Nemrég publikáltak egy megdöbbentő cikket a Laryngoscope-ban, melyben a krónikus orr- és melléküregbetegek, allergiások által használt orröblítők palackjainak vizsgálati eredményeit publikálták az ausztrál kollégák. Úgy találták, hogy 6 hét elteltével az orröblítő palackok 97%-ában volt megtalálható valamilyen baktérium, ráadásul a betegek felénél ugyanolyan Staphylococcus fertőzést találtak az orrban, mint amilyen baktérium volt a palackban. Elektronmikroszkóppal is megvizsgáltak 6 üveget, és 4-nél már biofilmképződést is meg lehetett figyelni. Tehát ezeknél a palackoknál már egy komplett baktériumgyár állt fel ez idő alatt.

Ráadásul ezek a palackok a hagyományos tisztító módszerekre nem lettek kevésbé kontamináltak. Tehát azok a betegek sem jártak jobban, akiknek egyáltalán eszébe jutott kitisztítani ezeket a palackokat. Úgy tűnik, hogy a leghatékonyabb egy 2 perces mikrohullámú "kezelés" volt, az megölte a bacikat.

Szóval még erre is érdemes odafigyelni, mert tisztítás nélkül az orröblítő akár az alapproblémánál nagyobb bajt is okozhat, de legalábbis nem tölti be a neki szánt funkciót.

Az orr- és melléküregrendszerben előfordulnak ún. papillomák (sinonasalis papilloma), azaz hám eredetű jóindulatú daganatok. Három fajta papillomát különböztetünk meg, melyek előfordulási gyakoriságuk szerint a következők:
- Exophyt vagy fungiform papilloma
- Invertált papilloma
- Cylindricus sejtes papilloma, vagy más néven oncocyter schneiderian papilloma
A nevezéktanhoz hozzátartozik, hogy egyes szerzők az invertált papillomát is schneiderian papillomának hívják.

Invertált papilloma a jobb rostákban, coronalis síkú arckoponya CT-n:


Orrendoszkópiával:

A papillomákban közös, hogy mindig egyoldali megjelenésűek, ezért egyoldali orrpolip esetén mindig gondolni kell a papillomákra! Külső megjelenésükben is eltérnek a hagyományos orrpolipoktól. Míg a sima orrpolip inkább kocsonyás, lágy állagú, fehéres-áttetsző, homogén, addig a papillomák felszíne sokszor egyenetlen, nem annyira áttetszők, inkább szürkés, esetleg vörhenyes kinézetűek, tömöttebbek.

A 3 fajta papilloma közül az első, az elvileg leggyakoribb fungiform papilloma a legjobb betegség. Ugyanis ezt csak simán el kell távolítani, legrosszabb esetben újra kinő. Leggyakrabban egyébként az orrsövényről indul ki, és szövettanilag sima nyálkahártyaburjánzás látható egy kötőszövetes nyélen.

A fungiform papillomával szemben az invertált és a schneiderian papilloma esetén 5-15% százalék az esély arra, hogy kezelés nélkül, vagy nem megfelelő kezeléssel később orrüregi rosszindulatú daganat, rák alakuljon ki. Pontosan emiatt ezt a két papillomafajtát potenciálisan malignusnak, rosszindulatúnak kell kezelni, tehát úgy kell eltávolítani, hogy megfelelő ép szél legyen. Kiindulásukat és kinézetüket tekintve nagyon hasonlítanak egymáshoz, legtöbbször csak a szövettani vizsgálat után derül ki, hogy a kettő közül melyikről van szó. Szövettani vizsgálat során, a schneiderian papilloma esetén inkább cylindricus, hengeres-köbös sejteket látni a stromán sok miriggyel, míg az invertált papillomáknál a hám belenő a strómába, innen ered az elnevezése. Mindkettő papillomafajta inkább az orr oldalsó faláról indul ki, sokszor az arcüreg szájadéka környékéről. A sztenderd műtét ilyen esetben a medialis maxillectomia. Ilyenkor a felső állcsont egy részét, a belső falát -ami az orrüreg oldalsó fala- kell eltávolítani. Természetesen ha nem a típusos helyről indul ki, akkor nem feltétlen medialis maxillectomiát kell végezni, illetve lehet, hogy az önmagában nem lenne elég. Mindenesetre a rákra való hajlam miatt ezeket a betegeket nagyon sokáig kell követni.

