(Bal fül, T4-es EAC carcinoma, ami infiltrálja a középső skála durát (kék nyíl) és a hátsó skála durát (zöld nyíl) - saját anyag)

Nagyon fontos nemzetközi ajánlás jelent most meg a hallójárati carcinoma kezeléséről (The international expert consensus on management of external auditory canal carcinoma). Vagyis nem csak a kezelésről, hanem az egész betegségről, tünetek, jelek, diagnosztika, stb., csak hülyének éreztem menedzsmentet írni a címbe, pedig végül is jobban leírja a folyamatot és a spektrumot. Az adja a cikk fontosságát, hogy nemzetközi nagyágyúk jutottak benne konszenzusra egy olyan betegség kapcsán, amire kevés az evidencia, és nem is nagyon lesz magas szintű bizonyíték, legalábbis a jelenleg használatos evidence based medicine rendszerben. Tehát itt kell az eminenciák összefogása :). Az állásfoglalás elég részletes és nagyon jó, régen olvastam végig cikket ilyen jó érzéssel. Kár, hogy a betegség nem ilyen jó... Csináltam belőle egy rövid összefoglalót, ahol minden aspektusnak a legfontosabb mondásait igyekeztem kigyűjteni.

Patológia:
A hallójáratban is leggyakrabban laphámcarcinoma fordul elő, de lehet más is.

Patogenezis:
Kimutatták a krónikus gyulladás szerepét, elsősorban krónikus otitis externa, de media is lehet, illetve irritáció, pl. kiemelik a fültisztító szerepét. A napfénynek kitettség is akár szerepet játszhat, de fontos a temporalis csont sugárkezelése, vagy sugármezőbe esése is, illetve az immunszupresszió, és genetikai faktorok. 

Tünetek:
Általában nem specifikusak (sajnos), hallójáratgyulladást vagy krónikus középfülgyulladást utánozhat. Jellemző a fülfolyás, esetleg véres folyás, fülfájdalom, mely lehet intermittáló, és jellemzően nem csökkenti a fájdalomcsillapító gyógyszer. Halláscsökkenés, tinnitus, illetve belsőfül érintettség esetén vestibularis tünetek is lehetnek. Arcideg- és alsó agyideg bénulás (rekedtség, dysphagia) előrehaladt stádiumban kialakulhat, TM izület érintettség esetén rágási nehezítetség, szájzár.

Jelek, fizikális vizsgálat:
Leginkább szabálytalan hallójárati terimét, fekélyt, vagy granulációt látunk, ritkán épnek tűnő, erezett kidomborodásként. Környékbeli agyidegek léziói is észlelhetők előrehaladott állapotban (VII-XII.), pl. arcideg-, lágyszájpad-, váll-, nyelvgyengeség, vagy bénulás. Szintén előrehaladott stádiumnál a parotisban, illetve nyakon metastasisokat lehet tapintani. Természetesen ezeket keresni illetve kizárni kell a vizsgálat során. 

Képalkotás:
Az alap a kontrasztos HRCT, kiegészítésként, elsősorban a lágyrészben (dura, agy, parotis, parapharyngealis tér, stb.) való terjedés miatt kontrasztos MRI is. MRI arteriográfia az a. carotis érintettsége esetén, venográfia pedig a sinus sigmoideus illetve bulbus venae jugularis érintettség esetén. Staging része a mellkas CT, szükség esetén PET-CT, illetve metastasis gyanúnál UH+FNAB. Műtét tervezése esetén, az a. carotis interna könyéki tumor esetén ballon oklúziós teszt is kell.

Biopszia, szövettan:
Ha csak kicsit is gyanús egy eset carcinomára, biopszát kell venni, és hozzá kell szervezni a fenti, megfelelő képalkotót (elsőként kontrasztos HRCT).

Staging:
A blogon is már leírt módosított Pittsburgh stádiumrendszer használatos. Itt az egyes stádiumok, elsősorban a T3 és a T4 finomítása éppen folyamatban van (hogy hogy nem, erről is írtam már itt a blogon), de azért még mindig nincs nála jobb. A nyakra, N stádiumra az AJCC-t használjuk.

Műtéti terápia:
Multidiszciplináris döntéshozatal szükségeltetik a műtéthez (természetesen), elsősorban a radiológia fontos már csak a stádiummeghatározás miatt is.
- A daganat körbevágása, lokális rezekció csak nagyon szűk indikációval bír. Kizárólag lateralis T1-es tumoroknál jöhet szóba, ha a csontos hallójárat szakaszra nem terjed a folyamat. Intraoperatív fagyasztás az R0 rezekcióhoz elengedhetetlen itt.
-  A lateralis temporalis csontrezekció az alap beavatkozás, a fenti kritériumnak nem megfelelő T1-es, és T2-es tumoroknál, vagy olyan előrehaladottabb daganatoknál, ahol a dobüreg medialis falát nem infiltrálja a tumor.
- A medialis falat infiltráló, de az a. carotis internát és a sinus sigmoideust nem elérő tumor esetén a subtotalis temporalis csontrezekció a legjobb választás, ahol a belsőfül és ezzel a n. facialis is feláldozásra kerül.
- A teljes temporalis csontrezekció ma már ritkán kerül elő, mivel nem növeli a túlélést, de nagy a morbiditása. A fenti, műtéthez még hozzájön az a. carotis interna lekötése, a piramiscsúcs kitakarításával egészen a sinus cavernosusig, mindez en bloc.
- Ennek egy fokkal barátibb verziója a kiterjesztett temporalis csontrezekció, ahol az a. carotis interna megmarad, és piecemeal kerül eltávolításra a tumor.
- A gyakori intraparotidealis metastasisok miatt T1-2-nél részleges, T3-4-nél teljes parotidectomia javasolt. Ha TMJ terjedés van, akkor az izülethez is hozzá kell nyúlni.
- T1-2 N0 folyamat esetén nem kell nyaki disszekció, T3-4 N0 esetén II-III sND, N+ esetén, nyirokcsomó tokáttöréstől függően mRND vagy RND.

