A ventillációs vagy más néven grommet tubus a dobhártyába helyezett cső, amit akkor rakunk be, mikor a fülkürt tartósan nem működik jól. A rosszul működő fülkürt miatt a dobüregbe nem jut elég levegő az orrgarat felől, így nem tud kiegyenlítődni a dobhártya két oldalán a nyomás, ezért egy nyílást szükséges fenntartani a dobhártyán, hogy ha belülről nem, akkor kívülről történjen meg a kiegyenlítés. A ventillációs tubusnak magyar vonatkozása is van: több, mint 2 éve írtam Politzerről, aki többek között az első modern tubus megalkotásáról is híres. Ugyanakkor valójában nem ő volt a legelső ebben a témában. Most jelent meg egy International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology cikk, amiben időrendben összeszedték a mai tubusig vezető próbálkozásokat.

A történet annyira azért nem régi. 1819-ben a bordeaux-i Antoine Sassy volt az első, aki megpróbálta tartósan nyitottá tenni a dobüreget, és ennek elérése céljából állati bélből készült cérnát vezetett a paracentesis nyíláson át a dobüregbe. Sőt, abban az időben még a dobhártya ilyen célból történő kvázi kiirtása sem volt idegen. Ehhez képest a modern tympanoplastica célja pont a zárt, légtartó dobüreg kialakítása, bár kétségtelen, hogy a kettő pont nem egyazon probléma megoldására lett kitalálva, de a személetváltást viszont jelzi. Az első valódi vetillációs tubust 1845-ben Németországban rakta be Frank és Lincke. A Frank-féle tubus 6mm hosszú volt, és aranyból készült, tehát egész drága mulatság lehetett, arról nem beszélve, hogy szerintem a dobhártya nem tud megtartani egy ilyen anyagból készült csövet. Ehhez képest a Lincke cső gumiból készült, és egészen a hallójáratbemenetig kiért. Egyébként mindkét tubus általában hamar ki is esett, tehát nem volt megfelelően hatékony.

A következő próbálkozás a francia Bonnafont nevéhez fűződik, aki már peremmel látta el a tubusait, melyek ezüstből, később alumíniumból készültek. Egy selyemfonalat is belehúzott a tubusba, hogy könnyebben lehessen később eltávolítani. Ugyanezen utóbbi módszert alkalmazta aztán Politzer is, csak ő rigid gumicsőből csinált tubust, ami alakjában, méreteiben előrevetítette a mai modern tubus kinézetet. Ez az oka elsősorban annak, hogy az ő nevéhez kapcsolódik a ventillációs tubus, habár nagyon komoly szkepticizmus kísérte az ezzel kapcsolatos publikációit. A nehéz behelyezésen és tisztán tartáson túl a legfőbb problémának a kilökődést tartották: "it has been found impossible to keep this in place", ugyanúgy, mint a korábbi Frank és Lincke-féle tubusnál. Emiatt további kísérletezések történtek, például a francia Miot dupla fémgyűrűvel próbálkozott, de nem vált be, vagy a német Voltolini arany félgyűrűje, melyet a kalapács markolatának két oldalán ejtett metszésből lehetett -nagyon nehezen- behelyezni a dobhártyába. Így aztán egy időre nem is nagyon erőltették a dolgot, a tubus kiment a divatból.

Érdekes módon végül annak ellenére terjedt el aztán 100 évvel később a ventillációs tubus, hogy azok alakjukban a Politzer-féle verzióhoz nagyon hasonlítottak. A cikk írói szerint ez egyrészt a jobb operációs mikroszkópoknak köszönhető, másrészt az antibiotikumoknak, harmadrészt a jobb, biokompatibilis anyagoknak, de valószínűleg közrejátszik a jobb diagnosztika és a megelőzésre nagyobb hangsúlyt fektető egészség-életmódbeli szemlélet is. A lényeg, hogy van tubus, amit be tudunk rakni, és örülünk neki.

