Walter Ellis Sistrunk (képforrás)

A medialis nyaki cysta egy pajzsmirigy eredetű fejlődési rendellenesség a nyak középvonalában. Embrionális korban a pajzsmirigy a nyelvgyökben alakul ki, és onnan húzódik lefelé, a pajzsporc elé. Néha megmarad egy összeköttetés a nyelvgyökkel (foramen coecummal), ez a ductus thyreoglossus persistens, és a medialis nyaki cysta ennek a ductusnak egy gömb formájú kiszélesedése.

Onnan jutott eszembe a medialis nyaki cysta, hogy az AAO-HNS Bulletinben olvastam egy megemlékezést Walter E. Sistrunk-ról. Ő volt az az orvos aki felismerte -és 1921-ben leközölte-, hogy a medialis nyaki cysta műtéte során kulcsfontosságú az egész hámbélésű tömlő (ductus thyreoglossus) eltávolítása, egészen a pajzsmirigytől a nyelvgyökig, különben kiújulhat a betegség. Ez viszont azzal jár, hogy a nyelvcsontot is ki kell venni, mert a felső szakaszt csak akkor lehet teljes  biztonsággal eltávolítani. Egyébként nem azért, mert a nyelvcsont alatt megy a ductus, de mehet ott is, bár jellemzően felette megy, néha pedig benne (könyv, cikk). Viszont ha felette is megy, annyira összefügg a nyelvcsonttal, hogy nem lehet róla jól levakarni, inkább kivesszük a nyelvcsont testét, ami a későbbiekben nem jár semmiféle funkcionális hátránnyal a beteg számára. A nyelvcsont eltávolítást leszámítva egy egyszerű műtét, kis heggel, jól gyógyul. Maga a nyelvcsont eltávolítása sem egy nagy kaland, csak nagyon rá kell tartani a csontra. Ha kivesszük a nyelvcsontot is, akkor a kiújulás esélye lecsökken 2-3%-ra, míg ha nem vesszük ki, akkor nyugodtan legalább 10-zel meg lehet szorozni az előbbi számot.

Miközben a ductus nyelvcsonthoz való viszonyát próbáltam tisztázni, találtam egy olyan cikket, amiben azt írják, hogy nem is Sistrunk, hanem Schlange volt az első 1893-ban, aki a nyelvcsontot eltávolította, és írt is róla ("Uber Die Fistula Colli Congenita"). Hmm, érdekes....

Egy sürgősségi ügy (peritonsillaris tályog + heveny gennyes középfülgyulladás) miatt a kezeim közé került egy cisztás fibrózisos (CF) beteg. Ugyan a CF fül- orr- gégészeti vonatkozásáról írtam már, de gondoltam érdemes szót ejteni arról, hogy a CF-s betegeknél kicsit más a mikrobiológia, mint az egyébként egészségesek fertőzéseinél. Mondjuk ez a mandula-körüli tályog esetében pont kevésbé játszik, de ha a jellemző CF-fel érintett területet, az orr- és melléküregrendszert nézzük, ott már igen is van különbség a nem CF-s betegekkel összehasonlítva.

