Ha betegek hallása iránt érdeklődünk, akkor az a sztenderd kérdésünk, hogy "Ön hogy érzi, jól hall?". Még meg lehet kérdezni a hozzátartozókat is -ha ott vannak-, hogy ők mit tapasztaltak, de valójában ott helyben nem tudunk biztosabbra menni ez ügyben, főleg, ha esetleg nem feltűnő, kétoldali percepciós halláscsökkenésről van szó. A kérdésre pedig a beteg és a hozzátartozó vagy azt válaszolja, hogy igen, vagy azt, hogy nem, majd pedig továbblépünk a válasz függvényében. Persze ott van még a hangvilla is, és akár lehetne Schwabach tesztet is nézni, amivel a saját hallásunkhoz mérjük a beteg hallását. De mivel például én sem hallok tökéletesen, a Schwabach teszt sajnos nálam nem játszik...

Pedig jó lenne keresni még valami olyan dolgot, amivel a hallást illetően nemcsak a beteg érzéseire hagyatkozunk, hanem kicsit konkrétabb, kézzelfoghatóbb tényekre is. Például az egy jó ötlet, hogy ha megkérdezzük, hogy a TV-n kell-e hangosítani, ha a beteg kapcsolja be egy másik, biztosabban jól halló családtag után. Ez is abszolút szubjektívnek tűnő kérdés ugyan, de most mindenesetre brit fül- orr- gégészek megnézték, hogy ez a kérdés tényleg nyújt-e megbízható plusz információt.

És igen, nyújt, ez derült ki a hozzátartozók bevonásával készült tanulmányból. Azok közül az emberek közül, akik a velük egy háztartásban élőkhöz képest felhangosítják a TV-t, közel 70%-ban legalább 25dB-es halláscsökkenésben szenvedtek a jobban halló fülükön. Sőt, a halláscsökkenés átlagosan 35dB volt. A TV-t felhangosítók szignifikánsan rosszabbul hallottak, mint a fel nem hangosítók, bár azok között is 11% legalább 25dB-nyi halláscsökkenésben szenvedett.

Tehát ez sem mindenható kérdés, de úgy tűnik, kifejezetten hasznos. Érdemes feltenni, ha halláscsökkenésre van gyanú, ez is megerősíthet minket. TV minden háztartásban van (sajnos), így ez az a fajta házi vizsgálat egyébként, ami bárkinél elvégezhető.

(kéforrás: stock.xchng.hu)

Tegnap találtam egy beteget, akinek a fülzúgása hátterében egy bal oldali, nem is kicsi akusztikus neurinoma áll. Magáról az akusztikus neurinomáról ITT lehet részletesebben olvasni.

A középkorú, egyébként egészséges férfibeteg fülzúgása bő egy éve kezdődött, kizárólag bal oldalon, más panaszt nem említett. Akkor nem egyezett bele a tinnitus részletes kivizsgálásába, a hagyományos gyógyszerek pedig nem javították a panaszait. Jelenleg már az adott oldalon kisfokú idegi halláscsökkenés is kialakult, valamint néha az ellenoldalon is fellép fülzúgása. Ennek kapcsán most már végigjárta a kivizsgálási sort, és kivételesen egyértelműen meg is lett a fülzúgás oka.

Koponya MRI is készült, ami ilyennek mutatja a koponyán belül talált elváltozás, horizontalis síkban:



Coronalis síkban:



Sajnos a T súlyozás nem az erősségem, és elfelejtettem felírni. Ezt majd fogom pótolni, de ha egy radiológus előbb megírja ide kommentben, az is jó volna, és megköszönném!

A MDLinx-en olvastam 3 napja a hírt, hogy a gyermekkori akut arcüreggyulladás kezelésében nem evidens, hogy hatékony a lohasztó orrcsepp, az antihisztamin (allergiaellenes gyógyszer), és az orröblítés. Mivel pedig főleg az antihisztaminok esetében érdemi mellékhatásveszély van, ezért nem javasolt használni ezeket a szereket a gyermekek esetében.

A fentieket az alapján írták le a szerzők, hogy az irodalomban található mind a 402, ezzel a témával foglalkozó cikket végigvizsgálták, de nem találtak olyan tanulmányt, amiben (külön vagy együtt) a lohasztás, az antihisztamin, illetve az orröblítő hatékonyságát vizsgálták volna placebo ellenében, illetve kezelés nélküli esetekkel összehasonlítva. De ezt én nem érzem megfelelő iránytűnek. Ugyanis valójában nem tudjuk, hogy hatékonyak-e ezek a kezelések, illetve a mellékhatás rizikó érdemben nagyobb-e, mint a várható jótékony hatás. Csupán azt tudjuk, hogy nem készült megfelelő evidenciaszintű kutatás ez ügyben. És ez még csak az egyik oldala az éremnek.

