Fülsebészeti beavatkozások, elsősorban nyitott technika során előkerülhet Stacke neve. Ludwig Stacke egy német fülsebész volt, Hermann Schwartze tanítványa Halle-ban az 1880-as években, ami azért érdekes, mert bár nem Schwartze volt az első, aki mastoidectomiát végzett, de tudományos igényességgel ő közölte le a mastoidectomiát, mint műtétet először. Nála tanult Stacke, aki két okból is külön fülsebészeti hírnevet szerzett magának később.

Az egyik, hogy Zaufaltól függetlenül, de időben vele párhuzamosan ő fejlesztette ki, vagyis ő komplettálta a radikális fülműtétet, mint műtéti technikát. Zaufal és Stacke előtt ugyanis a Küster és Von Bergmann féle radikális fülműtét során nem törekedtek arra, hogy a lateralis atticusfalat elvegyék, viszont Zaufal és Stacke rájöttek, hogy az atticusfal peremének megtartása egyrészt reziduális cholesteatoma lehetőségét rejti magában, másrészt tartós granulációt okozhat a rossz szellőzés és drenázs révén. Az ő parallel ötletük miatt a "modern" radikális fülműtétet később Stacke-Zaufal műtétnek kezdték hívni, de most meg már nincs is olyan, hogy radikális fülműtét, legfeljebb nyitott technikás fülműtét, canal wall down procedure.

A másik találmánya miatt viszont gyakrabban kerül szóba még ma is. Ez a Stacke szerint kialakított nyitott technika, aminek lényege, hogy ő úgy vette el a hátsó hallójáratfalat, hogy belülről kezdett el kifelé fúrni (vagyis vésni), nem pedig a klasszikus kívülről befelé módszer szerint. Tehát nem mastoidectomia történt, és utána vagy ezzel párhuzamosan a hátsó hallójáratfal elvétele, hanem lateralis atticotomia, antrotomia, és úgy tovább kifelé. Ezzel folyamatos vizuális kontroll alatt lehet tartani a cholesteatomát, bár a szemnek is szép nyitott technikás üreg kialakítása egy kicsit nehézkesebb, lassabb így. Viszont pont manapság, a rekonstrukció érájában lehet komoly szerepe a Stacke szerinti fordított fúrási sorrendnek azáltal, hogy ha így indulunk neki egy potenciálisan nyitott technikát igénylő cholesteatomának, akkor ha menet közben kiderült, hogy egy igen széles, de még mindig csak atticotomiának és részleges antrotomiának nevezhető feltárásból is uralni lehet a cholesteatomát, akkor ott van esély megmaradni a zárt technikánál, legfeljebb porccal, vagy valamivel rekonstruáljuk az elvett falat. Szóval Stacke most más okból, de ismét jobban reflektorfénybe kerülhetne.

Források, további hivatkozások a témában: 1, 2, 3, 4

Ha találunk egy felnőtt orrgaratában valamit, az egy dilemma, potenciális probléma, mert nem lehetünk 100%-ig biztosak benne, hogy ártalmatlan dologról van szó. Még akkor sem, ha ránézésre csak egy sima orrmandula-maradványnak tűnik, és panaszt sem okoz. Azt minden kezdő fül- orr- gégész szájába rágják, hogy ha lát egy felnőttben orrmandulát, abból legalábbis biopsziát illik venni. Aztán az ember elkezdi venni a mintákat, kivesz minden felnőttből minden orrmandulát, és semmi, aztán egyszer csak basszus egy daganat, de utána esetleg megint évekig semmi.

Nálam úgy alakult, hogy talán több évnyi csend után az elmúlt időszakban 3 orrgarati rosszindulatú tumoros esetem is lett. Ebből kétszer sajnos egyértelmű volt már az endoszkópia során, hogy daganat, aztán a szövettan ezt csak megerősítette. Viszont pont nemrég történt, hogy egy jó ideje tartó garati váladékcsorgás hátterében álló, endoszkópiával és CT-vel is teljesen egyértelműen residualis adenoidnak megfelelő eltérés diagnosztikus eltávolítása során végül sajnos nasopharyngealis carcinomát igazoltam egy középkorú hölgynél. A nasopharyngealis carcinoma előfordulási aránya kicsi, 1-5 / 100.000 fő/év. Ugyanakkor egyes területeken, pl. Dél-Kelet Ázsiában ez a szám 15-20 / 100.000 fő/év körüli, ami állítólag az Epstein Barr vírusnak köszönhető. Arrafelé a nasopharyngealis carcinomák 95%-a EBV pozitív, és valami lokálisan gyakrabban előforduló, az EBV-re adott immunválaszt módosító mutáció állhat ennek hátterében, míg ez a mutáció Európában jóval ritkább. A nasopharyngealis carcinoma elnevezés egyébként csalóka, minden orrgarati laphámcarcinoma ide sorolódik. A 2017-es WHO ajánlás alapján 3 altípust különböztetünk meg: elszarusodó, el nem szarusodó, és basaloid, az el nem szarusodó formát további két alcsoportba sorolják: differenciált és nem differenciált.

