A novemberi International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology-ban megjelent egy cikk, melyben azt vizsgálták a szerzők, hogy a gyermekek felső légúti szűkületes panaszainak mértéke vajon korrelál-e az orrgarat röntgenvizsgálata során látott eltérés mértékével. A kérdést elég röviden meg lehet válaszolni: nem korrelál. Magyarul a megnagyobbodott orrmandula okozta panaszok pontosabb megítélésére a cikk szerint nem alkalmas a röntgen.

Régi vita, hogy vajon kell-e röntgen az orrmandula okozta panaszok kivizsgálására, vagy nem. Jó pár kutatás szerint felesleges, míg mások azt mondják, hogy lehet haszna. Magyarországon tudomásom szerint egyáltalán nem szokás röntgent használni, alapvetően a panaszok és a fizikális vizsgálati lelet dönti el, hogy a gátolt légzést az orrmandula okozza-e, vagy sem. Persze a kisgyermekek vizsgálata sokszor nagyon nehéz, sokan már csak dacból sem nyitják ki a szájukat, így még csak simán a torkukba sem lehet belenézni, nemhogy tükörrel fel az orrgaratba. Viszont szerencsére tudjuk használni az ujjunkat, így ha a gyermek hajlandó kinyitni a száját, akkor érdemes betapintani. Viszont ez sem egy leányálom a gyerkőcöknek, két probléma is adódhat belőle. Egyrészt nagyon megutálhatja a gyermek a kezelőorvosát, ezért érdemes megkérni egy másik kollégát, hogy tapintson be ő az orrgaratba, így nem mi leszünk a gyerek szemében a fekete bárányok. Másrészt arra is vigyázni kell, hogy ne harapja le a gyerek az ujjunkat. Ennek elkerülésére érdemes egy fémlapocot az élére állítva az ujjunk mellé behelyezni. Ez egy elég jó módszer, bár kétségtelen, hogy némi gyakorlatot kíván.


(képforrás: http://www.funnyphotos.net.au/)

Korábban már írtam a krónikus melléküreggyulladás stádiumbeosztásainak használhatóságáról, de magukat a legelterjedtebb beosztási rendszereket nem mutattam be. Ezek nagy része az arckoponya CT felvételen látható eltéréseken alapul, és a legismertebb a Lund-Mackay, a Kennedy, és a Harvard beosztás. Azt hiszem Magyarországon ha valamit, akkor a Lund-Mackay-t használjuk leggyakrabban.


Lund-Mackay (1993):

Ez nem egy klasszikus pár stádiumból álló beosztás, hanem egy pontrendszer. Minél több anatómiai helyen és minél jelentősebb eltérés látható a felvételen, annál több pontot kap a beteg, és elvileg annál rosszabbnak gondoljuk az állapotát, a betegség súlyosságát. Külön értékeljük a bal és a jobb oldali eltéréseket, 0 pont jár az egészséges állapotért, 1 pont a részleges fedettségért, 2 pont a teljes fedettségért, azaz ez utóbbi esetben az adott melléküreg teljesen ki van töltve váladékkal, polippal, duzzadt nyálkahártyával.
A következő anatómiai helyeket értékeljük:
- arcüreg (bal:0-2; jobb:0-2)
- elülső rostasejtek (bal:0-2; jobb:0-2)
- hátsó rostasejtek (bal:0-2; jobb:0-2)
- iköböl (bal:0-2; jobb:0-2)
- homloküreg (bal:0-2; jobb:0-2)
- ostiomeatalis komplexum (arcüregszájadék környéke) (bal:0-2; jobb:0-2)
Összpontszám: 0-24 pont


Kennedy (1992):

0. stádium: normális CT lelet
1. stádium: minden egyoldali melléküreg betegség, vagy kétoldali rostarendszer fedettsége
2. stádium: kétoldali rostarendszer fedettség, egy másik melléküreg (arc- vagy homloküreg) érintettségével
3. stádium: kétoldali rostarendszer fedettség, két másik melléküreg (arc- vagy homloküreg) érintettségével
4. stádium: minden melléküreget érintő fedettség, diffúz orrpolipózis


Harvard (1994):

