Na, pont írtam a svéd ajánlás kapcsán arról, hogy eszembe nem jutna egy gyereknek ópiátot adni mandulaműtét után a fájdalom ellen, erre gyorsan be is igazolódott a véleményem: most olvastam a Medical News Today-ben egy friss Pediatrics cikkről, amiből kiderül, hogy egyértelműen észlelhető légzésdepresszió morfin adása mellett a gyerekeknél. Ezzel szemben megnézték az ibuprofent, ami pont ugyanannyira csökkentette a fájdalmat, mint a kábítószer, viszont egyáltalán nem nőtt az apnoe frekvenciája, ami nem csoda. Szóval ibuprofen:morfin 1:0. Ráadásul tőlünk nyugatabbra egyre inkább obstruktív apnoe miatt veszik ki a gyerekek manduláit (az MNT szerint az esetek 80%-ában!), így pláne nem mindegy, hogy a fájdalomcsillapító miatt még többször kimarad-e a légzés, mint amúgy. Azt hiszem nekem ez bőven elég volt tudományos támogatásra a morfintagadás kérdésében.

Most jelent meg az International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology-ban a svéd ajánlás a gyermekek mandulaműtéte utáni fájdalomcsillapításhoz. Azt javasolják, hogy cox-gátlók (nem-szteroid gyulladáscsökkentők, NSAID-ok, pl. diclofenac, ibuprofen) és paracetamol kombinációjával érdemes próbálkozni. Azért jó a kettőt kombinálni, mert a paracetamol centrálisan hat, az NSAID-ok meg nem, így nem kompetítorai egymásnak, a túladagolás veszélye és a mellékhatások esélye is csökken. A paracetamolról azt mondják, hogy akkor hat jobban, ha rendszeresen szedik, míg az NSAID-ok alkalmilag hatékonyabbak. Ez talán a paracetamol áttételes, központi hatása miatt lehet, de erre nem tértek ki, szóval ezt most csak tippelem. Az NSAID-ok kapcsán felmerült, hogy fokozzák a vérzés esélyét, de eddig ez nem igazolódott egyértelműen, vagyis az a felállás, hogy vélhetően érdemben nem járulnak hozzá a vérzéshez.

Ha nem elég ez a kombó, akkor szóba jönnek ópiátok, illetve az alfa-2 adrenerg agonista clonidin. Nem tudom, hogy Magyarországon van-e, aki bármelyiket is használná, szerintem nincs, legalábbis én nem hallottam róla (attól még persze lehet). A clonidinről eleve nem hallottam, hogy fájdalomcsillapításra használnánk, pedig pl. a fej-nyaki onkológiában komoly faktor a fájdalomcsillapítás, ott aztán az egész fájdalomcsillapító-spektrum fel van vonultatva. Ami az ópiátokat illeti, legalábbis Svédországban leggyakrabban morfint és oxycodon-t szokás adni. Csak mindkettővel van az a probléma, hogy a gyerekek egy része nem jól metabolizálja, így nem elég hatékonyak, a gyerekek egy kis része pedig túl jól hasznosítja, ezért náluk meg pont veszélyes a potenciális mellékhatások miatt. Ráadául légzésdepresszáns hatásúak is, ami pl. OSAS miatt operált gyerekeknél plusz rizikó. Én mindenesetre nem adnám senkinek mandulaműtét után, főleg nem gyereknek, a tramadol meg eleve nem ajánlott gyermekkorban.

Leépítésről is volt szó: először az opiátokat, utána a clonidin-t, majd a paracetamolt kell abbahagyni, a legvégére maradjon az NSAID. Hát jó. Nálam eleve az első kettő kilőve.

Az Allergy Notes blogon Ves Dimov dr összeszedte, hogy miket tweeteltek az American College of Allergy, Asthma & Immunology aktuális kongresszusának résztvevői a köhögésről a rendezvény alatt. Sok érdekes dolgot írtak, ezekből idézek én is ide párat. Ezek persze részben privát vélemények, megérzések, nem csak hivatalos állásfoglalások, ezért a helyi értékükön kell kezelni őket, de pont ezért jópofa. Illetve ha olyan ember mond/ír valamiről privát szakmai véleményt, aki már letett valamit az asztalra, arra érdemes odafigyelni.