Bár a nasopharyngealis carcinoma nem gyakori, más típusú rosszindulatú daganat még ennél is ritkábban fordul elő. Talán a második helyre a lymphomák kerülhetnek, amik közül a leggyakoribb típus a diffúz nagy B sejtes lymphoma és az NK/T sejtes lymphoma. Még ritkábbak a nyálmirigyrákok, azon belül viszont leggyakrabban az adenoid cisztikus carcinoma fordul elő. Ez azért gond, mert a jellegzetes idegek menti terjedés miatt hamar jut el a tumor olyan érzékeny területekre (látóideg, intracranium), ami miatt kérdéses a műthetőség, a jó kezelhetőség. Még ezeknél is ritkábban talákozunk adenocarcinomával, aminek van egy speciális, csak az orrgaratban található szövettani altípusa, a nasopharyngealis papillaris adenocarcinoma, ami szerencsére nagyon ritkán ad áttétet, és jól eltávolítható. És hát végül extrém ritkán, de előfordulhatnak sarcomák, vagy vegyes malignus tumorok, pl. chordomák is, esetleg melanoma.

Mivel maga a felnőttkori orrmandula, vagy annak maradványa sem gyakori, ezekhez képest már mégsem tekinthető extremitásnak a rosszindulatú daganat előfordulási aránya, tehát igenis kell foglalkozni ezzel a kérdéssel, nem szabad úgy hagyni a beteget, minimum biopszia kell. Egészen addig, amíg nem lesz valami egyszerűbb és hatékonyabb szűrési lehetőség, de ilyen egyelőre nincsen.

A biofilm képződés jelentősége régóta ismert heveny és krónikus légúti fertőzésekben, amelyről már itt a blogon többször írtunk korábban. A biofilmekkel szembeni küzdelem továbbra is nagy kihívás a klinikai gyakorlatban. Az eradikáció érdekében alkalmazott szisztémás antibiotikumok használata során felmerült nehézségek a lokális, nem antibiotikum tartalmú szerek felé terelték a figyelmet. 2016-ban olasz kollégák vizsgálták az N-acetilciszetin hatását biofilm képződéssel kísért légúti fertőzésekben, most ebből a review-ból szemezgettem.

A biofilm a baktériumok létezési formájának strukturált csoportját jelenti, amely a saját maga által termelt mátrixban elhelyezkedve kapcsolódik valamilyen élő vagy élettelen felszínhez. Számos fertőző megbetegedésben megfigyelhető biofilmek jelenléte, amelyet összefüggésbe hoznak a hagyományos kezeléssel szemben mutatott rezisztenciával és az ebből adódó exacerbációkkal, relapszusokkal, gyulladások krónikus folyamattá válásával. A krónikus biofilm alapú gyulladások két fontos jellegzetessége a gazdaszervezet védekező mechanizmusaival szembeni fokozott ellenállóképesség és csökkent antimikrobális fogékonyság.

A heveny gennyes középfülgyulladás leggyakoribb kórokozói Str. pneumoniae (25-40%), H. influenzae (25-40%), M.catarrhalis (20%), Str. pyogenes  és St. aureus (<10%) polimikróbás biofilm képződést okoznak. Krónikus rhinosinusitises betegek 72%-ánál mutattak ki biofilm jelenlétet. A baktérium kultúrák 50%-ában azonosítottak S.aureus-t, 28%-ban H.influenzae-t, 22%-ban P.aeruginosat, 22%-ban gombákat. A FESS műtét után jelentkező krónikus nyálkahártya gyulladás és biofilm jelenlét szoros összefüggését írták le. Cisztás fibrózisban az összes légúti fertőzés közel felében mutatható ki a Pseudomonas aeriginosa, a felnőtt betegek körében pedig kb 70%-os ez az arány.

Az N-acetilcisztein (NAC) biofilmekkel szembeni hatását először 1997-ben Pérez-Giraldo írta le, azóta számos tanulmány született, amely hatékonynak találta változatos baktériumok esetében a NAC biofilm redukáló hatását, azáltal, hogy károsítja a mátrix szerkezetet és elősegíti a biofilm felszakadását. 

Egy 398 beteg bevonásával készült tanulmányban 2007-ben Serra és munkatársai tiamfenikol-glicinát acetilcisztein és szájon át alkalmazott antibiotikum kezelés hatását hasonlították össze visszatérő felsőlégúti fertőzésekben (rhinosinusitis, tonsillo-pharyngitis, akut otitis media). A tünetek megszűnését észlelték az inhalált acetilciszteint alkalmazó csoportban a tonsillopharyngitises betegek 88%-ában, a középfülgyulladásban szenvedők 91,7 %-ában, a rhinnosinusitises betegek 87%-ában. Bár a különbség nem volt szignifikáns, az antibiotikumot szedő betegek csoportjában a tünetek csökkenése nem mutatott ilyen kedvező mértéket. 

Az N-acetilciszteint többnyire orálisan alkalmazzák, rövid és hosszú hatású forma is létezik. Újabban megjelentek az inhalálható készítmények is a piacon (VISCOFLU (hypertoniás sóoldal + NAC)). A helyileg alkalmazott N-acetylcisztein tisztán mukolítikus hatással rendelkezik, közvetlenül a váladékba történő bejutásával megváltoztatja annak fizikai-kémiai tulajdonságait. A helyileg alkalmazott gyógyszerek előnye, hogy magas koncentrációt lehet elérni vele a célszervben, ugyanakkor metabolizmusuk nem terheli a májat és a bélrendszert. Inhalált N-acetilcisztein és per os antibiotikum együttes alkalmazásáról szintén kedvező eredmények találhatóak az irodalomban. Az inhalált NAC felhasználását korlátozhatja a páciens bronchoconstrictiora való hajlama, de a szerzők szerint ez nem általános érvényű és minden esetben egyénre szabott terápia alkalmazását hangsúlyozzák.

