Friss hír, hogy most publikálták az új AAO-HNS ajánlást az orrvérzés ellátására (Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis)). Ez szokás szerint alapos munka, több, mint 30 oldal a szöveg, és teljesen evidence based. 14 pontban szedték össze a lényeget, amit most lefordítottam. Az elején érdekes állításokkal találkozhatunk, amik nem is okvetlen úgy (is) evidensek, ahogy azt orvostudományilag megszoktuk, de mindenképpen tanulságos, és megszívlelendő dolgokról van szó, ráadásul tényekről. Talán inkább úgy kell felfogni, hogy ez a kötelező minimum, ami mögött nem csak megérzések, vagy bizonytalan eredetű gyakorlatok vannak.

Az orrvérzés 14 pontja:

1. Sürgősség
Az orvosnak el kell tudni dönteni, hogy a fennálló orrvérzés azonnali ellátást igényel, vagy azért ráér.

2. Kompresszió
Az azonnali ellátás legalapvetőbb lépése, hogy legalább 5 percig erősen nyomjuk a beteg orrszárnyait.

3.a Orrtamponálás
Azon betegeknél, akiknél a kompresszió ellenére továbbra is vérzés van, és nem látszik a vérzésforrás, tamponálás szükséges.

3.b. Orrtamponálás rizikófaktoros betegeknél
Előnyben kell részesíteni a felszívódó tamponokat azon betegeknél, akiknél fokozott a vérzésveszély, és/vagy antikoaguláltak.

4. Betegek edukálása a tamponálásról
Ha tamponálásra kerül sor, az orvosnak fel kell világosítani a beteget, hogy mivel jár a tamponálás, meddig lesz benn, az eltávolítás fájdalmassága, mikor elégtelen a tamponálás, stb.

5. Rizikófaktorok
Az orvosnak dokumentálni kell minden orrvérzéssel kapcsolatos rizikófaktort, például a vérzékenységet, vérhigító szedést, vagy a nazális droghasználatot.

6. Anterior rhinoscopia
Az orvosnak anterior rhinoscopiát kell végezni a vérzés forrásának azonosítására.

7.a. Nasenendoscopia
Nasenendoscopiát kell végezni, vagy el kell küldeni a beteget oda, ahol nasenendoscopiát tudnak végezni, ha visszatérő orrvérzésről van szó, amit már megpróbáltak ellátni kauterrel vagy tamponnal, de tartósan sikertelenül.

7. b. Nasenendoscopia és endoszkópos epipharyngoscopia
Nasenendoscopiát és endoszkópos epipharyngoscopiát kell végezni, vagy el kell küldeni a beteget oda, ahol nasenendoscopiát tudnak végezni, ha nehezen uralható a vérzés, vagy nem egyértelmű a visszatérő orrvérzés patológiája.

8. A vérzésforrás megfelelő ellátása
A vérzés lokalizációjának megállapítása után a megfelelő módon kell ellátni a beteget, ami lehet vazokonstriktor anyag, és/vagy kauter, és/vagy hidratáló/olajos anyag.

9. A megfelelő kauterizáció
Ha kauterrel ellátható helyről vérzik a beteg orra, először érzésteleníteni kell, és kizárólag a vérzésforrást szabad kauterizálni.

10. Érlekötés/embolizáció
Érlekötést, vagy embolizációt kell végezni, vagy el kell küldeni a beteget olyan helyre, ahol ezt meg tudják csinálni, ha az orrvérzés nem állítható el, vagy ismételten elindul a vérzés kauterizáció, vagy orrtamponálás ellenére.

11. Antikoagulált és/vagy thrombocyta-aggregáció gátlót szedő beteg ellátása
A vérhigítót vagy thrombocyta-aggregáció gátlót szedő beteg esetében lehetőség szerint olyan ellátási módot válasszunk, hogy ne kelljen leállítani a gyógyszert, vagy ne kelljen a gyógyszer ellen ható szert, vagy vérkészítményt adni, kivéve, ha életveszélyes mértékű orrvérzésről van szó.