A CF-s betegeknél messze a leggyakoribb probléma a krónikus melléküreg-gyulladás és az orrpolipózis. A krónikus gyulladás fellángolását felülfertőződések okozzák, és ebben a CF különbözik a "sima" krónikus melléküreg-gyulladástól, amelyet elsősorban a Staphylococcus aureus és sokszor anaerobok dominálnak. A Staphylococcus a CF-seknél is megvan, de itt az anaerobok helyett a Pseudomonas aeruginosa, illetve még valamennyire a Haemophilus okoz gyulladást (cikk, cikk). A két kórokozó közül a Pseudomonas a veszélyesebb és gyakoribb, ráadásul itt az antibiotikum-érzékenység is elég változatos lehet. Jellemző, hogy ha felmerül a Pseudomonas lehetősége, akkor egyből előjönnek a fluorokinolonok a béta-laktám (elsősorban amoxicillin-klavulánsav) antibiotikumok helyett, mert ezek sokkal hatékonyabbak, bár sajnos pl. ciprofloxacinra is elég gyakori a rezisztencia. Súlyos esetben ezért pl. carbapenemek jönnek szinte elsőként szóba. Ráadásul CF-s betegek esetében sokkal többször lehet rezisztens törzseket kitenyészteni (táblázat egy cikkből), mint nem CF-s, de Pseudomonas fertőzött betegeknél. A Pseudomonas esetében a rezisztencia mechanizmusa is érdekes, leggyakrabban egy efflux pumpa egyszerűen kinyomja a baktériumba került antiboitikumok egy részét (cikk). És például az sem könnyíti meg a dolgunkat, hogy más antibiotikum kombináció lehet hatékony a planktonikus, és más a biofilm formában, más az aerob és más az anaerob környezetben szaporodó Pseudomonas ellen (cikk). Ennek az oka állítólag a quorum sensing-ben keresendő, az egymással összekapaszkodó baktériumok metabolizmusa, jelátviteli rendszere megváltozik, kicsit máshogy működnek, és sajnos nehezebben eliminálhatóak.

Egyébként a wikipedián olvasgattam még a Pseudomonasról, nagyon tanulságos volt. Ez egy tipikusan olyan kórokozó, amit maga az egészségügy tett naggyá, igazi nosocomialis kórkozó. Az pedig, hogy az űrben hogyan viselkedik ez a baci, kicsit valóságossá tette Frank Schatzing "A raj" című könyvét...

(kép: Pseudomonas aeruginosa, forrás)

Annak idején 2007-2008 körül elsősorban Meskó Berci online tevékenysége keltette fel az érdeklődésemet az internet orvosi vonatkozásai iránt. Az általa bemutatott lehetőségek nagyon megragadtak, leginkább az ő inspirációjára kezdtem el írni 2009-ben ezt a blogot. Aki nem ismeri Bercit (van ilyen??), azoknak itt van a lista, hogy mivel foglalkozik: Scienceroll blog, MedIQ blog, twitter), illetve az utóbbi időben elsősorban orvosi jövőkutató: The medical futurist.

Nos, Berci úgy döntött, hogy egyfajta gyorstalpaló-szerű, szervezett kurzusok formájában megpróbálja szisztematikusan átadni a folyamatosan bővülő tudását a magyar orvoskollégáknak. Ez a kurzus a Digitális Medicina Workshop, ahol röviden mindent bemutat, ami az orvoslást az internettel és a jövő illetve a jelen high-tech kütyüjeivel összeköti. A legközelebbi alkalom június 17-én lesz, és mindenkinek csak jó szívvel tudom ajánlani, ha orvosként információ-technológiai affinitást érez magában.

További információ ezen a linken érhető el.

Lefényképeztem egy fiatalkori gégepapillomát. A nyíl rámutat a jobb hangszalagon burjánzó, ezen a képen talán leginkább a kissé túlfőtt rizsre emlékeztető szövetpluszra:

Elfelejtettem, hogy melyik humán papilloma vírus (HPV) okozza, de most megnéztem, és a HPV 6 és 11 az, amit ki tudtak eddig kimutatni. Ezek szerencsére nem karcinogének, tehát ebből a papillomából nem lesz rák, cserébe viszont rohadt nehéz kiirtani a gégéből. Speciel a fenti beteget most fogom negyedszer operálni, pedig még csak 25 éves.

Viszont ha már a HPV szóba került, megnéztem, hogy melyik törzs felelős az ennél is fajsúlyosabb szájüregi rákért, ami pedig a HPV 16.

A Candida fertőzés már régóta érdeklődésünk középpontjában áll, legutóbb a garat kolonizációjáról, tünetmentes hordozásról és megbetegedésről írtunk itt.