Reméljük lesznek hamarosan nagy esetszámú, randomizált, prospektív, multicentrikus klinikai tanulmányok, hogy többet megtudjunk a témában.

 Forrás:

The effect of N-acetylcysteine on biofilms: Implication of the treatment of respiratory tract infections

Francesco Blasi, Clive Page, Gian Maria Rossolini, Lucia Pallecchi, Maria Gabriella Matera, Paola Rogliani, Mario Cazzola

A mandulaműtét az egyik legkellemetlenebb fül- orr-gégészeti beavatkozás, pláne ami a gyógyulási szakot illeti. Sokáig nagyon fáj, ráadásul gyakran bevérzik a sebágy, ezáltal nem kifejezetten veszélytelen dologról van szó. A vérzés olyan gyakori gond, hogy 10 bejegyzésben is írtam már az utóvérzésről, ami kiváló indikátora a problémának... Azért is kell komolyan venni, mert a mandulaműtét az egyik, vagy talán a leggyakrabban végzett fül- orr- gégészeti beavatkozás, szóval sok betegről van szó. Annak érdekében, hogy minél kisebb eséllyel forduljon elő vérzés, és lehetőség szerint minél kevésbé fájjon a betegeknek a lábadozás, mindenféle életmódbeli-táplálkozási praktikákkal, javaslatokkal látjuk el a betegeket.

A bizonyítékon alapuló orvoslás korszakában fontos, hogy az ilyen jellegű dolgok, mint a lábadozáshoz adott tanácsok is lehetőség szerint evidence-based alapokon nyugodjanak. Gondoltam akkor megnézem, hogy mit tudunk tanácsolni a betegeknek a műtét utáni időszakra tudományos megközelítésből, statisztikai alapokra helyezve.

A lényeg ez: "Most post-tonsillectomy dietary advice is based on historical anecdotes and not rigorous scientific testing. The existing small-scale, randomised studies show no statistical difference in morbidity between nonrestricted and restricted diets"

A fenti sorok egy tavalyi brit JLO cikk (Post-tonsillectomy dietary advice: systematic review.) konklúziója, ami egy alapos és legfrissebb összefoglalója  ennek a témának. Egy csomó féle tanácsot adunk a betegeknek, de ezek nagy részének hatékonyságára nincs semmiféle tudományos, egyértelmű bizonyíték, egyáltalán nem biztos, hogy érnek valamit. Kis túlzással, de ahány orvos, ahány kórház, annyiféle tanács. Pár dologban talán mondhatni egyetértés van, ilyen a sok folyadék fogyasztása, a fagyi is általában mehet, kerüljék a forró és nagyon fűszeres ételeket, italokat, viszont valaki inkább a lágyabb ételeket javasolja, valaki szerint semmi gond nincs a kemény, száraz ételekkel sem. Egyesek szerint a tejtermékek és a savas dolgok kerülése is ajánlott, mások szerint nem kell. Egyébként én Schaler 1987-es cikkéig tudtam visszavezetni azt, hogy ne fogyasszanak a betegek műtét után tejterméket vagy csokit, mert az fokozott váladékképződéshez vezet, amit a beteg fel szeretne krákogni, az viszont fokozza a vérzésveszélyt.

Csak az érdekesség kedvéért, Talbot 1965-ben felvetette, hogy a mandulaműtét utáni fájdalom a garatizmok védekező jellegű görcsös összehúzódása miatt alakul ki, ő ezért gyakori rágást javasolt, hogy ezáltal nyújtva a garatizmokat csökkenthető a fájdalom. Ennek az is az előzménye volt, hogy 1962-ben publikáltak egy kutatást, ami szerint a fájdalomcsillapítót és fertőtlenítőt tartalmazó rágót használók jobban voltak műtét után, mint a nem rágózók. Ugyanakkor önmagában a rágás hatékonyságát, fájdalomcsillapító hatását 1999-ben megcáfolták, mikor egy londoni munkacsoport azt találta, hogy ha rágóztatjuk a gyerekeket mandulaműtét után, akkor jobban fáj a torkuk, és később fognak tudni elkezdeni rendesen enni, mint a nem rágózók. A rágásról ennyit...

Nem mondhatjuk, hogy óriási irodalma lenne a műtét utáni táplálkozási tanácsadásnak, de ez a téma hibája. Nagyon nehéz a betegek korrekt utánkövetése egy ilyen kérdésfelvetésnél, ráadásul etikai vonatkozásai is vannak egy akár életveszéllyel járó utóvérzés kapcsán bármivel is kísérletezni, módszereket összehasonlítani. Itt még nagyon sokáig nem lesznek evidenciák, mert nem lehetnek. Ráadásul mint azt a rágós sztori is mutatja, ha jön egy érdemi felvetés, később simán meg lehet cáfolni.