0. stádium: normális CT lelet, max. 2 mm-es nyálkahártyaduzzanat a melléküregekben
1. stádium: minden egyoldali melléküreg betegség
2. stádium: kétoldali rostarendszer és/vagy arcüreg fedettség
3. stádium: kétoldali melléküreg betegség legalább egyik homloküreg vagy iköböl érintettségével
4. stádium: minden melléküreget érintő fedettség, diffúz orrpolipózis

Folyamatosan történnek kutatások a mandulaműtét utáni utóvérzések pontosabb okának kiderítése céljából, illetve olyan faktorokat keresnek kollégák, amiből jobban megtippelhetővé válik a vérzés esélye. Egy az év elején megjelent, idevágó cikkről én is írtam már, ebben a cryptás tonsillitist és az actinomyces tőkék jelenlétét tették többek között felelőssé az utóvérzésért.

Nemrég kijött két másik utóvérzéssel foglalkozó cikk is. Az International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology cikke szerint a vércsoport önmagában meghatározhatja az utóvérzés esélyét. Az volt az ír kollégák felvetése, hogy a 0-ás vércsoportú betegek nagyobb eséllyel lesznek utóvérzők. Ugyanis a 0-ás vércsoportú egyénekben egyes véralvadási faktorok mennyisége (VIII-as faktor, von Willebrand faktor) kisebb a többi vércsoporttal összehasonlítva. És valóban, arányaiban némileg (elvileg szignifikánsan) több 0-ás vércsoportú utóvérzőjük volt, mint amilyen a 0-ás vércsoport reprezentációja az írek között. Így tehát a 0-ás vércsoport is lehetne akár egy utóvérzés-előrejelző. Legalábbis, ha még nagyobb esetszámmal, még nagyobb arányú eltéréssel még lenne ilyen tanulmány.

A másik utóvérzéses cikk a Laryngoscope-ban jelent meg. Ebben egy az immunrendszer működését is érintő gén (NFκB1) esetében azt vették észre német fül-orr-gégészek, hogy a genotípus jellemzően más az utóvérzőknél és más a nem vérzőknél. Az eredmények alapján 4x nagyobb eséllyel lehet egy bizonyos variáns hordozónak utóvérzése, összehasonlítva a többi genotípusú beteggel.

A fentiek szerint már genetikai szinten is eldőlhet az utóvérzés, és nem csak a helyi okok, vagy a sebészi technika lehet kizárólag a felelős érte. De azért ez utóbbiek is biztos benne vannak.

AZ ENT Journal-ban írtak egy internetes vonatkozású cikket a fülzúgásról. Azt vizsgálták, hogy mennyire hitelesek, használhatók a tinnitusról szóló weboldalak. A tinnitus kulcsszóra 3 nagyobb keresőben (google, yahoo, msn) kerestek, és az első 90 találatot vették figyelembe. Miután kizárták az elsősorban csak másik weboldalakra linkelő találatokat és a duplikátumokat, maradt 39 fülzúgással foglalkozó oldal. Úgy találták, hogy rendkívül variábilis a tartalom fülzúgás ügyben. Az esetek 30%-ban nem volt egyértelmű, hogy az oldalt ki írta, és több, mint 50%-a az oldalaknak valamilyen formában gazdasági vonatkozású volt, például fülzúgás elleni eszköz, vagy gyógyszer reklámoldala, esetleg magánrendelő oldala.

A mi fülzúgásról szóló oldalunk is ezek szerint kétszeresen nem jó, mivel nincs ott a szerző (Horváth Barnabás dr. és én), a megírás időpontja, stb., illetve nem egy független oldal, hanem egy magánrendelőé. Ezzel együtt szerintem elég semlegesen próbálunk nyilatkozni ott. Egyébként pont ez az egyik következő terv, a fülzúgásos oldalunkat kissé még részletesebbre fogjuk venni.

Addig is, a cikk szerint legjobbnak ítéltetett oldalak:
1. - Dizziness-and-balance.com
2. - Bixby.org/faq/tinnitus
3. - EMedicineHealth/tinnitus

Érdekes, de az 5. helyezett Mayo Klinika honlap is csak 10 pontot kapott a lehetséges maximum 17-ből...

