbe is már csak a legkisebb gyerektölcsér ment bele, a duzzanat és a granuláció miatt a dobhártyát teljesen esélytelen volt látótérbe hozni. A műtétet követően szerencsére drámaian javult a helyzet, a beteg fájdalma gyakorlatilag egyből elmúlt, és most már a legnagyobb tölcsér is lötyög a hallójáratban. Nyilván persze minden éremnek két oldala van: itt meg kell várnunk az áthámosodást, ami nem 2 nap lesz.
Mindenesetre tehát itt a postoperativ kép, elnézést a gyenge felvételért, de talán a fül- orr- gégészek belelátják a dolgokat. Bal fül, neonzöld nyíl: dobhártya első negyedei, kék nyíl: a temporo-mandibularis izület tokja, szabadon.

A másik apropó a korábbi bejegyzés folytatására, hogy kaptam Gerlinger Professzor Úrtól egy levelet az előző poszt után:
"Egyetértek Veled, hogy a műtéti tevékenység fontos része a malignus otitis externa kezelésének. Nekem a közelmúltban volt egy esetem, ahol subtotalis petrosectomiát kellett végeznem, az oticus capsula teljes elvételével, mert a labyrintuson is volt egy lik miből folyt a genny, a dobüreg tele volt sarjakkal, a faciális szabadon futott mint egy húr a középfülben. Csoda, hogy nem volt kisagytályogja." 

Illetve Karosi Tamás kollégánk is reagált facebookon:
"Az én véleményem az, hogy a VALÓBAN malignus otitis externa, vagy másnéven koponyaalapi osteomyelitis, akut, életveszélyes kórkép, melynek legfőbb kórokozója a Pseudomonas aeruginosa. Hajlamosító tényezői: diabetes mellitus, immunszuppresszió, droghasználat, alkohol abúzus, elhanyagolt, illetve nem megvelelően kezelt külsőhallójáratgyulladás, stb. Összefoglalva, áttekintve a saját eseteinket, mi 90%-ban a műtétet és a parenterális fluorokinolon-kezelést választottuk. Egy beteget sem vesztettünk el."

Ezek mind megerősítik, hogy igenis szükséges lehet műtétileg is beavatkozni a malignus externás betegeknél.