De ha már a létező kutatásokat vesszük alapul, nincsenek jó hírek a tudomány világából, már ami a tanácsokat úgy általában illeti. Brodsky és munkacsoportja azt publikálta 1993-ban, hogy a mandulaműtét utáni étkezési és aktivitási restrikciók nem jelentenek előnyt, kevesebb szövődményt, gyorsabb felépülést, vagy kevesebb fájdalmat, mint ha mindent megengedünk. Mondjuk ez összvissz egy darab tanulmány, 92 gyereket soroltak műtét után 2 csoportba, az egyiküknél meg volt adva, hogy mit ehetnek, mit nem, kevesebbet mozoghatnak, a másik csoport pedig bármit ehetett-ihatott, mozoghatott, és nem volt különbség a 2 csoport között. Még egyszer hangsúlyozom, egy tanulmány, nem több ezres beteganyag, csak egyfajta diéta, nem különböző módszerek összehasonlítása, stb., tehát ebből még óriási következtetéseket nem lehet levonni. Ezzel együtt, a helyzetet lehet ám még fokozni! Egy 2010-es lengyel tanulmány szerint, nem hogy előnyt nem jelent a gyógyulásban a restrikció, hanem még rosszabb eredmények jöttek ki, mikor 800 gyermek orr- és részleges torokmandulaműtét utáni felépülését, panaszait, szövődmény-rátáját vizsgálták. Az jött ki, hogy azoknál, akiknél sem étkezési, sem aktivitási megkötés nem volt, kisebb volt a műtét utáni fájdalom, kisebb volt az utóvérzés előfordulása, és antibiotikumot is ritkábban igényeltek a gyerekek. Mondjuk ez meg orrmandula és részleges torokmandulaműtét, nem a klasszikus mandulaműtét, de akkor is.

Na, most mi legyen? Nem is kellenek a megkötések, tanácsok? Tegye fel a kezét, aki azt meri mondani a betegnek, hogy bármit csinálhat, akármit ehet-ihat műtét után, vagy az sem baj, ha a fájdalom miatt nem eszik-iszik? Na ugye, nem láttam egy kezet sem. És ez nem azért van, mert ilyen gyávák vagyunk, hanem mert attól, hogy valamit nem tudtak megmérni tudományos környezetben -mert nem okvetlen lehet-, még nem biztos, hogy nem használ semmit.

Nem szeretjük, ha a betegek tisztítják a fülüket. Nem azért, mert mi fül-orr-gégészek szeretünk fület mosni/kiszívni, van annál jobb dolgunk is, meg szakmailag körülbelül zéró kihívás van benne. Még úgy is, hogy nagyon ritkán, de mi sem tudjuk elsőre kiszedni a fülzsírt. Főleg azért nem szeretjük, ha a betegek tisztítják a fülüket, mert a népesség 99%-ában a fül magától kitisztul, és emiatt mindenféle pucolási kísérlet szinte inkább csak veszélyforrás, mint sem hasznos tevékenység. Ez a legfrissebb USA ajánlásban is szerepel, nem én találtam ki, írtam is már róla pár hónapja (Mit csináljunk a fülzsírral? Legfrissebb USA ajánlás).

Persze ez nem azt jelenti, hogy aki belenyúl a fülébe, az garantáltan bajt csinál, mert leggyakrabban csak annyi történik, hogy betuszkolja az egyébként elvileg kifelé igyekvő fülzsírt, de ennél nagyobb probléma ritkán következik be. Néha viszont igen, és erről írtak is most a Journal of Pediatrics-ben, legalábbis gyerekek esetében. A cikkben közült adatok egyébként becsült adatok, 100 adatszolgáltató kórházból származó leletek alapján az eredményeket felszorozták az USA-ban működő 5300 kórházra, így jöttek ki a számok. A fenti becslés segítségével úgy kalkuláltak, hogy évente az USA-ban kb. 12400 gyermek baleset történhet a fültisztítópálcának köszönhetően, leggyakrabban 2 éves gyerekeknél. Ennek nagyjából háromnegyede fültisztítás közben történt, de minden 10. baleset játék során, és ugyancsak kb. 10% esés, csúszás következtében ("fell/tripped/slipped/ran into"), amivel már én is találkoztam (A fülfelszúrás (paracentesis) története). Az esetek közel egyharmadában csak annyi történt, hogy bennmaradt a vattarész, amit ki kellett szedni, de minden negyedik gyerkőcnek kilyukadt a dobhártyája, és szintén közel egynegyed részben a hallójárat sérülése volt a diagnózis. Ennél vadabb számokat közöltek még 2012-ben egy Laryngoscope cikkben, ahol azt írták detroiti kollégák, hogy náluk 10 év alatt felnőtteknél 1540 esetben találkoztak fültisztítópálca okozta dobhártya átszakadással, ami elképesztő, ráadásul 54 esetben csak műtéttel sikerült zárni a perforációt, mert magától nem gyógyult meg.

Ráadásul ezekben a cikkekben nem szerepel a vélhetően messze leggyakoribb fültisztító pálca okozta probléma, a hallójáratgyulladás. A hallójáratgyulladás eleve a leggyakoribb fülészeti betegség, ami miatt nyaranta egy hétvégi ügyeleti napon a kórházban simán 30-40 beteget el kell látni (Aktualitás: Hallójárati gyulladás, a strandolók megbetegedése). Ilyenkor elsősorban víz okozza, de sokszor év közben is jönnek ilyen problémával betegek, és náluk nagyon gyakran, megkockáztatom az esetek negyedében-felében egy alaposabb fülpucolás után kezdődnek a panaszok. Csak hát ezt relatív nehéz egyértelműsíteni, ezért nem lehet statisztikákkal megspékelt korrekt adatelemzést végezni.

