"Current trends in perioperative antibiotic use: a survey of otolaryngologists" címmel jelent meg nemrég az Otolaryngology - Heand and Neck Surgery-ben egy cikk, ami kicsit elgondolkoztatott. 6903 amerikai fül- orr- gégésznek küldtek ki egy kérdőívet, amivel felmérték, hogy ki melyik beavatkozás előtt/után/körül ad prophylaktikusan antibiotikumot, és azt is megkérdezték, hogy szerintük van-e elég evidencia arra, hogy szükséges, vagy nem szükséges az adott beavatkozáskhoz az antibiotikus prophylaxis.

Ami engem elsősorban érdekelt, az a teljes gégeeltávolítás, ami egyébként az összes beavatkozás (pl.mandulaműtét, FESS, stb.) közül a leggyakrabban kapott pozitív választ. A válaszadók 91.1%-a ad rendszeresen antibiotikumot prophylaxisnak total laryngectomiánál, ebből 73.6%-uk azért, mert szerintük evidencia, hogy kell adni. Na ez utóbbi a legérdekesebb, mert ez a felmérés összvisz két cikket (1, 2) tudott citálni arra vonatkozóan, hogy jótékony, ha a nagyobb fej-nyaki onkológiai műtéteket ("clean-contaminated head and neck oncological surgery") antibiotikus védelemben végezzük. Jó, persze annak már nem álltam neki, hogy az adott 2 cikk hivatkozási listáját feldolgozzam, de azért az én fogalmaim szerint ez kevés az evidenciához. Ami meg nem okvetlen baj, mert sokszor a hócipőm van tele az evidence-based orvoslással. Sőt, annak ellenére, hogy nekem ez nem evidens, ebben az esetben mégis az ügy mellé állok én is, mert szerintem is jobban jár a beteg, ha legalább a gyógyulási szak legelején, megelőzésképpen kap antibiotikumot. A teljes gégeeltávolítás során megnyitjuk a garatot, nekem ez már önmagában elég az antibiotikumhoz. Vagy például sokszor a tracheaváladék a műtét előtti pangás (tumor miatt szűk glottis) miatt műtét után jön fel nagy mennyiségben, vagy azért a szívódrainek mellett is lehet némi retenció, és még lehetne sorolni a sok fertőzési lehetőséget.

Nem mellesleg itt nem csak simán egy lassabb sebgyógyulást, hanem egy garatsipolyt kockáztatunk, ami lehet, hogy csak hetek-hónapok, és esetleg újabb műtét(ek) során oldható csak meg végleg. Én ezért sem itt spórolnék az antibiotikummal. Ráadásul az amoxicillin-klavulánsav teljesen megfelel a célra a fenti cikkek alapján, szóval még csak nem is valami durva antibiózisról van szó.

100 héttel ezelőtt a fene se gondolta volna, hogy ennyire jó dolog fog kisülni a hírlevél projektből, de vasárnap reggel fogom kiküldeni a századikat, és egy darabig még biztos nem fogom abbahagyni. Már több, mint 80 feliratkozó van, amit én komoly sikernek könyvelek el. Egyrészt azért, mert ez egy teljesen szakmai hírlevél, tehát kifejezetten egy szűk célcsoportnak szól, sosem lesz több ezres olvasótábora. Másrészt pedig az olvasóknak csak egy egész kis hányadát kényszerítettem testi erőszakkal a feliratkozásra.

A hírlevélre ITT lehet feliratkozni, és a jubileumi számból itt van némi előzetes:
Effect of previous history of cancer on survival of patients with a second cancer of the head and neck
Sudden hearing loss and Crohn disease: when Cogan syndrome must be suspected
Video: endoscopic myringoplasty

Egyébként nem szeretném, hogy bárkit meglepetés érjen, ha tervezi a feliratkozást, ezért mutatom, hogy pl. a 98. hírlevél így nézett ki:

A közeljövőben 2 osteoplasticus feltárásból tervezett homloküreg műtétünk is lesz, sőt egy harmadik sem kizárt, úgyhogy gondoltam korrektül, százalékosan utánanézek a lehetséges szövődményeknek. Találtam is egy jó free full text, 2000-es Laryngoscope cikket erről. Ebben 85 esetet elemezve a következőket találták:

Intraoperatív szövődmények:

- Periorbita sérülés (19.5%)
- Az elülső fal nem tervezett jellegű törése (19.5%)
- Túl kicsi csontlebeny a mucosa teljes eltávolításához (8.5%)
- A dura sérülése a homloküreg megnyitása során (3.4%)
- A dura sérülése a betegség szanálása során (7.3%)

Posztoperatív szövődmények:

- A n. trigeminus frontalis ágának működészavara, bőr-érzéketlenség a homlokon (8.5%)
- Mucocele az üregben (6.8%)
- Organikus okkal nem magyarázható homloktáji fájdalom (3.4%)
- Egyenetlenség a homlokon, legalábbis ha jól értelmezem az embossment kifejezést (3.4%)
- A homlokcsont benyomódása (6.8%)
- A beteg részéről érzett kozmetikai probléma (5.1%)

Az utóbbi három pontot együttvéve végül is az fontos, hogy a betegek 94,9%-a elégedett volt a kozmetikai eredménnyel, ami a klasszikus homloküreg feltárásoknál nem volt ilyen jó arányú, lásd pl. a Jansen-Ritter műtétet.

A cikkben leírt, ionomer cementes obliterációval kapcsolatos szövődmények lehetőségét kihagytam, mert nem szoktunk obliterálni, sem cementtel, sem mással, pl. zsírral. Cserébe viszont minimum Draf II/B-s, de inkább Draf III-as átmenetet alakítunk ki. Emiatt az intraoperatív szövődmények közé sorolt túl kicsi csontlebeny sem kifejezetten jön szóba a mi esetünkben, mivel nem okvetlen szükséges az egész nyálkahártyafelszínt megszüntetnünk, mert nem obliterálunk. Ennek egyébként elsősorban a mucocele kialakulásától való félelmünk az oka (ezért kell a mucosát teljesen kikapirgászni annak, aki obliterál), cserébe nálunk viszont a recessus frontalis ismételt szűkülete, lehegedése sajnos szóba jön. Volt már ilyenhez szerencsém egyébként, egy szegény néni, akinek a Draf III-as átmenetébe kb. a hüvelykujjam is belefért, aztán mégis behegedt. De azért a legtöbb esetben ez jól működik.

Katona Martina kolléganőmmel operáltunk egy Warthin tumort, és annyira szép Conley tövist találtunk, hogy érdemesnek gondoltam lefényképezni (zöld nyíl):

Nem nagyon emlékszem ennyire szép, szinte nyílszerű Conley tövisre, úgyhogy ez tényleg megérdemli, hogy Conley POINTER-nek hívjuk, így nagybetűkkel. Ráadásul a beteg tudta az anatómiát is, az arcideg tényleg pont a nyíl hegyénél bukkant fel (kék nyíl a n. facialis):

Én a Conley tövist használom az arcideg megtalálásához annyi kiegészítéssel, hogy  a porcos hallójáratfal kipreparálása mellett a nyakra kivezetett S alakú metszés nyaki részén megkeresem a m. digastricus hátsó hasát is, persze csak a m. sternocleidomastoideus mellső éle azonosítása után, mert ott lehet jól lemenni. A digastricus hátsó hasának szintje segít a Conley tövis alatti mélység megítélésében, mert elvileg a digastricus felszínétől felületesen nem fogunk még az idegbe botlani, tehát addig nyugodtan le lehet menni a tövis előtt. A felső fotón egyébként egész jól látszik a digastricus is, az a nagy izomnyaláb a Conley fölött, tőle V alakban jobbra és kissé felületesebben pedig a sterno található.

Utána akartam nézni, hogy ki is volt Conley, és mikor találta ki ezt a jó kis landmarkot. Egy középkorban élt, nagy szakállú anatómus képe lebegett a szemem előtt, ehhez képest John J. Conley a XX. században élt fej-nyak sebész volt, aki pl. 1959-61-ben az egyik első elnöke volt az American Head and Neck Society-nek, és ha jól sikerült nyomoznom, 1978-ban írta le a Laryngoscope-ban ennek a később róla elnevezett tövisnek a jelentőségét az arcideg-sebészetben. 

A már emlegetett pécsi nyaki disszekciós kurzus talán legfőbb üzenete az -és azt Lőrincz Balázs kollégánk misszionárius módon hirdeti-, hogy az angolszász világban elterjedt, ún. "fascia unwrapping" technikával nagyobb garanciával lehet eltávolítani a nyaki nyirokcsomókat disszekció során, mint az egyébként a nagyjából egész európában honos caudo-cranialis, vertikális disszekcióval. Hamburgban számszerűsítették is, hogy míg a hagyományos, vertikális módszerrel átlag 15 nyirokcsomót tudtak eltávolítani egy I-V. nyaki disszekció során, addig fascia unwrapping technikával ez a szám 22,53-ra emelkedett. Megnézték külön az egyes alrégiókat is, és egyedül az V-ös régiót leszámítva, minden egyes többi régióban (I-IV.) külön-külön is szignifikánsan több nyirokcsomót lehetett eltávolítani fascia unwrapping-gel.