A tanfolyam utolsó napjáról már itthon írok. Az 5. nap legjobb előadása William I. Kuhel-é volt még akkor is, ha a cholesteatomás előadáshoz hasonlóan inkább csak arról győzött meg, hogy amit itthon csinálunk, az jó. Ő azokról az esetekről beszélt sokat, akiknél a nyaki nyirokcsomó(k)ban rosszindulatú daganatot, laphámrákot találunk, de nincsen meg a kiindulás, az elsődleges daganat, azaz ismeretlen a primer tumor. Ilyenkor természetesen megkezdődik a vadászat az elsődleges daganat után. Részletes, akár többször ismételt fül- orr- gégészeti vizsgálat szükséges. Ráadásul nem elég csak simán, járóbetegként vizsgálódni, hanem altatásban orrgarat-, algarat-, nyelőcső-, és gégetükrözést is kell végezni. Minden gyanús helyről szövettani mintát kell venni, sőt a torokmandulákat is el kell távolítani. Kuhel dr is ajánlja a multiplex random nyelvgyöki biopsziát is. Ilyenkor a nyelvgyökbe több helyen is belecsípünk kvázi vakon, hátha előkerül valahonnan a kiindulási tumor.

Ismeretlen primer tumor esetén azért szerencsére vannak támpontok, amiből esetleg következtethetünk az elsődleges daganat kiindulási helyére. Például a nyirokcsomó áttét elhelyezkedése önmagában segíthet a keresésben, hiszen a különböző nyaki nyirokcsomó régiók más és más helyről származó nyirkot gyűjtik össze. Tehát adott nyirokcsomó régiókhoz rendelhetők bizonyos gyanús kiindulási helyek.
Másrészt az eddigi klinikai tapasztalatok alapján meg lehet mondani, hogy melyek azok a régiók, ahol gyakran fordulnak elő megbúvó tumorok. Ezek leggyakrabban a következő lokalizációk:
- nyelvgyök
- torokmandula
- algarat (hypopharynx)
- orrgarat (epipharynx)
Ezek részben olyan anatómiai helyek, amelyek redőket, lap szerint összefekvő hámfelületeket tartalmaznak, illetve olyan szervek, ahol szűk, hámmal bélelt járatok lehetnek (pl. mandula). Tehát itt nagyobb eséllyel maradhat észrevétlen a daganat.

Az ismeretlen eredetű primer tumor kivizsgálásához természetesen a képalkotó vizsgálatok is elengedhetetlenek. Legjobb ilyenkor a kontrasztanyagos CT. Viszont figyelni kell arra is, hogy nem csak fej-nyaki daganatok adhatnak ide áttétet, hanem néha a kulcscsont alatti szervek daganatai is, például tüdő-, vagy akár hererák is. Manapság egy a sima CT-nél még modernebb eszköz is rendelkezésünkre áll a kivizsgáláshoz, ez pedig a PET-CT. Persze a PET-CT sem tökéletes, az irodalom 60-80% körüli sikerrátát közöl a primer tumor keresésben. Ráadásul financiális vonatkozása is van, mivel ha jól tudom jelenleg az OEP finanszírozta vizsgálatnak nem képezi javallatát az ismeretlen kiindulású nyaki áttét primer keresése, tehát a 200.000 ft körüli nagyságrendben mozgó vizsgálat árát ki kell fizetni (ha változott a finanszírozás, megköszönnék egy erről szóló hozzászólást).

Amennyiben nincs meg az elsődleges daganat, a New York - Presbyterian Kórházban nyaki blokkdissectio-t és a nyak megfelelő részének besugárzását végzik. Az 5 éves túlélési rátájuk ezzel a technikával 50% körül van, beleértve az összes N státuszú beteget.

A végére hagytam a legérdekesebb kérdést: mi az oka, hogy sokszor nem találjuk az elsődleges daganatot? Alapvetően 3 teória van erre, és szerintem mind a 3-nak van létjogosultsága. Egyrészt elképzelhető, hogy a primer daganatot -miután már áttétet is adott- sikeresen megölte a beteg immunrendszere, és csak az áttét élt túl. Másrészt nem kizárt, hogy genetikai okai vannak, hogy az elsődleges daganat észrevehetetlenül kicsi marad. Harmadrészt pedig alkalmasint elképzelhető, hogy fejlődési rendellenességhez köthető a laphámrák ilyen jellegű megjelenése, ez megmagyarázhatja a lateralis nyaki cisztában megjelenő laphámrák jelenségét. Valószínüleg messze ez a legritkább, de előfordulhat, ilyennel én is találkoztam már.