12. Herediter Hemorrhagiás Teleangiectasia
A makacs módon visszatérő, kétoldali orrvérzőket herediter hemorrhagiás teleangiectasia irányába ki kell vizsgálni, vagy el kell küldeni oda, ahol ki tudják vizsgálni, az orr- és szájüregi eltérések, teleangiectasiák esetleges azonosítására.

13. A betegek felvilágosítása
Minden orrvérzőt fel kell világosítani az állapotáról, az esetleges otthoni teendőkről, megelőzésről, stb.

14. Dokumentáció
Az orvosnak, vagy aki ezért felel, dokumentálnia kell az ellátás kimenetelét 30 napon belül, illetve az áthelyezésnél fel kell tüntetni a tamponálás vagy érlekötés/embolizáció tényét.

Major Tamás dr. kollégánk, barátom, a Kenézy Kórház osztályvezető főorvosa komoly tudományos munkát végzett, végez a 12. pontban említett herediter hemorrhagiás teleangiectasia kapcsán, hazánkban a legkomolyabbat. Felajánlotta, hogy ezen problémával küzdők, vagy ennek erős gyanúja esetén szívesen foglalkozik az üggyel.
Kontakt: major.tamas@kenezy.unideb.hu

2019 júniusában jelent meg a hír az elsőként engedélyezett biológiai terápiáról az orrpolyposissal társult chronicus rhinosinusitis (CRSwNP) kezelésében. A közlemény szerint az amerikai gyógyszerhatóság (U.S. Food and Drug Administration, FDA) engedélyezte a Dupixent^® (dupilumab) nevű készítmény felnőtteken történő alkalmazását kontrollálatlan CRSwNP esetén. A dupilumab egy monoklonális ellenanyag, amely az IL-4 és az IL-13 nevű fehérjék hatását gátolja. 

A krónikus rhinosinuitis hátrányosan befolyásolja az életminőséget, amelynél sok esetben szisztémás szteroid alkalmazására, műtétre van szükség és sokszor asthmával társul. A közlemény szerint a Dupixent szignifikánsan csökkenti az orrpolypok méretét, orrdugulást, szagláscsökkenést, továbbá mérsékli a műtéti kezelés és szisztémás szteroid alkalmazásának szükségességét. A kutatás során vizsgált betegek 59%-ánál asthma is fennállt egyidejűleg, akiknél légzési panaszaik terén is javulást tapasztaltak.

Jelenleg a Dupixent injekciót 3 típusú megbetegedés esetén ajánlják: középsúlyos-súlyos atópiás dermatitis, középsúlyos-súlyos asthma és CRSwNP.

A hír további érdekessége, hogy a Dupixent Magyarországon is forgalomban van, azonban kizárólag közepesen súlyos és súlyos atópiás dermatitisz, más néven atópiás ekcéma kezelésére engedélyezett alkalmazása felnőtteknél. Off-label engedély beszerzésére van ugyan lehetőség, de igen magas ára jelenleg korlátozza rinológiai alkalmazását.

Két éve írtam a Fül- Orr- Gégegyógyászat 3. ablak rovatában az elöregedő társadalom fül- orr- gégészeti vonatkozásairól, ahol idéztem egy cikket, ami azzal foglalkozik, hogy a halláscsökkenéssel élő idősek gyakrabban esnek el, mint a jól hallók (Hearing Loss and Falls Among Older Adults in the United States). Az összefüggés egyszerű: mivel a belsőfülben a hallószerv és az egyensúlyszerv szorosan egymáshoz kapcsoltan működik, az egyik degeneratív romlása nem következhet be izoláltan. Szimplán csak annyi történik, hogy együtt öregszik meg a hallószerv és az egyensúlyszerv.

