Úgy tűnik, hogy tipikus különbségek mutathatók ki az egyes mandula körüli tályogok mikrobiológiájában, ha az életkort és a betegség megjelenésének szezonalitását nézzük, legalábbis Dániában, ez derült ki egy nemrég megjelent cikkből.

Úgy találták, hogy messze tizenéves korban a leggyakoribb, és 30-40 éves korban kezd el igazán csökkenni az előfordulása, ami szerintem máshol is nagyjából így van. Ami kifejezetten érdekes, hogy míg 10 éves kor alatt egyértelműen B csoportú, alfa-hemolizáló Streptococcus (GAS) a fő kórokozó, addig a leggyakoribb, tinédzserkori tályogok esetében mesze több a Fusobacterium necrophorum. Ez több szemponból is fontos. Például azért, mert tőlünk nyugatabbra elég sokan képviselik azt az álláspontot, hogy antibiotikumot csak GAS-ra kell adni, a többi meggyógyul magától, kis szövődmény eséllyel. Mondjuk azok, akiknek pont Fusobacteriumtól lesz Lemierre szindrómájuk, annak ez nem vígasz. Én már láttam két vena jgularis trombózist, egyet sima tonsillitis, egyet tályog után, bár azt nem tudom, hogy Fusobacterium volt-e a háttérben, de gyanús, hogy igen. Szerencsére meggyógyultak, de azért nem vidám betegség az sem, és eléggé rácáfol erre a csak GAS-ra adunk antibiotikumot elvre. Na mindegy. Másrészt azt írja a szerző, hogy mivel a mandulkakörüli tályog leggyakrabban mandulagyulladás szövődménye, ezért elég valószínű, hogy a 10-es 20-as éveiben járó betegeknél a Fusobacterium is gyakran okozhat mandulagyulladást. Ami az antibiotikumot illeti, néah rezisztens a penicillinre, de szerencsére csak ritkán, míg a metronidazolra sosem (cikk). Vajon ez jelentse-e azt, hogy egyből mindenkinek menjen metronidazol is? Nem hinném...

Érdekes még, hogy télen sokkal inkább a GAS dominál, míg nyáron egyértelműen a Fusobacterium. Ez aztán egy elvarratlan szál a cikkben, nem derül ki, hogy a szerző mit gondol. Véletlen? Vagy télen eleve jobban támad a GAS? Akármi is van, csak valami nagyon spekulatív dolgot lehetne ráhúzni.

Az Otology & Neurootology 2014. februári számában az acusticus neurinoma, vagy más néven vestibularis schwannoma kezelésében elért új eredményről számolnak be. 

kép: www.radiopaedia.org

A jóindulatú agytumorok közé tartozó, VIII-as agyidegből kiinduló megbetegedés jellemzően féloldali halláscsökkenést, fülzúgást, szédülést, később akár arcidegbénulást is okoz.

Harvardi kutatók eredményei arra engednek következtetni, hogy az aszpirin lassítja, akár megállíthatja ennek a jóindulatú tumornak a növekedését. A hatás hátterében azt vélik, hogy a gyógyszer a prosztaglandin szintézis egyik kulcs enzimének, a COX-2 -nek a célpontja, amely a legtöbb vestubularis schwannomában nagy mennyiségben található meg.

Az aszpirin egy relatíve ártalmatlan gyógyszer, éppen ezért ajánlják szedését elindítani, ha valakinél ilyen megbetegedést diagnosztizálunk.