Most arról írunk, hogy  a Candida gomba a nyelven milyen látható eltérés formájában jelenhet meg. A hangzatos latin megnevezésből "Glossitis mediana rhomboidea" kitalálhatjuk, hogy a nyelv középvonalában jelenik meg az elváltozás, aminek többé-kevésbé rombuszhoz hasonló alakja van. Ezenkívül további jellegzetesség, hogy a gombás folt élesen elhatárolódik a környezetétől, vérbő, sima felszínű, fényes. Legtöbbször panaszt nem okoz, a betegek véletlenül veszik észre, de előfordulhat, hogy égő érzés, viszketés kíséri. További érdekesség, hogy férfiaknál és idős korban gyakrabban megfigyelhető, 

Kezelése során elegendő lokális szereket alkalmazni, mint például glicerines borax-szal történő ecsetelés, Nystatin drazsé szopogatása.

Ezzel a címmel jelent meg egy kis review-jellegű blogbejegyzés nemrég a Fauquier ENT blogon. Michael Chang kollégánk összeszedett pár, a szédülés okairól szóló aktuális közleményt (1, 2, 3, 4), amik alapján ezt a sorrendet hozta ki:

1. BPPV
2. Szorongás okozta szédülés
3. Ismeretlen eredetű szédülés
4. Ortosztatikus hipotenzió

Érdekes egy lista, az egyszer biztos, mindegyik helyezés valamilyen szinten meglepő. Például mikor még az egyetemen tanultam a fül- orr- gégészetet -ami nem is volt azért olyan régen, 1999/2000 körül-, a BPPV-t még inkább raritásként emlegették, mint olyan betegséget, amit ritkán lát az ember. Most meg már az első helyen landolt. A második helyezett szorongás is egy váratlan befutó, magamtól nem a második helyre raktam volna, bár a top 5-10-ben biztos benne lett volna nálam is. Átlag 20%-ra taksálta Michael Chang a szorongás okozta szédülést egyébként. A szorongás okozta szédülés pláne érdekes a harmadik helyezett ismeretlen eredetű szédülés vonatkozásában. Ugyanis szintén közel 20%-ban fordul elő  amikor minden vizsgálati lelet negatív, a beteg mégis szédül. Ilyenkor vajon biztosan kizárták a szorongást? Sőt, a reláció megfordítva is érdekes, vagy talán még érdekesebb: vajon nem arról lehet-e szó, hogy még több az ismeretlen eredetű szédülés, csak ezen betegek egy jó része aztán ettől szorongani fog, mi pedig ezt ismerjük fel? Szerintem ez simán benne van a pakliban. Végül a felállás során, hirtelen leeső vérnyomás miatt bekövetkező szédülés negyedik helye is meglepően előkelő. Hol van a nyaki gerincprobléma, mint ok, hol van a magas vérnyomás? Ezek mind klasszikus okok, amik úgy tűnik már nem állják meg a helyüket, legalábbis nem annyira gyakoriak, mint azt régen hittük. Én még a vestibularis migrén előretörését várom, bár lehet, hogy a top 5-be nem fog sohasem bekerülni.

Az idült fejfájás hátrányosan befolyásolhatja a mindennapi közérzetet, ezáltal kedvezőtlen hatással lehet az ember életminőségére.

A fejfájások hátterében számtalan ok állhat, nagy vonalakban: szemészeti elváltozások, orrmelléküregek megbetegedései, rágóízület valamint állkapocs elváltozásai, fülészeti kórképek, fejet ért trauma, agyrázkódás,  migrén, gerincbetegségek, a fej és nyakizmok területén tartósan fokozott izomtónus.  

Időnként előfordul a betegek kis százalékánál, hogy számos szakorvosnál tett látogatás után, többféle gyógyszeres kezelés, masszázs, akupunktúra kipróbálását követően a tünetek nem javulnak.