De vajon tényleg csak erről van szó? Hát nem egészen. Most izraeli kollégák egy sok-sok hipotetikus magyarázattal megtüzdelt cikk keretében bemutattak egy vizsgálatot, amiben azt igazolták, hogy a vezetéses halláscsökkenés is egyensúlyzavarhoz vezet, vezethet (The Impact of Conductive Hearing Loss on Balance). Annyit csináltak, hogy a kísérletben résztvevők egyensúlyozási képességét megvizsgálták füldugó nélkül, és egy olyan füldugóval is, ami 40 dB-es vezetéses halláscsökkenést okozott. Kiderült, hogy tendenciózusan, szignifikánsan rosszabbul teljesítettek az illetők az egyensúlyi vizsgálaton -legalábbis egy részükben-, ha be volt dugva a fülük. Tehát a szinkron degeneráció önmagában nem magyarázza az egyensúlyozási problémákat.

De akkor mi lehet a háttérben? Na itt jönnek a spekulációk. Például az egyensúlyozáshoz nagyon kellenek a bejövő ingerek, az input, például a propriocepció, vagy a látás. De nem kizárt, hogy a hallás is az elvártnál jelentősebb módon segíti az egyensúlyozást. A halláson belül is a hallószerv lehet a kulcs, azon belül is a sacculus. Erre ugyanis pont rányomja a stapestalp a hangrezgést a vestibulumban, és akusztikailag is ingerelhető. Aztán az is lehet, hogy önmagában egy bejövő inger (hirtelen) lecsökkentése megzavarja a szenzórium egészét, aminek az output, például a stabilitás, az egyensúly is kárát látja. Vagy az sem kizárt, hogy a halláscsökkenés során a látószerv fokozott igénybevétele a tájékozódáshoz bizonyos kritikus pillanatokban nem tudja kiszolgálni tökéletesen a rendszert.

Szóval teóriák vannak, az igazság meg valahol. Majd kiderül. De azon nem szabad csodálkozni, hogy ha a bedugult fülü emberek egyensúlyzavarról panaszkodnak.

Eljött az év vége, itt az idő, hogy boldog karácsonyt és új évet kívánjunk az ENT House blog minden olvasójának! Ehhez jó keretet ad a szokásos éves best of válogatás a legjobb bejegyzésekből. Ismét lett egy olvasói lista, ami az 5 legtöbb lájkot kapott bejegyzésből jött össze. Érdekesség és öröm, hogy egészen tavalyig kb. 150 lájk biztos top hármas helyet jelentett az olvasói listán. Ehhez képest idén a top hármas helyezéshez minimum 200 lájk kellett már, 170-nel a top 5-be sem lehetett bejutni :).

Az olvasói lista mellett pedig megint van a saját, szubjektív listám. Ide azokat a bejegyzéseket idézem sorrendiség nélkül, amik szerintem szakmai szempontból a legfontosabbak voltak idén. Ez elég nehéz feladat, mert nyilván minden bejegyzés a szívemhez nőtt :). De azért csak kirostáltam a legjobb ötöt....

Az olvasói lista:

#1 A legfrissebb fül- orr- gégészeti ajánlások gyűjteménye

#2 Gégerák nemdohányzókban

#3 Subduralis tályog fültisztító pálca miatt

#4 Endoszkópos fülsebészeti világkongresszus 2019. Boston, USA

#5 Dobhártya (hallócsont) masszázs

A saját listám:

Egy szimpatikus, elgondolkodtató elmélet a cholesteatoma létrejöttéről:
A gyulladás magára húzza a dobhártyát - egy új cholesteatoma elmélet

Segíthet a kezelés kapcsán hezitáló onkológiai betegek irányításában, ha számokat is tudunk mondani:
Mi történik a kezeletlen fej-nyak rákos betegekkel?

Régi fogász - fül- orr- gégész dilemmát segíthet eldönteni a fogászati kiindulású arcüreggyulladás kezelésében:
Fogászati eredetű arcüreggyulladás: a fogat vagy az arcüreget kezeljük először?

