Na persze csak szerintem világrekorder, mert nincs olyan verseny, hogy "A legnagyobb mandula körüli tályog", pedig ezt a beteget beneveztem volna rá. A képen középen, az a fehér lepedékes valami a beteg bal mandulája, amit gyakorlatilag az ellenoldali, jobb mandulának nyom neki a mögötte kialakult tályog. A sárga nyíl az uvulára mutat, ami ráfekszik a jobb mellső garatívre:

Érdemes egy pillantást vetni a CT-re is, ahol ahhoz képest, hogy csak 3 napos panaszokról van szó, jól látható az érett, óriási tályogüreg:

Ez pedig a 24 órával a megnyitás utáni helyzet, egyértelműen látható a javulás, már jobban látszik ki kivel van:

Látszik az is, hogy azt az iskolát képviselem, ami szerint nagy nyílás, jó drainage legyen. Szinte innen belátni a mandula mögé.

Főleg fülkürtműködési panaszok esetén az orrcsepp helyes használata fontos, annak idején írtam is erről egy később sokak által megosztott bejegyzést. Az orrcseppel szemben az orrspray-knél eddig nem tulajdonítottam nagy jelentőséget a technikának, csak azt szoktam mondani a betegeknek, hogy inkább a vízszinteshez közeli síkban tartsák az orrspray-t, mintsem a függőlegeshez közeli síkban, de mást nem. Most viszont szingapúri kollégák festett spray-k segítségével azt is megnézték, hogy javít-e a sprayhasználat hatékonyságán, ha a beteg a spray befújása alatt enyhén beszívja az orrán keresztül a levegőt. Azt találták, hogy egyértelműen nagyobb felületre jut el a spray a beszívás hatására, mintha csak úgy simán befújja valaki a spray-t. Ezek szerint érdemes lehet így fújni a spray-t.

7 évvel ezelőtt, nem sokkal a blog indulása után már írtam arról, hogy a nagyobb pajzsmirigy göbök esetén milyen rossz a tűbiopszia hatékonysága, legalábbis sok minden más szerv betegségeivel összehasonlítva. Ez most ismét megerősítést nyert egy Head and Neck cikkben, ahol pl. ilyet is írnak, hogy "the FNA was informative in 42.6%". Külön javasolják a szerzők, hogy ha klinikai gyanú is van arra, hogy nem sima pajzsmirigy göbbel állunk szemben, hanem rosszindulatú daganattal, akkor bizony hagyatkozzunk a megérzéseinkre, és inkább vegyük ki.

Mindig ezt a legnehezebb leírni egyébként, mert az érzéseink nem mérhetők, és a bíróságon is rosszul hangzik, hogy "mert én úgy éreztem". Miközben egyszerűen az a helyzet, hogy többek között az a jó orvos, aki jó megérzésekkel rendelkezik, és nem pedig a mérhető leírt eredmények vezetik vakon minden egyes esetben. Természetesen ezzel nem azt akartam mondani, hogy a jó orvos magasról tesz a vizsgálati eredményekre, és csak az érzésekre hagyatkozik, hanem ha valamelyik eredmény kilóg a sorból, akkor a klinikum irányából érdemes felülvizsgálni az esetet.

Például ha a pajzsmirigygöb ultrahangon echoszegénynek mutatkozik, vagy mikrokalcifikációt, erezettséget, bizonytalan széleket, lobuláltságot írnak le,  akkor az bizony gyanú a rosszindulatú betegségre (cikk), tehát inkább műtét legyen, mintsem várakozás, vagy pedig belenyugvás a jó eredménybe, pláne, ha más tünetek is tumorra gyanúsak (folyamatosan növekedő terime, kemény tapintat). Meg a másik dolog, hogy akkor szabad csak eltérni a guideline-tól, ha azt ismerjük. Ennek kapcsán pedig, a 2015-ös USA guideline ITT elérhető.

Vannak azok a reménytelen orrpolipos betegek, akiket szinte óraműszerűen 1-2 évente operálni kell, közben folyamatosan megy a szteroidos orrspray kezelés, és visszatérően orális szteroid kúrák is. Ezeknél a betegeknél műtét közben néha nem is identifikálható a középső orrkagyló, néha meg egyfajta lepedőként ott lobog, de semmiképpen sem tűnik egészségesnek, és sokszor nem is tudjuk megkímélni. Tavaly már írtam arról, hogy egyébként az első pólus eltávolítása opcionálisan elfogadható egy kiterjedt polipózisban, mert semmiféle hátrányt nem szenved el a beteg, sőt (még cikkek: 1, 2, 3).