Sugárkezelés:
- T1-2 tumor esetén (főleg T1) szóba jöhet a terápiás sugár a hallásmegörzés okán, bár kicsivel jobb a túlélés műtéttel. Előrehaladott stádiumok esetében önmagában a radioterápia nem túl hatékony, de posztoperatív sugár T3-4 esetén mindenképpen javasolt, különösen, ha neurovascularis struktúrák is érintettek voltak. Preoperatív radioterápia vagy kemoirradiáció szóba jöhet kiterjedt T4-es betegség esetén.

Rekonstrukció:
- Ha fel kell áldozni a n. facialist, akkor egy ülésben lehet graftolni n. auricularis magnussal vagy suralissal, esetleg anasztomózissal, még akkor is, ha sugár lesz utána. Később, 12 hónapon túli bénulás esetén statikus rekonstrukció jön szóba.
- Hallásjavításra BAHA, CROS, VSB, és CI is szóba jöhet, függően a korábbi műtéti szituációtól, hallásmaradványtól. Viszont ezek az eszközök zavarhatják a radiológiai utánkövetést.

Prognózis:
A korai, T1-2 tumorok esetében az adekvát terápia mellett akár 90% fölött lehet az 5 éves túlélés, de nagy átlagban 30-35% körül van a recidíva/reziduum arány. A túlélést prognosztizálja a T és N stádium, az arcideg és a dura érintettsége is.

Utánkövetés:
A blind sac closure miatt a radiológiai utánkövetésen van a hangsúly, ami elsősorban kontrasztos MRI, esetleg PET, az első évben 3 havonta, utána félévente. CT akkor, ha valamiért MRI nem kivitelezhető vagy informatív (pl. hallásrehabilitáció implantátummal).

(A piramiscsúcsi problémákat a canva ábrázolta nekünk)

Mostanság többször kellett foglalkoznom a piramicsúcsi elváltozások differenciáldiagnosztikai problémakörével. Az egy nehéz ügy olyan értelemben, hogy nem lehet biopsziát venni, vagy úgy általában, hogy "akkor nézzük meg a saját szemünkkel". Egy átlagos anatómiájú betegnél vagy transoticus feltárásból helyből szétfúrjuk a csigát (=siketség), vagy transnasalisan az a. carotis interna horizontalis szakasza környékén fúrjuk fel a piramis belső végét, vagy esetleg máshogy, de semmiképpen sem egyszerűen és veszélytelenül tudnánk odajutni.  Szerencsére nem is okvetlen kell mintát venni, mivel a radiológia és a klinikum általában elég jól megmondja, miről van szó. Viszont a radiológia az kombinált CT és MRI elemzést jelent, és főleg ez utóbbi a klasszikus fül- orr- gégészetnek -khmmm...- nem áll a fókuszában.

Valamelyik kongresszusról vagy tanfolyamról, talán a tavaly őszi Gruppo Otologico-s lateral skull base tanfolyamról, de lehet, hogy a 2022-es ESBS-ről van egy összefoglaló fotóm, hogy a radiológia+klinikum kapcsán hogyan lehet elkülöníteni az egyes léziókat, amiket kicsit kibővítve lejjebb fel fogok sorolni. Fontos, hogy most elsősorban arra gondolok, amikor mellékleletként, lényegében releváns tünet nélkül kerül elénk egy lézió. Vagy legalábbis nem a klinikumból nyílegyenesen következő diagnózisról. Ez alól az alábbi listában a vége felé vannak kivételek, mert az apicitises, illetve az osteomyelitises beteg szinte biztos, hogy pont a tünetek miatt kerül kivizsgálásra, de az expanzív elváltozások, pl. cholesteatoma, mucocele esetén is azért valószínüleg van tünet, fejfájás, esetleg halláscsökkenés, n. abducens paresis. Ugyanez érvényes a malignus tumorokra (chordoma, chondrosarcoma, osteosarcoma, plasmocytoma, metastasis, stb.), ahol szinte biztos, hogy tünetekkel indul a vizsgálat, de legalábbis ismert malignitás az anamnézisben. Szintén fontos, hogy ez utóbbiak halmozzák a kontrasztot, ami a legtöbb nem malignus elváltozásra nem jellemző, és masszívan destruktívak. Pont ezért a rosszindulatú daganatokat nem is vettem bele a listába.

Összességében, ezek a szóba jövő entitások:

Piramiscsúcsi csontvelő: Alapvetően ártalmatlan jelenség, általában melléklelet.
Radiológiai jellemzők: T1 súlyozott MRI-n kifejezetten magas jelintenzitás, T2 magas jelintenzitás, kontrasztot nem halmoz, CT-n homogén fedettség és megtartott csontos septumok láthatók, nincs expanzív illetve destruktív növekedés.

Folyadék (effusion): Alapvetően ártalmatlan jelenség, általában melléklelet.
Radiológiai jellemzők: T1 súlyozott MRI-n inkább alacsony jelintenzitás, T2 magas jelintenzitás, kontrasztot nem halmoz, CT-n homogén fedettség és megtartott csontos septumok láthatók, nincs expanzív illetve destruktív növekedés.