Egyre inkább átkerül a pajzsmirigysebészet hozzánk, fül- orr- gégészekhez, ezért érdemes ismerni, honnan is indult ez a dolog:
A pajzsmirigyműtét történelme dióhéjban

Végül, azt gondolom, hogy a tudósok, híres orvosok a mindennapi megjelenést illetően alul vannak reprezentálva, ezt pótolhatják a tudóskártyák :)
Fül- orr- gégészes kártyák

A fentiekkel kívánok még egyszer boldog ünnepeket mindenkinek!

Most érkezett a hír a European Academy of Otology and Neuro-Otology hírlevelében, hogy december 12-én, 88 évesen elhunyt a közelmúltbeli európai fülsebészet egyik, vagy talán legnagyobb alakja, Ugo Fisch, svájci fülsebész professzor. Ő a European Academy of Otology and Neuro-Otology egyik alapítója, számos fülsebészeti és koponyaalapi sebészeti tankönyv szerzője. Nehéz mit kiemelni tőle, mert a fülsebészet szinte minden aspektusában letett valami maradandót az asztalra, legyen az stapes sebészet, cholesteatomás fül sebészete, koponyaalapi sebészet, stb.

Az ő munkássága közvetve, vagy közvetlenül, de természetesen hatással volt és van a mai magyar fülsebészetre is. Például kollégám és barátom, Horváth Barnabás olyan szerencsés, hogy a '90-es években egy zürichi fülkurzuson még locsolt neki egy cadaver mastoidectomiához. Én személy szerint csak az utódját, Thomas Lindert láttam élőben, az EAONO kurzuson Pozsonyban, 2012-ben. Ugo Fisch párszor előkerült itt a blogon (Lehetséges problémák a beültetett lebennyel dobhártyapótlás esetén; A stapedectomia kapcsán még: kontraindikációk), illetve Linder  révén a Fisch iskola más vontkozásokban.

Nagyon hálásak lehetünk neki, hogy a fülsebészet most ott tart ahol. Nyugodjon békében!

Múlt hét péntek-szombaton Pécsett voltam a szokásos, éves Munkácsy Utcai Estéken, ami ismét nagyon jó volt. Idén "Komplikált fülészeti esetek megoldása" fedőnéven futott az esemény, és a macerás roncsfülek, sokadik revíziós műtétek, kiterjedt cholesteatomák, a középfül paragangliomák lehetséges műtéti megoldásai voltak a fókuszban, elsősorban a subtotalis petrosectomia és a mastoid obliteráció formájában. Ezeket a beavatkozásokat Gerlinger Professzor Úrnak köszönhetően ott magas színvonalon művelik, amit persze tudtunk, de most impresszív bemutatóműtétekkel is újra igazolták.

Az egyik bemutatóműtét során az arcideg a mesotympanalis szakaszon teljesen szabadon volt, és akkor eszembe jutott, hogy erről még nem is írtam. Pedig ez egy potenciális fülsebészeti probléma, ráadásul annyira nem is ritka. Ha valaki elkezd aktívan fülsebészettel foglalkozni, előbb-utóbb találkozik olyan esettel, ahol egész könnyen örökre le tudja bénítani a beteg arcát, és itt még csak nem is egy mastoidectomiás túlfúrásról van szó. Nagyon kellemetlen, ha mondjuk egy recidív cholesteatoma pont rákapaszkodik a fülke felett a szabadon futó n. facialisra, és nem tudjuk eldönteni, hogy az már a facialis, vagy még a zsák széle, vagy heg, stb. Vagy ha úgy rálóg a talpra, hogy nem tudunk rendesen stapedotomiás nyílást készíteni, vagy ha tudunk is, utána a protézis esetleg folyamatosan hozzáér(ne) az ideghez. Meg eleve, a dobüregi manipuláció során ezt a lehetőséget szem előtt kell tartani.

