Most jelent meg egy összefoglaló az Otolaryngology - Head and Neck Surgery-ben a hangvillavizsgálatok pontosságáról (Diagnostic Accuracy of Tuning Fork Tests for Hearing Loss: A Systematic Review). Érdekes és izgalmas kérdés, mert a hangvilla egy alapeszköz a fülészetben, régről ismert, mindig kéznél van, és olcsó. Ugyanakkor ma már a komplex, szubjektív és objektív hallásvizsgálatok, képalkotó eljárások időszakát éljük, ahol a hangvilla kezd eléggé a háttérbe szorulni. Pedig nem rossz, gyors tájékozódásra, megerősítésre, az audiológiai leletek ellenőrzésére kiváló lehet. Viszont pont ezért jó tudni tudományos megközelítésből, hogy mit várhatunk  a hangvillától.

Ebben a fenti összefoglalóban 17 cikket tudtak elemezni a szerzők, amik a témával foglalkoznak. Alapvetően 256 ill. 512 Hz-es hangvillák használatával születtek eddig kutatások, amik természetesen nagyon heterogének, pl. gyerek- vagy felnőttek bevonásával készültek a vizsgálatok, mik voltak a vizsgált paraméterek, végcélok, milyen anyagból volt a hangvilla, hogyan tartották a hangvillát, stb. De azért következtetéseket le lehet vonni így is.

A vezetéses halláscsökkenés kimutatását illetően a Rinne teszt pontossága a kutatások szerint nagyon tág határok között mozog. 256 Hz-es hangvillával elvégzett Rinne teszt esetében a szenzitivitás 43 és 91% között mozog, míg a specificitás 50 és 100% között. Az 512 Hz-es hangvilla esetében még durvább a szenzitivitás spektruma,16-87%, a specificitás viszont hasonló, 55-100%. A fenti adatokat alátámasztja az, hogy 6 olyan kutatást találtak az összefoglaló szerzői, amiben konkrétan összehasonlították a 256 és az 512 Hz-es hangvillákat, és ebből 5-ben az jött ki, hogy a 256 Hz-es hangvilla szenzitívebb a vezetéses halláscsökkenés kimutatását illetően, mint az 512 Hz-es, viszont a specificitást illetően inkább az 512 Hz-es a jobb.

A Rinne vizsgálattal kimutatható, legkisebb mértékű vezetéses halláscsökkenés konkrét értéke is nagyon tág határok között mozog az irodalom alapján, ez 13 és 40 dB között változik. Ehhez képest a Weber teszt talán jobbnak mondható - ha az almát össze lehet hasonlítani a körtével -, mert azzal a két fül között 2,5 - 4 dB különbség már kimutatható. Érdekes módon a maszkolás a specifitást nem változtatja a rendelkezésre álló adatok alapján, ugyanakkor a szenzitivitást 2-8%-kal növeli. Emellett egy kutatás foglalkozott csak a hangvillák anyagával, ahol azt találták, hogy az acél hangvilla segítségével 8 dB-lel kisebb lég-csont közt ki lehet mutatni, mint az alumínium hangvillával.

Szóval jó ez a hangvilla, de nem a világ legmegbízhatóbb vizsgálóeszköze. Segíthet megerősíteni a klinikai gyanút, de azért érdemes kétkedve fogadni az eredményeket. Viszont már nem egy olyan esetem volt, amikor hallásjavító műtétre küldtek beteget, mivel az audiogram vezetéses, vagy vezetéses dominanciájú halláscsökkenést mutatott, de a hangvilla felvetette a gyanút, hogy mégis csak percepciós a probléma, és a kontroll audio-n - a problémát ismerve - már tényleg az idegi csökkenés igazolódott.

Korábbi írások a témában:

Híres fül- orr- gégészek: Heinrich Adolf Rinne
Rinne teszt: hogyan tartsuk a hangvillát?
Hallásvizsgálat: mi az a lég- és csontvezetés?

Most jelent meg egy nagyon jó összefoglaló a Laryngoscope-ban a krónikus dobhártya-gyulladás kezeléséről (Management of myringitis: Current concepts and review), ami szerencsére nem csőlátó módon kizárólag a kezelésről szól, hanem minden szempontból egy jó review.

Ami a betegséget magát illeti, a krónikus dobhártya-gyulladás a dobhártya külső, elszarusodó laphám rétegének elvesztését jelenti kisebb vagy nagyobb területen, ami legalább egy hónapja áll fenn, és nincs mögötte középfül-gyulladás. Ez azt is jelenti, hogy a krónikus dobhártya-gyulladást alapvetően inkább a hallójárat-gyulladások közé lehet sorolni. A kialakulásának pontos oka nem ismert, de leggyakrabban bakteriális fertőzés, illetve a fülben végzett manipuláció (fültisztítás, vagy orvosi beavatkozás) kerül elő az irodalomban, bár ez utóbbihoz hozzá tartozik, hogy a krónikus dobhártya-gyulladásos betegek jelentős részénél nem volt korábban a dobhártyát is érintő manipuláció.

A krónikus dobhártya-gyulladás jellemzően enyhe, de tartós fülpanaszokat okoz, mint például hallásromlás, (nem túl jó szagú) fülfolyás, teltségérzés a fülben, vagy viszketés. A fül mikroszkópos vizsgálata során kerül felismerésre, azonban a diagnózis felállítását megnehezíti, hogy sokszor társul hozzá hallójárat-gyulladás (vagy pont az a kiváltó oka!), illetve össze lehet keverni a krónikus középfül-gyulladással.