Szóval elsősorban ez az oka, hogy nem rajongunk fül- orr- gégészeti oldalról a házi fültisztításért, és ha lehet, lebeszéljük róla a betegeket. Ha pucolni kell, mert bedugult, pláne, ha gyakran bedugul, majd mi intézzük, még ha nem is a kedvenc beavatkozásunk. Illetve a korrektséghez az is hozzátartozik, hogy azért a fül- orr- gégész által végzett fültisztítás sem teljesen veszélytelen. A fülmosás is tud hallójáratgyulladást okozni, sőt, láttam már mosás következtében kialakult dobhártyaperforációt is. Mégis, arányaiban még mindig sokkal kevesebb szövődményt tud okozni egy fül- orr- gégészeti fültisztítás, mint egy alaposabb otthoni próbálkozás.

"Ha a fülhabarczok (fülpolipok) magukra hagyatnak, azok mindinkább nőnek, önkénytes gyógyulást még nem észleltem.

...

Az előremondás fülhabarczoknál különféle körülményektől függ, és jobb, ha a betegek irányába tartózkodóak vagyunk, mert az mire azok a legfőbb súlyt fektetik, tudniillik a hallás tökéletes visszanyerése, csak azon esetekben eszközölhető, hol a dobűr és a dobhártya a kórfolyamatokban nem részesültek, vagy nagy fokú kóros elváltozáson keresztül nem mentek.Nézetem szerint azonban a habarczoknál a hallástehetség visszanyerhetése soha ne nyujtsa a jóslat kiindulási pontját; mert nem vétünk ha a habarczok jelenléténél a szervezet mélyebb sérelmezését föltételezzük.

A habarcz nagysága nem azonos annak veszélyességével, és gyakorlatomból több olyan esetet is tudok, hol a habarczok az egész külhangvezetéket kitöltötték, és eltávolításuk után a tünemények javulásnak indultak, a hallás visszatért, a fej nehézsége és kábultsága megszüntek s néhány nap mulva a tökéletes meggyógyulás, azaz a gennyfolyás megszünte is létrejött.

Általában rossz jóslatot tehetünk, hol a habarczok vagy a dobürből sarjadzanak, vagy a hol azok a csontfalak bántalmazásával szuvasodásával vagy üszkösödésével egyetemesen fordulnak elő, ámbár eltávolításuk után ily esetekben is állhat be néha tökéletes gyógyulás, midőn tudniillik anélkül, hogy nemeseb részek megtámadva volnának, vagy természet útján vagy gyógykezelés által az üszkös csontzárlatot eltávolítani képesek vagyunk.

Az előremondásnál szemünk előtt legyen az eltávolítandó genyedés, mely olykor négy hetet, sőt hosszabb időit is igényel megszüntetésére, és azon eshetőség, hogy a pöfetegek ha gyökerük kiirtva nincs, igen hajlandók ujra megnőni."

Dr Bőke Gyula: A fülgyógyászat tankönyve
Budapest, 1868

Mostanában nagyon sokszor előkerül a sajtóban, a közbeszédben a védőoltás téma, sajnos sokan kérdőjelezik meg a védőoltások létjogosultágát, sőt, rosszabb esetben mindenféle összeesküvés-elmelétetekkel felfegyverkezve oltásellenes hisztériát keltenek. Igen, ez egy hisztéria, amit az emberek jó dolgukban, tudatlanságukban, unalmukban, esetleg ezek kombinációjában gerjesztenek.

Akik a védőoltásokat ellenzik, például a következőket felejtik el, vagyis nem vesznek ezekről tudomást:

- A védőoltások bevezetése előtt egy csomó fertőzés rengeteg emberéletet követelt, vagy életeket megnyomorító krónikus betegségeket okozott. Ezeknek a fertőzéseknek egy jelentős része ma már szinte eltűnt. A emberek elfelejtették, hogy mondjuk 100 éve még egy átlag családban született kb. 5-7 gyerek, de abból a védőoltások (és az antibiotikumok, valamint a modern orvoslás) hiánya miatt csak 3-4 érte meg a felnőttkort, a többiek meghaltak valami ma már banálisnak, de legalábbis uralhatónak, vagy megelőzhetőnek minősülő fertőzésben. Manapság egy átlag családban 1-2 gyerek van, és szerencsére extrém ritka a gyermekhalálozás fertőzés következtében, de ez többek között a védőoltásoknak köszönhető.

- Természetesen valami minimális rizikója van az oltásoknak, általában enyhe oltási szövődmény, de az messze a várható haszon, a védettség okozta előny alatt van. Csak mivel az emberek azt tapasztalják, hogy ha a gyerek védőoltást kap, akkor nem történik semmi mérhető, érezhető pozitívum (persze, mert az a pozitívum, hogy nem következik be az oltással megelőzhető, potenciálisan súlyos betegség), addig a néha kialakuló -jellemzően enyhe- oltási szövődmény viszont negatívumként bukkan fel a köztudatban, és az oltással kapcsolatos láthatatlan pozitív hatást negatív hangulat irányba tolja el.

- Akik összeesküvést kiáltanak, hogy az orvosok, egészségügyi dolgozók elhallgatják a tényeket, nem gondolnak bele, hogy ehhez egy olyan összeesküvés kellene, amiben vagy mind a sokmillió orvos, egészségügyi dolgozó benne kellene, hogy legyen, és pont mindenki kiválóan tartson titkot, "önzetlen módon" hallgasson, vagy pedig annyira hülyék az egészségügyben dolgozók, orvosok, nővérek, szakdolgozók, hogy a gyógyszercégek mindenkit simán átvernek, és még nekik sem tűnik fel, hogy milyen sok ártalmat okoznak a védőoltások.