Nemrég egy prominens kalapács rövid nyúlvány felvetette a lehetőségét, hogy a betegnek congenitalis cholesteatomája van. Vagyis szerintem nincs cholesteatoma, hanem az csak a rövid nyúlvány, de majd meglátjuk, hogy igazam van-e.  A fő ok, ami miatt a fehéres tömegre nem gondolom, hogy cholesteatoma, az az, hogy az egyébként panaszmentes, jól halló beteg 67 éves, miközben a congenitalis cholesteatoma jellemzően 5 éves kor környékén kerül felismerésre. Mindenenesetre gondoltam azért megnézem, hogy van-e valami olyan rekord, hogy a-legidősebb-beteg-akiben-congenitalis-cholesteatomát-találtak. A pubmeden direkt ilyen csúcsot nem találtam, viszont olyat igen, hogy egy 54 éves embernél a dobhártyában fedeztek fel congenitalis cholesteatomát, illetve egy 52 éves emberben a mastoidüregben, Ezekben a speciális formákban végül is simán elképzelhető, hogy csak későn kerül felismerésre, főleg, ha a mastoidüregben van, mert az még a fülbenézés során sem derül ki. Persze ehhez kell az is, hogy sose lobbanjon be, ne legyen perifokális gyulladás, ne készüljön róla képalkotó, stb., tehát elég sok metsző egyenes szükséges. De lehet ilyen. Megkérdeztem Liktor főorvos urat is, hogy ő mit gondol, és ő sem tudta 100%-ig kizárni, bár nagyon kis valószínüséget adna neki.

A daVinci robot fej-nyak sebészetben történő felhasználásáról tavaly írtunk itt a blogon. Dr. Lőrincz Balázs Bendegúz, a Hamburgi Egyetem Fül-Orr-Gége Klinikájának munkatársa már korábban is segítségünkre volt a "robotvilágban" való tájékozódásban, most az általa is végzett hegmentes daVinci-pajzsmirigyműtétnek néztem utána. 

Hagyományos sebészi módszerekkel végzett pajzsmirigy és mellékpajzsmirigy műtétek után, még a legkíméletesebb technika mellett is heg marad a nyakon. A betegeknek korábban nem volt választási lehetőségük, azonban most már a daVinci robot használatával létezik egy műtéti technika a TARS, amellyel látható nyaki metszés nélkül operálható a pajzsmirigy és mellékpajzsmirigyek. A módszer meghatározó képviselői az eljárást kidolgozó, dél-koreai sebész Prof. Woong Youn Chung és az USA-ban elsők között alkalmazó Ronald B. Kuppersmith.

1.ábra

2.ábra

A hónaljban ejtett metszésből elérhető a pajzsmirigy, mellékpajzsmirigyek,  így a hagyományos módszerrel végzett nyaki sebzés kiküszöbölhető, ezáltal sokkal kedvezőbb optikai eredmény érhető el. A robotkarok bevezetése egy kb. 5-7cm-es hónalj területén ejtett metszésből és egy kb. 5 mm-es mellkasi metszésből történik (1.ábra), de vannak olyan sebészek akik csak a hónaljon keresztüli metszést használják (2.ábra). A texas-i kollégák jelenleg a 4 cm-nél kisebb pajzsmirigy göbök, kis méretű papillaris rák és a follicularis rák válogatott eseteiben, ezenkívül a műtét előtt képalkotó vizsgálattal lokalizált mellékpajzsmirigy adenomákra ajánlják ezt a műtéti eljárást.

Világszerte a robot technika biztonságos alkalmazásáról számolnak be, azonban további, eddig ismeretlen kockázati tényezők adódhatnak a hagyományos sebészi módszerekhez képest. A daVinci robot fenti célra történő használta nem szerepel a hivatalos indikációk között, ezért minden betegnél egyéni elbírálás alá esik a műtét elvégezhetősége. 