A másik az, hogy tehát a fentieket nem javasolják a tanulmány szerzői gyermekek akut arcüreggyulladása ellen. De akkor mit javasolnak helyette? Antibiotikumot? Azt is csak nagyon mérsékelten ajánlják. Szteroidos orrsprayt? Ezt is épphogy, és nem kifejezetten gyermekeknél történt a vizsgálat. Magyarul valójában semmit sem ajánlanak igazán az arcüreggyulladás ellen, legalábbis evidencia szintjén. Tehát kedves betegek, és kedves beteg gyermekek szülei, akik egyértelmű evidens kezelést szeretnének az arcüreggyulladásra, kérem ne akarjanak gyógyszert! Bízzunk benne, hogy nem lesz szövődmény! Azt sem szabad egyébként pedig elfelejteni, hogy nemcsak gyógyítás, vagy szövődmény-megelőzés létezik, hanem életminőség javítás. Lehet, hogy nem gyógyul meg előbb ezektől a szerektől a beteg, vagy nem lesz kisebb eséllyel szövődménye, de legalább kap levegőt az orrán keresztül.

Hát, ez az egész evidenciakérdés elég érdekes. Már az orrmandulaműtétnél is kiderült, hogy az egész orrmandulaműtétről alkotott világképünk teljesen téves a Cochrane szerint. Vagy mégsem?

Ajánlom még Meskó Bertalan barátom közel egy éves bejegyzését a témában.

Azt is mondhatnánk, hogy az időskori halláscsökkenés népbetegség, hiszen Magyarországon is százezres nagyságrendben érinti a lakosságot. Ugyanakkor bizonyos értelemben véve ez nem is egészen a betegség kategóriába tartozik, hiszen a csont- és izomrendszerhez, az idegsejtekhez, a szemhez hasonlóan egy normálisnak tekinthető degeneratív folyamat. Azonban egy új, nigériai fül- orr- gégészek által az Otolaryngology - Head and Neck Surgery-ben publikált tanulmány szerint ebbe a folyamatban táplálkozási faktorok is beleszólhatnak, konkrétan a folsav elégséges bevitele, illetve hiánya.



Folsav
(képforrás: wikipedia)

A folsav egy vízben oldódó vitamin, ami embrionális korban a gerinc megfelelő fejlődéséhez szükséges, később hiánya elsősorban a vörösvértestek képződési zavarához, illetve neurológiai és pszichiátriai betegségek kialakulásához vezethet. Azonban ezen túlmenően, a nigériai kollégák vizsgálatai alapján a folsav alacsony szérumszintje volt megfigyelhető az időskori hallásromlásban szenvedő öregeknél. Tehát lehet, hogy a folsav hiánya fokozza a belsőfül és/vagy a hallóideg sejtjeinek öregedését, pusztulását. Az egyébként egészséges, csökkent hallású emberekkel szemben a jól halló idősek vérében a folsav szintje szignifikánsan magasabb volt. Hasonló összefüggést a B12 vitaminnal is megpróbáltak kimutatni -B12 szükséges a folsav megfelelő hasznosításához -, de B12 esetében nem találtak összefüggést a halláscsökkenés és a vitamin plazmaszintje között.

Ezek után lehetséges, hogy nem csak a változatosság miatt érdemes sok spenótot, vagy zöldbabot enni, hanem megeleőzendő az idő előtti halláscsökkenés kialakulását.

A Fauquier ENT blogján felsoroltak nemrég 12 olyan allergiás reakciót, ami elsőre nagyon viccesnek tűnik, pedig létező jelenségekről van szó. Mondjuk maga az allergiás reakció sem tökéletes kifejezés rá, mivel nem mindegyik eset alapul allergiás mechanizmuson, hanem csak egy arra hasonlító folyamatról van szó. A lista:

1. Vízallergia - víz okozta csalánkiütés-szerűség (aquagen urticaria)
2. Napallergia
3. Csókallergia - ha a partner szájában nemrég olyan élelmiszer volt, amire a társa allergiás
4. Szexallergia - nők lehetnek allergiások a nemi váladékokra
5. Sör- és árpaallergia
6. Hidegallergia
7. Telefonallergia - ha a telefon nikkelt tartalmaz
8. Nyomási allergia - túl szoros nyaklánc, biztonsági öv, stb.
9. Csokoládé
10. Allergia testmozgásra (cholinerg urticaria)
11. Vibrációs allergia (elektromos fogkefe, légkalapács, stb.)
12. Allergiaellenes gyógyszer-allergia - vagyis annak vivőanyaga elleni reakció