- Végül, de nem utolsó sorban a védőoltás közegészségügyi kérdés, nincs helye az egyénieskedésnek. Sajnos nem csak arról van szó, hogy ha valaki nem oltatja be a gyerekét, akkor legfeljebb a saját gyereke életét, de legalábbis egészségét kockáztatja, hanem másokét is, elsősorban a még az oltások előtt álló csecsemők, gyerekek egészségét is. Ez olyan, mint ha azt mondanám, hogy tudok én magamra vigyázni akkor is, ha 120-szal száguldozok a városban, nem érdekel, hogy mások (és a szabályok) mit mondanak. Persze, lehet, hogy magamra tudok vigyázni, de kisebb eséllyel, mint ha csak 50-nel mennék, másokra viszont biztosan sokkal nagyobb veszélyt jelentek, ha 120-szal megyek, mint ha csak 50-nel vezetnék.

Az egész fenti dolgot csak azért írtam le, mert most tavasszal munkakapcsolatba kerültem Ferenci Tamással, az Óbudai Egyetem adjunktusával egy cikk írása kapcsán, aki egy remek, higgadt, tárgyilagos, a biostatisztikára alapuló blogot ír a védőoltásokról, Védőoltás blog néven.

Az ajánlóban ezt írja:
"A védőoltások az orvostudomány legcsodálatosabb találmányainak egyikét jelentik. Több száz millió ember életét mentették meg a történelemben (illetve, a világ szerencsétlenebb országaiban, mentik meg mind a mai napig). Azáltal, hogy segítik elkerülni a megbetegedéseket, csökkentik a gyermekek fájdalmait, szenvedését, segítik elkerülni a még súlyosabb (adott esetben maradandó megnyomorodáshoz vezető) szövődményeket, tehermentesítik a nemzetgazdaságot és az egészségügyi ellátórendszert. Ami miatt a csodálatos jelző nem túlzás, hogy mindezt milyen kis áron teszik: kockázataik (illetve költségük) sok nagyságrenddel az előbbi előnyök mögött marad. Manapság azonban felbukkantak, Magyarországon is, csoportok, akik fejükbe vették, hogy megingatják a bizalmat a védőoltásokban. Amíg ezt tárgyszerű, szakmai vita keretében teszik, nincs is semmi gond. Néhányan azonban nem érvelnek, hanem manipulálnak, nem megalapozott kritikájuk van, hanem előre eldöntött prekoncepcióikat, összeesküvés-elméleteiket igyekeznek szakmai köntösbe bújtatni. Céljuk, hogy érzelmekre hatva verjenek át embereket, károkat okozva az egész magyar közegészségügynek, a magyar gyermekeknek. Meggyőződésem szerint csak felvilágosítással, ismeretterjesztéssel lehet e manipulációk ellen hatékonyan fellépni. E blog ezt a célt kívánja szolgálni: bemutatja, hogy a védőoltás-ellenesek hazugságaival szemben mit mutatnak a tények a védőoltásokról. Szó lesz a hatásosságról, a biztonságról; a témákat folyamatosan bővítem."

Remélem ez a blog segít a kétkedőknek, és nagyon hasznos az indokolatlan, megalapozatlan oltásellenes hangulattal szemben.

A cholesteatoma létrejöttének okáról már jó régen, több, mint 7 éve írtam itt a blogon (Cholesteatoma: daganatként viselkedő hámzsák a középfülben). Akkor az volt a célom, hogy a létező legegyszerűbben, a betegek számára érthető módon írjam le, hogy mi a leginkább elfogadott elmélet a primer szerzett cholesteatoma létrejöttére, ami persze a tartós negatív dobüregi nyomás. Viszont a dolog ennél jóval bonyolultabb, az sem biztos, hogy minden esetben közrejátszik a negatív nyomás, és az is biztosnak látszik, hogy önmagában a negatív dobüregi nyomás nem magyarázza meg a cholesteatomát. Hiszen akkor minden krónikus savós otitises gyereknek, meg adhesiv processussal bíró felnőttnek cholesteatoma lenne a fülében. Emiatt már régóta terveztem, hogy egyszer összeszedem, hogy mi minden jön szóba legalábbis elmélet szintjén a cholesteatoma kialakulásának okaként.

Most vettem egy nagy levegőt, és összeraktam, amiben nagy segítség volt egy 2015-ös Laryngoscope cikk, amiben egyrészt van egy nagyon jó ábra a leginkább elfogadott elméletekről, másrészt felvet egy új teóriát is, ami sok minden olyat megmagyaráz, amit ezek a korábbi elméletek nem. Ugyanis nincs "makulátlan" teória, mindegyik elmélettel van azért több-kevesebb probléma. Amiről nincs a cikkben sem szó, és külön most én sem említenék, az a iatrogén cholesteatoma, mert az talán nem is szorul külön magyarázatra (na jó, akkor végül is említettem :-) ), illetve a congenitalis cholesteatoma, mert az meg egy teljesen külön entitás a maga saját keletkezési elméleteivel.