Forrás: 

http://www.roboticthyroid.com 

http://medicalrobotics.blogspot.com 

http://www.texasentandallergy.com/content/view/140/110/ 

http://tulane.edu/som/thyroid/procedures.cfm

http://www.endocrineweb.com/conditions/thyroid/robotic-thyroidectomy 

kép:

http://tulane.edu/som/thyroid/procedures.cfm 

http://www.jaypeejournals.com/eJournals/ShowText.aspxID=1400&Type=FREE&TYP=TOP&IN=_eJournals/images/JPLOGO.gif&IID=118&isPDF=NO  

Az orrcsepp helyes használatának kérdése szerintem fontos, pláne a gyerekek esetében. Hiszek benne, hogy például egy gyulladt-duzzadt orrmandula esetén később műtéti kérdést eldöntő lehet, hogy valaki hogyan cseppent, hogy tartja a fejét. Azért írok róla, mert úgy vettem észre, hogy nagyon sokan nem tulajdonítanak ennek jelentőséget, és ez baj. Az, hogy ül a gyerek, hátrahajtja a fejét, és becseppentek, az nem elég. Akkor a folyadék csak az orralapon fut végig, aztán a lágyszájpad mögött lemegy a torokba anélkül, hogy az orrüregi nyálkahártyafelszín nagy részével (pl. alsó orrkagylók), vagy a melléküregek szájadékaival, illetve az orrmandulával érdemben találkozna.

Erre az ábrára berajzoltam zölddel, hogy hova kellene eljutni az orrcseppnek, és piros nyíllal, hogy hol folyik végig, ha csak szimplán hátra van hajtva a fej:

De hogyan tartsuk a fejünket / a gyerek fejét a megfelelő cseppentéshez? Sok pozíciót ajánlanak, erről találtam egy jó ábrát:

(képforrás: patient.co.uk)

A felső az a pozíció, ami nem megfelelő, a többi elvileg jó, bár szerintem az alsó a legtutibb, és kényelmi okok miatt is általában a háton fekvést javaslom, majd onnan lelógatni az ágy végén a gyerkőc fejét (vagy a sajátunkat). Amit persze könnyű mondani egy bölcsis vagy ovis korú gyereknek, de aztán sokszor annál nehezebb. Nálunk egészen mostanáig úgy zajlott a cseppentés, hogy én hasaltam a vörösen ordító gyereken, miközben feleségem próbált cseppenteni. Aztán valami egyszercsak megváltozott, pedig kb. ugyanúgy ugyanazokat mondtuk neki, és most már engedi (2 éves és 2 hónaposan), sőt pl. a porszívózást magának csinálja. De akár engedné, akár nem, ez sajnos nem a gyerekek kíméletéről szól, mert inkább egy kis ordítás a cseppentésnél, mint éjjel egy befulladás, vagy később egy fülfelszúrás, esetleg orrmandulaműtét.

Most már évtizedek óta az endoszkópos funkcionális orrmelléküreg sebészet bűvöletében élünk. A FESS műtét elterjedése óta a klasszikus, és/vagy radikális beavatkozásokat szinte kizárólag a szövődményes esetekre (azokra is egyre ritkábban), vagy a daganatos, esetleg daganatmegelőző állapotokra hagyjuk meg az orrban. Viszont a FESS műtét sem csodaszer, az igazi krónikus sinusitises betegek nem gyógyulnak meg a műtétet követően. Persze jobban lesznek átmenetileg, hetekig, hónapokig, évekig, de aztán visszaromlanak, legalábbis az igazi krónikus melléküregbetegek. Ez egy kellemetlen szituáció, ami azt is maga után vonja, hogy a FESS felfutását követően mostanság az újabb európai ajánlások már lassan előbbre veszik a szteroidot (mármint per os), mint kezelési opciót a műtéttel szemben, sőt, kínunkban hónapokon át, alacsony dózisban adott makrolid antbiotikumokkal kísérletezünk. A krónikus sinusitis mellett pedig vannak olyan állapotok -pl. kiterjedt mucocele-k-, amik szintén nehezen uralhatók szigorú funkcionális szemlélettel.