Az ACCP (American College of Chest Physicians) ajánlása szerint az akut köhögés felnőtteknél 3 hétig tart, 3 és 8 hét között szubakut köhögésről beszélhetünk, és a 8 hétnél tovább tartó köhögést hívjuk krónikus köhögésnek. Gyerekeknél ez az időintervallum kevésbé egyértelmű, ott a 4 hétnél tovább tartó köhögés is már inkább a krónikus kategóriába tartozik, de erről vitáztak is twitteren.

Elhangzott 2 olyan adat is, amit kissé nehezen hittem el. Egyrészt, hogy az USA-ban a köhögés a leggyakoribb ok, ami miatt járóbeteg ellátás keretében vizsgálatra kerül sor, másrészt pedig állítólag a krónikus köhögés a népesség 11-20%-át érinti. Én azt hittem, hogy azért vannak gyakoribb panaszok, amivel orvoshoz fordulnak (nátha?, torokfájás? láz? - csak hogy a saját szakmámnál maradjak), illetve az, hogy minden 5-10. ember krónikusan köhög, egy kicsit sok nekem, de mindegy.

Azt írták, hogy az akut köhögés messze nagy része virális eredetű fertőzés, míg a szubakut köhögés jellemzően posztinfekciós köhögés szindróma. Ez utóbbiba vehető a meglepően gyakori szamárköhögés, amivel nemrég szembesültem én is egyébként. A stanfordi dr Goldsobel becslése szerint a krónikus köhögés 3 leggyakoribb oka az UACS (upper airway cough syndrome - 40%), az asthma (25%), és a reflux (25%). Az UACS egy új elnevezése a garati váladékcsorgásnak, ami köhögést okoz, vagy kissé tágaban értelmezve minden olyan felső légúti eltérésnek (allergia, sinusitis, de akár a krónikus tonsillitis), ami köhögéshez vezet. Még szintén dr Goldsobel mondta, hogy szerinte az esetek kb. 25%-ában ez a 3 leggyakoribb ok valahogy kombináltan van jelen, tehát nem egy, hanem több probléma is van egyszerre. Illetve az is tőle származik, hogy az ACE gátlók egyre kisebb szerepet játszanak a köhögésben, mert ha fel is lép, azt hamar felismerik a háziorvosok.

Az is felmerült, hogy a reflux okozta köhögést a legnehezebb diagnosztizálni, és sokszor kezelni is, elsősorban azért, mert a reflux lehet savas, de lehet gyengén savas, vagy nem savas is, így ez utóbbi esetekben a hagyományos kezelés (PPI, H2 blokkolók) nem okvetlen jár sikerrel, de a savas refluxnál is lassabban szűnik az extraoesophagealis panasz (azaz itt a köhögés), mint a belgyógyászati panaszok. Dr Goldsobel egyébként napi 2x ad savcsökkentőt, PPI és H2 blokkoló kombinációt használ.

Létezik idiopátiás köhögés is, ami kb. 3-5%-át adja a krónikus köhögésnek. Ez leginkább posztinfekciós köhögés lehet, csak homályba vész a kiindulás, és nem szűnik meg a panasz magától. Ilyenkor szóba jön lidocainpermet rendszeres használata, esetleg azzal lehet kiszedni a beteget az önmagát erősítő köhögési körből.

Hát ilyeneket írtak a kollégák a kongresszus alatt a twitter falukra, ezekről vitáztak. Egyébként nálunk mikor lesz olyan, hogy egy kongresszus alatt a résztvevők nyilvánosan, az interneten, kötetlen stílusban eszmét cserélnek az elhangzottakról? Soha. Zárójel bezárva.

Mert a szisztémásan (tablettában, vénásan) adott antibiotikumok nem képesek olyan koncentrációt elérni a középfülben, hogy megöljék a biofilm formában ott élő baktériumokat, csak a planktonikus kórokozókra tudnak hatni, legalábbis most erre jutottak egy review-ban angol kutatók. Márpedig a krónikus középfül-gyulladás fellángolása során -mikor folyik a beteg füle-, szinte biztosak lehetünk benne, hogy nem csak ide-oda úszkáló, szólóban lézengő bacik okozzák a panaszt, hanem masszív biofilmet képező, sokszoros, akár ezerszeres ellenállóképességgel is bíró baktérium-konglomerátum, egy kórokozó-kocsonya. Minden adott, hogy ez így legyen: a dobüreg kis méretéhez képest nagy nyálkahártya-felület (kacskaringós fal, hallócsontok, stb.), semi-anaerob környezet, eleve rezisztens törzsek a környéken, és a fájdalom valamint egyéb alarmírozó tünet hiánya miatt a betegek gyakran csak sokára fordulnak orvoshoz, így elég idő van a biofilm kialakulásához.