Születtek már mindenféle beosztások is a krónikus dobhártya-gyulladások osztályozására, például alább itt a 2011-es Kim-féle beosztás (Clinical characteristics of granular myringitis treated with castellani solution)

Ezzel az a gond, hogy bár ő javasolja az polypoid és az ulceratívon belüli további felosztást, valójában emögé az esetleges még pontosabb, az összehasonlíthatóságot javító dokumentáción túl, nem tud mást tenni, a cikkében később csak a polypoid és az ulceratív forma van tovább tárgyalva, az alcsoportok említésre sem kerülnek. A 2006-os Wolf és munkatársai által létrehozott beosztás máshogy közelíti meg a dolgot, ő egymás utáni stádiumokba sorolja be a látott kép alapján betegséget (Granular myringitis: Incidence and clinical characteristics).
I. stádium: Fokális de-epitelizáció, granulációs szövettel vagy anélkül, pörkkel fedve, vagy anélkül.
II. stádium: Polypoid szövetszaporulat, mely akár vérezhet, ha a hozzányúlunk, és váladékozást is okozhat.
III. Az egész, vagy közel az egész dobhártya diffúz érintettsége.
IV. Ugyanaz, mint a III. stádum, plusz masszív polypképződés, mely obturálja a hallójáratot, vagy akár szekunder hallójáratszűkületet okoz.

A krónikus dobhártya-gyulladás kezelése alapvetően helyileg történik, tehát szóba sem jön szisztémás kezelés, például antibiotikum tabletta formában. A helyi kezelés lehet olyan, hogy a beteg otthon csepegtet a fülébe. A kutatások során nézték az antibiotikumos fülcseppet, a hidrogén-peroxidos, ecetsavas cseppet, de még 5-FU-s cseppet is. A helyi kezelés másik módja, amikor az orvos ecseteli mikroszkóp segítségével a dobhártyát. Az ecsetelő anyagok között tradícionálisan elterjedt a triklór-ecetsav, bár TCA-val nem volt eddig semmilyen érdemi kutatás. Ugyanez a kategória a szteroidos ecsetelés, szteroid krémmel kenegetés. Ez is elterjedt, de valójában tudományosan nem bevizsgált eljárás. Ezüst nitrátos ecsetelést viszont néztek study szinten is. A helyi kezelés harmadik fajtája a műtéti jellegű beavatkozás, ami lehet az exophyt granuláció, a polypok eltávolítása mechanikusan, és lézerrel is, ez utóbbival kapcsolatban meglehetősen sok publikáció született.

Az a nehéz kérdés, hogy mi az optimális kezelés, a fentiek közül mit válasszunk. Erre vonatkozóan már (még) kevesebb konkrétum áll rendelkezésre. Nyilván itt is érvényesíthető az az alapelv, hogy először a kevésbé invazív kezelést érdemes próbálni, és csak utána legyen műtét. Illetve a “cost-effectiveness”-t is számításba kell venni, de ez nagyjából megegyezik a az előzővel, mert a műtét drágább, mint az egyéb helyi kezelés. Végül megszabják a lehetőségek is, mert a világ végén, ahol heti egy fül- orr- gégészeti rendelés van, ott nem lehet 2-3 naponta visszarendelni a beteget helyi kezelésre.

Mindenesetre én a magam részéről a száraz kezelést preferálom, nem annyira a nedves, fülcseppes terápiát. És ebben a kérdésben nem vagyok kifejezetten evidence-based, mert amit tanítottak anno, az elég jól bevált, hiába nincsenek mögötte prospektív, randomizált kutatások. Exophyt elváltozás, polypok esetén a TCA-s edzést és a szteroidkrémet használok, sima hámhiányos, vagy nem annyira exophyt eltérés esetén sima bórsavpor befúvást alkalmazok, ha az nem elég, akkor jön a szteroid krém, vagy esetleg Mikulicz kenőcs. Eddig csak egy alkalommal jutottam el odáig, hogy lézerezzek, mást nem csináltam. Minden terápiának egyébként az a veszélye, hogy kilyukad a dobhártya, és ez a Laryngoscope review szerint bármelyik fajta kezelésnél előfordulhat, nagyságrendileg hasonló arányban. Szerencsére nekem eddig ilyen nem volt, de ez nem jelenti azt, hogy a jövő héten, vagy később ne forduljon elő.

Most már több, mint 10 éve foglalkozom online egészségügyi felvilágosítással, és már többször is szembesültem vele, hogy amellett, hogy milyen jó lehetőség az internet a betegfelvilágosításra, mennyire veszélyes üzem is egyben. Tele van csomó megbízhatatlan információval, ami sokszor nem hogy segíti, de rontja, veszélyezteti a betegellátást, vagy akár közvetlenül a beteg életét is. Az online egészségügyi információ minőségéről tavaly írtunk is egy összefoglaló közleményt Varga Zsuzsival (Cikkünk az online egészségügyi információ minőségéről az Orvostovábbképző Szemlében). Ebben amellett, hogy rávilágítottunk a problémákra, próbáltunk megoldási, javítási lehetőségeket is ajánlani.

Az egyik lehetséges út, hogy a betegeknek egy minősítési rendszerben ajánlunk egészségügyi weboldalakat. A legtutibb az lenne, ha a weboldalakat szakmailag minősítenénk, és akkor egyértelmű lenne, hogy mit hol kell keresni, hol, milyen szakmai minőségű tartalommal fogunk találkozni. A gond ezzel az, hogy ez egy lehetetlen feladat. Például a legnagyobb magyar egészségügyi portálnak, a Házipatikának kb. 30.000 tartalma, bejegyzése, egészségügyi híre, betegségleírása, stb. van. Ki tudja azt felvállalni, hogy ezt mind átnézi szakmailag, és minősíti? Senki. És ez csak egy magyar oldal, rajta kívül van egy csomó más is. Szakmailag maximum nagyon szűk területen, 1-1 konkrét betegség alapján lehet minősíteni, de ez nagy munka, és nem általánosítható.