A Streptococcus pneumoniae középfül- és melléküreg-gyulladások gyakori kórokozója, és az egyik igazán nagy veszélye az, hogy agyhártyagyulladást is okozhat. A pneumococcus a Neisseria meningitidis mellett a leggyakoribb kórokozó bakteriális agyhártyagyulladásban, és ez a fajta még ma is közel 20%-ban halálos. Ráadásul a túlélők között 30%-ban marad vissza valamilyen tartós neurológiai probléma, pl. percepciós hallásvesztés. Minket, fül- orr- gégészeket annyiban még inkább érint a kérdés, hogy jellemzően az orrgarati pneumococcus kolonizáció az első lépés a meningitishez vezető úton.

A témához találtam egy gondolatébresztő 2002-es Lancet Infectious Diseases cikket. Eszerint úgy néz ki, hogy a pneumococcus esetében egy felszíni kolin kötő fehérje, a Cbp A (choline-binding protein A) az egyik kulcs a folyamat elején. Dominánsan ez felelős az orrgarati kolonizációért, valamint a következő lépésért, az intravascularis invázióért is. Érdekes fricska a természettől, hogy a Cbp A a hámsejteken lévő polimer immunoglobulin kötő fehérjéhez tud kapcsolódni, amely normál esetben pont a kórokozók ellen dolgozik, és antitesteket visz ki a mucosa felszínére. Tehát a folyamat iránya megfordul. Még szerencse, hogy ez elég rossz hatékonysággal történik, ugyanis a népesség 30-50%-ban kolonizálódik pneumococcus az orrgaratban, és jól néznék ki, ha ebből gyakrabban lenne meningitis.

A pneumococcus meningitis a fül- orr- gégészeti "csendes" behatolási kapu mellett szövődményként is megjelenhet. Januárban írtam arról a török tanulmányról, ahol a kollégák arról számoltak be, hogy 4630 idült középfülgyulladásban szenvedő betegből 14-ben alakult ki meningitis. Azt ugyan nem írták, hogy ebből hány volt pneumococcus, de azt igen, hogy a 4 leggyakoribb azonosított baktérium egyike volt.

Tehát a pneumococcus meningitishez sok közünk van. Szerencsére létezik már a pneumococcus ellen oltás, ami többek között ezt a problémát hivatott kezelni. Ugyanakkor egyre több olyan hír érkezik, hogy elkezdtek kiszelektálódni azok a szerotípusok, amik az oltásban nincsenek benne, és a helyzet kezd egy kicsit visszaromlani...

Csináltam egy prezentációt egy a Bajcsy Kórház főleg rezidenseknek szóló helyi továbbképzésére a heveny gennyes középfülgyulladásról. Ebben számomra leginkább az orrmandula és a fülkürt szerepe a lényeg, ami nem is olyan egyértelmű, mint mondjuk a krónikus savós otitis esetén, vagy ahogy évtizedekkel ezelőtt elképzelték. Az orrmandula a heveny gennyes otitis esetén inkább csak patogén baktérium rezervoár, míg a fülkürtműködési zavar pedig inkább következménye a gyulladásnak, mintsem az oka.

Egy a dysphoniás, rekedt betegek kivizsgálásával kapcsolatos, nagyon meglepő eredményeket bemutató Laryngoscope cikk jelent meg online pár napja. New york-i kollégák szerint a dysphoniás betegek esetében több, mint egy nagyságrenddel (!) nagyobb eséllyel lehet jó diagnózishoz jutni flexibilis laryngoscopia vagy stroboscopia segítségével, mint a gondos anamnézis és az indirekt gégetükrözéssel együtt. Ez nagyon komoly differenciát jelent! Persze az ördög itt ül a vállamon, és azt mondogatja, hogy a tehetős amerikai gégészek a sok kütyü között elfelejtettek tükörrel vizsgálni vagy kikérdezni? Mert abban biztos voltam, hogy nagyon sokat ad egy hangszalagbetegséggel kapcsolatos panasz pontos okának meghatározásához, ha alaposabban, kinagyítva, működés közben, közelről is megnézzük a gégét. De hogy a klasszikus módszer, azaz anamnézis és tükrözés csak 5%-ban adott megfelelő diagnózist az eredmények szerint, ezzel szemben mind a stroboscopia, mind a fiberoscopia közel 70%-ban, az óriási különbség.