Mindenesetre ismeretlen primer fej-nyaki tumor esetén keresni, keresni, de ha nagyon nincs meg, akkor mielőbb meg kell kezdeni az adekvát terápiát is.

Még mindig Salzburg, ez már a 4. nap. A mai előadások közül ismét Lucian Sulica prezentációi vitték abszolút a prímet. Fantasztikusan jók a diái, nagyon értelmesen beszél, nem a dia szövegét mondja fel, nyugodt, stb. Önmagában már csak ezért érdemes volt meghallgatni őt. Két előadással szerepelt, egyrészt a hangszalagok jóindulatú betegségeiről, elsősorban a csomókról, hegekről, cisztákról beszélt, míg a másik előadásában a botox-szal szerzett tapasztalatait adta át.

A hangszalagcsomó egy érdekes dolog. A valódi hangszalagcsomó szinte kizárólag nőkben és gyermekekben fordul elő, akik sokkal nagyobb frekvenciával rezegtetik meg a hangszalagjaikat, mint a felnőtt férfiak. Legtöbbször kétoldali betegségről van egyébként szó, ami elsősorban fizikai okok miatt a hangszalagok középső harmadában, esetleg az első harmadhoz közelebb alakulnak ki. Krónikus hanghasználati probléma okozza. Ezzel szemben az akut terhelés miatt kialakult hangszalagprobléma általában egyoldali, és polipszerű megjelenésű. Néha a megterhelés miatt egyoldali diffúz vérzés is lehet, tehát nem egy vérbő polip látható, hanem az egyik hangszalag egésze bevérzett. A hangszalagcsomót az elhelyezkedése is megkülönbözteti például a granulomától, ami a hangszalagok hátsó harmadában helyezkedik el, és valami konkrét sérülés (pl. intubálás), vagy reflux okozza. Általában ez is kétoldali.
Sulica számára a legnagyobb kihívást a hegek jelentik, főleg a hangszalag árkai (sulcusok). Azt mondja, hogy ennél a problémánál neki sem annyira jó a sikerrátája, mint a csomóknál, polipoknál, mivel minden műtéti beavatkozás újabb hegek kialakulásához vezet. De azért megfelelő műszerezettség mellett, érdemes megpróbálni, nála 70-80%-ban javul a beteg hangképzése.

A botoxról már írtam a blogban. Sulica az ún. spasmodicus dysphonia kezelésére használja, mikor vélhetően a gége izmai visszajelzési (feedback) problémák miatt görcsösebben mozognak a kelleténél. Ezt sokszor kis fejtremor, finom remegés is kísérheti, és rágásnál javul a beszéd. Botox-szal elég jól kezelhető, bár egy kezelés csak pár hónapig jó, utána ismételni kell. Elmondta, hogy az FDA, az USA gyógyszerfelügyeleti szerve nem fogadta be ezt a technikát, de ennek elsősorban gazdasági okai vannak: elég drága az FDA befogadási procedúra, ehhez képest viszont kevés a beteg, ezért senkinek nem éri meg elindítani az eljárást. Viszont az amerikai szakmai kollégium ajánlja. Kissé paradox helyzet...

A 3. nap is véget ért Salzburgban. Ez volt eddig számomra a legérdekesebb, mivel elsősorban melléküregekről, fülsebészetről, és a cholesteatomáról szólt.

Reggel Michael G. Stewart professzor beszélt a krónikus melléküreggyulladás stádiumbeosztásának nehézségeiről, gyakorlati hasznának kérdéséről. A különböző beosztási rendszerekről fogok majd írni egy külön posztot. Itt a hangsúly azon volt, hogy például a CT kép alapján felállított stádiumbeosztási rendszerek (Lund-Mackay, Harvard, Kennedy, stb.) nem igazán korrelálnak a beteg panaszaival. Magyarul lehet, hogy a beteg melléküreg CT képe nagyon rossz, közben enyhék a panaszai, és az ellenkezője is nagyon könnyen előfordulhat. Ezért nagyon nehéz megjósolni a CT kép alapján, hogy vajon milyen lesz a betegség lefolyása, vajon mit lehet a betegnek mondani, igérni. Ehhez képest talán effektívebb jóslás végezhető a betegek életminőségét felmérő tesztek segítségével, ilyen pl. a Stewart professzor által is használt Sinonasal Outcome Test (SNOT). Külön felhívta egyébként a figyelmet arra, hogy az ő felmérésük szerint a krónikus melléküreggyulladást kísérő fejfájás az, ami legkevésbé fog változni a FESS műtét után.