Egy áthidaló lehetőség a hitelesség szempontjából való elbírálás. Ilyen a svájci székhelyű Health on the Net alapítvány HONcode tanúsítványa is, amelyet annak idején ez a blog is megszerzett (HONcode bizonyítvány blogunknak). Az alapvetően a transzparenciát vizsgáló HONcode, illetve más kritériumrendszer (pl. JAMA benchmark) esetében már bebizonyosodott, hogy amelyik honlap hitelesség szempontjából jobb megítélés alá esik (azaz megkapta a HONcode-ot, vagy jobb pontot kapott a JAMA benchmark vizsgálaton), ott statisztikailag jobb eséllyel találunk szakmailag is jobb információt. Ezt igazolták a depresszió kapcsán (Quality of Web-based information on depression), Perthes kórban (Perthes Disease: The Quality and Reliability of Information on the Internet), vagy a fül- orr- gégészetben pl. a ventillációs tubus kapcsán is (Consulting Dr. Google: Quality of Online Resources About Tympanostomy Tube Placement), és még jópár ilyen kutatás történt.

Ugyanakkor a HONcode pár éve fizetőssé vált, és a svájci székhelyű, angol nyelven működő alapítvány pecsétje nem igazán terjedt el és vált ismertté Magyarországon. Arról nem beszélve, hogy ez egy közel 20 éve kifejlesztett tanúsítvány, az internet pedig markánsan, folyamatosan változik. Főleg ezek miatt tavaly kifejlesztettünk egy magyar tanúsítványt, ami a keresztségben az EgészségKommandó nevet kapta, és a pecsétje itt van a blogon, a jobb oldali hasábban. Maga a projekt az e-kommando.hu oldalon érhető el, az összes vizsgált indikátor, paraméter ott nyilvánosan közzé van téve. Tavaly augusztus óta működik nyilvánosan a projekt, melynek vizsgálati módszerét egy metodikai cikkben most leközöltük az Orvosi Hetilapban, és most jelent meg open access formában nyilvánosan (Rendszer az egészségügyi weboldalak hitelesítésére). Mindenkinek ajánlom, akit érdekel az egészségügyi információ minősítésének kérdései, előnyei, nehézségei. Illetve minden betegnek, laikusnak felhívnám a figyelmét, hogy ha egészségügyi kérdésről olvasgat a neten, mindig nézze meg, hogy ott van-e, hogy ki írta az adott szöveget, egészségügyi-e a végzettsége, hogy mikor írta, hivatkozik-e forrásokra, stb. Semmit sem vegyünk automatikusan készpénznek, mindig kétkedjünk legalább egy kicsit!

A napokban jelent meg a legfrissebb AAO-HNSF ajánlás a rekedtség (dysphonia) menedzselésére (Clinical Practice Guideline: Hoarseness (Dysphonia) (Update)). Ez nem egy teljesen vadiúj dolog, hanem az előző, 2009-es guideline frissítése (Clinical Practice Guideline: Hoarseness (Dysphonia)). A legfontosabb elemeit összeszedtem ide:

A guideline a következő kiemelt ajánlásokat (strong recommendations) teszi:

- A dysphoniával (rekedtség) küzdő betegeknél az anamnézisfelvétel és a fizikális vizsgálat során fel kell ismerni azokat a tényezőket, amik sürgősséggel további, még részletesebb gégevizsgálatot tehetnek szükségessé, pl. fej-nyaki, vagy mellkasi műtét a közelmúltban; endotrachealis intubáció; nyaki terime; légzészavar, stridor; dohányzás; professzionális hanghasználat.
- Ajánljunk hangterápiát azoknak a betegeknek, akinek olyan problémája van, ami uralható, kezelhető hangterápiával.
- Rutinszerűen ne írjunk fel antibiotikumot dysphonia esetén.

A guideline a következő további ajánlásokat (recommendations) teszi:

- El kell különíteni a dysphonia azon megjelenésíeit, ahol a hangminőség, a hangmagasság, vagy a hangosság, hangerő megváltozása a kommunikációt is nehezíti, és rontja az életminőséget.
- A klinikusnak az anamnézisfelvétel és a fizikális vizsgálat során meg kell próbálni kideríteni, hogy lehet-e olyan oka a dysphoniának, ami megváltoztathatja a kezelési tervet. Pl. reflux, neurológiai betegségek, autoimmun betegségek, a gége működését is potenciálisan befolyásoló gyógyszerek szedése (antihisztaminok, antipszichotikumok, vérhigító hematoma esetén, stb.)
- Laryngoscopiát kell végezni, ha 4 héten belül nem javul a beteg panasza, vagy felmerül fajsúlyosabb betegség a háttérben. Laryngoscopia = a gégetükrözés, nem (okvetlen) altatásban végzett mikroszkópos gégevizsgálat.
- Szintén szükséges laryngoscopia, mielőtt hangterápiát kezdünk, vagy beszédterapeutához küldjük a beteget.
- A betegnek műtéti beavatkozást kell felajánlani, ha olyan elváltozás áll a dysphonia hátterében, ami műthető, vagy műtendő, pl. rosszindulatú daganatra van gyanú, konzervatív kezelésre nem javuló jóindulatú gégeelváltozás, glottis insufficiencia.
- Spazmódikus dysphonia és egyéb gége dystonia esetén a beteget oda kell irányítani, ahol erre botox kezelést tudnak nyújtani.
- A betegeket oktatni kell a dysphonia megelőzésére, vagy kordában tartására vonatkozóan. Elsősorban életmódbeli, környezeti tényezőkről kell felvilágosítani őket, pl, reflux, dohányzás szerepe, gyógyszerek, hanghasználati kérdések, kiabálás, stb.
- A betegeket után kell követni, és dokumentálni, hogy miként alakultak a panaszai a kezelést követően.
- A gége vizualizációja előtt/helyett ne kérjünk rutinszerűen rétegfelvételt, CT-t, vagy MRI-t.
- Ugyanezen elven, ne írjunk rutinszerűen reflux elleni gyógyszert vagy szteroidot a betegnek a gége vizualizációja előtt/helyett.
- Dysphoniás betegnek bármelyik időpillanatban meg lehet ajánlani laryngoscopiát.