A technika lényege, hogy a m. SCM mellső éle mentén végig felemelve a fasciát, széles fronton haladva, a fasciatokkal együtt, laterálról mediál felé haladva, egy blokkban kerüljenek ki a nyirokcsomók. A már feljebb is belinkelt poszterükön ezen szép ábra van a jobb megérthetőség kedvéért. Az V. régió külön történet, ott ez a módszer már nem működik anatómiai okok miatt, viszont a többiben nagyon hasznos.

Múlt hét végén voltam a pécsi Fül- Orr- Gége Klinika "A nyaki blokk disszekciók klinikuma" elnevezésű kurzusán. Nagyon jó volt, elég sok minden olyan téma felmerült, amiről szívesen írnék majd itt, csak hát kérdés, mire lesz kapacitásom. Gondoltam az egyik legegyszerűbbel azért elkezdem :), ami valójában nem is újdonság, és a nervus accessorius megkereséséhez kapcsolódik.

A nyaki disszekciók egyik, vagy talán a leggyakoribb szövődménye a XI-es agyideg sérülése, és itt most nem a radikális nyaki disszekcióra gondolok, ahol helyből átvágjuk, hanem a módosított radikális, vagy a szelektív blokkokra, ahol jó lenne megőrizni. A  n. accessorius extracranialisan a foramen magnumtól indul, keresztülmegy a m. strenocleidomastoideuson (SCM) miközben azt beidegzi, és megy tovább a trapezius izomhoz. Az előzőekből adódik, hogy pont keresztül megy a II-es és V-ös nyaki régión is, így legalább két különböző helyen is el lehet kaszálni. Viszont az V-ös régióban van egy nagyon hasznos tájékozódási pont, az Erb-féle pont, ami segít megtalálni a n. accessorius kilépését a m. SCM-ból az izom hátsó éle mentén.

Az Erb ponton bukkan fel a plexus cervicalis 4 ága a m. SCM hátsó éle mögött az izom felszínére, melyek közül klinikaliag a n. auricularis magnus a legjelentősebb és legkönnyebben identifikálható. Ezért (és az egyszerűség kedvéért) legtöbbször az Erb pontot a n. auricularis magnus-szal azonosítják, ami nem baj. A n. accessorius pedig az Erb pont felett kb. 1.5 cm-rel lép ki a m. SCM állományából, és megy hátra- és lefelé a trapezius izomhoz. Le is rajzoltam, a kék nyíl az Erb-féle pont, a zöld nyíl pedig a n. accessorius hátsó kilépési pontja:

2009-ben 30 betegnél meg is nézték, hogy átlagosan egész pontosan 1,53 cm volt az Erb pont és a n. XI. kilépés közötti távolság. Sőt, még azt is megnézték, hogy az ideg a clavicula felett átlagosan 4,8 cm-rel fúrta be magát a m. trapeziusba.

Még egy dolog eszembe jutott az arcüregi szájadék műtéti kialakítása kapcsán. Előzőleg emlegettem, hogy általában egy Simmen I-II szájadékot próbálok kialakítani az arcüreg felé FESS műtét végén. Ez abban nyilvánul meg, hogy elveszem a processus uncinatust, és utána még hátrafelé és lefelé is próbálok elvenni az arcüreg falából, ahogy tudok. Így általában legalább egy dimenziójában meghaladja az 1 cm átmérőt az új szájadék, tehát több, mint Simmen I, de kevesebb, mint Simmen II, mert az minimum 2 cm átmérőt jelent.

Mert hogyan is néz ki a Simmen beosztás?

- Simmen I: Az arcüregi szájadékot uncinectomia után hátrafelé és lefelé úgy nagyobbítjuk meg, hogy legfeljebb 1 cm átmérőjű legyen a szájadék

- Simmen II: Tovább nagyítjuk a fenti irányokban úgy, hogy legalább 2 cm legyen az átmenet átmérője

- Simmen III: Minden irányba feltágítjuk a szájadékot úgy, hogy felfelé az orbita alsó fala, hátrafelé az arcüreg hátsó fala, előrefelé a könnycsatorna, lefelé az alsó kagyló legyen a határ

Akit még részletesebben érdekel, a Simmen-féle Manual of Endoscopis Sinus Surgery könyvben van leírva mindez, ráadásul jó képek is vannak (ITT).