Mostanában ritkábban rajzolok, de ezt a kérdést jobban lehet ábrával érzékeltetni, pl. egy bal fül kapcsán:

(nF: n. facialis; I: incus; S: stapes; P: promontorium; pp: processus pyramidalis)

Egyébként a n. facialis mesotympanalis szakaszának csontos borítása két irányból indul el az embrionális korban (a ganglion geniculitól kifelé, illetve a mastoidealis szakasz kezdetétől befelé), viszont a két szakasz összekapcsolódása csak a megszületés után fejeződik be az ovális ablak környékén. A legtöbb klinikai kutatás nagyságrendileg 5-30%-ra teszi a n. facialis dehiszcencia előfordulási arányát, ami semmiképpen sem kevés. Ugyanakkor a nem klinikai, hanem hisztopatológiai megközelítésű kutatások ennél sokkal gyakoribbra mutatják a csonthiányt, akár 70-80% körülire (pl. Facial nerve canal dehiscence in chronic otitis media without cholesteatoma). Ennek az lehet az oka, hogy a műtétek közben a kis csonthiány nem okvetlen kerül felismerésre, vagy például gyulladásos környezetben (krónikus fül, cholesteatoma) a duzzadt hám elfedheti a dehiszcenciát.

Ugyanez a munkacsoport felvetette, hogy a gyakori vagy krónikus kisgyermekkori középfülgyulladások roncsolhatják a n. facialis csontos csatornájának falát, de kiderült (legalábbis ők azt találták), hogy nem. Sőt, úgy találták, hogy a gyulladás felnőttkorban sem növelte meg a csonthiányos területek méretét sem a kontroll csoporthoz képest. Ez utóbbi fontos, és megkönnyebbülés. Jó hír, hogy legalább a krónikusan gyulladt fülben ilyen jellegű plusz nehezítési faktor nincsen. Ugyanakkor a gyulladt fülben eleve nehezebb tájékozódni, több lehet a heg, cholesteatoma esetén pedig maga a cholesteatoma fizikaliag akadályozza a látványt. Szóval nagyon oda kell figyelni erre a lehetséges érzékeny pontra.

Felhasznált irodalom:
Facial nerve canal dehiscence in chronic otitis media without cholesteatoma
The Dehiscent Facial Nerve Canal
Incidence of Facial Nerve Canal Dehiscence in Primary and Revision Cholesteatoma Surgery

Az USA-ban szeretnek minden egészségügyi dolgot mérni, az egy mérő-ország. Teljesen jogos hozzáállás, hiszen hogyan lehet tervezni, minőséget és költséghatékonyságot biztosítani, ha nincsenek mögötte számok? Például most egy olyan eszközt, értékelő rendszert, skálát is kitaláltak, amivel mérni lehet, hogy a rezidensek mennyire kompetensek a mastoidectomiában (Standard Setting of Competency in Mastoidectomy for the Cross-Institutional Mastoidectomy Assessment Tool). Vagyis ilyen dolgot már egy bő évtizede is próbáltak már alkalmazni (Objective assessment of temporal bone drilling skills), sőt, más próbálkozás is volt, de ez most egy konszenzusos ügynek tűnik.

Ezt a CIMAT (Cross-Institutional Mastoidectomy Assessment Tool) nevű eszközt 10 fülsebész dolgozta ki. Ők átlag 22 éve praktizálnak, és nagy részük legalább évi 100 mastoidectomiát csinált, a "leggyengébb" tag is legalább évi 60-80-at. Szóval expertek. A CIMAT-ban 16 kérdést tesznek fel, és minden egyes kérdésre egy 5 pontos skálán lehet értékelni a rezidensek munkáját, ahol 0 pont a legrosszabb teljesítmény az adott részfeladatban, 4 pontot ér a kiváló munka, az 1-2-3 pont pedig nyilvánvalóan a köztes eredmények.

