Az előző arcüreges bejegyzés kapcsán némi szakmai diskurzusba keveredtem Karosi Tamással facebookon, hogy melyik beavatkozásnak van egyáltalán létjogosultsága. Ezek után azt gondoltam, hogy nem árt itt a blogon is egy kis kiegészítést tennem, mert az az előző bejegyzésből nem derült ki, hogy a műtéti repertoárból milyen gyakran kell vagy lehet az egyes beavatkozási típusokhoz nyúlni.

Úgyhogy most egy kicsit más megközelítésből rajzoltam újra a grafikont, ami így néz ki:

Azt gondolom, hogy nagyon ritka az a beteg, aki alkalmas lehet ballonos arcüregi szájadék tágításra, mármint hogy az oldaná meg a betegségét, úgyhogy ezért rajzoltam olyan kicsire a görbe amplitúdóját. Ráadásul ez a műszerelést és a technikai megközelítést illetően különbözik a hagyományos endoszkópos melléküreg műtétektől, kvázi nem mehet át a ballonos tágítás FESS-be, mert onnantól értelmetlen a ballonos tágítás, ezért nem vezettem át a többi műtét görbéjébe. Ezzel együtt, a ballonos tágítás szerintem működhet pl. egy izolált dentalis sinusitisben, ha valami csoda révén az elülső rosták (még) nem annyira gyulladtak, vagy mert mondjuk annyira szűk az infundibulum, hogy megúszta a beteg érdemi ethmoiditis nélkül. De kétségtelenül nagyon kevés betegről gondolom, hogy ezzel a technikával kellene nekivágni a műtétnek. Arról nem beszélve, hogy az OEP jelenleg nem is fizeti, és ha jól tudom a ballon technika költsége megközelíti az egész FESS OEP által térített költségét, tehát nem is jön szóba a közeli jövőben sem egy OEP-befogadás. Így a bevállalósabbaknak maradhat a Foley katéter, amiről már ITT írtam. Meg aztán itt van a jó öreg arcüreg öblögetés, amiben nekem is volt már részem.

A görbe másik végéről, a medialis maxillectomiáról is a helyi értékén szükséges beszélni. A medialis maxillectomia egy elég durva beavatkozás, esetleg később könnycsatorna problémákkal, vagy némi empty nose rizikóval. Emiatt ez tényleg csak egy rezervoár műtét lehet elsősorban az ismert, nagyon komoly ciliaris defektes betegeknek, pl. súlyos, manifeszt cisztás fibrózisban szenvedőknek, akik mondjuk évi 2-3 hagyományos FESS műtéten esnek át azért, mert pang a váladék. De ők is nagyon kevesen vannak, az arcüregműtétesek elenyésző hányadát jelentik csak. Éppen ezért ott szintén elég kicsi a görbe amplitúdója, viszont van átmenet a hagyományos megoldás (uncinectomia, és annak kiterjesztése) és akár a teljes medialis maxillectomia között, mivel ugyanaz az eszközpark, és a medialis maxillectomia esetében is már egész sokféle altípus van, attól függően, hogy mit őrzünk meg (pl. könnycsatorna), egészen a totalis medialis arcüregi fal elvételéig. Ez tehát egy szinte folytonos skála.

Végül, de nem utolsósorban a leggyakrabban alkalmazott megoldásról, az uncinectomiáról és valami kiegészítő manőverről is írnék. Tamás azt mondta, hogy az uncinectomiában önmagában nem hisz, legalábbis az arcüreg vonatkozásában, hanem ő egy széles lothroppal egészíti ki a műtétet. Ennek az az oka, hogy szerinte a mucociliaris clearence nem működik. Szerintem vagy működik, vagy nem, mindenesetre én nem szoktam lohtropot csinálni, viszont az uncinectomiát önmagában én sem tartom általában elégnek, hanem valamennyit még hozzáveszek a medialis falból. Általában hátrafelé és lefelé, olyan Simmen I-II köztire próbálom kialakítani az átmenetet (ha lehet). A tapasztalatom az, hogy a betegek messze nagy többségénél ez azért működik, nagyon kevés az, akinél esetleg pont arcüregi problémák miatt van szükség reoperációra. De ezek már szinte vallási kérdések...