Szóval felesleges szisztémás antibiotikummal próbálkozni, helyi kezeléssel kell rendet rakni, a végső megoldás pedig úgyis a műtét. Természetesen a szövődményes gyulladás már más tészta, ott mindenképpen "planktonikus szórással" kell számolni, tehát ott van értelme, sőt, kell is adni szisztémásan. De azonnal meg is kell műteni a beteget mindemelett.

Csak emlegetni kellett a véna retromandibularist, és sikerült is egy fényképet csinálnom élőben róla egy total parotidectomia kapcsán. A neonzöld nyíl mutat a vénára, a fekete nyilak a nervus facialis ágait jelzik:

Kicsit megizzadtam a műtét során, mert a pleomorph adenoma természetesen mély lebenyi volt, és magára vette a n. facialis ágait, az egész ideget kifelé nyomta. Mintha egy pókhálót kellett volna lefejteni egy ragacsos labdáról... A lenti képen még csak a felületes lebeny van félig leválasztva, még benn van a tumor, és rajta a fehér ideghálózat:

Maga a tumor óriási volt, előre bement a mandibula ramusa mögé. Mellé raktam egy tűfogót csak a méretek érzékeltetése miatt:

Persze az ideg most nem működik tökéletesen, mert vongáltuk. Csak úgy lehetett kibányászni a mély lebenyt a tumorral, hogy odébb toszigáltuk, amennyire lehet. De majd helyrejön a funkció.

Ezzel a címmel jelent meg egy amerikai cikk nemrég az International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology-ban, és ezek szerint pont ugyanaz a helyzet a tengerentúlon, mint idehaza: a szülők jobban szeretik, ha a gyerekeknél a torokmandula teljesen eltávolításra kerül (tonsillectomia), mint ha csak részlegesen vesszük ki (tonsillotomia). Ugyanis attól félnek -legalábbis a kutatás szerint-, hogy visszanő a mandula, illetve hogy a maradék mandulaszövetben streptococcus hordozó lehet a gyerkőc később, és megint műteni kell.

Én is azt tapasztalom, hogy általában hosszasabban magyarázkodni kell, néha kifejezetten győzködni a szülőket, ha csak megkisebbítés lenne a terv. Na nem mindig, mert sok szülő helyből egyetért azzal, hogy miért vegyük az egész mandulát, ha amúgy nem volt vele eddig sok gond, nem is gyulladt be sohasem. Ha egy részét bennhagyjuk az amúgy jól működő, csak megnagyobbodott mandulának, akkor azt véljük, hogy az még jól fog szűrni, segíti az immunrendszert rögtön az első potenciális behatolási kapunál. De nem egyszer kaptam már meg azt a kérdést, hogy "de doktor úr, nem lenne egyszerűbb akkor már kivenni?". Nem, műtéttechnikailag nem egyszerűbb egyébként, mert a részleges eltávolítás kb. 2-3 perc oldalanként, csak egy vágás, míg a teljes mandula-eltávolítás kicsit lassabb, mert azért ott réteget kell találni, abban preparálni, vérzést csillapítani, stb. Ráadásul én még nem láttam részleges eltávolítás után utóvérzést (attól még persze létezik), és a gyógyulás is gyorsabb. Szóval egyszerűbb csak részben kivenni, de persze nem okvetlen az egyszerűség kell, hogy meghatározza, hogy melyik műtétet végezzük el, sőt.

Persze megértem a szülői aggodalmakat, és igazuk is van. Visszanőhet a mandula újra egész nagyra, de szerencsére ez egyáltalán nem gyakori. Én egy gyerkőcre emlékszem csak, akinél ez előfordult, szemben kb. 50 olyannal, akinél meg nem, legalábbis eddig. Illetve az is igaz, hogy ha bennmarad mandulaszövet, akkor az később még okozhat gondot, de ez meg csak egy feltételes dolog.

Mindenesetre jó, hogy megtörtént ez a felmérés, mert nekünk komoly tanulsággal szolgál: mindig oda kell figyelni a részletes betegfelvilágosításra tonsillotomia esetén, pro és kontra érveket kell ütköztetni, és még inkább individuálisan kell dönteni a mandulaműtét típusáról.