+1, amiről nemrég facebook-on írtam:
13. Borallergia - a benne lévő szulfitokra adott reakció

Az előző, FESS műtét utáni életminőség időbeli alakulásáról szóló bejegyzés után gondolkodtam el azon, hogy lehet-e egyszerűen ábrázolni a krónikus melléküreggyulladáshoz társuló panaszokat az idő függvényében. Ráadásul úgy, hogy a panaszok változásánaik okait is belevegyem. Végül is ez lett az eredménye:



Színkódok:
Kék: A genetikailag kódolt, steril gyulladásos nyálkahártya okozta panaszok
Zöld: A biofilm réteg okozta panaszok
Sárga: Aktuális felülfertőződés

Persze az ábra részletesebb magyarázatra is szorul:

Először is, definiálni kell, hogy mi is az a panasz. Én itt ezalatt egybegyúrva az orrdugulást, garati váladékcsorgást, szaglászavart, orrfolyást, arctáji teltségérzést, stb. értem. Tehát nem külön-külön az egyes panaszokat, hanem életminőség-szerűen egyben mindet.
Mindenképpen látszik, hogy a krónikus melléküreggyulladás lefolyása hullámzó, néha fokozódnak a panaszok, néha javulnak. Az szinte biztos, hogy az alap panaszok egyértelműen döntő hányadát a betegek génjeibe kódolt, egyéb aktuális fertőzés nélkül is meglévő, kóros gyulladásos mechanizmusok okozzák. Ez önmagában hullámzó lehet, hiszen az immunrendszer állapota, és ennek kapcsán az immunreakció okozta panaszok mértéke változik. De én ezek mellett nagyon hiszem azt, hogy a nyálkahártyán lévő biofilmnek is szerepe van a panaszok mértékében, és ez szintén hullámzó lefolyást mutathat. Ez egyfajta átmenet a steril (?) gyulladás, és az (aktuális) felülfertőződés között. Nem véletlen, hogy a steril szó mögött ot a kérdőjel, hiszen amíg a pontos okát sem tudjuk a krónikus orrmelléküreggyulladásnak, addig nehéz biztosan azt mondani, hogy steril folyamatról van szó. Sőt, a gyulladást kiváltó ok szinte biztos, hogy valami mikroorganizmus, de valószínű, hogy a normál flóra része (gomba, vagy Staphylococcus, legalábbis per pillanat ez a kettő van versenyben), nem pedig patogén.
Végül a folyamatos, krónikus gyulladásos panaszokra alkalomszerűen rárakódhatnak fertőzések, akár egy sima nátha is, és ez adja a tüskeszerű, az ábrán sárga színnel jelölt, átmeneti extra panaszromlást. Ilyenkor jöhet az antibiotikum, pedig a tudomány mai állása szerint a krónikus melléküreggyulladás kezelése nem antibiotikummal történik.

Kíváncsi vagyok, hogy idővel vajon a biofilmre vonatkozó gondolataimat vissza kell, hogy szívjam, vagy sem. De egy genetikailag beteg nyálkahártyát ideális táptalajnak vélem a biofilmképződéshez. Legalábbis, ha biofilm lennék, krónikus melléküreggyulladásos beteg arcüregében szeretnék lakni.

Olvastam egy tanulságos cikket az Otolaryngology–Head and Neck Surgery-ben a FESS műtét utáni életminőség-javulás időbeli karakterisztikájáról. A szerzők fő konklúziója, hogy a műtétet követő 6. hónapban már ugyanolyan jól van a beteg, mint a 20. hónapban, tehát ha a későbbiekben FESS műtétre vonatkozó, hosszú távú életminőség-javulást szeretne valaki vizsgálni, elég lehet csak 6 hónapig követni a beteget, nem kell hosszabb ideig. 

Természetesen azok a betegek, akik FESS műtéten esnek át, az esetek 80-90%-ban összekötik az életüket a fül- orr- gégészükkel, mivel ezen betegségek (krónikus sinusitis, orrpolip) inkább csak karban tarthatók, de nem gyógyíthatók, még a FESS műtéttel sem. A cikkben leírtak szerint csak tudományos szempontból nem szükséges tovább követni őket.