Talán kezdjük az ábrával, ahol egy sor (3 kis ábra) = egy elmélet, utána pedig az adott sorrendben írom a magyarázatot:

1. Negatív dobüregi nyomás teória:

A dobüregben valamilyen okból kifolyólag negatív nyomás, vákuum alakul ki, pl. kisgyereknél az orrmandula elzárja a fülkürt bejáratát, ami elkezdi behúzni a dobhártyát, elsősorban a gyengébb, csak 2 rétegből álló felső részét, a pars flaccidát. Emiatt egy a dobhártya külső felszínén található elszarusodó laphámmal bélelt zsák kezd kialakulni (2. ábra), ami a tartós vákuum miatt egyre jobban tágul befelé a dobüregbe, közben a zsák a nyomás és a környezeti gyulladás miatt elkezdi pusztítani a csontot, az üreg falát, és a hallócsontokat is (3. ábra). A gond ezzel az elmélettel, hogy ömagában a negatív dobüregi nyomás, a vákuum kevés a cholesteatomához, ezt írtam az elején is. Ugyanis ugyanezzel, a vákuummal magyarázzuk a krónikus savós középfülgyulladást is, márpedig olyan nincs, hogy ugyanaz az egy tényező az egyik betegben cholesteatomát hoz létre, a másikban „csak” savós középfülgyulladást. Vagy a cholesteatománál, vagy a savós középfülgyulladásnál nem stimmel valami. Zárójelben: itt lép színre a szelektív epitympanalis diszventilláció, amiről már 3 éve írtam (Szelektív epitympanalis diszventilláció: egy szimpatikus cholesteatoma elmélet), ami kiválóan megmagyarázza a negatív nyomással a pars flaccida cholesteatomát, és hogy pl. miért van alatta légtartó dobüreg, de a pars tensát már nem tudja.

2. Elszarusodó laphám metaplasia teória:

A tartós/gyakori gyulladástól a dobüregi nyálkahártya egy ponton elszarusodó laphámmá alakul át, és így jön létre a cholesteatoma. Számomra ez a legkevésbé hihető elmélet, hiszen semmilyen szinten nem tudja hitelesen megmagyarázni a dobhártya behúzódását, bár kétségtelen, hogy vannak olyan cholesteatomák, amiknél a felfedezés pillanatában már csak az óriási destrukció látszik, de hogy ki kivel van, meg miből lett, azt már nehéz utólag összerakni.

 3. Elszarusodó laphám immigrációs teória:

Eszerint valójában előbb volt a betegnek egy lyuk a dobhártyáján, és utána lett cholesteatomája, mivel a lyukon át szép lassan bekúszott az elszarusodó laphám a dobüregbe. Ez egy abszolút hihető, és létező formája a szerzett cholesteatomáknak, több ilyet láttam már én is, írtam is egyről 4 éve (A kalapács a kulcs a migrációs cholesteatomáknál?). De ez megint csak nem magyarázza meg a hámzsákot, a behúzódást, illetve izolált spontán pars flaccida dobhártya perforációt én még szerintem nem láttam. Viszont a pars tensa cholesteatomák esetében, pláne, ha nincs egyértelmű hámzsák tendencia, akkor ez egy jó magyarázat lehet.

4. Basalsejtes hyperplasia teória:

A tartós/visszatérő gyulladás miatt a dobhártya keratinocytái proliferálnak, és áttörve a bazálmembránt valamiért medial felé indulnak el (negatív dobüregi nyomás?). Így egyfajta hámcsapokat növeszt a dobhártya a dobüreg felé, ami aztán komplett az egész dobhártyát behúzza. Nekem ez az elmélet szimpatikusabb a metaplasiánál, de több olyan faktor van, ami még magyarázatra szorulna, vagyis inkább úgy fogalmaznék, hogy egyszerre több minden furcsaságnak is pont teljesülnie kell, hogy tényleg így jöjjön létre cholesteatoma (keratinocyta proliferáció, bazálmembrán áttörés, hámcsap, a dobüregben terjedés, stb.).

5. Mucosal traction teória:

Erről a cikkben egy külön ábra van, mivel maga a publikáció is ennek az elméletnek az ismertetéséről szól:

Egyébként aki tavaly ősszel lenn volt Pécsett a Munkácsy napokon, Bakó Péter barátomtól hallhatott erről az elméletről. Az a lényege, hogy a korábbi feltételezésekkel ellentétben -melyek alapvetően a dobhártya elszarusodó laphámjának problémáját feltételezte a dobüregi negatív nyomás mellett a cholesteatoma létrejöttében- a mucosal traction elmélet szerint a dobhártya dobüregi felszínének nyálkahártyája a felelős a hámzsák és később a cholesteatoma kialakulásáért. Ugyanis a dobhártya belfelszínén termelődő nyáknak is van egy határozott irányú transzportja, és ha túl közel van egy másik nyáktermelő felület, pl. a pars flaccida esetén az incus és a malleus, a pars tensa esetében pedig a hátsó-felső negyedben az incus teste, akkor a viszkózus nyák a két felületet összetapasztja, és ez akár olyan erőt is jelent, hogy a transzportálódó nyák magával húzza a csontfelszínen a dobhártyát. A pars tensa területén termelődő nyák egyébként radier irányba, a dobgyűrű felé terelődik, kivéve a hátsó-felső negyedet, ahol felfelé, és ez pont megmagyarázza a pars tensa (ami szinte mindig hátsó-felső negyedi) hámöböl és cholesteatoma kialakulását. A pars flaccida esetében pedig annyira közel vannak a hallócsontok, és bizonyos értelemben bármerre is megy a nyák, az magával húzhatja az amúgy is gyenge pars flaccidát. Sőt, a nyálkahártya hámsejtjei is vándorolni tudnak a bazálmembránon, és így direktben is húzni tudják a sejtek a dohártyát, nem csak a nyák.