Ehhez kapcsolódik, hogy valójában az még nem eldöntött tény, hogy az invertált (vagy a schneiderian) papilloma alakul át adott esetben rosszindulatú daganattá, vagy pedig ugyanazon ok miatt jön létre később rosszindulatú laphámrák az orrüregben, ami miatt először csak papilloma. Szintén nem tudni pontosan,hogy mi miatt alakulnak ki ezek a papillomák, de nagy valószínűség szerint, mint egy csomó más betegség esetén, itt is a humán papillomavírusnak (HPV) van szerepe.

forrás: Ballenger's Otorhinolaryngology, head & neck surgery, 16.kiadás, 2003.
képforrás: saját gyűjtemény

Érdekes dolog az átszakadt dobhártya. Az esetek nagyon nagy részében ugyanis szerencsére magától meggyógyul, akármit is csinálunk, bár erről már korábban is beszéltünk Vasvári Gergely kollégámmal itt a blogon.

Maga a gyógyulás mechanizmusa egy nagyon bonyolult dolog, nagyon sok faktor befolyásolja. Számos kérdés is felmerül ennek kapcsán, például hogy az elszarusodó laphám vajon miért nem nő befelé, a dobüreg felé a lyukon át? Mindenesetre az American Journal of Otolaryngology-ban megjelent cikk szerint az érújdonképződésnek úgy tűnik nagy szerepe van a dobhártyaszakadás záródásában. Legalábbis a vascular endothelial growth factor-nak (VEGF), ami az érképződés egyik szignálmolekulája. Ez pedig egész komoly terápiás potenciált rejthet magában akkor, ha tympanoplastica műtét során alkalmaznánk, hogy biztosabban beépüljön a lebeny. Hiszen a dobhártya pótlása során nem 100%, hogy megtapad a lebeny, illetve hogy végül a perforáció egészét lefedi. Főleg bizonyos társbetegségek fennállása esetén, pl. cukorbetegség nő a sikertelenségi ráta.

A VEGF alkalmazása technikailag nem is lenne feltétlen nagy ördöngősség, esetleg VEGF-fel átitatott gelfoam darabokat tehetnénk az új dobhártyára. Ezzel javítani lehetne a hatékonyságon, ami fontos, mert a fülműtét nem annyira kis műtét, és nem is veszélytelen, tehát minimálisra kellene csökkenteni a második műtét esélyét.

Egyébként még egy tanulsággal szolgál a cikk: a szteroiddal kezelt állatoknál a dobhártyaperforáció nem záródott, ennek pedig autoimmun betegek esetében lehet klinikai jelentősége.

Rendben lezajlott csütörtök és péntek között a kétévente megrendezett nemzeti kongresszusunk. Idén mintha több külföldi meghívott lett volna, mint eddig, és ez jó. A pár, már-már hazajáró külföldi, például Bernard Ars belga, és Juraj Koval szlovák professzorok mellett például itt volt a német középfülsebész Holger Sudhoff, de még egy japán professzor, Haruo Takahashi is eljött, és még sokan mások.