Végül itt, ennél az utolsó pontnál bújik ki egyértelműen a szög a zsákból. Ha valaki magyar emberként  olvassa a szöveget, furcsa lehet, hogy ilyeneket írnak benne, hogy előbb-utóbb gégetükrözésre van szüksége a betegnek, ha rekedt. Miért, nem azzal indul a dolog, hogy belenézünk a gégébe?? De igen, itthon igen. Csakhogy tőlünk nyugatabbra, a betegek nem kapásból jutnak el, vagy tudnak elmenni specialistához, hanem sokszor az alapellátásban kezdik el kezelni őket. Tehát a dysphoniás betegek sem okvetlen kapásból fül- orr- gégészeten kezdenek, sőt, egy részük nem is jut el oda. Így egyből érthetővé válik, mit miért fogalmaznak így. Ez az ajánlás valójában nem (csak) a fül- orr- gégészeknek szól, hanem az alapellátóknak, és esetleg a sürgősségi ellátóknak. Ugyanúgy, mint ahogy a melléküreg-gyulladásnál (Bréking: új USA ajánlás a felnőttkori sinusitis kezeléséhez), vagy a gyermekkori allergiás náthánál (Bréking: új USA ajánlás a gyermekkori allergiás nátha kezeléséhez).

Azt tudtam, hogy az, aki orvosi pályát választ, nagyobb eséllyel számíthat kiégésre, burnout-ra, mint amilyen eséllyel az előfordul sok más szellemi foglalkozás esetében. De azt nem gondoltam volna, hogy a fül- orr- gégészet a többi sebészi szakmához képest is veszélyesebb terület ilyen szempontból. Márpedig így van, legalábbis egy 2011-es Annals of Surgery-ben közzétett kutatás szerint (Distress and career satisfaction among 14 surgical specialties, comparing academic and private practice settings), bár a traumatológusoknál és az urológusoknál ez még gyakrabban fordul elő, mint nálunk.

Ez a jelenség (nem) meglepő módon már a rezidenseket is érinti, és ezzel a jelenséggel muszáj kezdeni valamit. Elég kellemetlen, ha valaki még le sem szakvizsgázik, de máris megcsömörlik a munkájában... Éppen ezért, most az Otolaryngology & Head and Neck Surgery-ben leközöltek két lehetséges módszert, ami a segíthet elkerülni a kiégést (Two Novel Approaches to Improve Otolaryngology Resident Wellness: The ACGME Back to Bedside Initiative.). Ezeket maguk a rezidensek, szakorvosjelöltek találták ki, és próbaképpen két helyen alkalmazzák is már őket az USA-ban, az egyiket Aurora-ban (Colorado), a másikat Ann Arbor-ban (Michigan).

Az colorado-i módszer az, hogy az egyetem szervez a betegeknek felvilágosító alkalmakat, amiket rezidensek vezetnek, és különböző fül- orr-gégészeti témában tartanak edukációs előadásokat. A résztvevő rezidensek kreditet kapnak ezért, amiket részben szakmai (pl. tankönyv), részben nem szakmai dolgokra (kulináris élvezetek) válthatnak be. Ezzel szeretnék még közelebb hozni a rezidenseket és a betegeket, valamint hogy közvetlenebbül érezhessék a munkájuk jótékony hatását, és a potitív visszajelzéseket. A másik, michigan-i módszer lényege, hogy úgy próbálják meg közelebb hozni a betegeket és a rezidenseket, hogy a betegek a velük kapcsolatba kerülő rezidensről kapnak egy bemutatkozó kártyát, amin a rezidens főbb tanulmányi adatai, illetve pár személyes jellemzője is fel van tüntetve, pl. családjáról, vagy a hobbijáról. Cserébe a betegeknek is jobban "ki kell tárulkozni" a rezidensek felé. A rezidenseknek emellett, vagyis erre alapozva 3 havonta szerveznek fókuszcsoportos foglalkozást, aminek keretében kibeszélik a tapasztalatokat

Érdekes kezdeményezések, bár így messziről nehéz megítélni, hogy mennyire hatékonyak, hogy működnek. De nyilván valamit megmozgat, gondolkodásra késztet, és az már önmagában jó. Érdemes lenne nálunk is felmérni a burnout-tal kapcsolatos helyzetet, és valamit tenni. Elég komoly a külföldre távozás és a pályaelhagyás mértéke, bár nyilván ennek csak egy (kisebb) része köthető a kiégéshez. De ha legalább azon lehetne változtatni, már jók vagyunk.

Sajnos idén elmarad a Dél-Pesti Kórház Rhinológiai Napok, de arra gondoltam, hogy az oda szánt előadásom velejét közzéteszem itt, hogy ne vesszen el az információ. Egyébként a FESS műtét utógondozás és utánkövetés lett volna az előadásom témája. Azon belül szerintem legfontosabb, hogy a FESS műtét utáni gondozást lehet evidencia szinten is végezni, mert ahhoz már elég sok kutatás történt a témában. És ha már ilyenek vannak, akkor illik ahhoz tartani magunkat. Ugyanis FESS műtét után a megfelelő gondozás javít a beteg helyzetén, a nem megfelelő viszont ronthat ahhoz képest, mintha műtét után hozzá sem nyúlnánk a beteghez, és semmiféle kiegészítő posztoperatív kezelést nem kapna.