Cholesterol granuloma: Lassan növekvő benignus lézió.
Radiológiai jellemzők: T1 és T2 súlyozott MRI-n magas jelintenzitás, kontrasztot nem halmoz, CT-n homogén fedettség látható, de a csontos septumok eltűnnek, lassú expanzív illetve destruktív növekedés.

Cephalocele: Alapvetően ártalmatlan jelenség, általában melléklelet, néha expandál.
Radiológiai jellemzők: T1 súlyozott MRI-n inkább alacsony jelintenzitás, T2 magas jelintenzitás, kontrasztot nem halmoz, CT-n homogén fedettség látható, de a csontos septumok eltűnnek, bázisdefektus van a középső skála felé, lassú expanzív növekedés.

Piramiscsúcsi cholesteatoma: Lassan nővő, destruktív elváltozás.
Radiológiai jellemzők: T1 súlyozott MRI-n inkább alacsony jelintenzitás, T2 magas jelintenzitás, kontrasztot nem halmoz, non-EPI DWI MRI-n nagyon jelintenzív, ADC-n mérsékelten, CT-n homogén fedettség és destruált septumok láthatók, lassú expanzív illetve destruktív növekedés.

Mucocele: Lassan nővő, de potenciálisan expandál.
Radiológiai jellemzők: T1 súlyozott MRI-n inkább alacsony jelintenzitás, T2 magas jelintenzitás, kontrasztot nem halmoz, non-EPI DWI MRI-n nincs diffúziógátlás, CT-n homogén fedettség és destruált septumok láthatók, lassú expanzív illetve destruktív növekedés.

Apicitis: Gyorsan progrediáló, akut gyulladás.
Radiológiai jellemzők: T1 súlyozott MRI-n inkább alacsony jelintenzitás, T2 magas jelintenzitás, széli kontraszthalmozás, CT-n homogén fedettség és irreguláris destrukció. Klinikaliag rossz általános állapot, láz, retrobulbaris fájdalom, esetleg n. abducens paresis látható.

Piramiscsúcsot is érintő osteomyelitis: Progrediáló, szubakut gyulladás.
Radiológiai jellemzők: T1 súlyozott MRI-n inkább alacsony jelintenzitás, T2 közepes jelintenzitás, kontraszthalmozás, CT-n inhomogén fedettség és irreguláris csontdestrukció, valamint a környező lágyrész szövetek beszűrtsége, ödémája. Klinikailag jellemzően progrediáló necrotizáló otitis externának megfelelő kép.

Van még egy pár olyan nagyon ritka kórkép, ami nem szerepel a fenti listában. Ilyen a fibrózus dysplasia, vagy a Paget kór. Ezeket azért nem emeltem ki, mert ezek elég tipikusak önmagában már CT alapján is. Aztán lehet a. carotis interna aneurysma is, az pedig angio CT-vel elég jól detektálható. Persze mint jelent az elég jól, de mindegy. Ezek a kórképek tényleg ritkák, és az "azért gondoljunk ezekre is" take home message nem jó. Ugyanis mivel alig találkozunk velük, el fogjuk felejteni, hogy egyáltalán vannak. De erre az esetre mégiscsak itt lesz ez a bejegyzés. Illetve nagyon ajánlom a radiopaediát, én sokat tanultam, tanulok onnan. Az meg talán a legfontosabb üzenet, hogy ilyen kérdésekben nagyon nagy szükség van egy jó radiológus-fülsebész kooperációra. Szeressük a radiológusokat!

Több, mint fél év telt el az előző híradó óta, én meg csak mentettem, mentettem a szakmai híreket. Most ezeket az elmúlt napokban megemésztettem, igazi kézműves információ szűrés keretében. Nehéz mit írni hozzájuk, mert sokan vannak, és a maguk fül- orr- gégészeti alterületein belül (onkológia, gégészet, rhinológia, fülészet, stb.) mind fontosak szerintem. Tessék szemezgetni:

Seven Days of Voice Rest Post-phonosurgery Is Not Better than 3 days: A Prospective Randomized Short-term Outcome Study

Comparing Myringoplasty to Type I Tympanoplasty in Tympanic Membrane Repair: A Systematic Review and Meta-analysis

Survival outcomes in head and neck squamous cell carcinoma of unknown primary: A national cohort study

Malignant Transformation of Dysplastic Vocal Fold Lesions A Systematic Review and Meta-Analysis

Role of 18F-FDG PET/CT in the management of head and neck cancer patients with persistent cervical lymphadenopathy following chemoradiation

How effective is our current follow-up for patients with hypopharyngeal carcinoma?