Ennek kapcsán visszanéztem, hogy mit mond az AAOHNS dysphonia hivatalos ajánlás, főleg, hogy ott milyen hangnemben fogalmaznak, és hát érdekesen írnak:
"the clinician should assess the patient with hoarseness by history and/or physical examination for factors that modify management, such as one or more of the following: recent surgical procedures involving the neck or affecting the recurrent laryngeal nerve, recent endotracheal intubation, radiation treatment to the neck, a history of tobacco abuse, and occupation as a singer or vocal performer"
...
"the clinician should visualize the patient’s larynx, or refer the patient to a clinician who can visualize the larynx, when hoarseness fails to resolve by a maximum of three months after onset, or irrespective of duration if a serious underlying cause is suspected."

Nekem elég dodonai ez az ajánlás, de mindegy. A Laryngoscope cikk mindenesetre bizonyos szinten szembemegy vele, hiszen az ajánlás szerint akkor kell csak vizualizáni (fiber, strobocopia) a gégét, ha 3 hónapnál régebben panaszos a beteg, vagy ha komoly betegség merül fel. Viszont a cikk ennek a procedurának pont a kiindulását tartja nem megfelelőnek, azaz azt, hogy a hagyományos vizsgálattal felmerül-e a gyanú komoly betegségre (precancerosis, rák). Én így újra átgondolva úgy vélem, hogy igen, kell és jó a fiberocopia és a stroboscopia. De azt egyszerűen nem hiszem el, hogy, a hagyományos módszereknek 5%-os a találati esélye, legalábbis hogy ez egy univerzálisan elfogadható arány lenne. Nem hiszem el, hogy ennyire rosszul vizsgálnánk tükörrel, és ennyire nem tudunk már kikérdezni betegeket.

Az óriási, nyelőcsőből kivett csont kapcsán felmerült, hogy mi az a retrocricoid térség, gondoltam akkor az algarati (hypopharynx) régiók megérnének egy posztot. De a régiók előtt maga az algarat elhelyezkedése is  tisztázásra vár. Az algarat a szájgarat (mesopharynx, azaz a torok) folytatása lefelé, a nyelőcsőig. Felső határa a nyelvcsont magassága, lefelé pedig a gége gyűrűporcának hátsó ívéig tart. A függőleges kiterjedés oldalnézetből látszik legjobban:

Az algarat vízszintes metszetben egy C alakú cső, ami a gégét két oldalról és hátulról öleli körbe, és ez az a nézet, ami alapján régiókra lehet osztani az algaratot. A három régió a gége gyűrűporca mögött elhelyezkedő retrocricoid (postcricoid) régió, vele szemben az algarat hátsó fala, és a gége két oldalán a nyelőcső irányába ferdén vezető zsákszerű sinus pyriformisok. Kiváló reggae színekben ez így néz ki: 

A régiókra való felosztásnak elsődlegesen onkológiai okai vannak. Ugyanis például egy retrocricoid elhelyezkedésű daganat esetében az egész gégét is el kell távolítani, míg egy hátsó garatfali tumor esetében ez nem valószínű. Természetesen pontos kiterjedés, TNM függvénye minden, de általánosságban ez elmondható. Van pdf-ben egy Shah fej-nyaki onkológia könyvem, de mivel a címlap fájl hibás, sajnos nem tudom, melyik kiadás (amúgy szerintem EZ). Onnan loptam ki az alábbi diagramot, ami mutatja, hogy egyébként nagy a sinus pyriformis dominancia, a tumorok nagy része onnan indul ki.

Úgy látszik, mostanság zsinórban rekordgyanús dolgokkal találkozom. Pár napja talán az eddigi legnagyobb orrmandulát vettem ki, bár ebben nem vagyok teljesen biztos, mindenesetre nagyon nagy volt. Most viszont 100%, hogy ennél nagyobb csont-idegentestet még nem vettem ki nyelőcsőből:

A dologban annyi füllentés van, hogy nem is én vettem ám ki -bár én akartam-, de az altatóorvos az intubálás során meglátta, hogy a retrocricoid térbe kinyúlik valami. Megfogta egy magill fogóval, és mikor elkezdte kihúzni kiderült, hogy az a kis nyúlvány egy nagy csontdarabban folytatódik. Mindegy, persze megcsináltam az oesophagoscopiát ha már ott voltam, hátha van ott még más is, esetleg látható sérülés, stb., de aztán nem találtam semmi egyebet.