Most az International forum of allergy & rhinology-ban megjelent ebben a témában egy egész más megközelítésű cikk. Azt vizsgálták a cadaver study-ban az amerikai kollégák mindenféle fluoreszcens festékkel, hogy jobb-e az orrspray hatóanyag eloszlása a melléküregrendszerben, ha részlegesen, vagy teljesen elvesszük a középső kagylót. Az jött ki, hogy a spray-k hatóanyaga (=festék) sokkal jobban penetrál a homloküregbe és az iköbölbe azon betegek esetében, akiknek részleges vagy teljes kagyló eltávolítás történt, sőt teljes eltávolítás esetén az arcüregben is szignifikánsan több hatóanyagot lehetett kimutatni. Márpedig egy komoly polipos betegnél kulcsfontosságú, hogy minél hatékonyabban tudjuk kezelni hosszú távon a lehető legegyszerűbb és legkockázatmentesebb módon, ez pedig a nazálszteroid orrspray, nem mindegy, hogy milyen hatékonysággal fújja a sprayt magának.

Szóval egyre inkább érdemes átgondolni a középső kagyló sorsát a masszív polipos betegeknél. Nem is biztos, hogy a szent tehén statust érdemes fenntartani.

A ventillációs tubus behelyezése kapcsán a leggyakoribb jogos kérdés, hogy mégis várhatóan mennyi ideig marad benn a tubus, mikor fog kiesni. Én erre kb. 4 - 14 hónapot szoktam mondani, mert ezt nem lehet pontosabban, személyre szabottan kiszámítani, csak valami ilyesmi tartományt lehet megadni. Van amikor pár nappal - pár héttel a behelyezés után kiesik, de annak a hátterében mindenképpen valami technikai malőr állhat, pl. a behelyezés nem volt tökéletes (hangyányit nagyobb volt a paracentesis nyílás, vagy nem akadt be rendesen a tubus belső pereme, stb.), pláne, ha egy olyan fertőzés lép fel a behelyezés után, hogy a profúz fülfolyás nemes egyszerűséggel kimossa a dobhártyából a tubust.

Ha ilyen nem következik be, akkor jellemezően hónapokban kell gondolkodni, és a saját tapasztalatom megegyezik a szintén kellően tág határokat mutató szakirodalmi adatokkal (1, 2, 3, 4). Van egy 6 évvel ezelőtti, koreai free fulltext cikk, ahol azt nézték a szerzők, hogy van-e olyan faktor, ami befolyásolja a kilökődés idejét, de igazából csak azt találták, hogy annak a betegnek a füléből, akinek már volt korábban tubus a dobhártyájában, hamarabb esik ki, mint a "szűz" dobhártyájú betegek füléből, illetve a sima savós esetekben is hamarabb esik ki, mint a sűrű, mucosus, esetleg a gennyes dobüregi folyadékkal bíró betegek dobhártyájából. De sem demográfiai adatok, sem az előzetes halláseredmény, sem az orrmandula mérete nem befolyásolta a kiesés idejét. Ezzel szemben egyébként korábban mások azt találták, hogy ha fiatalabb a beteg (10 évesnél fiatalabb), akkor hosszabb ideig marad benn a tubus, mint az idősebbekben, de ennyi, más érdemi nincsen.

A Fauquier ENT blogon nemrég született egy nagyon érdekes bejegyzés a garatrákról, amiben Michael Chang dr egy csomó érdekes statisztikai adatot szedett össze erről a betegségről. Nyilván ezek egyedi kutatási eredmények, tehát ha valaki valahol például úgy találja, hogy a dohányzás mondjuk ötszörösére növeli a garat laphámrák előfordulási esélyét, akkor lehet, hogy egy másik kutatás során csak négyszeres szorzóra jön ki, de az is lehet, hogy hatszorosra, viszont a nagyságrend mindenképpen jelent valamit, és az adatokat nem szabad figyelmen kívül hagyni. Elég sok tanulságot lehet belőle leszűrni, kapásból az első adat képen nyomja az embert:

- A garatrák 93%-ban megelőzhető lenne
- 79%-ban a dohányzásnak köszönhető
- 45%-ban közrejátszhat a túl kevés zöldség- és gyümölcsbevitel (ezt mondjuk nem tudom, hogyan számolták ki....)
- 25%-ban játszik közre az alkohol (ezt többnek gondoltam)
- A dohányzás 8.3-szeresére növeli a garatrák kialakulásának kockázatát, és ez a szorzó tovább nő a dohányzás folytatása során
- A dohányzás és az alkohol együttes hatása jóval nagyobb rizikó, mintha a két tényező külön hatását csak szimplán összeadnánk
- A szivarozás és a pipázás is növeli a garatrák kockázatát, nem csak a cigaretta
- A dohányzásról való leszokás 1-4 év távlatában 30%-kal csökkenti a garatrák kialakulásának esélyét, és 20 évvel a leszokást követően tűnik csak el a fokozott kockázat
- Napi 1.5 egység alkohol elfogyasztása 1.5-szeresére, napi 6 egység alkohol 2.5-szeresére növeli a garatrák kockázatát (alkohol egység táblázat ITT)
- Az alkoholfogyasztás abbahagyása évente 2%-kal csökkenti a fokozott rizikót, és kb. 35 év után nullázódik le a fokozott kockázat
- A feldolgozott húsok nagy mennyiségű fogyasztása is fokozza a garatrák kialakulásának kockázatát (36%-kal), és mindegy, hogy fehér, vagy vörös húsról van szó
- A reflux is kockázatot jelent, méghozzá 2.2-szeresére növeli a garatrák kockázatát
- A HPV, főleg a HPV 16 fertőzés is rosszat jelent, 5.4-szeres kockázat a HPV negatív betegekhez képest
- A Helicobacter pylori fertőzés is tényező, kétszeresére növeli a kockázatot
- Viszont nem jelent fokozott kockázatot a tea, a szénsavas üdítő, a kávé, és a marihuána fogyasztás

Chang dr ezekből a kutatásokból szedte össze az adatokat:
1. The fraction of cancer attributable to lifestyle and environmental factors in the UK in 2010. Summary and conclusions (link is external). Br J Cancer 2011;105 (S2):S77-S81.
2. Cigarette, cigar, and pipe smoking and the risk of head and neck cancers: pooled analysis in the International Head and Neck Cancer Epidemiology Consortium. Am J Epidemiol 2013;178(5):679-90.
3. Interaction between tobacco and alcohol use and the risk of head and neck cancer: pooled analysis in the International Head and Neck Cancer Epidemiology Consortium. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18(2):541-50.
4. Cessation of alcohol drinking, tobacco smoking and the reversal of head and neck cancer risk. Int J Epidemiol 2010;39(1):182-96.
5. Alcohol drinking and laryngeal cancer: overall and dose-risk relation--a systematic review and meta-analysis. Oral Oncol 2010;46(11):802-10.
6. Alcohol drinking cessation and the risk of laryngeal and pharyngeal cancers: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2013;8(3):e58158.
7. Diet and the risk of head and neck cancer: a pooled analysis in the INHANCE consortium. Cancer Causes Control 2012;23(1):69-88.
8. Gastric Reflux Is an Independent Risk Factor for Laryngopharyngeal Carcinoma. Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention. Published Online First May 23, 2013; doi: 10.1158/1055-9965.EPI-13-0183
9. Gastroesophageal reflux and carcinoma of larynx or pharynx: a meta-analysis. Acta Otolaryngol 2014;134(10):982-9.
10. Human papillomavirus infection and laryngeal cancer risk: a systematic review and meta-analysis. J Infect Dis 2013;207(3):479-88.
11. Possible association of Helicobacter pylori infection with laryngeal cancer risk: an evidence-based meta-analysis. Arch Med Res 2008;39(6):625-8.
12. Diet and the risk of head and neck cancer: a pooled analysis in the INHANCE consortium. Cancer Causes Control 2012;23(1):69-88.
13. Marijuana smoking and the risk of head and neck cancer: pooled analysis in the INHANCE consortium. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18(5):1544-51.
14. Coffee and tea intake and risk of head and neck cancer: pooled analysis in the international head and neck cancer epidemiology consortium. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010;19(7):1723-36.
15. Coffee and cancers of the upper digestive and respiratory tracts: meta-analyses of observational studies. Ann Oncol 2011;22(3):536-44.