Efficacy and safety of proton therapy versus intensity-modulated radiation therapy in the treatment of head and neck tumors: A systematic review and meta-analysis

Management of Head Neck Squamous Cell Cancer From an Unknown Primary: Systematic Reviews and National Audit Outcome Data to Generate National Guidelines

A Consensus Statement on the Administration of Systemic Bevacizumab in Patients with Recurrent Respiratory Papillomatosis

A Systematic Review of Occult Contralateral Neck Metastasis in Tonsillar Squamous Cell Carcinoma

Maxillomandibular Advancement for Obstructive Sleep Apnea in Patients With Obesity: A Meta-Analysis

vHIT and fHIT in Patients With Migraine, Vestibular Migraine, and Persistent Postural-Perceptual Dizziness

Tonsillectomy Versus Tonsillotomy in Pediatric Sleep-Disordered Breathing: A Systematic Review and Multi-subgroup Meta-analysis

Complications of Oral Corticosteroid Use in Otolaryngology

Early Repeat Fine-Needle Aspiration Biopsy Does Not Change Rate of Nondiagnostic or Atypia of Undetermined Significance Cytology Results

A comparison of doxycycline and conventional treatments of refractory chronic rhinosinusitis with nasal polyps: a systematic review and meta-analysis

Sarcopenia predicts postoperative complications in head and neck cancer: a systematic review and meta-analysis

Evaluating the efficacy of nasal irrigation in postoperative functional endoscopic sinus surgery patients: a systematic review and meta-analysis

Diagnostics of allergic rhinitis under dupilumab therapy

Mapping the risk factors, pathogens, and antibiotic of pharyngocutaneous fistula in patients after neck open surgery

Eagle syndrome presentation and outcomes in a large surgical case series

Jó olvasgatást!

Az elég intenzív egri nemzeti konferencia után kicsit autopilot üzemmódba kapcsolva vettem tudomásul, hogy ismét eljött a Budapesti Mikrosebészeti Fülkurzus ideje. Viszont belegondolva, nagyon durva, hogy ez már a 7. alkalom. A világ egyik legnagyobb közhelye, hogy "repül az idő", ugyanakkor tényleg, az ilyen pillanatok szembesítenek minket a saját mulandóságunkkal is, hahaha. Teljesen előttem van az a jelent, amikor kb. 6,5 éve Liktor főorvos úr szólt, hogy újra lesz Budapesten fülsebészeti tanfolyam, és számítanak ránk is, közreműködőként. Egyrészt azóta is van bennem némi imposztor szindróma, hogy mit is keresek én a katedra túloldalán, hiszen még tök fiatal vagyok (újra hahaha), másrészt viszont tudomásul kell vennem nekem is, hogy már csak az első tanfolyamhoz képest is 6 évvel öregebb és tapasztaltabb vagyok.

Na miután most így elmorzsoltam egy könnycseppet a nagy szentimentalizmusban, térjünk vissza a kurzusra. Ami olyan, mint valami jó alkoholos ital: érik. Földrengésszerű változás nem nagyon volt az elmúlt évekhez képest, de az én percepcióm szerint egyre kompaktabb, célirányosabb, még inkább gyakorlati megközelítésű. Egyre több a konkrét esetismertetés, nem csak a résztvevők hoznak eseteket, hanem a klinika beteganyagából is. Egyre több a diszkusszió, a szó jó értelmében vett vita, a dilemmák bemutatása a fiataloknak. Nem a high end bemutatása a cél, nincs pl. cochleáris implantáció sem. Ugyanakkor azt is jó látni, hogy a lateral skull base is már jelen van, de elsősorban differenciál diagnosztikai szempontból, és hogy a cholesteatomák esetén milyen komolyabb manifesztációk lehetnek, amire már ne a tympanoplastica legyen a megoldás. Nagyon interaktív, szerencsére sok a kérdés, nincs szégyenlősködés, és sokszor így lesz meztelen a király. Azaz kiderül, hogy nincs minden esetben kizárólag egy üdvözítő út, ahány iskola, annyi megközelítés (jelen esetben pl. SOTE vs. Bajcsy), de mindkettőnek van létjogosultsága, mindkettő működhet.

Egy szempontból nem volt az igazi a tanfolyam: hiányzott róla Kecskeméti Nóri <3. De derekasan helytálltak a fiúk helyette is, Székely Laci és Grimm Andris is hihetelen effortot rakott az ügybe. Minden elismerésem nekik, meg nyilván Polony Gábornak és Tamás professzor úrnak! A szponzorok, elsősorban a Ready Kft és a Zeiss is nagyon odarakta magát, tök készséges és segítő volt mindenki. A Vakvarjú vacsora meg a pogácsa továbbra is rulez. De azért várjuk vissza Nórit!

Most megint fontos és vitaindító témával foglalkoznak a TRIO Best Practice szekcióban. Az a kérdés, hogy hogy mi legyen az antikoagulált, antitrombotikus kezelés alatt álló betegekkel, ha fül- orr- gégészeti, fej- nyaksebészeti beavatkozást szeretnénk elvégezni náluk (Can Anticoagulation Be Safely Continued in Most Otolaryngologic/Head and Neck Surgery?). Maradjon a vérhigítás, vagy függesszük fel?

A helyzet az, hogy a legtöbb fül- orr- gégészeti és fej- nyaksebészeti műtét vérzésveszély szempontjából nagy kockázatúnak mondható, az alábbiak miatt:
- A fül- orr- gégészeti beavatkozások jelentős része komoly szöveti sebzéssel jár, ahol nem csak a nagyobb erekből jöhet nem jól kontrollálható vérzés, hanem parenchymából, relatív nagy felületen. Sőt, bizonyos értelemben a nagyobb ereket sokszor könnyebb ellátni, mint a szöveti vérzést.
- De ha már nagy erek: a nyaki műtétek az agyba tartó, vagy onnan jövő nagyerek mentén történnek. Ha ezekből kontrollálatlan vérzés indul, akkor abból nagyon gyorsan lehet elvileg akár fatális kimenetel, elvérzés, vagy intracranialis komplikáció.
- Az orrban, a szájüregben, a garatban, vagy a gégében végzett műtétek a légutakkal szoros összefüggésben vannak, konkrétan annak részei. Ha ott benn van vérzés, akkor annak fulladás, de minimum aspirációs penumonia lesz a vége.
- Külső nyaki vérzés egy lezárt sebben akár légúti kompresszióhoz vezethet.