Én most lefordítottam ezt a 16 kérdést, mert nagyon fontos tudni, hogy nagy volumenű fülsebészek mire teszik a hangsúlyt, mik azok, amik szerintük a mastoidectomia sarkalatos pontjai:

1. Megfelelő üregmélység elérése (antrum, ívjárat, tegmen azonosítása, kidolgozása)
2. A sinus sigmoideus sérülésének elkerülése
3. Tegmen kidolgozása, de megkímélése, ne sérüljön
4. Dura megkímélése (feltétele az előző pont jó teljesítése)
5. Megfelelő jellegű üreg kialakítása (minden sejt elvétele, a kritikus képletek kíméletével)
6. Horizontalis ívjárat azonosítása, megkímélése
7. Hallócsontok kímélése a fúróval
8. Csontos hátsó hallójáratfal nem kerül elfúrásra
9. A csontos hátsó hallójáratfal kellően vékony (feltétele az előző pont teljesítése)
10. Nem lesznek lyukak a csontos hallójáratfalon (nagyban átfed a 8. ponttal)
11. A chorda tympani identifikálása és megkímélése
12. A n. facialis identifikálása és megkímélése
13. Fúrás közben mindig látható a fúrófej
14. Megfelelő fúrófej kiválasztása
15. A fúró megfelelő tartása
16. Megfelelő fúrási erő tartása a kritikus képletek környékén

A válaszok is persze nagyon érdekesek, de azok interpretálásától a mínuszos szabadidőm végett most eltekintettem. Azért példának az első kérdést, és az arra adható 0, 2, és 4 pontos választ idemásolom:

"Creates appropriate depth of cavity:
  0 - Antrum not entered or horizontal canal not visualized
  2 - Antrum opened without damage to horizontal canal or tegmen
  4 - Antrum widely opened with adequate thinning of tegmen and posterior superior canal wall"

A pontozás gyakorlati alkalmazásához a rezidenseket egyébként 2 csoportba sorolják a képességek, skill alapján: az első csoport, akinél még mindenképpen kell felügyelet a műtéthez, a második csoport pedig, akiknek nem szükséges közvetlen felügyelet. Az első csoport esetén minden kérdésnél 2 pontot kell teljesíteni a 0-4 skálán a megfeleléshez, míg a második csoport esetén a legtöbb kérdésnél 3-at, de a 6, 7, 8, 9, 10, 12. kérdésnél 4 pontot.

Érdekes lenne látni, hogy a hazai képzésben egy ilyen mérőeszköz mit mutatna, hogy muzsikálnának a magyar rezidensek. Nincsenek irigylésre méltó helyzetben, mert manapság már alig van mastoidectomia, ugyanakkor ügyeletben be-befuthat ilyen megoldást igénylő probléma. A klinikákon legalább a cochlearis implantáció miatt mérhető mennyiségben fordul elő, de azokban a steril üregekben meg nem okvetlen cél a teljes mastoidectomia kivitelezése. Nehéz ügy, és bármi ilyet csak a hazai viszonyokra adaptálva, azokat figyelembe véve lehetne alkalmazni, pláne létrehozni.

Sajnos előfordul, hogy egyes súlyos betegeknél tartós intubációra, lélegezetetésre van szükség. Ezzel fül- orr- gégészeti szempontból az a gond, hogy a gégén át a légcsőbe nyúló tubus a mechanikai irritáció révén a gégét és a légcsövet is károsítja. Ez rossz esetben a gége vagy a légcső heges szűkületéhez vezethet, ami később rendkívül nehezen kezelhető. Sokszor csak nagy rizikójú műtétek jönnek szóba, mint lehetséges megoldás, és nem ritka a sikertelenség, az újra beszűkülés sem. A légúti nyálkahártya károsodásának esélye a tubussal töltött idővel többé-kevésbé arányosan nő. Évtizedekkel ezelőtt már a 24 órát meghaladó intubálás - lélegeztetési igény esetén megcsinálták a tracheostomiát, azonban a tubusok minőségének javulásával, az alacsonyabb cuff nyomással, és a légutak jobb higiénéjével ez az időablak kitolódott.

Ezzel együtt, igazi konszenzus nincsen, hogy mikor is érdemes megcsinálni a tracheostomiát, meddig érdemes várni. Pont ezért, most ezt a kérdést járta körül 3 kaliforniai kolléga a szokásos Laryngoscope TRIO - Best Practice sorozatban (What is the optimal timing for tracheostomy in intubated patients?), egy rövid, irodalommal alátámasztott expert opinion keretében.