Az orrpolipos betegek kezelése esetén sokszor abba a csapdába esünk, hogy a polipokat akarjuk eltüntetni, nem pedig a beteg panaszain akarunk javítani. Ez egy fontos probléma. Ugyanis a klasszikus orrpolipózis előbb-utóbb kiújul, tehát általában nem tudjuk meggyógyítani a beteget, legfeljebb kezelni. Ezért a kezelési stratégia felállítása során ezt a beteggel is egyértelműen tudatni kell, nehogy túlzott elvárása legyen például egy műtéttől, mert bármilyen jól végzett műtét esetén benne van a pakliban, hogy újra kinőnek a polipok. Emiatt az orrpolipos beteg esetében a panasznak kell meghatározni a kezelési tervet. Így ha egy beteg orrában polipokat látunk fizikális vizsgálattal és/vagy CT felvételen, és kizártuk az okvetlen kezelendő betegségeket (pl. papillomákat), viszont a beteg panaszai kifejezetten enyhék, nem biztos, hogy neki kell esni a polipoknak. Minden kezelésnek lehetnek mellékhatásai, még egy sima nazálszteroidnak is (pörkösödés az orrban, vérzés), pláne egy melléküreg műtétnek, és azt már kimutatták -és tök logikus is-, hogy minél enyhébbek a betegek panaszai, annál kevésbé fognak érezni életminőség javulást a kezelés/műtét kapcsán. Tehát inkább csak tehernek fogja érezni a kezelést, mintsem megváltásnak. Szóval nem kell mindenáron kezelni a látható, de panaszokat esetleg nem okozó orrpolipokat.

És tulajdonképpen mi történik, ha nem kezeljük az orrpolipos betegeket? Semmi. Vagyis a panaszok megmaradnak, hullámzó mértékben, de ennél súlyosabb dolog nem történik velük. Például most svéd kollégák 13 évig követtek 33 orrpolipos beteget, akik évekig semmilyen kezelést nem kaptak (sőt, egy részük a kutatás végéig sem kért/fogadott el kezelést), és azt találták, hogy még csak azt sem lehet elmondani, hogy időarányosan minden betegnek romlott az állapota. Sőt, a látható eltérések, a polipok mérete, elhelyezkedése sem determinálta azt, hogy milyen súlyos panaszai vannak a betegnek, amik időről időre, kezelés nélkül, spontán is hullámzó mértékben változtak. Akik végül a kezelés mellett döntöttek, azoknál jellemzően már a kezdetekkor is súlyosabb panaszaik voltak, mint a többieknek. Ez így teljesen korrelál is a panaszorientált megközelítéssel.

(Friedrich Wegener - képforrás: wikipedia)

Az nem tudom, hogy mindenkinek megvan-e, hogy már nem létezik a Wegener granulomatosis kifejezés hivatalosan. Pár éve az American College of Rheumatology (ACR), az American Society of Nephrology (ASN), és a European League Against Rheumatism (EULAR) javaslatára most már a "granulomatosis polyangiitisszel" (granulomatosis with polyangiitis - GPA) elnevezést illik használni a korábbi terminológia helyett. Ennek egyrészt szakmai oka van, ugyanis ezzel jobban leírjuk a patológiáját a betegségnek. Másrészt egy emberi oka is van, méghozzá az, hogy Wegener a náci párt tagja volt a II. világháború előtt és alatt, ezért nem érdemli meg, hogy egy betegséget az ő nevén tartsanak számon. Arról nem beszélve, hogy valójában nem is ő volt az első, aki ezt leírta, hanem Klinger 1931-ben, bár önálló entitásként és részleteiben valóban Wegener mutatta be 1936-ban és '39-ben.

Az ezzel kapcsolatos hivatalos közleményt az Annals of the Rheumatic Diseases-ben lehet például elolvasni. Nekem még nem áll rá a szám, de pár év, és menni fog.

„A Bábel-hal […] kicsi, sárga és piócaalkatú, s valószínűleg a legfurcsább lény a világegyetemben. Agyhullám-energián él, mégpedig nem a hordozójáén, hanem azokon, amelyek kívülről érik a hordozóját. A beérkező agyhullám-energiák összes tudat alatti mentális frekvenciáját abszorbeálja, és testébe építi. Majd exkrementumként a hordozója agyába üríti azt a telepatikus mátrixot, amely a tudatos mentális frekvenciák és a hordozó elme beszédközpontja idegi jelzéseinek kombinálásából adódik. Mindez gyakorlatilag azt jelenti, hogy aki Bábel-halat dug a fülébe, az azonnal megért bárkit bármilyen nyelven. A ténylegesen hallott beszédelemek dekódolják azt az agyhullámmátrixot, amelyet a Bábel-hal táplál a hordozója agyába.”