És végre egy kis cholesteatoma! Erről az Ankarai Egyetem docense, Cem Meco tartott előadást. Ami az én szempontomból megnyugtató volt, az a betegek szempontjából nem az. Megkérdeztem tőle, hogy mi a véleménye azon esetekről, amikor a hagyományos elmélettel nem magyarázható a szerzett cholesteatoma kialakulásának mechanizmusa (pl. hátsó-alsó negyedi, nagy pars tensa hámzsák). Azt mondta, nem tudja. Túl sok az elmélet, és semmi sem biztos. Hát, ez van.
Ők nagyon sokszor rekonstruálják a hátsó hallójáratfalat, és legtöbbször a csecsnyúlvány térségét obliterálják csonttal, tehát megszűnik a mastoidüreg. Azt mondja, hogy ez jól működik. Ezen a rekonstrukciós kérdésén már sokszor elgondolkoztam, azt hiszem itt az ideje leporolni az aktákat. Viszont kissé túlhangsúlyozta a veleszületett, genuin cholesteatomát, ahhoz képest, hogy csak pár százalék az előfordulási aránya. Egyébként hallócsontpótlás esetén porcot használ, viszont alapvetően ő is a temporalis fascia híve. Ez megerősíti a ténykedésünk létjogosultságát, modern voltát. Érdekes módon viszont elég kevés a tervezett 2. szakasz műtét, cholesteatoma revízió. Pedig azért náluk is ugyanúgy van, hogy újra megjelenik, pontosabb statisztikákat viszont ez ügyben nem adott közre.

A mai nap nagyon tetszett, bár bizonyos értelemben tényleg nem sok újdonság volt, inkább a megnyugtató hatása miatt érzek így.

Tegnap bejelentkeztem Salzburgból, most folytatom a beszámolót. Ma először az allergiás nátháról és az asztmáról volt szó, másfél órán keresztül, ami mindenképpen említésre méltó. Az előadó Gerd Rasp volt, aki a helyi szervezők, a Paracelsus Orvosi Magánegyetem professzora. Az előadása végére kissé elfáradtam a sok study adattól, illetve a különböző publikációk elemzésétől, mégis nagyon sok fontos dolog elhangzott. Ezek nagyrészt nem újdonságok, de sohasem lehet elégszer olvasni róla.
Ömlesztve:

- Kisgyermekeknél, visszatérő középfülgyulladás esetén mindig gondolnunk kell az allergiára is.
- Gyermekkorban általában nehezebb Prick tesztet elvégezni, ezért egyszerűbb lehet a vérből IgE teszt elvégzése egy egyszeri vérvétellel. Az is megengedett, hogy kvázi tesztképpen kapjon anthisztamint a gyermek, ha felmerül az allergia gyanúja.
- Allergiát provokálhat más tényező is az allergéneken kívül, például vírusfertőzés, de gyógyszer is. Gerd Rasp szerint szinte az összes magasvérnyomásra adott gyógyszer esetén megfigyeltek már allergiaprovokatív hatást.
- A professzor nem nagy rajongója a conjuctiva provokációs tesztnek. Szerinte inkább felesleges, és a betegek nem igazán tolerálják.
- Allergia esetén mindig fontos az asztma kivizsgálása, kizárása, mivel ezek nagyon sokszor kéz a kézben járnak (20-80%). Néha az asztma csak egy nem múló köhögés formájában jelentkezik, nem kell, hogy fulladjon a beteg. De akkor is asztma, és annak megfelelően kell kivizsgálni és kezelni.