Azt is figyelembe kell venni, hogy a posztoperatív gondozás céljai és eszközei is különbözőek lehetnek, és ezeket össze kell valahogy hangolni, ami nem mindig könnyű. Ez alatt azt értem, hogy például a műtét utáni gondozás célja az is, hogy javítsa a beteg életminőségét a felépülési szakban, hogy kevesebb panasza legyen műtét után, de célja az is, hogy megelőzzük a műtét utáni késői szövődményeket (pl. kagyló lehegesedés, üregek lezáródása stb.), illetve a recidíva/reoperáció arányát csökkentsük. Például a műtét utáni orr kitakarítás a hosszú távú célokat segíti, mert csökkentheti a kóros hegesedést, viszont aktuálisan nagyon kellemetlen a betegnek, fáj, ezért rontja az életminőséget, tehát a két cél itt éppen szembemegy egymásnak.

A másik fontos dolog, hogy egy eljárás hatékonyságát többféleképpen lehet mérni. A vizsgálatokban szokás az életminőséget nézni (VAS, SNOT22, stb.), az endoszkópos képet (Lund-Kennedy endoscopic score, stb.), a CT képet (Lund-Mackay score), illetve a recidiva-rátát, a polipok visszanövésének idejét (ha polipos, CRSwNP-s a beteg), illetve az újabb műtét szükségességének idejét. Az én személyes véleményem az, hogy a 2 legfontosabb dolog a beteg életminősége, és a recidiva/reoperáció kérdése, tehát hogy mikor újul ki a betegség. Szóval tök jó, ha mondjuk egy valamilyen műtét utáni gondozási művelettel javítunk az endoszkópos képen, de ha nem javítja a beteg műtét utáni panaszait, és nem lassítja a recidivát, akkor majdnem mindegy, hogy milyen az endoszkópos kép, és hasonlóan gondolkodom a CT-ről is.

Elég sok irodalmat átnéztem, és nekem legtöbbet a 2016-os Early postoperative care following endoscopic sinus surgery: an evidence-based review with recommendations ajánlás segített, aminek létrejöttében az összes, nemzetközileg magas szinten jegyzett rhinologus részt vett, viszont a gondozási rész alapjait a 2011-es International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis nagyon gondos és olvasmányos review alapozta meg. Ezek alapján a következő evidence-based gondozási stratégiákat, módszereket lehet alkalmazni FESS műtétet követően:

1. Javasolt utógondozási lehetőségek:

- Orrmosás:
“B” szintű ajánlás
- Javítja a panaszokat és endoszkópos képet
- 24-48 órával a műtét után, izotoniás sóoldattal napi 1-4x, 2-240ml (!)
- Rövid távon egyértelműen jó, a hosszú távú jótékony hatása kérdéses, bár maga a krónikus melléküreggyulladás FESS műtét nélküli kezelésében jótékony hatást írtak le

- Sebterület debridement, endoszkópos takarítás:
“B" szintű ajánlás
- Javítja a panaszokat, az endoszkópos képet, csökkenti az adhéziókat
- Az első 1-2 hétben érdemes, heti 1-3x
- Bár maga a takarítás nem jó érzés, mégis javítja a panaszokat rövid távon a műtétet követően, és a hosszú távú eredményeket illetően is hasznos lehet

- Lokálszteroid:
“A” szintű ajánlás
- Javítja a panaszokat, az endoszkópos képet, csökkenti a recidíva-rátát/késlelteti a polipok megjelenését
- Tartósan javasolt
- Inkább hosszú távon hasznos

2. Opcionális, eseti elbírálást igénylő posztoperatív kezelési módok:

- Szisztémás antibiotikum (“B” szintű ajánlás)
Egyértelmű jótékony hatást statisztikailag a kutatások jellege miatt nem tudtak kimutatni, és ehhez túl nagy a mellékhatásveszély (hasmenés, gombás fertőzés, rezisztens kórokozók kialakulása, allergia, stb.). Ugyanakkor esetileg jó lehet, ha purulens/felülfertőződött folyamatról van szó, természetesen lehet adni.

- Szisztémás szteroid (túl kevés kutatás, nem lehet ajánlási szintet biztosítani)
Minimális jótékony hatást sikerült kimutatni, de ehhez túl nagy a mellékhatásveszély (vércukor- és gyomorproblémák, hangulatváltozás, álmatlanság, stb.)

- Tamponálás, térkitartók (“B” szintű ajánlás)
A posztoperatív kóros hegesedést, középső kagyló medializáció esélyét csökkentik, de idegentest-reakciót okozhatnak, az eltávolításuk kellemetlen.

- Gyógyszerkibocsátó stentek (“A” szintű ajánlás)
Igazából még kevés az adat, és részben emiatt nem rutinszerűen elérhető.

3. Ellenjavallt a posztoperatív gondozásban:

- Lohasztó orrcseppek, spray-k (túl kevés kutatás, nem lehet ajánlási szintet biztosítani)
Egyértelmű jótékony hatást eddig nem sikerült kimutatni, és túl nagy a mellékhatásveszély (rászokás - rhinitis medicamentosa, túlzott használat).

- Mytomycin C (“B” szintű ajánlás)
A lokális vagy szisztémás toxicitás veszélye miatt nem javasolt, amúgy sem olcsó.