Az előző arcüreges bejegyzés kapcsán némi szakmai diskurzusba keveredtem Karosi Tamással facebookon, hogy melyik beavatkozásnak van egyáltalán létjogosultsága. Ezek után azt gondoltam, hogy nem árt itt a blogon is egy kis kiegészítést tennem, mert az az előző bejegyzésből nem derült ki, hogy a műtéti repertoárból milyen gyakran kell vagy lehet az egyes beavatkozási típusokhoz nyúlni.

Úgyhogy most egy kicsit más megközelítésből rajzoltam újra a grafikont, ami így néz ki:

Azt gondolom, hogy nagyon ritka az a beteg, aki alkalmas lehet ballonos arcüregi szájadék tágításra, mármint hogy az oldaná meg a betegségét, úgyhogy ezért rajzoltam olyan kicsire a görbe amplitúdóját. Ráadásul ez a műszerelést és a technikai megközelítést illetően különbözik a hagyományos endoszkópos melléküreg műtétektől, kvázi nem mehet át a ballonos tágítás FESS-be, mert onnantól értelmetlen a ballonos tágítás, ezért nem vezettem át a többi műtét görbéjébe. Ezzel együtt, a ballonos tágítás szerintem működhet pl. egy izolált dentalis sinusitisben, ha valami csoda révén az elülső rosták (még) nem annyira gyulladtak, vagy mert mondjuk annyira szűk az infundibulum, hogy megúszta a beteg érdemi ethmoiditis nélkül. De kétségtelenül nagyon kevés betegről gondolom, hogy ezzel a technikával kellene nekivágni a műtétnek. Arról nem beszélve, hogy az OEP jelenleg nem is fizeti, és ha jól tudom a ballon technika költsége megközelíti az egész FESS OEP által térített költségét, tehát nem is jön szóba a közeli jövőben sem egy OEP-befogadás. Így a bevállalósabbaknak maradhat a Foley katéter, amiről már ITT írtam. Meg aztán itt van a jó öreg arcüreg öblögetés, amiben nekem is volt már részem.

A görbe másik végéről, a medialis maxillectomiáról is a helyi értékén szükséges beszélni. A medialis maxillectomia egy elég durva beavatkozás, esetleg később könnycsatorna problémákkal, vagy némi empty nose rizikóval. Emiatt ez tényleg csak egy rezervoár műtét lehet elsősorban az ismert, nagyon komoly ciliaris defektes betegeknek, pl. súlyos, manifeszt cisztás fibrózisban szenvedőknek, akik mondjuk évi 2-3 hagyományos FESS műtéten esnek át azért, mert pang a váladék. De ők is nagyon kevesen vannak, az arcüregműtétesek elenyésző hányadát jelentik csak. Éppen ezért ott szintén elég kicsi a görbe amplitúdója, viszont van átmenet a hagyományos megoldás (uncinectomia, és annak kiterjesztése) és akár a teljes medialis maxillectomia között, mivel ugyanaz az eszközpark, és a medialis maxillectomia esetében is már egész sokféle altípus van, attól függően, hogy mit őrzünk meg (pl. könnycsatorna), egészen a totalis medialis arcüregi fal elvételéig. Ez tehát egy szinte folytonos skála.

Végül, de nem utolsósorban a leggyakrabban alkalmazott megoldásról, az uncinectomiáról és valami kiegészítő manőverről is írnék. Tamás azt mondta, hogy az uncinectomiában önmagában nem hisz, legalábbis az arcüreg vonatkozásában, hanem ő egy széles lothroppal egészíti ki a műtétet. Ennek az az oka, hogy szerinte a mucociliaris clearence nem működik. Szerintem vagy működik, vagy nem, mindenesetre én nem szoktam lohtropot csinálni, viszont az uncinectomiát önmagában én sem tartom általában elégnek, hanem valamennyit még hozzáveszek a medialis falból. Általában hátrafelé és lefelé, olyan Simmen I-II köztire próbálom kialakítani az átmenetet (ha lehet). A tapasztalatom az, hogy a betegek messze nagy többségénél ez azért működik, nagyon kevés az, akinél esetleg pont arcüregi problémák miatt van szükség reoperációra. De ezek már szinte vallási kérdések...

Most jelent meg a hivatalos USA állásfoglalás a gyermekkori allergiás nátha kapcsán. Úgy állították össze a szerkesztők, hogy a felnőttekre is érvényes, viszont a 2 évnél fiatalabb gyerkőcökre nem, mert abban az életkorban, vagyis annál fiatalabbaknál nincs elég kutatás a témában, és feltehetően bizonyos mechanizmusok még nem úgy működnek, mint az idősebb gyermekekben vagy a felnőttekben.