Azonban van az írásban még egy nagyon fontos mondat, amit ki is másolok ide:
"Although QOL scores in this cohort were stable over time, it is important not to overapply these findings to individual patients."
Tehát az eredmények átlagot jelentenek, de nem teljesen érvényesek minden egyes betegre. Konkréten a 6. és a 20. hónap között csak a betegek 60%-a volt életminőség szempontjából stabil, 20%-nak romlottak, 20%-nak tovább javultak a panaszai. Érdekes lenne úgy vizsgálni a betegeket, hogy külön-külön felrajzolni az életminőség görbéjüket, aztán a hasonló görbéket csoportosítva lehetne a közös nevezőket keresni. Mik azok a faktorok, amik közösek az egyes csoportokban? Óriási lenne...

Csak ez a komoly tervezésen túl elég kooperatív betegeket is igényel sajnos. Na majd ha úgy alakul, itt is toborzok betegeket a tanulmányhoz. :)

Az elmúlt hetekben twitteren közzétett/ olvasott szakmai hírekből, publikációkból a legfontosabbak és legérdekesebbek, egy csokorban:


A zenészeknek kevésbé figyelhető meg a korral járó auditoros agyműködési átalakulás, mint a zenével nem professzionálisan foglalkozóknál. Ezt EEG-vel igazolták.
Cikk ITT.

Nemcsak az aktív, de a passzív dohányzás is halláskárosodáshoz vezet, olyan mértékben tudja a belsőfül ereit szűkíteni a dohányfüst.
Cikk ITT.

A visszatérő pleiomorph adenoma (nyálmirigy jóindulatú daganat) általában többgócú, de szövettanilag nincs különbség a még nem kezelt és a visszatérő között.
Cikk ITT.

Az allergiás nátha tüneteit akár már 18 hónapos korban is lehet észlelni, pedig a klasszikus "allergiás mars" szerint ez később kellene, hogy elkezdődjön.
Cikk ITT.

Bár jóval ritkábban kell végezni külső feltárású homloküregműtétet, az osteoplasticus módszer -zsírszövettel törtpénő obliterációval vagy anélkül- kifejezetten jó eredményt ad.
Cikk ITT.

Új stádium/méretbeosztási rendszert javasolnak az orrmandula megnagyobbodás megítélésére. Privát véleményem szerinnt nem fog elterjedni.
Cikk ITT.

Kvázi dózis-hatásgörbét rajzoltak az alkohol és a gégerák összefüggését illetően. A napi szintű, komolyabb alkoholfogyasztás 2,5x eséllyel okoz gégerákot az absztinensekkel összehasonlítva.
Cikk ITT.

Az orrváladékból nyert eosinophil major basic protein esetleg alkalmas marker lehet a polipos krónikus rhinosinusitis kiszűrésére.
Cikk ITT.

A Luc-Caldwell műtétről, az arcüreg külső feltárású, tehát nem az orrüregen keresztül történő műtétéről már régóta akartam írni. Az endoszkópia elterjedésének köszönhetően manapság már igen ritka, nagyon válogatott esetekben van létjogosultsága, de azért még van. Legutoljára egy arcüregi idegentest (fogászati tömőanyag) eltávolítása céljából csináltam ilyet. Ezt endoszkóppal lehetetlen lett volna kiszedni, vagyis csak komoly arcüregi belső fal-feláldozás árán. Angolszász területen egyébként a szerzőket fordított sorrendben, Caldwell-Luc-ként emlegetik, mivel a behatolás két, egymástól független felfedezője, George Caldwell amerikai, míg Henri Luc francia volt, ezért szokás szerint előjön a jó kis (egészséges?) nacionalizmus, ki is volt az első. Bár elvileg 4 évvel volt gyorsabb Caldwell, aki 1893-ban mutatta be a műtétet, de Európában azt hiszem máshol is inkább a Luc-Caldwell elnevezés dívik. Talán Vasvári Gergely, heidelbergi kollégánk egy kommentben majd elmondja, hogy a németeknél mi a helyzet.

A műtét úgy történik, hogy a szájpitvar felől, a felső fogsor felett kitapintjuk a fossa caninát (Kennedy műfogás), ami egy mélyedés a felső állcsonton. Ezután metszést ejtünk a nyálkahártyán a csontig, majd a csonthártyát felemeljük, alatta pedig egy nyílást ejtünk az arcüreg felé, melyet feltágítunk. A klasszikus Luc-Caldwell műtéthez hozzátartozik az arcüregi nyálkahártya teljes eltávolítása is, melytől manapság hajlamosak vagyunk eltekinteni. Sőt, amit szintén sokszor elhagyunk, az az alsó orrjárat felé történő ablaknyitás, de ennek a "hanyagságnak" elsősorban az az oka, hogy ma már nem azért operálunk így, ami miatt annak idején ezerszámra történt.