Az ilyen esetekben érdemes a nyaki gerincet alaposabb vizsgálat alá vetni. A nyaki gerinc elváltozásai okozta fejfájást hívjuk angolul "cervicogenic headache (CHA)"-nek. Irodalmi adatok szerint a lakosság 3 %-át érinti a CHA, de a fejfájásoknak átlagosan 20%-át is elérheti. A nyaki gerinc eredetű fejfájás a nőknél 4x gyakoribb. CHA kialakulását megelőzheti fejet, nyakat ért trauma, közlekedési baleset, nyaki gerinc ízületeit érintő osteoarthritis. 

A nyaki gerinc eredetű fejfájás utánozhatja a migrént

A CHA utánozhatja a migrént, amely megnehezíti a diagnózis felállítását, természetesen azért vannak különbségek. A nyaki gerinc eredetű fejfájás jellemzően a fej egyik oldalán jelenik meg és nem váltogatja az oldaliságot, a nyak mozgásai (felfele nézés, hátra nézés), bizonyos fejtartások provokálják a fájdalmat. 

Fizikális vizsgálat során, nyomást gyakorolva a koponya bázison és a felső nyakcsigolya ízületek területén jelentős fájdalom jelentkezhet és fejfájást válthatunk ki. Nyaki fájdalmat, esetleg fejfájást tudunk provokálni, ha a feszített és csavart helyzetű fejet lefelé nyomjuk, ezáltal nyomást gyakorolva a nyakcsigolyák ízületeire.

CHA esetén megfigyelhető jelenség a nyaki merevség, a nyaki gerinc mozgásainak beszűkültsége, vállfájdalom, időnként a fejfájással azonos oldalon jelentkező kar fájdalom.  

RTG vizsgálat során gyakran ábrázolódik porckorong degeneráció, a nyaki gerinc kisízületeinek gyulladása (facet joints). CHA hátterében a leggyakrabban ilyen kisízületi gyulladás áll, amely a leghozzáférhetőbb a kezelés számára. Az egyes csigolyák közötti kísízületek területén kialakult gyulladások (a fájdalom forrásától távol) a fej-nyak-váll meghatározott pontjaiban okoznak fájdalmat.

Diagnosztikus idegblokád

Ha az anamnesis, fizikális vizsgálat, RTG lelet egybehangzóan kisízületi gyulladásra utal, akkor a továbbiakban a fájdalom pontos lokalizációja a cél. A kísízület, vagy a kilépő ideggyök területére adott kis mennyiségű érzéstelenítő injekció adása blokkolja a fájdalmat közvetítő jeleket, ezért ha a fájdalom csökken és az ízület mozgás tartománya nő az injekció után, akkor az a legvalószínűbb, hogy az adott ízület elváltozása áll a fájdalom hátterében. A fájdalom enyhülése rövidebb-hosszabb ideig tarthat. Azoknál a betegeknél, akiknél a diagnosztikus tesztnél kedvező eredményt kapunk, a radiofrekvenciás ablatiotól is javulást várhatunk.

Radiofrekvenciás ablatio

Radiofrekvenciás ablatio  során egy speciális tűt használnak, amely felhevíti a környező szöveteket a tű hegye körül, ezáltal az érintett ízület feletti idegben a fájdalom vezetése megszakad és átlagosan 9-18 hónapon keresztül érzéketlenné válik, amíg az ideg nem regenerálódik.

A fájdalom erősségének csökkenésével az idegblokád nagyobb teret biztosít a fizikoterápia és rehabilitáció számára is. Tartós, hosszútávú fájdalom csökkenés és funkció javulás érdekében állandó figyelmet kell fordítani a helyes testtartásra és az izmok megfelelő működésének újratanítására.

Forrás: http://spacecoastdaily.com/2012/07/cervicogenic-headache-caused-by-cervical-spine-problems/

Nemrég kiraktam egy képet egy ventillációs tubusról. Ennek kapcsán Karosi Tamás teljesen jogosan jelezte, hogy oktatási szempontból nem igazán jó a felvétel, mivel nem a legjobb pozícióba került a tubus. Ugyanis én az alsó negyedek határára raktam, az optimális viszont az első-alsó negyed. Mentségemre legyen mondva, hogy ez egy tubuscsere volt, és nem akartam nagy trancsírozást. Ennek a betegnek (is) anno az első-alsó negyedébe raktam a tubust, csak most hátrébb vándorolt, ami néha előfordul.