Szóval a fentiek miatt azt mondják az ajánlás szerzői, hogy ha lehet, hagyjuk el a véralvadásgátlást, antitrombotikus kezelést rövid időre, illetve állítsuk át a betegeket gyors hatású készítményre. Ugyanakkor a műtétet követően minél gyorsabban adjuk vissza az adekvát gyógyszereit. De mielőtt így teszünk, konzultáljunk a kezelőorvosával, belgyógyásszal, pláne a magas tromboembóliás rizikójú betegek esetében. Legyen közös a döntés! Viszont az is fontos, hogy kevés az evidencia, lényegében nincsenek RCT-k erre a kérdésre, és nem hiszem, hogy ilyen jellegű  ügyben nagy mennyiségű bizonyítékunk lesz valaha. Ez egy nehéz ügy, komoly mérlegelés kell sok esetben, nekünk is át kell gondolni többször is, hogy például tényleg ki kell-e venni azt a mandulát, pajzsmirigyet, tényleg nem lehet-e még hatékonyabban gyógyszerelni egy orrpolipos beteget, stb.

Az ajánlás szerzői többek között ezekből a cikkekből merítettek:
Hemostatic management of patients undergoing ear-nose-throat surgery
Perioperative Management of Antithrombotic Therapy in Common Otolaryngologic Surgical Procedures: State of the Art Review

Korábbi TRIO Best Practice bejegyzések pedig ITT találhatók

A Radiológia blogon olvastam, hogy az Európai Radiológiai Társaság (ERS) kiadott egy ajánlást a cholesteatoma képalkotása kapcsán (ESR Essentials: imaging of middle ear cholesteatoma - practice recommendations by the European Society of Head and Neck Radiology). Fontos téma nekem, meg mindenkinek, aki füllel foglalkozik. Ha egy betegnél cholesteatoma igazolódik, akkor több különböző műtéti megoldás lehet, például endoszkópos tympanoplastica, vagy CWU, vagy CWU+BOT, vagy CWD, vagy CWR+BOT, vagy subtotalis petrosectomia, legalábbis ez a repertoár nálam. De ehhez látni kell a betegség kiterjedését, és az anatómiát, ezért kell a megfelelő képalkotó. A pars petrosa terjedés pedig máshogy nem is igazolható, maximum már kialakult agyideglézióból gondolhatunk rá. Emellett az utánkövetés ma már nem kötelezően második szakasz, ez is egyre inkább képalkotón múlik. Szóval ezért fontos ez az ajánlás. Bónuszként észrevettem, hogy az ajánlásban ránk is hivatkoznak :), egész konkrétan a mastoid obliterációs meta-analízisünkre. Eddig csak érdekelt ez az ajánlás, de innentől már elkezdtem figyelni is :).

Tehát az ERS összeszedte, hogy a cholesteatoma diagnózisát, menedzselését, utánkövetését milyen modern képalkotással lehet megtámogatni, mindezt evidence based, és ezekből szintetizált is egy ajánlást. Három fő megállapítás született:
- A cholesteatoma diagnózisához és a műtét előtti tervezéshez a nagyfelbontású CT javasolt, ez a műtéti anatómia bemutatáshoz jó, és az esetleges szövődményekhez is. MRI csak egyes esetekben szükséges (alacsony evidencia szint).
- Non-EPI vagy multi-shot DWI MRI javasolt a single-shot MRI-vel szemben, és ezek megbízhatóak a cholesteatoma kimutatására (közepes evidencia szint).
- Non-EPI DWI MRI kiegészítő anatómiai szekvenciákkal most már kulcsfontosságú a cholesteatoma utánkövetésben, amit legalább 5 évig kell folytatni (közepes evidencia szint).

És akkor az egyes képalkotó modalitások részletesebben:
CT:
(A CT-ről másfél éve írtam már itt, de mégis más, ha ezt az Európai Radiológiai Társaság mondja)
- Konvencionális CT: A nagyfelbontású középfül CT (HRCT) az alap vizsgálat. Megmutatja a csontos anatómiát, az esetleges destrukciót, és a kiterjedést is elég jól megmondja.
- CBCT: alapvetően jó, összemérhető a "hagyományos" CT-vel a felbontóképessége, alacsonyabb a sugárdózis, de a műtermékek esélye nagyobb.
- Photon-counting detector CT (PCD-CT): Nagyon jó felbontás, ezért főleg a hallócsontok vonatkozásában hasznos, de még nem terjedt el nagyon (mert drága).
- Fontos, hogy végig NATÍV CT-ről beszélünk. Kontrasztanyagot csak akkor kell adni, ha intracranialis szövődmény gyanúja van, elsősorban tályog, vagy sinus trombózis.
MRI:
- Standard MRI: A cholesteatoma T2 súlyozott felvételeken magas jelintenzitású, T1-en közepes-alacsony, de a "hagyományos" MRI nem igazán jó a folyadéktól, granulációtól való elkülönítésre (ahogy egyébként a CT sem). Kontrasztos, gadolíniumos MRI a CT-hez hasonlóan inkább csak a szövődmény gyanú esetén tesz hozzá a natív felvételhez.
- Diffúzió-súlyozott (DWI) MRI vizsgálatok: Na itt egy radiológus tudna jól rendet vágni :), de a lényeg, hogy van single-shot DWI MRI, multi-shot, és non-EPI DWI MRI, és bár a konvencionális MRI szekvenciákhoz képest mindegyik jobb a cholesteatomára szenzitivitás és specificitás vonatkozásában, a non-EPI a legjobb. És úgy kerek a történet, hogy megfelelő ADC értékekkel lehet kimondani a cholesteatoma diagnózist a jellegzetes non-EPI megjelenés mellett. Azaz a magas DWI jelintenzitás mellet max. közepes ADC értékek a jók, vagyis az a cholesteatomára gyanús. Akár 3 mm-es cholesteatomát is ki lehet így mutatni. Együtt elég megbízhatóak, ezért alkalmas az utánkövetésre, ad absurdum a II. szakasz műtét helyett is a célzott MRI. Viszont hosszú évekig kell követni a betegeket. Az ajánlásban 5 évet írnak, mert az első 1-2 év negatív MRI-jei után sajnos lehet később még pozitív...
- Rutinszerű MRI nem szükséges preoperatívan, de ha nem egyértelmű valami a CT-n, akkor jó. Például ha a mastoid érintettsége kérdéses, azaz hogy kell-e mastoidectomia, akkor jól jön.