Így érthető, hogy manapság a súlyos melléküreg-betegek esetében (újra) felbukkannak klasszikus, esetleg atípusos megoldások. Ilyen például a fossa canina punkció, bár ezt inkább csak az egyoldali, elsősorban kizárólag az arcüregre lokalizált krónikus gyulladásra javasolták tavaly a Laryngoscope-ban. Ami szerintem még ennél is érdekesebb, az a medialis maxillectomia, mint opció, legalábbis most erről írtak a Current Opinion of Otorhinolaryngology-ban. Ez a FESS-hez képest egy jóval radikálisabb műtét, ami a nevének megfelelően megszünteti az arcüreg belső falát. A krónikus sinusitis esetében sem terápiás, vagyis végleges megoldásnak jött szóba ez a műtét, hanem azért, mert az arcüreg így sokkal könnyebben uralható. Gyakorlatilag spekulummal áttekinthető az egész arcüreg az orrbemenettől, és bármilyen lokális kezelés -szteroidos spray, öblítés, stb.- jóval könnyebben és effektívebben kivitelezhető. Logikus megközelítés, van benne ráció. Ugyanakkor az elérhető eredménnyel szembe kell állítani a rizikókat, ami elsősorban a könnycsatorna sérülése, esetleg tartós pörkösödés, vagy atrophia az orrban. Szerencsére ezek nem túl gyakori szövődmények, úgyhogy én a magam részéről akár reális opciónak tartom, ha már a sokadik FESS műtétet tervezzük, akkor gondolkodjunk el a medialis maxillectomián.

A cikk szerzői egyébként pont a szövődmények elkerülésére limitált kiterjesztést is javasoltak, pl. meghagyni a könnycsatornáig csontot, vagy esetleg a teljes alsó kagylót. Ez mondjuk egy mucocele esetén még érthető, viszont a sima, csak éppen uralhatatlan krónikus sinusitis esetén szerintem pont a lényeg vész el: az egybenyitott, kiterjesztett, áttekinthető és átmosható tér. Akkor már én inkább a teljes medialis mexillectomiára szavaznék.

 A sorozat korábbi részeiben is írtunk róla, hogy az Európai Allergológiai és Klinikai Immunológiai Társaság munkacsoportja 2013 júliusában bocsátotta ki állásfoglalását (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/all.12235/full), amely a gyermekkori nátha kivizsgálására és kezelésre irányuló ajánlást tartalmazza.

A sorozat utolsó részében már csak a kezelésre koncentrálunk:

I. Első körben nézzük az allergiás náthában használatos szereket:

Orális és intranasalis antihisztaminok:Tabletta és orrcsepp formájában egyformán hatékonyak gyermekeknél is a 2. generációs antihisztaminok allergiás náthában. Tabletta formájában jobban tolerálhatóak, míg orrspray (pl. Allergodil) formájában gyorsabban hat. Az első generációs antihisztaminok használata nem javasolt kedvezőtlen terápiás indexük (mellékhatásaik) miatt. A gyermekek kisebb hányadánál a 2. generációs antihisztaminoknak is van szedáló (álmosító) mellékhatás, ez alól esetleg kivétel a fexofenadin hatóanyag (pl. Telfast, Altiva, Ewofex, Fexgen). 

Intranasalis kortikoszeroidok: Számos tanulmány javasola a nasalis kortikoszteroidok (szteroidos orrspray-k) használatát allergiás náthában gyermekeknél már 2 éves kortól és serdülőknél. A mometasone, fluticasone és ciclesonide hatása már a kezelés első napján elkezdődik. Az intranasalis szteroidok várhatóan javítják az asthmával társuló allergiás nátha tüneteit, a fluticasone furoate (Avamys) és mometasone (Nasonex) hatásos az allergiás kötőhártyagyulladásra is. Általánosságban jól tolerálhatóak. Az újabb, naponta egyszer alkalmazandó szerek (fluticasone propionate (Flixonase), mometasone, fluticasone furoate) előnyösebbek, ugyanis ezekről kimutatták, hogy nem okoznak a növekedésben elmaradást, vagy esetleg egy év kezelés után, nem úgy, mint a beclomethasone (Beclonasal). Ennek hátterében vélhetően az új szerek kedvezőbb biohasznosulása áll. 