Bár az alkohol okozta szédülés szilveszterkor lett volna igazán aktuális, de jobb későn, mint soha. Megint a Fauquier ENT blogon írták meg a tutit, Michael Chang kollégánk megmagyarázza, hogy miért szédülünk, ha nagyobb mennyiségben iszunk alkoholt. Vagyis a szédülésnek azt a részét, ami a belsőfülben alakul ki, mert ez egy többfázisú- és lokalizációjú jelenség, mivel az alkohol nem csak a belsőfülben, hanem a központi idegrendszerben több ponton is elősegíti az egyensúlyvesztést.

Mindenesetre az általam elvártakkal ellentétben az alkohol a belsőfülben nem az idegsejtek működését befolyásolja, vagy legalábbis nem igazán emiatt jön létre szédülés. Úgy néz ki, hogy az alkohol a vérből a jobb vérellátás miatt először a cupulába diffundál, de nem az endolymphába. Ezáltal fajsúly-különbség alakul ki a cupula és az endolympha között, ami miatt a cupula "könnyebbé" válik, mint a környező endolympha, és emiatt szinte lebeg az endolymphában. Ez azt eredményezi, hogy mindenféle különösebb mozgás nélkül is szédülést tapasztalhatunk, illetve mozgásnál ez még erősebben jön elő.

Ha az alkoholizáló illető még az ivási fázisban van, és a véralkohol szintje eléri a 400mg/dl körüli értéket, már nystagmus is megfigyelhető oldalt fekvő helyzetben ((PAN I - positional alcohol nystagmus I), ilyenkor ugyanis a gravitáció is befolyásolja a szőrsejtek működését. Ha pedig az illető abbahagyja az ivást, akkor az alkohol előbb eliminálódik a cupulából, mind az endolymphából, ezáltal megfordul a nystagmus, ez a PAN II fázis.

Mondjuk gondolom nem ez lesz a célja, de a legközelebbi ivászatnál ki fogom figyelni. Ha tudom. Máson.

Szokás szerint az évzáró bejegyzés egy szubjektív válogatás az idei év terméséből, többé-kevésbé időrendben, az általam leghasznosabbnak vélt bejegyzésekből. Jó böngészést, ha valami kimaradt annak idején, és mindenkinek boldog új évet kívánok, jövőre ugyanitt!

Ventillációs tubus gyermekeknél - a legfrissebb klinikai ajánlás

Az egységes légutak teória lehetséges magyarázatai

Candida albicans a garatban & Candida a nyelven: "glossitis mediana rhomboidea"

Milyen gyakori az ismeretlen eredetű nátha (nem allergiás rhinitis - NAR)?

Alsó orrkagyló lateralizálás orrdugulás ellen & Középső orrkagyló medializálás FESS műtét végén

Az aluldozírozott antibiotikumok elősegítik a biofilmek képződését, így rezisztencianövelő hatásúak lehetnek

Antibiotikum rezisztencia 2013-ban Magyarországon

Tympanosclerosis

A nyálelfolyási zavar okai

Myringitis bullosa - hólyagos dobhártya-gyulladás

Egy kollégám kérdezgetett egy eset kapcsán a maszkolt otitisről. Ez egy elég nehéz kérdés, mert szerintem van a történetben némi fogalmi kavarodás, másrészt pedig a dolog megoldása az antibiotikumtól a paracentesisen, grommet tubuson át a mastoidectomiáig bármi lehet, függően az adott iskolától, korábbi eredményektől, vérmérséklettől, stb.

Az első tisztázandó kérdés, hogy a maszkolt otitis alapvetően gennyes gyulladásra értendő, nem pedig sima savós otitisre. A szó szerint értendő maszkolt otitis mondjuk az, hogy behozzák a gyerkőcöt, fáj a füle, lázas, láthatóan beteg, és látjuk, hogy van egy jó kis gennyes középfül-gyulladása. Kap antibiotikumot, esetleg felszúrjuk a fülét, orrcsepp, stb., aztán mikor jönnek vissza kontrollra, anyuka mondja, hogy a gyerek sokkal jobban van, bár néha még panaszolja a fülfájást, esetleg dugulást, vagy akár tök panaszmentes is lehet, viszont mi a fülét még mindig nem látjuk jónak, továbbra is genny van a középfülben. Tehát a kezeléssel nem gyógyítottuk meg, csak panaszmentessé tettük, azaz csak elmaszkoltuk a gyulladást. Mellesleg pl. ezért is szükséges a középfül-gyulladást kontrollálni.