Nijmegenben, Hollandiában vagyok, ahol holnap délelőtt ér véget az európai fülészeti társaság (European Academy of Otology and Neuro-Otology - EAONO) soros konferenciája. Bár egy csomó nemzetközi szakmai összejövetelen voltam az elmúlt években, valójában EAONO konferencián 12 éve jártam utoljára (és először is). Emiatt gondoltam azt, hogy ideje ismét eljönni. Ráadásul 8 éve pont itt, Nijmegenben voltam középfülsebészeti kurzuson, ami külön plusz vonzerőt jelentett. Egyébként volt bennem egy kis félsz, hogy nem lesz-e túl sok, vagyis inkább felesleges ide is eljönnöm, azok után, hogy júniusban voltam Dublinban, az európai nagy össz fül- orr- gége kongresszuson, de szerencsére végül egyáltalán nem éreztem ezt.

Miért? Egyrészt ez egy sokkal kisebb, átláthatóbb konferencia. Az össz fül- orr- gégészeti nagy, európai kongresszuson gyakran a túlzott bőség zavara, a FOMO, az engem már-már zavaró óriási nyüzsgés, és néha az elveszettség érzése keveredik bennem. Ráadásul Dublinban kétszer is előfordult, hogy nem fértem már be egy kis terembe szervezett, de engem érdeklő előadásra, kerekasztalra. Itt Nijmegenben ilyenek nem voltak. A nagy témák, a keynote előadások idején általában csak 2 párhuzamos terem ment, és a kisebb instrukciós kurzusok, free paper session-ök kapcsán is max 4. Ráadásul az is jó volt, hogy a sebészi és a nem sebészi témák párhuzamosan futottak, nem egyszerre full sebészet minden teremben, utána meg mindenhol konzervatív ügyek. Végül szintén nagyon fontos, hogy míg Dublinban több volt az "alap" fülsebészeti előadás, tankönyvi prezentáció, amik inkább rezidenseknek, illetve fülsebészettel nem foglalkozó kollégáknak szóltak, itt a szint feljebb volt kalibrálva. Fülsebészek beszéltek fülsebészeknek.

Én célirányosan több témában is vártam, hogy információhoz jussak. Vagy azért, hogy van-e újdonság, vagy azért, hogy amit csinálunk, az jó-e. Az egyik ilyen volt a blogon mostanság gyakran előkerülő necrotizáló otitis externa (NOE). Ennek kapcsán egy nagyon alapos kerekasztalt szerveztek, az üléselnök pedig maga Daniel Kaplan professzor volt. Érdekesség, hogy a betegség aktivitását, utánkövetését tőlünk nyugatabbra ma már PET-CT-vel végzik. Nálunk mikor lesz ilyen indikációja a PET-nek? Szintén kifejezetten érdekelt a temporalis liquorrhea menedzsment, mivel én is pont ezt fogom előadni októberben Egerben a saját beteganyagunkból. Erről a manchesteri Simon Lloyd professzor adott elő, és itt inkább az a megnyugvás volt, hogy mi is hasonló elvek mentén dolgozunk. Persze ők sokkal komolyabb esetszámmal.

Cholesteatomában mindig van valami új. Most például olyan újdonság, ami nem is az: lézer szerepe a cholesteatoma sebészetben. Ezt John Hamilton angol fülsebész már jó ideje csinálja, és most volt is erről egy intrukciós kurzusa. Elég meggyőzőek az eredményei egyébként azzal, hogy a hagyományos disszekció végén végigégeti lézerrel a felületeket, hogy még véletlenül se maradjon ott elszarusodó laphám. Azonban időigényes, illetve KTP lézer kell hozzá, és valahogy az volt az érzésem, hogy nem győzte meg a hallgatóságot. Pedig jól dokumentált, pubikált anyaga van. Ezen kívül sok szó, több előadás és kerekasztal is volt a fülsebészeti regiszterekről, adatbázisokról, legalább 3-4. Úgy tűnik, ez most nagyon fókuszban van, és jogosan. Csillió különböző műtét létezik a sokfajta, műtétet igénylő fülbetegségre, ehhez viszont rendet is kell vágni, másrészt a riportálást unifomizálni kellene. Ezen kívül még ami kifejezetten érdekelt, mint előadás, azok a revíziós stapesműtétek, illetve hogy hogyan készüljünk fel a cholesteatoma műtétre, valamint a pars petrosa cholesteatomák.