Egyébként onnan is megerősítést látszik nyerni ez a teória, hogy csillószőr-működés zavarral élők (primer ciliáris diszkinézia, cisztikus fibrózis) esetében bár nagyon gyakori a krónikus középfülgyulladás (55% primer ciliáris diszkinéziában, és 16,8% volt az előfordulás cisztás fibrózisban), mégis, nagyon ritka ezen betegeknél a cholesteatoma, konkrétan egyet sem találtak a cikk szerzői a bőven több, mint 2000 beteg adatfeldolgozása során. Tehát, ha nem működik a csillószőr, nem transzportálódik a nyák, nem húzza a dobhártyát, nem lesz cholesteatoma. Érdekes, ugye?

Egy fertőzés gyógyítása során a betegség megszüntetése mellett az is cél, hogy minél kevesebb mellékhatást okozzon a terápiánk. Például szinte naponta szembesülünk azzal, hogy milyen gyakran okoznak hasmenést a fül- orr- gégészeti betegségekre adott antibiotikumok, így ha lehet, elsősorban helyileg javasolt kezelnünk a különböző fertőzéseket, mert akkor nem vágjuk haza a bélrendszeri flórát. A helyi kezelés nem mindenhol oldható meg, de például a hallójáratgyulladásban elég jól működik, ezért a külsőfül fertőzéseket cseppel illik kezelni, csak ritkán, jól megválasztott esetben szabad szisztémás antibiotikumot adni.

Ha cseppel is el lehet érni olyan gyógyszerkoncentrációt a szövetekben, mint amit a tablettás antibiotikummal tudunk, akkor már nyert ügyünk van. Úgy tűnik, hogy a helyzet még ennél is kedvezőbb. A Fauquier ENT blogon most olvastam, hogy fülcsepp formátumban nem hogy egyenlő, de elvileg sokkal nagyobb koncentrációjú antibiotikum érheti el a fertőzés helyét, mint tablettával. Azt írták, hogy míg a 0.3% ofloxacin fülcsepp 3000 mcg/ml koncentrációban tartalmaz antibiotikumot, addig pl. az amoxicillin, a cefuroxim, vagy a clarithromycin tabletta szedésével 2-10mcg/ml-es koncentráció érhető csak el a középfülben. Tehát van egy százas nagyságrendű különbség, ami nagyon durva.

Viszont aztán itt több kérdés is felmerül a bejegyzés -illetve az alapjául szolgáló Medscape cikk- kapcsán. Egyrészt a fülcseppnél magában a cseppentőben mért koncentrációról van szó, míg a szisztémás antibiotikumok esetében a középfülben mértről, tehát úgy hasonlít össze két dolgot, hogy nem ugyanott méri. De van ennél egy még komolyabb kérdés, ami nekem sajnos csak a második olvasásnál tűnt fel: a szisztémás antibiotikumot a középfülben (middle ear concentration), középfülgyulladásnál nézték, tehát nem mondjuk hallójáratgyulladás során a hámban. Ami hát azért mégis másik ügy, mint a hallójáratgyulladás, ahol a fülcseppet használni szoktuk. A középfül eléréséhez a fülcseppnek át kellene menni a dobhártyán is, míg a szisztémás antibiotikum az egész dobüregi-mastoidüregi nyálkahártyából kerül bele a váladékba, ami a fenti, 100-as nagyságrendű különbséget el is simíthatná, vagy akár meg is fordíthatná. Ráadásul kicsit később a Medscape cikkben a Pseudomonas kapcsán írnak a hatékony antibiotikum dózisról, ez meg mégis a középfülgyulladás ellen szól, mert Pseudomonas ritkán okoz olyat, hanem sokkal inkább hallójáratgyulladást. Akut középfülgyulladásnál inkább Streptococcus, Haemophilus jön szóba. Szóval nekem kicsit zavaros.

A gordiuszi csomót csak azzal tudtam átvágni, hogy akkor biztos krónikus középfülgyulladás akut fellángolásáról van szó, mert ott a lyukas dobhártya miatt a dobüregbe is eljut a csepp, Pseudomonas is játszik, tehát minden leírt dolgot közös nevezőre lehet hozni, kivéve a koncentrációt. De ez is csak addig van rendben, hogy az exacerbatio megszűntetését el lehet érni a fülcseppel (esetleg), de ott a végső megoldás a dobhártya perforáció befoltozása. Amit a Medscape cikkben írnak, hogy treating ear infections egy értelmezhetetlen, túl tág halmaz ebben a megközelítésben. Kicsit mintha az almát hasonlítanák össze a körtével, aztán az olvasóra bízzák, hogy vajon talál-e olyan dimenziót, amiben ezek az infok tényleg összehasonlíthatók.

Mindenesetre ha ezt valamiért nem is sikerült zökkenőmentesre összerakni, de az biztos, hogy a klinikum (is) azt igazolja, hogy legalábbis a mezei hallójáratgyulladást jól lehet kezelni helyileg, fülcseppel, és a betegek legtöbbje meggyógyul. Felesleges, sőt, valójában szakmai hiba rutinszerűen tablettás antibiotikummal kezelni. Ez az üzenet azért menjen át.