Az embert ilyenkor mindig elég sok impulzus éri, ráadásul, mivel két teremben párhuzamosan folynak az előadások, a feléről eleve lemarad. Plusz egy csomó ismerős, kivel mi történt, úgyhogy elég nagy a kavalkád. Mindenesetre voltak emlékezetes pontok. Bernard Ars professzor előadása nyomán: a gondoltnál jóval nagyobb hangsúlyt érdemes fektetni az akut középfülgyulladás kezelésében a gyulladásgátlásra, mivel a középfül üregrendszerében kialakult negatív nyomást nem kizárólag a fülkürt elégtelen működése okozza/fokozza, hanem a középfül gyulladt nyálkahártyájában a kitágult erek is nagyobb mértékben "szívnak fel" levegőt az üregből. Aztán Keresztesi Márk kollégám, barátom Székesfehérvárról elég meggyőző statisztikákat mutatott az ún. á chaude ("azon melegében") mandulaműtétről, tehát amikor a mandula körüli tályog esetén nem csak megnyitjuk a tályogot, aztán később vesszük ki a mandulákat, hanem egy ülésben történik mindez. A gennyes gyulladás ellenére úgy tűnik egyáltalán nem rosszabbak az eredmények, és ezt elég nagy esetszám bizonyította. Szintén rendkívül érdekes volt a szegedi kollégák endoszkópos nyaki műtétekről szóló előadása, illetve a János Kórházban dolgozó Zaránd Rajmund esetismertetése egy szegény kisgyermekről, akinek egy gördeszkabalesetből kifolyólag nehezen diagnosztizált agytályogja alakult ki.

Az egyik központi téma az életet veszélyeztető mély nyaki fertőzések volt, ezzel kapcsolatban egy kerekasztal megbeszélést is szerveztek. Ennek kifejezetten örültem, mivel az egyik előadásom pont az erről szerzett tapasztalatainkról szólt. Így legalább kiveséztük a témát, mindenki profitált belőle Az én előadásaim egyébként ITT tekinthetők meg.

Viszont amin legközelebb szükséges javítani, az a poszterszekció. Természetesen nem a kihelyezett anyagokkal volt a probléma, sőt, hanem a hangosítás volt kritikán aluli. Konkrétan nem volt hangosítás, tehát csak kb. 2 méteres körben lehetett hallani a szerzőket. A másik, hogy érdemes lenne kissé szellősebben elhelyezni a posztereket, így el lehet kerülni a tumultust.
 

Tegnap óta zajlik a kétévente megrendezett, nemzeti fül- orr- gégészeti kongresszus. Két előadással is szerepelek, egyik a mély nyaki fertőzések kezelésével kapcsolatos dilemmákról szól, és holnap délután kerül rá sor. A másik pedig az internet adta szakmai önképzés lehetőségeit mutatja be, és ma délután fogom prezentálni. Később tervezem, hogy valami ízelítő összefoglalót is írjak a konferenciáról.

Szeretem a bórsavport, az egyik legjobb szer a gombás hallójáratgyulladás ellen. Sőt, nem az egyik legjobb, hanem szerintem A legjobb szer.

Miért?

Szárít.
Savasítja a fertőzés során lúgos irányba tolódott hallójárati pH-t.
Könnyen alkalmazható.
Nincs szisztémás mellékhatása.
Nincs helyi mellékhatása.
Nagyon sokszor elég egy kezelés.
Olcsó.

A fentiekkel szembe egyedül csak az a hátrány állítható, hogy azért nem mindig elég egy kezelés a teljes gyógyuláshoz, bár legtöbbször szerencsére elég. Kiemelendő, hogy csak úgy effektív a bórsavpor, ha előzetesen alaposan kitakarítjuk a hallójáratot, ezért mikroszkóp és szívó is szükséges. Ez valójában kulcskérdés, ugyanis maradvány váladékkal nem elég hatékony. Figyelni kell arra is, hogy a befújt bórsavpor ne képezzen egyfajta falat, amely mögött (vagyis a fal és a dobhártya között) nem szellőző üreg jöjjön létre, mert akkor megintcsak nem lesz hatásos.

Eddig sohasem láttam olyan gombás hallójáratgyulladást, ami ne gyógyult volna meg bórsavporra, bár persze mindig benne van a pakliban, hogy a beteg nem hozzám jön vissza kontrollra... De azért visszajönnek, és a bórsavpor még sohasem okozott csalódást. Ellenben gombaellenes fülcseppet már sokszor láttam hatástalannak, a tablettáról nem is beszélve.

Apropó, kontroll: a bórsavpor sokszor magától is kiürül, de persze a kontroll és tisztítás sosem árt. Egyébként nem csak a gombás hallójáratgyulladás ellen jó, hanem a dobhártya-granulációra (vadhúsképződés) is, sőt, bármilyen váladékozó felszíni sebre.