Szóval sok érdekesség, és fontos dolog hangzott el, szerencsére emészthető formában. Ami kár, hogy csak én voltam egyedül magyar. Jó lett volna, ha más is meghallgatja ezeket az előadásokat, kerekasztalokat, instrukciós kurzusokat. Nijmegen pedig egy nagyon cuki hely. Abszolút megőrzött történelmi belváros, tipikus holland, millió biciklis, szűk utcák sok térrel tagolva, fák, virágok, csomó étterem, kávézó, pub mindig teletömve. Ha nem utálnám annyira azt a kifejezést, hogy "egy kis ékszerdoboz", akkor azt írnám, mert egyébként az.

Sejtettük, de most bizonyítást nyert, hogy az aggódó szülők gyermekeinek jobban fáj a torka mandulaműtét után, mint a kevésbé szorongó szülők gyerekeinek, ezt igazolták egy portugál kutatásban (Keep Calm: Does parental preoperative anxiety affect post-tonsillectomy pain scores in children?). Érdekesség, hogy nem az aggódó alkat, hanem az aktuális aggodalom az, ami negatívan befolyásolja a gyógyulást. Erről a kutatásról és jelenségről beszélgetünk 20 percben.

Ez az adás:

Korábbi podcast adásaink ITT érhetők el.

Illusztráció: canva.com. A betegség potenciális kiterjedését, jellegét egész jól eltalálta... 

Régen találkoztam számomra érdekes TRIO Best Practice cikkel, viszont nemrég írtam a necrotizáló (malignus) otitis externáról (NOE), amivel mostanság nagyon gyakran, már-már napi szinten találkozom. Hálisten a két dolgot most össze tudom kötni, mivel a napokban jött ki egy Best Practice ajánlás arról, hogy mikor kell sebészileg hozzányúlni a NOE-s beteghez (Current Indications for Surgical Intervention With Lateral Skull Base Osteomyelitis). Ez azért érdekes, mert a fent idézett blogbejegyzésben is írtam, hogy nagyon megoszlanak a szakmai vélemények a műtét szerepét illetően NOE esetén. Például egyes neves fülsebészeti helyeken (itt a Gruppo Otologico-ra gondolok) soha nem is nyúlnak hozzá műtétileg, pedig ők nagyon vad dolgokat is meg szoktak operálni. Míg mondjuk 30-40 évvel ezelőtt, elsősorban a fluorokinolon antibiotikumok bevezetése előtt szinte minden NOE-s beteg műtősztalra került. Nincs nemzetközi egyetértés, mivel annyira nincs sok beteg, mondjuk centrumonként nincs évente több száz, de még pár tíz páciens sincs, heterogén a betegség megjelenése, a temporalis csonton belül (vagy azon túl) a kiterjedés, érintettség, stb. Szóval olyan, mint a főzés, kicsit mindenki máshogy csinálja, és mivel veszélyes betegség, senki nem mer nagyon változtatni az évtizedes gyakorlatán.

Akik a sebészi beavatkozás ellen ágálnak, vagy nagyon limitáltnak tartják a szerepét, azt mondják, hogy ez egy súlyos fertőzés egy általában immunkomprimált betegben, ahol sebészileg nem tudjuk uralni a betegséget, vagyis nem az a megoldás. Ezzel nehéz vitatkozni, mert alapvetően igaz. Ugyanakkor a test más területein is létezik a necrectomia, a tehermentesítés, mint rásegítés az antibiotikumos kezelésre. Illetve talán az antibiotikum hatékonyságát is javíthatja, ha a bacterial load-ot csökkentjük, bár ez -egyelőre- inkább csak elvi szinten van, egy elmélet.

Mindenesetre mit is ír ez a Best Practice ajánlás? Azt, hogy az egyik sebészi indkáció a betegség eradikációján túl a biztosabb bakteriológiai mintához való jutás. Ez nem bizonyított, a mélyebb szövetekből származó minták vagy ugyanazt adják jellemzően, mint a fülváladék, hallójárat, vagy pedig onnan sem jön ki semmi eredmény. Tehát ezért felesleges hozzányúlni.

Inkább a szövődmények vezetik a fülsebészek kezét, azon belül is talán az arcideg bénulás az, aminél leginkább világszerte szikéhez (és fúróhoz) nyúlnak a kollégák. De az elég heterogén, hogy végül mi is lesz a műtét. Leggyakrabban nyitott technikás üreg, de "sima" CWU mastoidectomia, illetve subtotalis petrosectomia is felmerül. Ez utóbbi kapcsán fontos, hogy az infektív környezetben az odahelyezett hasi zsír kevésbé élhet túl. De nem csak hasi zsírt, hanem nyelezett temporalis izom graftot is be lehet helyezni az üregbe, az működhet.

A másik helyzet, ahol sebészi intervenció merülhet fel, azok a refrakter illetve recidív esetek. Ahol vagy nincs terápiás válasz, vagy jól reagál az adekvát antibiotikus kezelésre a beteg, ennek ellenére később ismét kiújulnak a panaszok. Itt az is kérdés, hogy mennyi idő alatt várunk reakciót, terápiás választ. Ez minimum napok, sokszor több hét. A másik, hogy megkapta-e a beteg az adekvát terápiát, és úgy lett jól? A fentiekre a válasz, hogy az adekvát terápia per pillanat a minimum 6 hét antibiotikum. Tehát ha valaki 2 hétig kapott antibiotikumot, és jobban lett, de aztán visszaromlik, ott nem volt meg az adekvát kezelési idő. Már a márciusi bejegyzésben is írtam a 6 hetet, de ebben a Best Practice cikkben is azt írják, hogy "Refractory disease was defined as no clinical improvement after 6 weeks of first-line antibiotics".