Az alábbi ábrán pirossal jelöltem a bal arcüregbe való behatolás körülbelüli helyét:


Az előbb szóba került az indikáció, azaz a Luc-Caldwell műtét javallata. Legegyszerűbben úgy lehetne megfogalmazni, hogy minden olyan arcüreget érintő, műtétet igénylő betegség esetén érdemes Luc-Caldwellt csinálni, amit nem tudunk endoszkóppal megoldani. Mert persze manapság mindent endoszkóppal szeretnénk megműteni, pedig Salzburgban Michael G. Stewart professzor találóan pont erről azt mondta, hogy "since we have the hammer, everything looks like a nail". Szóval amióta van kalapácsunk, minden szögnek néz ki, pedig nem lehet minden arcüregi betegséget FESS műtét keretében megoldani.

De akkor pontosan mikor végezzük?
Találtam egy 2003-as Current Opinion in Otolaryngology and Head and Neck Surgery cikket erről, ahol jópár indikációt felsoroltak több cikkből összemazsolázva:
- arcüregi idegentest (főleg fogászati) eltávolítása
- arcüregi tumorok eltávolítása (főleg invertált papilloma)
- orbita dekompresszió
- orbitafal rekonstrukció trauma után
- arteria maxillaris lekötéshez feltárás
- oroantralis fistulazárás
- trigeminus neuralgia esetén idegátvágás
- vasomotor rhinitis esetén a vidian ideg átvágása
- végül, de nem utolsó sorban: endoszkópos műtét sikertelensége esetén, előrehaladott krónikus rhinosinusitises betegek esetén hasznosnak találták.

A 2006-os, 4. kiadású, Bailey-féle Head and neck surgery - Otolaryngology könyv is tartalmaz még indikációkat:
- Gombás arcüreggyulladás
- Többrekeszes arcüregi mucocele
- Antrochoanalis polip
- Oroantralis fistula zárása
- Egyes revíziós műtétek
- Behatolási pontként orbitafal rekonstrukcióhoz, pterygomaxillaris fossa feltáráshoz, sphenoidotomiához, orbita dekompresszióhoz
- Az antrumot is involváló tumorok, pl. invertált papillomához
Ezek közül jópár már TÉNYLEG megoldható endoszkóppal (pl. gombás arcüreggyulladás - fungus ball, antrochoanalis polip).


A Luc-Caldwell műtétnek vannak hátrányai is, ezt ne felejtsük el, nevezetesen a szövődmények:
- átmeneti, de jelentős arcduzzanat
- tartós arctáji fájdalom, neuralgia-szerű tünetek
- felső fogsor problémák, fájdalom, akár kihullás is lehet
- fistula kialakulásának lehetősége
- hegesedés, krónikus gyulladás az arcüregben
- ajak érzéketlensége


Szóval jó az endoszkóp, de azért egy ilyen műtét is kell a repertoárba.

Dr. Rajesh Kalra, az indiai fül- orr- gégész egyesület volt titkára nemrég blogjában adott pár tippet a nyaki nyirokcsomók radiológiai értékeléséhez. Magyarországon a nyaki CT-k értékelését radiológusok végzik, azonban természetesen nem árt, ha a fül- orr- gégész is érdemben tud mit kezdeni a kezébe vett felvétellel.

Dr Kalra hasznos tippjei:

- A mérettől függetlenül rosszindulatú daganat nyirokcsomó áttéte valószínűsített, ha kontrasztanyagos CT-n a nyirokcsomó közepe necrotizált, azaz elhalt.
- Egyéb más tünet nélküli, legalább 1.5 cm átmérőjű nyirokcsomók az I-es vagy II-es nyaki nyirokcsomó régióban, vagy 1 cm-nél nagyobb átmérőjű nyirokcsomók bármely más nyaki nyirokcsomó régióban szintén rosszindulatú daganatra gyanúsak. Természetesen figyelembe kell venni az egyéb panaszokat, orrmandula- vagy torokmandulagyulladást, stb.!
- Általában a nyirokcsomó méretének a növekedése magával vonja a fokozott érképződést is, és ennek a leggyakoribb oka a gyulladás (lásd. feljebb).
- Elmeszesedett területet tartalmazó nyirokcsomók szintén sokszor nyirokcsomóáttétet jeleznek, bár jellemzően nem fej-nyaki láphámrákot. Például pajzsmirigy papillaris carcinomát, tüdő-, bél- vagy mellrákot. A daganatokon kívül régi TBC-s góc is tartalmazhat meszet, de gyógyult tályogos nyirokcsomó, vagy amyloidosis is okozhat ilyen látványt a CT-n.


Radiológiai kommentárokat, kiegészítést kiemelten várunk!