Korábban már írtam arról, hogy az akut arcüreggyulladás diagnózisának felállításához nem szükséges arcüreg röntgen. De vajon manapság már egyáltalán nincsen szükségünk arcüreg röntgenre? Elsőre azt mondtam magamban, hogy nem igazán, legfeljebb góckutatásra. De aztán rájöttem, hogy ezen kívül még azért van pár eset, amikor hasznos lehet.


Tehát mikor érdemes igénybe venni az arcüreg röntgent, mint diagnosztikus eszközt?

- Góckutatás során. Anno Tóta tanárnőtől tanultam, hogy a góckutatás csak arcüreg röntgennel komplett. Ennek köszönhetően már találtam több néma, panaszt nem okozó arcüregi gennygyülemet, ami gócnak minősül.

- Heveny arcüreggyulladás monitorozásakor. Ha nem javulnak a panaszok az arcüreggyulladás konzervatív gyógyszeres kezelése során, akkor érdemes megnézni röntgennel, hogy szükség van-e öblítésre.

- Válogatott esetekben idült melléküregbetegeknél, aktuális, gyors státuszfelmérésre. Van olyan általam kezelt beteg, akinek az orrpanaszai néha csak rhinitist jelentenek, néha viszont az arcürege is tele van, és öblíteni kell. Miközben a panaszai mindkét esetben nagyjából ugyanolyanok. Az alapprobléma nála egyébként fogászati góc.

- Olyan ismeretlen eredetű arcfájdalom kivizsgálása esetén, amikor bár alapvetően nem arcüreg eredetűnek tűnik a panasz (pl. neuralgia), de azért nem lehet 100%-ban csak klinikai vizsgálattal kizárni az arcüreggyulladást.

Végülis csak összejött pár javallat... Ezzel együtt, a rutinszerű arcüreg röntgentől borsózik a hátam. Akut esetben tényleg el lehet dönteni a kérdést anélkül is, krónikus vagy szövődményes esetben pedig CT szükséges!

A daganatos betegségek TNM beosztásával ellentétben, a cholesteatoma esetében nincsen nemzetközileg elfogadott stádiumbeosztás, standardizálás.  Azt gondolom, hogy ez a betegség több nagyságrenddel ritkább és kevésbé súlyosabb volta miatt van így. Ugyanakkor mégis, többen is létrehoztak már különféle beosztási rendszereket. A létrehozók általában nagy betegszámmal rendelkező fülsebészek voltak, akik mindig tudtak mit javítani a korábbi, mások által létrehozott rendszereken. Egyébként ezek a beosztások a dobhártyából kialakuló hámzsákra vonatkoznak, a behúzottság mértékét hivatottak felmérni.

Talán a legismertebb beosztás a Tos- és a Sadé-féle rendszer. Mind a kettő 4 stádiumot különböztet meg.

A Tos-féle beosztás csak az ún. atticus cholesteatomákat rangsorolja:
I. - Minimális behúzottság a shrapnel hártya területén, de még van levegő a shrapnel és a kalapács markolata között.
II. - A shrapnel eléri a kalapács markolatát, rá is tapadhat.
III. - A dobhártya behúzottsága meghaladja a csontos dobgyűrűt, némi csontpusztulás is látható lehet, de a beteg fejének megfelelő fordításával a hámzsák minden pontja látható.
IV. - Egyértelmű csontpusztulás is észlelhető, a dobhártya letapadt az üllőre is, nem csak a kalapácsra. A hámzsák még mindig betekinthető.
(V. - +1 stádium, mikor már nem betekinthető a hámzsák egésze)

A Sadé-féle rendszer az egész dobhártyára vonatkozik, és a dobüregi légtartalomhoz viszonyít:
I. - Csak simán behúzott dobhártya.
II. - A dobhártya már eléri az üllőt, melyre rá is tapad.
III. - A dobüregben minimális a légtartalom.
IV. - Ún. adhezív processus jön létre, a dobüregben nincs levegő, a dobhártya végig rátapad a dobüreg nyálkahártyájára.