A fenti elakadt csontdarabot egyébként az első fiziológiás nyelőcső szűkületnek megfelelő helyről szedtük ki, ami a metszőfogaktól számított 15-16 cm-re van felnőtt emberekben. Ez a felső nyelőcső záróizom a garat-nyelőcső átmenetben. A következő élettani szűkület az aortaív benyomata 26-27 cm-nél, végül 37-38 cm-nél a rekeszizom a 3. szűkület, ahol egyébként még tipikusan elakadhat a falat. Természetesen nem csak itt akadhatnak ételdarabok, hanem bárhol a nyelőcsőben, csak itt nagyobb eséllyel. Van például egy régi, 1978-as British Journal of Surgery cikk, amiben majdnem 2400 esetet dolgoztak fel, és a leggyakoribb idegentest lokalizáció a felső fiziológiás szűkület volt. Ugyanebben a tanulmányban a komplikációkról is jól lehet tájékozódni. Mind az enyhe, mind a közepes-súlyos komplikációk (ruptura, mély nyaki fertőzés, aspirációs pneumonia, fistula, stb.) aránya közel 1% volt, ami nem kevés, és persze benne van a tükrözés okozta iatrogén perforáció is. Tehát sem a falatelakadás, sem a kezelése nem veszélytelen ügy.

Ma kivettem egy hatalmas orrmandulát. Olyan nagy volt, hogy gondoltam érdemes lefényképezni:

Természetesen ez a mócsingszerű szövet egyben, az orrgaratban nem így néz ki, de az adenotom nevű, mellette látható kapirgáló eszközzel csak ilyen formában lehet eltávolítani (ez egy közepes méretű adenotom). Ezzel szemben a torokmandula szépen egyben jön ki, olyan, mint egy szilva. 

Ami a méretet illeti, önmagában nem okvetlen csak az orrmandula nagysága határozza meg, hogy ki kell-e venni, vagy sem. Hiszen egy szűk orrgaratban egy kisebb orrmandula is komoly panaszokat tud okozni. Bár született már radiológiai alapú cefalometriás besorolás, és fiberoscopiás vizsgálat alapján méret beosztás, igazából ezek nem terjedtek el. Egyrészt ember legyen a talpán, aki minden gyereket meg tud fiberoscopizálni, jó ha a gyerkőcök 10-20%-nál kivitelezhető egy ilyen vizsgálat. Emellett a röntgensugárzás sem okvetlen jó, miközben a tükörrel nem jól látható orrmandulát simán betapintással is lehet vizsgálni.

Csütörtöktől szombatig Pécsen voltam a 42. nemzeti fül- orr- gége kongresszusunkon. Maga a kongresszus környezete, helyszíne (Kodály Központ) tökéletes választás, belül pedig minden a helyén volt. Jó ötlet volt a külföldi előadók szekciója mellé parallel magyar szekciót nem szervezni. Legutoljára két éve, kívülről nézve kissé kellemetlennek tűnt, hogy a külföldiekkel egy időben zajló magyar szekció ígéretes előadásokkal eléggé elszipkázta a hallgatóságot a vendégek elől. De ennek most szerencsére nem adtak lehetőséget. Szintén nagyon jó volt, hogy szemlátomást egyre jobban dominálnak az instrukciós kurzusok. Ez nagyon jó dolog, és én talán még ennél is jobban előtérbe helyezném, akár minden délelőtt az egyik teremben végig ilyen előadásokat raknék. Sőt, ha megoldható, kadaver disszekciós bemutatóval, vagy live surgery-vel kiegészítve. Szerintem sokat dobna a kongresszuson, és még többen jönnének, bár ez nyilván extra költségeket és szervezést igényel, ami a mai magyar realitásokkal nem biztos, hogy találkozik... Az instrukciós kurzusok előadói tényleg a szakterület legjobbjai közül valók -vagy konkrétan a legjobbak-, akik nagy részét szerencsére hallottam már az adott témákban. De ezek azok az előadások, amiket nem lehet elégszer végigülni.