A történet akkor kezd izgalmassá válni, ha hiába kezeljük tovább a fület (felszúrás megint, tenyésztés, antibiotikum megint), csak nem akar meggyógyulni, és mondjuk egy hónap múlva is még mindig purulens folyamatot látunk a fülben. Na ez az, amikor már vélhetően mastoiditisről beszélünk, okkult mastoiditisről, és szerintem ez az a helyzet, amit a legtöbben maszkolt otitisnek hívnak. Ilyen esetben a klasszikus megoldás a műtét, a mastoidectomia. Ugyanakkor a világ egyre inkább konzervatív irányba megy érthető okok miatt, ezért már manifeszt mastoiditis esetén sem mindig javasolnak műtétet. Ennek megfelelően pl. a Rosenfeld-Bluestone könyv sem javasol azonnal mastoidectomiát okkult mastoiditis esetén sem, hanem inkább először grommet tubust. Az én egyéni dilemmám itt is megvan, én inkább műtét párti vagyok, pláne, ha a gyerkőcnek többször is volt már az adott gyulladás kapcsán paracentálva a füle, még inkább pláne, ha folyamatosan folyik is a füle, mert akkor szerintem megfelelő drainage van, nem azon múlik. Hanem inkább egy szűk/lezárt adituson, vagy valami hasonlón bukik el a konzervatív kezelés, azt meg csak feltárás során lehet megoldani.

És csak hogy ne legyen túl egyszerű az ügy fogalmi oldala, muszáj belevenni azt is, hogy okkult mastoiditis alatt értjük az olyan csecsnyúlvány-gyulladásokat is, mikor a középfülstátusz jó, ép, folytonos, szintben álló dobhártya, légtartó dobüreg, de a betegnek fáj a füle, a füle mögött, sőt, nyomásérzékeny, esetleg vörös, fluktuál. Ez szerintem irtó ritka, szemben a feljebb boncolgatott kérdéssel, a maszkolt otitissel. Persze a mai világban, a hiperszuper antibiotkumok mellett a maszkolt oititis is sokkal ritkább, mint mondjuk 30 éve, de azért előfordul. A negatív fültükri kép mellett meglévő mastoiditis gyakorlatilag teljes stoppot feltéelez a mesotympanon és a mastoidüreg között, ráadásul úgy, hogy a gyulladás a mastoidüregből indult ki eleve. Ilyen esetben én inkább valami spéci gyulladásra, Wegenerre, histiocytosisra, TBC-re, stb. gondolnék, de nem sima fertőzésre.

Most jött ki egy nagyobb volumenű német kutatás, aminek során a Türingiában 2012-ben elvégzett több, mint 2000 mandulaműtétet vizsgálták meg, és kiderült, hogy minden 10. beteg utóvérzett. Megnyugtatott ez a cikk, mert én is olyan 5-10% közöttire tippelem a saját utóvérzési rátámat. Én a tompa preparálás + éles preparálás + kauter háromszögben mozogva operálom a mandulát, és egyébként többé-kevésbé meg vagyok vele elégedve. Lehet, hogy egyszer meggyőz valami más technika, de egyelőre ez nem történt meg. Az irodalomban meg minden módszere lehet találni mindenféle eredményt, csak elfogultan kell keresni :).

Van most egy másik közlemény is az utóvérzésről. Ennek az a lényege, hogy azok közül, akik vérzés miatt igényeltek ellátást, csak azoknál kellett aktívan beavatkozni, akiknél a felvétel pillanatában a fül- orr- gégészeti vizsgálat során volt érdemi eltérés a garatban, koagulum, vagy szivárgás. Akiknél negatív volt a vizsgálati lelet, azoknál nem kellett később sem csinálni semmit, nem ismétlődött a vérzés. Na, én viszont már többször találkoztam olyan beteggel, hogy nem láttam semmi eltérést mikor vizsgáltam, aztán később meg egyszer csak mégis nekiállt vérezni. Nem mondom, hogy gyakori, de volt már, ha nagyon tippelni kell, mondjuk évi 1-2-őt mondanék. Úgyhogy szerintem ha nem is lehet mit beavatkozni akutan egy vérzés miatt jött beteg negatív statusa esetén, azért az osztályra érdemes felvenni.