Végül van még egy terület, ahol nagyobb szerepe lehet a sebészi kezelésnek, az a gombás gyulladás, amit tradícionálisan agresszívabbnak tartanak, mint a bakteriálist. De gomba esetén sem automatikus a műtét, csak az esélye nagyobb, hogy műtétben végződik a kezelés.

És akkor mit is operáljunk, mi legyen a műtét? Ezt írják ebben a cikkben: "The specific type of surgeries performed is often underreported, contributing to the ambiguity of surgical decision-making; this piece of information is critical in order to guide management because surgery for SBO can range from simple incision and drainage to temporal bone resection with free flap reconstruction, each with a different set of risks, benefits, and surgical objectives". Szóval ez aztán már abszolút egyedi, illetve helyi elbírálás alá esik. Egyrészt a műtét függ a betegség kiterjedésétől, másrészt pedig a helyi fülsebészeti kompetenciáktól. Ez utóbbi kapcsán fontos, hogy ez nem azt jelenti, hogy mindenképpen helyben meg kell oldani egy betegséget. Ezek elég fajsúlyos ügyek, amibe bele is lehet halni. Nem mindegy, ki és hogy nyúl hozzá.

Korábbi TRIO Best Practice bejegyzések: ITT

A Canva szerint ez az akut halláscsökkenés képregény stílusban. Hát igen, végül is a beteg hallását lehúzták a wc-n, de kérdés, hogy az ÁNTSZ mit szólna egy ilyen rendelői settinghez....

Az akut halláscsökkenésről (Idiopathic Sudden Sensorineural Hearing Loss - ISSNHL) sok mindent tudunk, és egy csomó mindent meg nem. Például azt tudjuk, hogy ha kellően időben szteroidot adunk, akkor azzal javítjuk az esélyét, hogy visszatérjen, de legalábbis javuljon a hallás, ugyanakkor a szteroid sem garancia a gyógyulásra. Ráadásul van némi hajlam a spontán regenerációra is. Ha nem tennénk semmit, a betegek egy részében akkor is javulni fog a hallás. Ezt fontos tudni beteg oldalról is, mert a szteroid kezelésnek lehetnek mellékhatásai, bár ha a mérleg serpenyőibe mindent belepakolunk, az esetek messze nagy részében valószínüleg jobban jár a beteg, ha kezelést kap, mint ha csak nézegetnénk.

De mennyi esély is van a spontán javulásra? Nekem azt tanították, hogy ez kb. 30%, de egyrészt, ahogy öregszem, ez a 30% olyan gyanúsan visszatérő szám. Van egy olyan érzésem, hogy ha valamiről fogalmunk sincsen, akkor arra 30%-ot mondunk, mert attól simán mindkét irányba van lehetőség később korrigálni, ha kiderül, hogy mégsem 30% :). Másrészt meg mit jelent a 30%, ha igaz ez a szám? A betegek 30%-ának megjavul teljesen a hallása, a többinek egyáltalán nem? Vagy 30%-ban lesz valamilyen mértékű javulás?

Ezekre a kérdésekre próbál választ adni egy nemrég megjelent metaanalízis (Natural History of Untreated Idiopathic Sudden Sensorineural Hearing Loss), ahol a kezeletlen ISSNHL-es betegek kórlefolyását, spontán javulását összegezték. Az 1980-as wilson-i kritériumoknak megfelelő ISSNHL-ről van szó, azaz 72 órán belül kialakult, legalább 3 frekvencián legalább 30 dB szenzorineuralis halláscsökkenés. Hat kutatásból összesen 319 kezeletlen beteget tudtak bevonni, ráadásul csak közepes volt a kutatások heterogenitása. A kezetlenség azt jelenti, hogy olyan betegek is benne vannak, akik prospektív kutatások placebo karján voltak. Mert egyébként etikai okok miatt majdnem, hogy nehezebb a mai világban a spontán lefolyást vizsgálni, mint egy valamilyen gyógyszer hatékonyságát, tehát nem könnyű ilyen beteget "szerezni".

És akkor igaz-e a 30%? Majdnem, de tényleg. Arra jutottak, hogy a panaszok felléptétől számított 3 hónap múlva a betegek 36%-ánál észleltek legalább 30 dB-es hallásjavulást, tehát a betegek több, mint egyharmada kezelés nélkül is jelentősen javult. 70%-nál pedig legalább 10 dB-t javult a hallás, tehát a többségnek egy valamilyen mértékű hallásjavulása volt, bár mondjuk 85 dB PTA-ról 75-re javulni, nem jelent okvetlen klinikailag szignfikáns változást. Talán kevésbé fontos adat, de az átlagos hallásjavulás minden beteget belevéve 24 dB, ami egyébként nem kevés. Ami engem érdekelt még volna, de nem találtam erre vonatkozó infot. hogy a betegek hány százalékának tért vissza teljesen a hallása, és egyébként mennyi idő alatt. De ezt továbbra sem tudjuk. Viszont ami kiderült, hogy az idősebb életkor, és a szédülés, mint kísérő tünet negatív prognosztikai faktor a spontán javulásra.

Szóval a 30% nagyságrendileg igaz, bár az információt lehetne még tovább finomítani. Most még azt kellene esetleg kikutatni, hogy végül is mi a túró ez az ISSNHL...