A másik nagyon jó előadást Vikash K. Modi tartotta, aki gyermek fül- orr- gégész a New York - Presbyterian kórházban, és elsősorban légúti problémákkal, szűkűletekkel foglalkozik. Pont azért tartom jónak az előadását, mivel én nem nagyon kezelek ilyen betegeket, és mégis, számomra is nagyon érthető és érdekes volt az előadás.
Beszélt arról, hogy ha choanalis atresia-ban szenved a gyermek, azaz az orrüreg hátsó része nem átjárható a garat felé, akkor mindenképpen gondoljunk a CHARGE szindrómára. Ugyanis a choanalis atresia mellé társulhat szem-, szív-, fül-, és húgyúti betegség is, valamint mentális retardatio. Szintén kiemelte a táplálkozási tünetek meglétét vagy hiányát légúti szűkület esetén. Ez pedig azért fontos, mert indirekt, de mégis jól érzékelhető jele lehet a légúti szűkületnek. Ugyanis a gyermekek esetében (is) fontosabb a levegő, mint a táplálék, ezért ha nem kap levegőt evés közben, akkor nem fog annyit enni, vagy szinte semennyit sem. Tehát ha nem gyarapodik, kapkodva, keveset szopik, akkor gondolni kell légúti szűkületre is.
Egyébként nem is gondoltam volna, de a csecsemőkori légúti szükületek oka 20 %-ban hangszalagbénulás, ezen belül 30 %-ban kétoldali a bénulás. Én például a subglotticus stenosist, azaz a gége alatt közvetlenül jelentkező szűkületet sokkal gyakoribbnak gondoltam, de az csak 15%-ban az ok.


Holnap lesz végre melléküregsebészet és fülsebészet, cholesteatoma is. Ahogy néztem, ez lesz a legjobb nap, legalábbis ami engem leginkább érdekel.

Tegnap este óta Ausztriában, Salzburgban vagyok. Az Amerikai-Osztrák Alapitvány (American Austrian Foundation - AAF) Open Medical Seminar néven évente a legtöbb orvosi szakterületen egy egyhetes továbbképzést szervez itt, és most éppen a fül- orr- gégészet van soron.  Megpályáztam, elfogadták, itt vagyok, örülök. :)

Meglehetősen jó előadások zajlanak reggeltől  estig. Az előadók fő bázisa a new yorki Weill-Cornell Egyetem New York - Presbyterian Korházának fül- orr gégészei, élükön a főnökkel, Michael G. Stewart professzorral. A New York - Presbyterian Kórhazról talán elég annyit elmondani, hogy az USA 6. legjobb kórháza az összes orvosi szakterületet illetően. Persze helyi erők is adnak elő, méghozzá a salzburgi Paracelsus Orvosi Magánegyetem fül- orr- gégészei, szintén kivaló szakemberek.

A mai előadások a horkolásról és alvási apnoeról, a mandula- es orrmandulaműtétről, az endoszkópos melléküregsebészet határterületeiről, valamint a hangszalagbénulásról szóltak. Ez utóbbi mindenképpen megér egy blogbejegyzést, annak ellenére, hogy korábban mar többször is szóba került itt. Két ok miatt is érdemes irnom. Egyrészt az előadó, Lucian Sulica nagyon sok személyes tapasztalatot mondott el, nem pedig csak az aktuális irodalmat ismertette, másrészt pedig tetszett a gondolkodása, mert nagyon érdekes és fontos, nem szokványos megközelitésből is beszélt erről a betegségről.

Példaul a hangszalagbénulás okainál bár irodalmi adatokat (is) mutatott, de kritikusan elemezte azokat. Egy skót cikk szerint például a bénulás oka több, mint 50%-ban daganat (főleg tüdő), azonban Skóciában eleve sokkal több a tüdődaganat, mint más nyugat európai országban. Vagy például egy francia cikk szerint 75%-ban trauma az ok, de mint kiderült, a cikk szerzői egy balesetsebészeti centrumban dolgoznak, ahol nagyságrendekkel több balesetes érkezik, mint esetleg tumoros. Ha valaki rendelkezik ilyen információkkal, egyből más szemmel nézi az adatokat. Én is elég sok cikket olvasok, próbálok mindent a helyi értékén kezelni, de sajnos nem minden esetben derül ki valami hasonló háttérsztori. Szóval cikket kell olvasni, de mindig kritikusan!