Szintén nagyon jó, hogy meglepően sok vitaindító, a potenciális kudarcokról, buktatókról szóló előadást is lehetett hallani. Nekem ezek talán még szimpatikusabbak is, mint a mindent milyen kiválóan meg tudunk oldani típusú előadások. Nyilván a sikerélmények, a kiemelkedő eredménnyel bevezetett új technikák nagyon jók, kellenek, szó se róla. De az orvoslás tele van megoldatlan, kérdőjeles helyzetekkel, betegségekkel, és a jó problémafelvetés, és a hozzá kapcsolódó kiútkeresés szerintem legalább annyira érdekes, mint az újdonságok.

Végül még egy dolog. Az is jó volt, hogy mintha a korábbiakhoz képest több határterületi szakember is jelen lett volna, pl. idegsebészek, szájsebészek, aneszteziológus, stb. Szerintem érdemes lenne célzottan még több verzátus, nem fül- orr- gégész szakembert elhívni, a határterületi, részben fül- orr- gégészeti vonatkozású, de alapvetően nem hozzánk tartozó területekről. Például a magam részéről örülnék egy gasztroenterológus belgyógyásznak reflux ügyben, tüdőgyógyásznak köhögés-asztma kapcsán, fogászoknak, hematológusoknak, stb.

"Fül- orr- gégészet és az aneszteziológia kapcsolódási pontjai" címmel tartottam előadást ma délben a Bajcsy Kórházban, ahol elsősorban a kórházban 1-2 éve kialakított Aneszteziológiai Ambulancia működése kapcsán szerzett tapasztalatokból szervezett továbbképzést Völgyes Barbara Főorvosnő. Volt egy hát mondjuk úgy kényes pontja az előadásomnak, méghozzá a fül- orr- gégészeti betegek thromboemboliás profilaxisa. Azért sikamlós ez a kérdés, mivel a hatályos 2010-es, akkor még Egészségügyi Minisztériumnak hívott hivatal szakmai irányelve, "A thromboemboliák kockázatának csökkentése és kezelése" nem tartalmaz semmi használhatót a fül- orr- gégészetre vonatkozóan. Kb. 10 sor szól a mi területünkről, aminek a lényege, hogy mivel nincs elég 1/a evidencia kutatás a témában, ezért nem lehet állást foglalni. Ami azt jelenti, hogy magunknak kell kitalálni, hogy mi legyen. Ehhez lehet, sőt kell más műtétes szakmákból (sebészet, urológia, nőgyógyászat, szemészet) analógiákat keresni, ami segíthet a saját utunkat megtalálni.

A fül- orr- gégészetben azért létfontosságú az adekvát, nem túlzott, nem felesleges antikoagulálás, mivel nagyon sokszor parenchymás, vérzékeny szervekben vagy azok mentén (pl. parotis, pajzsmirigy), vagy szinte csak mikroszkóppal áttekinthető, parányi üregrendszerekben (pl. középfül) kell operálnunk úgy, hogy közben vitális ideg- és érképleteket kell megkímélnünk. Nyilván erre a belgyógyászati válasz az, hogy nincs felesleges antikoagulálás, de azt hiszem talán érthető, hogy mire gondolok. Ha nagyon vérzik a műtét során a beteg, az például önmagában megnyújtja a műtéti időt, ami növeli a thromboembolia kialakulásának kockázatát. Figyelembe véve egyébként az általános sebészeti thromboemboliás rizikó-besorolásokat, akkor a fül- orr- gégészeti műtétek elsősorban kis- és közepes rizikójú műtéteknek tekinthetők. A két csoport között azonban nagy különbség az, hogy míg a kis kockázatú műtétek esetén nem szükséges automatikusan thromboemboliás profilaxis (ha csak magát a műtétet nézzük), addig a közepes műtétek esetén viszont szükséges. Igen ám, de például a fül- orr- gégészeti betegek -leszámítva a nagyobb onkológiai beavatkozásokat- szinte rögtön a műtét után fennjárók, ami csökkenti a trombózishajlamot, és általában nem történik nagy trancsírozás sem.

Végül is, a fentieket figyelembe véve konszenzusként az anesztéziával a következőben maradtunk:
- Az onkológiai betegek automatikusan kapnak thromboemboliás profilaxist
- Az egyéb, műtéttől független thromboemboliás kockázati tényezőkkel élők is automatikusan kapnak
- A többi beteg automatikusan nem, csak egyéni mérlegelés alapján részesül profilaxisban

Ez így mindjárt pofásnak néz ki, van iránytűnk, és nem csorbul a személyre szabott gyógyszerelés kérdése sem. Mindenféle javaslatot, kiegészítést kommentben várnék ide.