2017-ben brazil kollégák foglalták össze a pajzsmirigy műtétek kapcsán felmerülő mellékpajzsmirigy alulműködés gondozását egy review-ban (itt) a Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery-ben, 2018 februárban pedig egy görög-német Head and Neckben megjelent tanulmányban (itt) olvashattunk a teljes pajzsmirigy eltávolítás utáni első posztoperatív napon mért szérum parathormon szint jelentőségéről. Ezekből a cikkekből szemezgettünk: 

Teljes pajzsmirigy eltávolítás után a leggyakoribb hosszú távú szövődmény a tartós hypoparathyreosis, azaz mellékpajzsmirigy alulműködés, incidenciája változó kb. 30-60%. A mellékpajzsmirigyek sérülése és alulműködése függ a sebészi technikától és a műtét kiterjedésétől. Ajánlott a mellékpajzsmirigyek műtét során természetes környezetükben történő identifikálása, óvatos preparatív technika, valamint a mirigyek és azok vascularizációjának megkímélése. Véletlenszerű eltávolításuk esetén javasolt rutinszerű autotranszplantációjuk. Tartós hypocalcaemiára hajlamosító tényező például, ha a műtét során kettőnél kevesebb mellékpajzsmirigy lebenyt sikerül csak azonosítani, a vérzés miatti reoperáció, Graves-kór, tömeges pajzsmirigy állomány, vagy műtét előtt mért alacsony szérum Ca értékek.

Intraoperatív parathormon (PTH) értékek meghatározása segíthet a korai hypocalcaemia felismerésében. Hypocalcaemia tünetei, vagy a szérum Ca 1,875 mmol/l alá csökkenése esetén kezelés szükséges (normál tartomány 2,1-2,6 mmol/l). Akut hypocalcaemia esetén szájon át vagy intravénásan is pótolható a calcium. A cél, hogy a szérum Ca szint a normál tartomány alsó határához közeli vagy kissé a normál tartomány alatti érték legyen. Tünetekkel kísért hypocalcaemia sürgősségi kórképnek tekintendő. Amennyiben a hagyományos kezelés nem jár sikerrel, akkor parathormon adása indokolt.   

Fent említett görög-német tanulmányban 100 totál thyroidectomián átesett betegnél azt vizsgálták, hogy a műtét előtti és műtét utáni első poszoperatív nap reggelén mért szérum parathormon szint közötti különbség hogyan függ össze a műtét utáni hypocalcaemiával. Azt találták, hogy a parathormon szintjének 56%-os csökkenése az első posztoperatív napon előre jelezheti a műtét utáni hypocalcaemiát 80%-os szenzitivitás és specificitás mellett.

Tavaly nyáron írtam egy bejegyzést "Áltudományok, predátor újságok" címmel, amiben leírtam azt a történetet, hogy egy idegkutató heccből 4 különböző "tudományos" folyóiratban is leközölte egy teljesen fiktív kutatását, amit a Csillagok Háborújából vett nevekkel és kifejezésekkel tűzdelt tele. Sem ez, sem a lehetetlen, meseszerű, és logikai bukfencekkel telerakott kutatás sem tűnt fel senkinek az újságoknál, és csak csak hab a tortán, hogy olyat nem lehetne elvileg, hogy egy kutatási eredményt több helyen is megjelentessen valaki.

Ez egy tipikusan az internethez köthető probléma, melynek okát kicsit messzebbről kell megközelíteni. A fenti jelenséget a kutatómunkák eredményeihez való szabad hozzáférés igénye, és a hagyományos publikáció macerás volta idézte elő elsősorban. A kutatók közlési kényszerben vannak, muszáj publikálniuk, mert jellemzően a megjelent cikkek száma, impakt faktora, stb. alapján kerül megítélés alá egy kutató munkája. Tehát ha törik, ha szakad, valahol, valamit többé-kevésbé rendszeresen meg kell jelentetniük. A klasszikus publikációs modell úgy működik, hogy ha valaki közzé akarja tenni a kutatási eredményét, akkor beküldi egy tudományos lapba. Ott a szerkesztő megítéli, hogy az újságba való-e a téma, és ha igen, akkor nagyjából megüti-e az adott folyóirat színvonalát. Ha igen, akkor kiküldi lektoroknak, akik szakmai szemmel alaposan átnézik. Ha ők is úgy ítélik meg, hogy jó az anyag, akkor az újság leközli a kutatást, a cikket. Ha a szerkesztő és/vagy a lektorok visszadobják az anyagot, akkor a szomorú kutató megy tovább egy másik laphoz, és ott is próbálkozik. Ez sajnos hónapokat, akár éveket is jelenthet, a cikket akár többször is át kell írni az adott újságok elvárásai alapján, és ez macera. Emellett pedig, ha sikerül végre elfogadtatni a kutatási anyagot egy újságban, akkor ezekhez az eredményekhez csak kevesen férnek hozzá, mert az újság pénzbe kerül. Egy jó orvosi újság esetén akár évi több százezer forint is lehet az előfizetés, bár most már külön a cikkeket is meg lehet venni, ami átlag 30-40 dollár.