Szintén beszélt arról, hogy egyelőre kevés az adat arra vonatkozóan, hogy milyen képalkotóval lehet legjobban feltérképezni a bénulás okat, de úgy tűnik, hogy a kontrasztanyagos CT a legjobb választás. Kiemelte, és nagyon jó videókkal illusztrálta, hogy mennyire kitágulhat a sinus piriformis (algarat szélső része), ha az egész nervus vagus (bolygóideg, ez idegzi be a hangszalagot) működése sérül. Ugyanakkor viszont, ha nem komplett a bénulás, akkor önmagában az izomtónus csökkenéséből lehet következtetni a bénulásra, de ez legtöbbször csak stroboszkóppal látható jól.

Ami a kezelést illeti, még ha víruseredetre is van gyanú, 1-2 héttel a kezdet után már nem valószínű, hogy van értelme szteroidnak vagy vírusellenes szereknek, ő nem javasolja ezeket. Egyébkent az ismeretlen eredetű bénulás spontán javulási esélye nagyon valtozó az irodalom szerint 13 es 83 (!!) % környékén mozog, és legtöbbször hónapok alatt következik be. "Egyáltalan, mit nevezünk javulásnak?", tette fel a kérdést. Ha a beteg hangja jobb lesz, vagy ha a hangszalag láthatóan jobban mozog? Ugyanis a kettő nem mindig jár együtt teljesen. Ha hangképző beavatkozásra kerülne sor, ő a befecskendezhető anyagok híve, de ez manapság már nem a teflon. Saját zsír, hidroxilapatit, vagy cellulóz, ezek a legjobbak a tapasztalatai szerint. Egyébként nem is tudtam, hogy Brunnings volt az első, aki a világon előszőr fecskendezett be anyagot, méghozzá paraffint egy béna hangszalagba, 1911-ben. Az a Brunnings, akiről a melléküregműtéteknél használt eszközt is elnevezték.

Pár napja írtam az orr- és melléküregi papillomákról. Ezek közül számunkra a legfontosabb az invertált papilloma, mivel messze az a leggyakoribb fajta, amelyből vagy amely mellett később rosszindulatú daganat is kialakulhat. Mint azt akkor is írtam, ezt a betegséget a műtét során potenciálisan rosszindulatúnak kell tekinteni, és ennek megfelelő műtétet kell elvégezni. Viszont ahhoz, hogy tervezni lehessen és az eredményeket is össze lehessen hasonlítani, mindenképpen hasznos, ha van egy stádiumbeosztási rendszerünk. Mint arról már szintén írtam, a rosszindulatú daganatoknál van ilyen egységes rendszer, ez a TNM beosztás. Azonban az invertált papilloma különleges szövettani státusza (rákmegelőző állapot, precancerosis), valamint a melléküregrendszer bonyolult volta miatt a hagyományos TNM beosztás itt nem érvényesül.

Többen próbáltak már staging rendszert létrehozni az invertált papillomára. Az első ilyen beosztás Skolnick nevéhez fűződik, és 1966-ban született. Manapság a Krouse által 2000-ben létrehozott rendszer terjedt el leginkább. Ez a beosztás tartalmazza a kiindulás helyét, a terjedés irányát, és a malignitás (rosszindulatúság) jelenlétét vagy hiányát.

A Krouse-féle rendszer:
I-es stádium: Az invertált papilloma csak az orrüreg egy régiójára terjed, nem érinti a melléküregeket, és nem hagyja el az orrüreg területét. Malignitás nincs.
II-es stádium: Az invertált papilloma eléri az arcüreg szájadékának környékét (osteomeatalis komplexet), beterjed a rostákba és/vagy az arcüreg belső falára. Malignitás továbbra sincs.
III-as stádium: Az invertált papilloma az arcüreg belső falán kívül más arcüregi falat is érint, és/vagy beterjed a homloküregbe és az iköbölbe. Még mindig nem látható malignitás.
IV-es stádium: Az invertált papilloma az orr- és melléküregrendszeren túl növekedik, és/vagy megjelenik a malignitás, tehát laphámráksejtek a tumormasszában.

A staging rendszernek a kezelés meghatározásában döntő szerepe van. Míg az I-III-as stádiumban elvileg endoszkóppal is ki lehet venni a papillomát, addig a IV-es stádiumban már mindenképpen a külső feltárás jön szóba.