A fenti idézet az egyik kedvenc olvasmányomból, a Galaxis útikalauz stopposoknak című könyvből való. Nagyon vicces, pedig valójában egész mélyen filozófikus könyvről van szó, ami tele van ehhez hasonló bizarr, lehetetlen dolgokkal, élőlényekkel. Milyen már, hogy valami élőben fordít egy idegen nyelvet a viselő fülében!

Nos, a Bábel-hal, ha nem is élőlény, de eszköz szintjén már nem csak fantazmagória, hanem létező dolog. Benedek Pálma kolléganőnk révén olvastam, hogy nemrég kifejlesztettek, és szándék szerint szeptemberben piacra dobnának egy olyan eszközt, amit a fülbe illesztve valós időben fordítja le az idegen nyelvű szövegeket egy a viselő által beállított nyelvre. Egyelőre csak angol, francia, spanyol, és olasz nyelvet lehet választani, de innentől már csak egy kis lépés ezt a listát kibővíteni. Ráadásul potom pénzért, 129 dollárért lehet előrendelni. Hihetetlen, hogy kb. 35.000 ft-ért már most megoldódott a világnyelvek közti fordítás! Persze lássuk meg, hogy aztán tényleg hogyan muzsikál a szerkezet, de akkor is nagy előrelépés, ha esetleg még nem tökéletes.

Továbbra sem tudjuk, hogy pontosan mi okozza a krónikus sinusitist, legalábbis, hogy mi lehet az általános közös pont ezekben a betegekben, ha van egyáltalán. Mert még az sem kizárt, hogy teljesen különböző molekuláris vagy sejtszintű problémák vezetnek ugyanolyan tünetcsoporthoz, csak mi gondoljuk azt, hogy egy a gyökere az összes krónikus melléküregbeteg problémájának. Már itt a blogon is írtam a gombák és a Staphylococcus lehetséges szerepéről, ez utóbbi esetleg mint biofilm is felmerült, szóba került a reflux, de felvetették már autoimmun reakció lehetőségét is, illetve az immunrendszer más jellegű hibás, túlzott reakciója is. Az sem kizárt, hogy egyébként egyes esetekben csillószőr- vagy nyák-összetétel zavar áll a háttérben.

Az immunrendszerre viszont érdemes visszatérni. Az egy nagy varázslat nekünk, mezei fül- orr- gégészeknek, miközben végül is az általunk kezelt gyulladásos folyamatokat az immunrendszer alakítja. Persze az egy dolog, hogy vajon primeren a helyi immunrendszer-e a hibás a krónikus gyulladásért, vagy pedig a krónikus melléküreg betegek helyi immunrendszere már csak sodródik az árral, de nem az az elsődleges felelőse a bajnak, ha szabad ilyen képzavarral élnem. Az előbbi verziót erősíti, hogy a krónikus légúti betegségekben nagyon elővették az ún. dendritikus sejteket, és azok rossz működését okolják a tartós légúti gyulladásért (lásd EZT a google scholar keresést). A dendritikus sejtek antigén prezentáló sejtek, és megtalálhatók a légúti nyálkahártyában is, és befolyásolják a T helper sejtek differenciálódását, ami ezáltal kihat az egész immunválasz jellegére, minőségére. Az alsóbb légúti krónikus gyulladásos folyamatokban, például az asztmában a dendritikus sejtek szerepe már nagyon felértékelődött, és mivel a melléküregek is a légutakhoz tartoznak, miért ne lehetnének itt is felelősek a krónikus gyulladásért?

Dendritikus sejt (képforrás: nature.com)

Onnan jön ez az egész, hogy most a Clinical and Experimental Allergy-ben írtak a krónikus sinusitis kapcsán a dendritikus sejtek lehetséges szerepéről. Ez nekem azért tetszik, mert ez úgy magyarázhat meg sok mindent, hogy közben nem zárja ki az eddigi teóriák nagy részét. Miért is? Mert ha a dendritikus sejtekkel van gond, akkor az lehet olyan típusú probléma, ami a Staphylococcus-szal vagy a gombákkal kapcsolatos immunválaszra hat ki, és nem zárja ki a biofilmet sem. Azért okoz a Staphylococcus aureus szuperantigén krónikus sinusitist, mert a rájuk adott normál immunválasz helyett a dendritikus sejtek hibája folytán egy túlzott immunreakció alakul ki, például. Persze ez csak egy teória, de lehetséges forgatókönyv. Kivéve, ha egy immunológus megcáfolja, mert az sem kizárt, hogy a szuperantigénes kaszkádban nincs is szerepe a dendritikus sejteknek, akkor sajnos ez is bukta.