A prezentációm egyébként ITT érhető el.

Kanadai kollégák összegyűjtötték egy múlt héten megjelent cikkben, hogy milyen aktuális próbálkozások vannak a dobhártya átszakadás kiegészítő kezelését illetően. Jelenleg egy akut átszakadás esetén jobb híján hagyjuk magától meggyógyulni a dobhártyát, ami egyébként meglepően nagy százalékban meg is történik. Érdemes akár hónapokat is várni, mert ez sokszor nem gyors folyamat. Legutoljára például egy hölgybetegemnél fülmosás szakította ki a dobhártyát, egy kb. 2 mm átmérőjű, az alsó negyedek határán elhelyezkedő kis perforáció alakult ki. Hetekig nem indult el a gyógyulás útján, már kezdtem letenni róla, és kezdtem pedzegetni a tympanoplasticát. Mit ad Isten, a 2. hónap végére egyszer csak begyógyult, pedig már tényleg fentem a szikét. Az ilyen szituációkat lehetne elkerülni, ha lenne valami megbízható, a spontán záródást elősegítő módszer. De még nincsen, ezért is érdekes, hogy milyen vonalon mozognak a világban az ilyen irányú kutatások. Alapvetően kétféle metódussal próbálkoznak a folyamat meggyorsítására: biomolekulákkal és sínező anyagokkal.

A biomolekulák serkentik a reparáló folyamatokat, és jellemzően valamilyen növekedési faktorok, például epidermal growth factor (EGF), basic fibroblast growth factor (bFGF), platelet-derived growth factor (PDGF), illetve hialuronsav. Ez utóbbi szerintem elsősorban csak megágyaz a fibroblastoknak, míg az előzőek irányítják, serkentik is a kötőszövetes inváziót és a hámosodást. Érdekes, hogy a cikkből kimaradt az érképző vascular-endothelial growth factor (VEGF), pedig arról 2 éve én is írtam már itt. A biomolekulákkal az a probléma, hogy bár kimutatott a jótékony hatás elsősorban állatmodelleken, de egyelőre nincs elég humán kísérlet, nincs sztenderd kezelési protokoll, és kérdéses, hogy esetleg nem okozhatnak-e mellékhatásként cholesteatomát, vagy más egyéb fülészeti betegséget.

A sínező anyagok a biomolekulákkal szemben elsősorban vezetik a spontán hámosodást, bár egyik-másik extra hatással is segíti a folyamatot. Ezek közül engem legjobban természetesen a gusztustalansági verseny győztese, a sejtmentes disznó-húgyhólyag ragadott meg. Hát nem is tudom, hogy én akarnám-e ilyen anyaggal síneztetni a lyukas dobhártyámat, de mindenesetre kellően brutálisnak hangzik. Ennél barátibb a decellularizált sertésbőr és a dura is, amit az esetleges fertőzésátvitel miatt az allograftoknál jobbnak gondolnak. Érdekes dolog a kalcium-alginát, amit algákból vonnak ki, és sebkezelésre már rendszeresen használják. A korábban varróanyagnak is használt selyem is felmerült, mint potenciális sínező anyag. Alkalmasnak tűnik erre a célra, ugyanis a selyemnek van egy olyan tulajdonsága, hogy a humán fehérjék egy részét kötni képes. Szintén érdekes kísérlet a kitozán, ami a tengeri páncélos élőlények borításában található, és mitogén aktivitását is leírtak már. Anno valamelyik bejegyzés kapcsán Vasvári Gergely, Németországban dolgozó kollégám említette a cigarettapapírt, de most azt nem találtam itt a blogban . Pedig beilleszthető lenne ebbe a sorba.
(update: megtaláltam, bár pont a cigarettapapír komment eltűnt, valószínüleg a blogspot blogon maradt)

Szóval ezek a trendek mostanság ebben a kérdésben. Majd 10-20 év múlva vissza lehet nézni, hogy melyik volt a jó kezdeményezés!