A kutatási eredmények hozzáférését könnyítette meg az ún. open access publikáció elterjedése az interneten, amikor is az újságok online felületén a kiadók egyes cikkeket teljes terjedelmükben szabadon elérhetővé tesznek. Így mindenki szabadon hozzáfér az információhoz, ami előreviszi a tudományt, viszont valakinek ki kell fizetni a kiadó  költségeit, és ha azt nem az olvasó fogja, akkor a kutatónak kell. Ha valaki open access formában szeretne publikálni, simán akár 1000  eurót/dollárt, vagy még többet kell leperkálnia. Ami drága mulatság, sok kutatónak, labornak komoly probléma kifizetni, de nem mindenkinek. Ez utóbbi rétegre alapozva, illetve arra, hogy a kutatóknak muszáj publikálni, a klasszikus, elismert tudományos folyóiratok mellett kinőtt egy csomó parazita online "tudományos" újság, ezeket hívják predátor újságoknak. Ezek olyan, kizárólag online elérhető újságok, amik csak open access formában működnek, és lényegében érdemi lektorálás nélkül, a pénzért cserébe leközlik a kutatási anyagot. Úgy csinálnak, mintha jó nevű szakmai lapok lennének, meg mintha náluk is lenne lektorálás, de valójában nincsen. És ez baj, mert így nincs szakmai kontroll, mint azt a fenti példa is mutatja, teljesen valótlan dolgok is megjelenhetnek tudományos köntösbe bújtatva, ami már az álhír, fake news kategória, a tudomány meghamisítása. Olyan kutatási eredmények láthatnak így napvilágot, amiket a hagyományos újságok nem hajlandók leközölni, mert valami gond van velük, rossz volt a módszer választása, gyanúsak az eredmények, stb., viszont ezt az egyszeri olvasó nem biztos, hogy kiszűri.

Azért vettem elő megint ezt a témát, mert pár napja a világ vezető fül- orr- gégészeti folyóiratának, Laryngoscope-nak az open access "leányújságjában", a Laryngoscope Investigative Otolaryngology-ban megjelent egy közlemény Open access: Is there a predator at the door? címmel, ami erről a jelenségről szól, és segít abban, hogy megkülönböztessük a "jó" open access újságokat a megbízhatatlantól. A téma súlyát jelzi, hogy az összes valamire való nagy fül- orr- gégészeti újság főszerkesztője együtt írta ezt a kiáltványt.

Azt írják, hogy az elismert, illetve szabályosan működő open access újságok ismérvei a következők:
- A szerkesztőség tagjai neves specialisták, a területük elismert szakemberei;
- Az újságnak van ISSN száma (International Standard Serial Number);
- Az újságot az elismert open access folyóiratokat felsoroló Directory of Open Access Journals-ban számon tartják (DOAJ);
- Az újság kiadója tagja az Open Access Scholarly Publishers Association-nek (OASPA);
- Az újság kapcsolatban áll az adott szakma valamilyen elismert szervezetével;
- Az újság honlapján minden kapcsolati lehetőség egyértelműen és teljesen részletesen közzé van téve;
- A publikációval kapcsolatos minden költség egyértelműen jelezve van a felületen, és nincsen beküldéshez kapcsolt díj.

Ha pedig az alábbiakat látjuk, tapasztaljuk, akkor legyünk nagyon óvatosak:
- Rendkívül behízelgő módon invitálnak az adott újságban való publikálásra;
- Garantálják a gyors megjelenést;
- Az újság neve nagyon hasonlít valamelyik ismert újságra, de mégsem az;
- Az újság honlapján nincs cím vagy kapcsolattartáshoz információ;
- A kiadó és/vagy az újság célja homályosan van megfogalmazva;
- Nincs megemlítve a lektorálás (peer-review), illetve minimális beküldési feltételek;
- A cikket, kéziratot emailben kérik, nem pedig online szerkesztői felületen;
- Elvárást támasztanak legalább évi rendszeres közlés formájában, és az open access díjtől való eltekintésről nincs konkrét, egyértelmű szó.

Szóval ha valaki szakmai cikket olvas, vagy szakmai lapban szeretne publikálni, akkor a fentieket érdemes komolyan figyelembe venni. Egyrészt nem minden igaz, ami a neten olvasható, ez sajnos érvényes a szakmailag hitelesnek tűnő open access újságok esetében is. Az itt leközölt kutatási eredményeket kétkedve kell fogadni. Persze nem minden hamis, ami ezeken a felületeken elérhető, de lényegében nincs hitelesítve az itt közölt információ. Másrészt orvosként senki ne essen bele abba a csapdába, hogy engedve a szirén-éneknek egy ál-szakmai lapban való publikálás kedvéért dolgozik hónapokat, rosszabb esetben éveket. Az emailben érkező felkérés legyezi az ember hiúságát, de ez csapda. Egy jó újság nem kéreget cikkeket, küldenek oda eleget kérés nélkül is.

Fontos összefoglaló cikk jelent meg az Otolaryngology - Head and Neck Surgery-ben az evidencia alapú perioperatív antibiotikus védelemről fül- orr- gégészeti műtétek során (Evidence-Based Use of Perioperative Antibiotics in Otolaryngology). 7671 cikk képezte a review alapját, bár nyilván ebből kapásból kizártak jó sokat, de akkor is hatalmas adatbázisból hozták létre az ajánlást. A guideline nagyon jó irányokat mutat, de ha hozzávesszük a megjegyzéseket, akkor némileg csökken az értéke. De mindegy, így is sokkal jobb, hogy van ilyen, mintha nem lenne, mert ezzel lehet érdemben csökkenteni az antibiotikum rezisztencia továbbgyűrűzését, a mellékhatásokat elkerülni, és lefaragni némileg a költségeket is. Természetesen egy ilyen lista nem tud lefedni mindent, de remélhetőleg az idő előrehaladtával egyre tökéletesebb lesz. Ahol bizonytalanságok vannak, ott egyéni mérlegelés szükséges, és nem szabad nem figyelembe venni, hogy egy "A" szintű (erős) ajánlás teljesen más elbírálás alá kell, hogy essen, mint mondjuk egy "D" szintű (nagyon gyenge) ajánlás.