Azt írják, hogy a gyermekkori allergiás nátha diagnózis akkor mondható ki, ha legalább egy panasz fennáll az alábbiak közül: orrdugulás, orrfolyás, tüsszögés, orrviszketés, és erős a gyanú, hogy allergiás eredetű a betegség. Ez utóbbi egy elég nesze semmi fogd meg jól szöveg, egyébként arra gondolnak, hogy szezonalitást mutató, vagy epizodikus, esetleg allergén expozícióhoz (pl. kutyaszőr) kötött a panaszok megjelenése. Ehhez hozzájönnek, de nem kötelezően a fizikális vizsgálati jelek: duzzadt, sápadt orrnyálkahártya, vizes orrváladék, vörös kötőhártya. Az ajánlás szerint nem szükséges, sőt, nem javasolt melléküreg képalkotó elvégzése, ha a fentiek szerint az allergiás rhinitis diagnózisa klinikailag nagyon valószínüsített. Viszont allergiavizsgálat (bőrteszt vagy vérvétel) szükséges annál a kis betegnél, aki nem reagál az empirikus kezelésre, vagy ha a diagnózis bizonytalan, vagy ha specifikus immunterápiára lenne igény, és azonosítani szeretnénk az allergéneket. A vizsgáló orvosnak rögzíteni kell az egyéb járulékos, allergiás náthával rokon, azzal összeköthető panaszokat, betegségeket, pl. asztma, atopiás dermatitis, conjuctivitis, alvászavar, rhinosinusitis, illetve középfül-gyulladás.

Ami a kezelést illeti, a szteroidos orrspray az elsőként választandó szer (ez strong recommendation), de elsősorban tüsszögéssel vagy orrviszketéssel járó szénanátha esetén inkább második generációs antihisztamin adása javallt. Ha monoterápiában nem sikerül panaszmentességet elérni, akkor kombinált kezelés jön szóba, elsősorban az előző szerekből. Viszont kifejezetten ellenzik, és nem javasolt a kezelést leukotrién antagonistákkal kezdeni, ugyanakkor alternatíva lehet -de szintén nem elsőként ajánlva- az intranazális antihisztamin. Amennyiben klinikailag azonosítható, vagy teszttel azonosított az allergén, annak kerülését is javasolni kell a betegeknek a terápia részeként. Immunterápia javasolt azoknak a gyerekeknek, akiknek a hagyományos kezelés nem elégséges a panaszmentesség elérésére. Ha gyógyszeres kezeléssel (kombinációban, immunterápiával, stb.) nem sikerül uralni a betegséget, műtéti beavatkozásként alsó orrkagyló megkisebbítéstől várhatóan javulnak a panaszok. Érdekes módon a betegnek felajánlható az akupunktúra, ha a beteg interested in nonpharmacologic therapy, viszont gyógynövényektől nem várható javulás. Hát nem tudom. Az akupunktúrával továbbra is az a bajom, hogy egyszerűen nem fér bele a hagyományos élettani-kórélettani felfogásba, és ez zavar. Eleve a nyugati orvoslás is sokszor hitkérdés, hiszen csomó mindent még nem tudunk, legfeljebb sejtünk, de az akupunktúra meg aztán abszolút hitkérdés.

Visszatérve az ajánlásra, a legfontosabb üzenete, hogy az allergiás nátha elsősorban klinikai diagnózis, nem kell görcsösen ragaszkodni az allergiavizsgálathoz. Illetve a korábban bizonytalan szinten javasolt nazálszteroidok egyértelműen első helyre léptek elő a kezelésben.

A Current Opinion-ban jelent meg egy review arról, hogy mi az ideális arcüregi szájadék méret melléküreg műtét végén, és az derült ki belőle, hogy enyhébb esetekre elég a ballonos tágítással elérhető méret, míg súlyosabb esetekben kifejezetten nagy szájadékot kell kialakítani. Ehhez pont passzol az a korábbi bejegyzésem, amiben arról írtam, hogy a súlyos, terápiarezisztens arcüreg-gyulladás esetén már a medialis maxillectomia is opció, ilyen lehet pl. az ismert ciliáris diszfunkció, a cisztás fibrózis.

A fentiekből adja magát egy függvény, amit le is rajzoltam a hecc kedvéért:

Kb. próbáltam úgy beleírni a beavatkozásokat, hogy korreláljanak az invazivitás mértékével (úgy általában), valamint a végső átmenet méretével is. Érdekes dolog, mert rámutat arra, hogy nem az a helyzet, hogy krónikus melléküreg-beteg kezelése = FESS, hanem ennél azért személyre szabottabban kell gondolkozni. Nem mindegy, hogy hányadik műtétről van szó, hogy reagál a szteroidra, irrigációra a beteg, van-e már eleve drainage, csak nem elégséges, stb.