A fentieken kívül létezik még például a Charachon- illetve az Erasmus beosztás is, de azok talán még kevésbé elterjedtek. Viszont mindenképpen hasznosak a beosztási rendszerek, ha különböző műtéti technikákat, eredményeket akarunk összehasonlítani.

Indiai kollégánk, dr. Balasubramanian blogján olvastam nemrég a viszkető fülről egy frappáns összefoglalót. Ez egy elég gyakori panasz. Sokszor a fülviszketés egyenes utat jelent a hallójáratgyulladáshoz, mivel a betegek leginkább a hallójárat piszkálásával tudják leghatékonyabban csökkenteni a kellemetlen érzést.


Dr. Balasubramanian kategorizálta is a viszkető fül okait, ez alapján elkülönít primer (elsődleges) és szekunder (másodlagos) viszkető fül szindrómát.
A primer fülviszketésnél nem tudjuk kimutatni a pontos okot, csak sejteni lehet, hogy vagy a helyi pH viszonyok változtak meg, vagy túl nagy a hallójárat páratartalma, vagy a fülzsírkiválasztással van gond (vagy nem tudjuk...).
A szekunder fülviszketésnél valamilyen más betegség okozza a viszketést, ami egyrészt lehet helyi: seborrhea, ekzema, vagy más bőrbetegség, illetve lehet általános, például cukorbetegség, sárgaság, vagy veseproblémák.


A fülviszketés kezelése elsődlegesen helyi, Balasubramanian szerint:
- száraz hallójárat, helyi bőrbetegség esetén gyakori paraffinolajos csöpögtetés
- alkalmi szteroidtartalmú fülcsepp használat
- 2%-os ecetsav helyileg csepegtetve
- ezüst-nitrát helyileg
- allergiaellenes gyógyszer (antihisztamin)
A mindennapi gyakorlatban, legalábbis ahol megfordultam, elsősorban az első kettő, esetleg az első három kezelés volt az elfogadott. Kíváncsi vagyok, hogy esetleg az ezüst nitráttal van-e valakinek tapasztalata.

A preauricularis fistula, vagy fül előtti sipoly egy fejlődési rendellenesség, Heusinger írta le 1864-ben előszőr. Gyakorlatilag egy bőr alatti vakjárat, egy tömlő. Leggyakrabban a fül előtt nyílik a külvilág felé, de a fül körül máshol is, akár magán a fülkagylón is nyílhat. Ráadásul néha nagyon hosszú, akár jó pár centiméternyi is lehet, sőt elágazódhat is. A probléma az vele, hogy gyakran felülfertőződik, váladékozik.  Ezen kívül a betegek sokszor fájdalomról, duzzanatról is panaszkodnak.

Leggyakrabban a pirossal jelölt pontban található a preauricularis fistula nyílása:



A keletkezésére vonatkozó legelfogadottabb teória szerint fül fejlődésének már egy korai fázisában, a hatodik terhességi hét környékén alakul ki, így már újszülőtt és kisgyermekkorban is észlelhető.
A diagnózis felállítása a panaszok és az általános fül- orr- gégészeti vizsgálat alapján történik. Nagyon ritkán, de előfordulhat más szervben is társult fejlődési rendellenesség, leginkább a vesében. Sőt, a fül előtti sipoly komplett genetikai szindróma részét is képezheti, melyek közül talán a BOR (branchio- oto- renal) szindróma a leggyakoribb. Ez a preauricularis sipoly mellett halláscsökkenéssel, veseproblémákkal, nyaki sipolyokkal, valamint könnycsatorna problémákkal járhat.

A sipoly megoldása műtéti. Műtét után előfordulhat kiújulás, ez vélhetően a nem tökéletes kiírtás miatt fordulhat elő. Ennek sokszor az az oka, hogy a gyakran begyulladt tömlő összehegesedik a környékbeli szövetekkel. A kiújulást elkerülendő, ajánlott a temporalis izomtól kifelé elhelyezkedő szövetek teljes eltávolítása, sőt, adott esetben a fülkagyló porcának porchártyáját is részlegesen el kell távolítani.

Hasznos olvasnivaló a témában ITT.