Nehéz igazságot tenni, mert a lehetséges gége- és légcsőkárosodás egy multifaktoriális dolog. Az időzítésen túl például a BMI, és a tubus mérete is számít, de lehet, hogy a tubus anyaga legalább annyit számítana, vagy még inkább a cuff gondosan beállított nyomása, a kiindulási gége- és légcsőlumen, a nyálkahártya reaktivitása, stb. Ezek nagy részét nem mérték még, és legalábbis prospektív randomizált kutatások, RCT-k keretében -az alacsony elemszám miatt- nem is lehet mérni. Vagy ha figyelembe is lehet venni 1-1 tényezőt, a torzító effektus szinte elkerülhetetlen, ha más faktorokat nem néznek.

Összességében, több systematic review és a létező RCT-k figyelembe vételével a kollégák 10 napban állapították meg a kritikus határt. Tehát ha előreláthatólag 10 napon túli lesz az intubálás, vagy ugyan eredetileg nem volt hosszabb időre tervezve, de közeledik a 10. nap, akkor érdemes megcsinálni a stomát, legalábbis légúti hegesedés szempontjából jobban jár a beteg vele. Ez talán az ITO-soknak még fontosabb info, mint a fül- orr- gégészeknek, pláne, hogy sokszor már percutan ők végzik a tracheostomiát.

Akik szeretnék még ezt a csontot rágni, annak tudom ajánlani a 8 éve született Légútbiztosítás: intubálás vs. légcsőmetszés című bejegyzést, vagy az idén 10 éves A légcsőmetszés története című posztot, amiből most láttam, hogy eltüntek a képek...

Egyébként pedig a TRIO Best practice sorozat eddigi részei:
Mikor ajánlott vagy szabad gyermekkorban orrsövényműtétet végezni? - Best practice
Kell-e szteroid vestibularis neuronitisben? - Best practice
Meddig legyen szívódrain a nyaki sebben? - Best practice
Használhatjuk-e a másik fület az adott oldali fülkürt működésének megítélésére? - Best Practice
Második szakasz cholesteatoma műtét után - Best Practice
Műtéti megoldás visszatérő arcüreg gyulladás esetén - Best Practice
Rutinszerű nyelőcső tükrözés ismert fej-nyaki carcinoma staging során - Best Practice
Antibiotikum profilaxis tiszta nyaki onkológiai műtétekhez - Best Practice

9 éve is már szó volt róla, hogy köhögés és szívmegállás is kialakulhat fültisztítás közben az Arnold reflexnek hála, azonban a dobhártyán való manipulálás, adott esetben grommet tubus beültetés is hasonló problémát okozhat az arra fogékonyakban, mint ahogy azt most texasi kollégák megtapasztalták egy 11 éves gyerkőcnél (Intractable Cough After Bilateral Tympanostomy Tube Placement).

Ugyanis a n. vagus nem csak a hallójárat, hanem a dobhártya érző beidegzésében is részt vesz. Kívülről az első negyedeket a n. trigeminus (n. mandibularis) idegzi be, az alsó negyedek határán egy kis cikkelyt a n. facialis lát el, a hátsó-alsó negyedet a n. vagus, míg a n. glossopharyngeus a külső rész maradékát, és az egész belfelszínt. Tehát ha a tubus a hátsó-alsó negyedbe is belóg, akkor az olyen problémához vezethet, mint annál a gyereknél, akit ismertettek a cikkükben a texasiak. Nála a tubusbeültetést követően folyamatosan, álmában is fennálló erős köhögés alakult ki, ráadásul szinte naponta visszatérő croupos rohamokkal. Emiatt össze-vissza vizsgálták, eleinte elsősorban az altatáshoz kötötték a dolgot. De mivel nem akart javulni a helyzet, és semmiféle egyéb organikus eltérést nem találtak, végül bő egy héttel a behelyezés után kivették a tubusokat, és ekkor varázsütésre megszüntek a panaszai. Vélhetően a croupos rohamokat a folyamatos köhögés maga generálta, nem pedig klasszikus croupról volt szó.