Mindenesetre olyan helyre kell kerülnie a tubusnak, hogy a behelyezés során nehogy valami mögöttes struktúrát megsértsünk. Emiatt a hátsó-felső negyedbe tilos tubust rakni, mivel ott megy a chorda, és ott az üllő szára is. Ez utóbbit megnyomva a kengyelt kellemesen be lehet préselni az ovális ablakba, vagy luxálhatjuk, és akkor a halláscsökkenés máris egy másik dimenzióba kerül. A hátsó-alsó negyed ugyancsak az incudo-stapedialis izület közelsége miatt nem ajánlott.

Lehetne az első-felső negyedbe is behelyezni a tubust, az is elég veszélytelen, viszont az meg technikailag potenciálisan elég nehéz. Van olyan helyzet, hogy szinte nem is lehet látni ezt a negyedet, nemhogy még egy tubust is belerakjunk. És ha mindenáron oda akarjuk erőltetni, akkor előbb-utóbb sikeresen hozzá fogunk érni a hallójárat első falához, és jó kis vérzést fogunk kapni. Na nem óriásit, de arra pont eleget, hogy hosszú percekig vacakoljunk el a berakással.

Akit még részletesebben érdekel, találtam egy nagyon jó kis gyakorlati open access dokumentumot a témában, amihez ráadásul az a Thomas Linder adta a nevét, akit Ugo Fisch utódjának tartanak.

A múltkor lefordított betegtájékoztató után még találtam érdekes dolgot a friss USA hallójárat-gyulladás ajánlásban. Például önmagában az is, hogy mit is nevezünk akut hallójárat-gyulladásnak. Az ajánlás szerint ezeknek a kritériumoknak kell megfelelni:

- 3 héten belül alakult ki a gyulladás (jellemzően 2 napon belül).
- A beteg hallójárat-gyulladásos panaszokról számol be: fülfájásról (sokszor nagyon erős), viszketésről, teltségérzetről a hallójáratban, valamint opcionálisan lehet dugulás, és állkapocsfájdalom is, de nem okvetlen.
- Gyulladásra utaló jelek a hallójáratban: a hallójárat-bemenet környékének nyomásérzékenysége (tragus, kagyló), és/vagy a hallójárat bőrének pirossága, duzzanata, valamint opcionálisan fülfolyás, környéki nyirokcsomó gyulladás, a dobhártya vörösessége, illetve a hallójárat-bemenet környéki bőr gyulladása.

Na ez az utóbbi bekezdés az érdekes. Ugyanis ez azt jelenti, hogy hallójárat-gyulladásnak kell tekinteni azt a problémát is, mikor a beteg azzal jön be a rendelőbe, hogy pár napja egyre jobban fáj a füle, nyomásérzékeny a hallójárat-bemenete, de ehhez nem látszik semmilyen érdemi eltérés. Nem piros a hám, nem duzzadt, nincs váladék, stb. Szóval higgyük el a betegnek, hogy hallójárat-gyulladása van, nem számít, hogy mi mit látunk, vagyis mit nem. Így, ebben a formában a hallójárat-gyulladás egy a vizsgáló orvostól független, szubjektív diagnózissá is válhat, ami nem gond, csak ritka.

Most jutott eszembe lefotózni egy dobhártyába ültetett grommet tubust, amit a krónikus savós középfülgyulladás kezelésére használunk:

Ez egy bal fül, és a tubus az alsó dobhártya-negyedek határára került. Rakhattam volna kicsit előbbre is, de valójában most egy már nem működő, fülzsírral kitisztíthatatlanul eltömődött tubus cseréje történt, és az előző lyukba helyeztem, nem variáltam.