A veleje:

Nem kell rutinszerűen antibiotikum a műtét során:
- Mandulaműtét (legmagasabb evidencia: 1a, ajánlás szintje: "A")
- Orrsövényműtét (legmagasabb evidencia: 1a, ajánlás szintje: "A")
- Egyszerű, primer orrplasztika, graft nélkül (legmagasabb evidencia: 1b, ajánlás szintje: "B")
- Melléküregműtét posztop. (legmagasabb evidencia: 1a, ajánlás szintje: "A")
- Melléküregműtét pre/intraop. (legmagasabb evidencia: 5, ajánlás szintje: "D")
- Tiszta fülsebészeti műtét (legmagasabb evidencia: 1a, ajánlás szintje: "A")
- Tiszta fej-nyaki műtét, pl. pajzsmirigy, parotis, nyaki blokkdisszekció (legmagasabb evidencia: 1b, ajánlás szintje: "A")

Megjegyzések:
- Orrműtétek során, ha 48 óránál tovább van benn tampon, akkor mérlegelendő az antibiotikum adása a műtétet követően.
- Blokkdisszekciónál lehet mérlegelni intra- és posztoperatív antibiózist.

Intraoperatív antibiotikus védelem javasolt:
- Clean-contaminated fülműtétek, pl. folyós fül, cholesteatoma (legmagasabb evidencia: 2b, ajánlás szintje: "C")
- Cochlearis implantáció (legmagasabb evidencia: 4, ajánlás szintje: "C")
- Lateral (clean) skull base (legmagasabb evidencia: 1a, ajánlás szintje: "A")

Érdekesség, hogy a cochlearis imlantáció során az FDA azért javasolja az intraoperatív védelmet, mert hogy a beavatkozás költségei nagyon magasak, tehát itt "nagyon biztosra kell menni", ami felülírja az egyéb tényezőket.

Intra- és posztoperatív antibiotikus védelem javasolt:
- Clean-contaminated nyaki műtétek. Figyelembe kell venni, hogy anaerob és gram negatív kórokozóra is lehet számítani (legmagasabb evidencia: 1b, ajánlás szintje: "A")
- Anterior (clean-contaminated) skull base (legmagasabb evidencia: 2a, ajánlás szintje: "B")
- Komplex, revíziós orrplasztika, vagy septorhinoplastica (legmagasabb evidencia: 1b, ajánlás szintje: "B")

A szubjektív vizuális vertikális (SVV) vizsgálata a függőleges sík helyes érzékelésének képességét méri fel, amely vizuális, vesztibuláris és szomatoszenzoros információk feldolgozásán alapszik. A vizsgálat hasznos lehet mind perifériás és centrális vesztibuláris kórképekben, különösen féloldali akut otolith diszfunkció esetén, ahol a deviáció mértéke arányos az elváltozás időbeni fennállásával illetve kiterjedésének mértékével.

Az otolith működés megítélésére alkalmas klinikai vizsgálat például a vesztibulárisan kiváltott myogen potenciál (VEMP), a szubjektív vizuális vertikális (SVV) és vizuális horizont (SVH). A légvezetéses cervicalis VEMP (cVEMP) válasz a sacculo-colicus reflex produktuma, amely a sacculus funkciót tükrözi, míg a csontvezetéses ocularis VEMP (oVEMP) szelektíven képes mérni az utriculus funkciót. 

SVV egy sokat tanulmányozott vizsgáló eljárás, amely a páciens külvilághoz viszonyított dőlését képes megítélni. A 0 +/- 2 fok eltérést tekintjük normál tartománynak, az ettől nagyobb kitérés kóros. A dőlés síkjában észlelhető kitérés a statikus utriculus funkció zavarára utal. Féloldali perifériás (labyrinth és/vagy vestibularis ideg) lézió vagy pontomedullaris károsodás (vesztibuláris magok)  esetén a SVV kitérés iránya azonos oldali. Féloldali pontomesencephalon károsodás esetén a SVV deviáció az ellenoldalon észlelhető, míg thalamus vagy nucleus dentatus lézió esetén azonos vagy ellenoldali a kitérés iránya.

Egy 2014-es amerikai tanulmány idős betegeken hasonlította össze a VEMP és SVV vizsgálatok eredményeit, amely során azt találták, hogy a vödör-teszt eredményei mind nagyságukban és irányukban korrelálnak a csontvezetéses oVEMP-pel mért AR (asszimetria hányados) értékével, azonban a légvezetéses cVEMP vizsgálat AR értékekkel nem, amelyek sacculus szelektívek.

Egy 2015-ben megjelent tanulmányban indiai kollégák megnézték a vödör tesztet 100 igazoltan perifériás vesztibuláris károsodásban szenvedő beteg esetében és azt találták, hogy a neuritis vesztibuláris miatt szédülők 83%-ánál, a Meniére-betegségben szenvedők 55%-ánál, a BPPV-sek 71%-ánál és az egyéb perifériás vesztibuláris kórképekben szenvedők 15%-ánál abnormális eredmény született.

A "vödör teszt" egy egyszerűen kivitelezhető, költséghatékony, könnyen értékelhető, betegágy mellett elvégezhető módszer, amely a szédülésdiagnosztikában jól alkalmazható kiegészítő vizsgálatként, továbbá prognosztikai jelentősége van lezajlott vesztibuláris károsodás utáni felépülés monitorozása során.

 Forrás:

Subjective visual vertical after treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Ferreira MM¹, Ganança MM², Caovilla HH³. Braz J Otorhinolaryngol. 2017 Nov - Dec;83(6):659-664.

Subjective Visual Vertical in Various Vestibular Disorders by Using a Simple Bucket Test. Naik Chetana and Rane Jayesh Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Jun; 67(2): 180–184.

Evaluation of a bedside test of utricular function – the bucket test – in older individuals. DANIEL Q. SUN,¹ M. GERALDINE ZUNIGA,² MARCELA DAVALOS-BICHARA,¹ JOHN P. CAREY,¹ and YURI AGRAWAL^1. Acta Otolaryngol. 2014 Apr; 134(4): 382–389.