Nagyon sematikusan a jobb dobhártya érző beidegzése:

Azért is érdekes ez, mert felmerültek olyan szempontok is, amik miatt akár a hátsó-alsó negyed is lehetne a tubusbehelyezés első számú célpontja. Például azért, hogy ha a tubus kiesése után mégsem forrna be a dobhártya, akkor könnyebb legyen befoltozni a lyukat (A ventillációs tubus optimális helyéről, más megközelítésből). Hát, akkor ez most egy újabb strigula, hogy ne oda rakjuk, nem csak a láncolat közelsége miatt.

Az elmúlt 3 napban zajlott le a II. Budapesti Mikrosebészeti Fülkurzus Polony Gábor dr és Tamás Professzor Úr szervezésében, ahol a Bajcsy Kórház részéről, Liktor Főorvos Úrral ismét tevékenyen részt vettem én is (a tavalyi tanfolyam: SOTE Mikrosebészeti fülkurzus 2018). A 2018-as kurzushoz képest még inkább kirajzolódik a trend: amióta egyre kevesebb a mastoidectomia, azóta a szakvizsgához szükséges fülműtéti lehetőségek száma is lecsökken, ezért a fülsebészeti tanfolyamok elsődleges látogatói a szakorvosjelöltek és a fiatal szakorvosok. Utóbbiak esetében természetesen az is közrejátszhat, hogy még nem döntötték el, hogy milyen irányba specializálódjanak, és a legjobb lehetőség egy fülkurzus a fülsebészet felmérésére, a megalapozására pedig elengedhetetlen.

A fentieket figyelembe véve, a tavalyi programhoz képest még inkább ezt az igényt kívánta kielégíteni a kurzus. 2 órával nőtt a kadaver disszekció, temporalis csont fúrás lehetősége, ahol ráadásul mind izolált temporalis csonton, mind komplett, az in vivo szöveti környezetet utánzó fejpreprátumon volt lehetőség gyakorolni. Ezzel párhuzamosan pedig a cizelállt, haladó kategóriájú elemek száma lecsökkent, kisebb hangsúlyt kapott a stapessebészet, lényegében nem kerültek elő az implantálható hallókészülékek és a lateralis koponyaalapi sebészet sem. Ha kezdőkre fókuszálunk, akkor legjobb esetben is csak az indikáció szintjén érdemes elővenni ezeket.

A program tömény volt, de ezt így, töményen érdemes csinálni. Látható volt, hogy míg az első nap a résztvevők jobb esetben eljutottak a posterior tympanotomiáig, illetve 1-1 esetben a nyitott technikáig, addig másnap már egy másik csonton szinte mindenki teljesítette ezt. Sőt, többen még a belső hallóvezetőt is feltárták, és minden érzékeny képlet  mindenkinél detektálásra került. Ennyit számít, hogy egymás után 2 nap is lehet 3 órát fúrni.

Én személy szerint a csontlabori gyakorlatvezetés mellett live surgery keretében bemutathattam az endoszkópos tympanoplasztikát egy gyerkőcnél, akinek a kiesett grommet helyén visszamaradt egy jó nagy perforáció. Ráadásul műtét közben derült ki, hogy a hám befordult a kalapácsra, szóval váratlan fordulat is megnehezítette a dolgomat, de sikerült abszolválni az ügyet. Tamás Professzor Úr egy cochleáris implantáció bevezető mastoidectomiáját demonstrálta, Polony Tanár Úr stapedotomiát végzett és egy subtotalis perforációt zárt be, míg Liktor Főorvos Úr szintén két mesotympanalis esetet hozott bemutató műtétre. Lett volna egy elég masszív cholesteatoma is Polony Gábornak, de a műtét előtti órákban egy komoly herpesz jelent meg a betegnél. Így viszont felesleges rizikó lett volna a műtét, ezért ez elmaradt. De majd jövőre! Mert hogy bízzunk benne, hogy jövőre ugyanitt ismét kurzus!