Szisztémás kortikoszteroidok: felnőtteken végzett tanulmányokat alapul véve, gyermekeknél allergiás nátha esetén, ha minden áron szükséges, legkorábban iskolás kortól és akkor is csak max. 3-7 napon keresztüli alacsony dózisú 10-15mg/nap szájon át alkalmazott prednisolon jöhet szóba.

Leukotrién receptor antagonisták: Tablettában adva (pl. montelucast) önálló kezelésként is hatásos az allergiás nátha mindkét formájában.

Nasalis antikolinerg szerek:  allergiás náthában pl. Otrivin, Novorin, Nasic (xylometazolin), Nasivin, Afrin, (oxymetazolin), Rhinospray (tramazoline) gyermekeknél ritkán javasolt. Vizes orrfolyást csökkenti, de kevésbé hatékony az orrviszketésre, tüsszögésre vagy orrdugulásra.

Nasalis decongestansok: pl. Vibrocil, Otrivin-Allergia (phenylephrin) komolyabb orrdugulás esetén pár napig használható, azonban elhúzódó használat esetén ellentétes hatást vált ki és orrnyálkahártya duzzanatot, orrdugulást okoz, függőséghez vezethet.

Natrium-kromoglikát: pl. Taleum orrspray allergiás náthában történő használata eredményes, bár az erről készült tanulmányok nem túl frissek és napi többszöri használatáról is megoszlanak a vélemények.

Tengervizes orrmosók: nem drága és hatékony allergiás náthában,

Omalizumab (Xolair): egy mesterségesen előállított fehérje, ami a szervezet által termelt fehérjéhez hasonló, és a monoklonális antitesteknek nevezett gyógyszerek családjába tartozik. Az asztma súlyosbodásának megelőzésére és a súlyos allergiás asztma tüneteinek leküzdésére alkalmazzák olyan felnőtteknél és (6 éves és annál idősebb) gyermekeknél, akik már kapnak asztma-ellenes gyógyszereket, de akiknek az asztmás tüneteik az olyan gyógyszerekkel, mint pl. a nagy dózisú inhalációs (belégzéssel bejuttatható) szteroidok vagy az inhalációs béta-agonisták, nem kezelhetőek megfelelően. 

Tanulmányok alapján gyermekkori allergiás nátha kezelésében az alábbiakat célszerű szem előtt tartani:

- a nasalis kortikoszteroidok hatékonyabbak mind az antihisztaminoknál, mind a montelukastnál (leukotrién antagonista)

- a kromoglikát tartalmú orrcseppek a legkevésbé hatékonyabbak

- az orrdugulás kezelésében leghatékonyabbak a nasalis kortikoszteroidok 

Összeségében elmondható, hogy középsúlyos és súlyos allergiás nátha esetén, első vonalbeli kezelésként lokális kortikoszteroidok használata javasolt, különösen, ha orrdugulás a legfőbb panasz, de enyhe allergia esetén az antihisztaminokat célszerű előnyben részesíteni, hogy minimalizáljuk a szteroid bevitelt gyermekeknél.   

2. A nem fertőzéses és nem allergiás eredetű náthák kezelése:

Jelenleg nem állnak rendelkezésre olyan klinikai tanulmányok, amelyekre kezelési ajánlást lehetne alapozni gyermekeknél. Első körben tengervizes orrmosót és/vagy szteroidos orrspray-t érdemes javasolni. Amennyiben nincs javulás további kivizsgálás szükséges egyéb kórképek kizárása érdekében. Tartós orrdugulás esetén antihisztamin tartalmú orrcsepp, majd rövid ideig alkalmazott decongestans orrcsepp használata javasolt. Vizes orrfolyás esetén segíthetnek még az ipratropium tartalmú készítmények pl Otrivin plus (ennek ellent mond, hogy a használati utasításban 18 év alatt nem javasolt). Felnőtteken végzett vizsgálatok alapján még a capsaicin tartalmú szerek is csökkentik a tüneteket. 

Életemben először végre sikerült egyben eltávolítanom egy stapest (kengyelt, a legbelső hallócsontot). Liktor főorvos úr mindig úgy tanítja, hogy előre-hátra, a szárak tengelyében érdemes mozgatni, nagyon finoman, akkor nem törik el, míg a merőleges mozgatásnál szinte tuti, hogy eltörik.

Le is fotóztam:

Elég törékeny a stapes. Általában az úgynevezett superstructura, azaz a talp felett elhelyezkedő, gótikus ívet adó szárak ás az azokon elhelyezkedő fej együtt szépen letörik a talpról. Jellemzően a talp felett nem sokkal törnek el a szárak, de persze nem mindig. Néha a váll-részen következik ez be, bár olyankor aszimmetrikus szokott lenni a törés: az egyik szár a talp felett, a másik a vállnál törik.

Nem csoda, hogy ilyen könnyen törnek a szárak, hiszen az első szár átlag 0,51 mm vastag a talp felett, míg a hátsó 0,55 mm, legalábbis korábban ilyen értékeket mértek. Az sem véletlen, hogy inkább a talp felett történik mindez, mivel a váll részen az első szár 0,07 mm-rel, a hátsó 0,1 mm-rel vastagabb, mint a talp felett.

Ahogy megtudtam, hogy létezik, gyorsan megrendeltem a Prosperonál Büki tanár úr legújabb könyvét, amit ma át is vettem:

Alapvetően az ágy melletti tesztek, a vestibularis migrén, és aktuális BBPV-s dolgok érdekeltek legjobban, leginkább ezek miatt rendeltem meg a könyvet. Viszont elsőként mégis a "Controversial issues" című utolsó fejezetet olvastam el, mert egy ilyen címnek nehéz ellenállni. Aztán meg már ki is néztem, hogy a következő a "History of complaints as a diagnostic tool" lesz, mert ott láttam egy rohadt jó ábrát, a 4.1-est, ha valakinek szintén megvan már a könyv. Ha pedig még nincs meg, a Prosperonál itt lehet megrendelni: ITT.

Mármint gyakorlatilag az összes problémát a saját immunrendszerünk okozza, az a szerencsétlen vírus szinte csak ott van, de semmi egyebet nem csinál. Most jött ki egy Current Allergy and Asthma Reports cikk, és ott olvastam, hogy a rhinovírusok (RV) -felnőttekben 80%-ban ezek okozzák a náthát- szinte semmilyen szinten nem károsítják a légutak hámsejtjeit. Csupán azzal, hogy odatapadnak a nyálkahártya felszíni fehérjéire, aktiválják az immunrendszert, és minden, amit érzünk, csak a védekezés következtében kialakult gyulladás, tehát a szervezetünk reakciója. Ezzel szemben a kissé ritkább respiratory syncitial virus (RSV), vagy az influenza, amik szintén náthaszerű állapotot okoznak, önmagukban pusztítják a nyálkahártyát, tehát a panaszokhoz ott a vírus károsító hatása is hozzájárul. Egyébként az RV vírusok sem teljesen ártalmatlanok ám, az ő esetükben is ki tudtak mutatni már direkt sejtkárosító hatást in vitro, legalábbis alsó légúti nyálkahártyában, de ehhez elég magas vírustitert kellett elérni.

(Rhinovírus - képforrás)

Ha viszont már nátha, egy gyors tévhit-eloszlatás: Nem azért kapjuk el gyakrabban a náthát ősszel vagy télen, mert hidegebb vagy szárazabb a levegő, vagy mert fúj a szél, vagy pedig mert télen gyengébb az immunrendszerünk, hanem mert olyankor könnyebben terjed a vírus, mivel mindenki inkább zárt légterekben tartózkodik, nem annyira kinn.