Illusztráció: canva.com. A betegség potenciális kiterjedését, jellegét egész jól eltalálta...
Régen találkoztam számomra érdekes TRIO Best Practice cikkel, viszont nemrég írtam a necrotizáló (malignus) otitis externáról (NOE), amivel mostanság nagyon gyakran, már-már napi szinten találkozom. Hálisten a két dolgot most össze tudom kötni, mivel a napokban jött ki egy Best Practice ajánlás arról, hogy mikor kell sebészileg hozzányúlni a NOE-s beteghez (Current Indications for Surgical Intervention With Lateral Skull Base Osteomyelitis). Ez azért érdekes, mert a fent idézett blogbejegyzésben is írtam, hogy nagyon megoszlanak a szakmai vélemények a műtét szerepét illetően NOE esetén. Például egyes neves fülsebészeti helyeken (itt a Gruppo Otologico-ra gondolok) soha nem is nyúlnak hozzá műtétileg, pedig ők nagyon vad dolgokat is meg szoktak operálni. Míg mondjuk 30-40 évvel ezelőtt, elsősorban a fluorokinolon antibiotikumok bevezetése előtt szinte minden NOE-s beteg műtősztalra került. Nincs nemzetközi egyetértés, mivel annyira nincs sok beteg, mondjuk centrumonként nincs évente több száz, de még pár tíz páciens sincs, heterogén a betegség megjelenése, a temporalis csonton belül (vagy azon túl) a kiterjedés, érintettség, stb. Szóval olyan, mint a főzés, kicsit mindenki máshogy csinálja, és mivel veszélyes betegség, senki nem mer nagyon változtatni az évtizedes gyakorlatán.
Akik a sebészi beavatkozás ellen ágálnak, vagy nagyon limitáltnak tartják a szerepét, azt mondják, hogy ez egy súlyos fertőzés egy általában immunkomprimált betegben, ahol sebészileg nem tudjuk uralni a betegséget, vagyis nem az a megoldás. Ezzel nehéz vitatkozni, mert alapvetően igaz. Ugyanakkor a test más területein is létezik a necrectomia, a tehermentesítés, mint rásegítés az antibiotikumos kezelésre. Illetve talán az antibiotikum hatékonyságát is javíthatja, ha a bacterial load-ot csökkentjük, bár ez -egyelőre- inkább csak elvi szinten van, egy elmélet.
Mindenesetre mit is ír ez a Best Practice ajánlás? Azt, hogy az egyik sebészi indkáció a betegség eradikációján túl a biztosabb bakteriológiai mintához való jutás. Ez nem bizonyított, a mélyebb szövetekből származó minták vagy ugyanazt adják jellemzően, mint a fülváladék, hallójárat, vagy pedig onnan sem jön ki semmi eredmény. Tehát ezért felesleges hozzányúlni.
Inkább a szövődmények vezetik a fülsebészek kezét, azon belül is talán az arcideg bénulás az, aminél leginkább világszerte szikéhez (és fúróhoz) nyúlnak a kollégák. De az elég heterogén, hogy végül mi is lesz a műtét. Leggyakrabban nyitott technikás üreg, de "sima" CWU mastoidectomia, illetve subtotalis petrosectomia is felmerül. Ez utóbbi kapcsán fontos, hogy az infektív környezetben az odahelyezett hasi zsír kevésbé élhet túl. De nem csak hasi zsírt, hanem nyelezett temporalis izom graftot is be lehet helyezni az üregbe, az működhet.
A másik helyzet, ahol sebészi intervenció merülhet fel, azok a refrakter illetve recidív esetek. Ahol vagy nincs terápiás válasz, vagy jól reagál az adekvát antibiotikus kezelésre a beteg, ennek ellenére később ismét kiújulnak a panaszok. Itt az is kérdés, hogy mennyi idő alatt várunk reakciót, terápiás választ. Ez minimum napok, sokszor több hét. A másik, hogy megkapta-e a beteg az adekvát terápiát, és úgy lett jól? A fentiekre a válasz, hogy az adekvát terápia per pillanat a minimum 6 hét antibiotikum. Tehát ha valaki 2 hétig kapott antibiotikumot, és jobban lett, de aztán visszaromlik, ott nem volt meg az adekvát kezelési idő. Már a márciusi bejegyzésben is írtam a 6 hetet, de ebben a Best Practice cikkben is azt írják, hogy "Refractory disease was defined as no clinical improvement after 6 weeks of first-line antibiotics".
Végül van még egy terület, ahol nagyobb szerepe lehet a sebészi kezelésnek, az a gombás gyulladás, amit tradícionálisan agresszívabbnak tartanak, mint a bakteriálist. De gomba esetén sem automatikus a műtét, csak az esélye nagyobb, hogy műtétben végződik a kezelés.
És akkor mit is operáljunk, mi legyen a műtét? Ezt írják ebben a cikkben: "The specific type of surgeries performed is often underreported, contributing to the ambiguity of surgical decision-making; this piece of information is critical in order to guide management because surgery for SBO can range from simple incision and drainage to temporal bone resection with free flap reconstruction, each with a different set of risks, benefits, and surgical objectives". Szóval ez aztán már abszolút egyedi, illetve helyi elbírálás alá esik. Egyrészt a műtét függ a betegség kiterjedésétől, másrészt pedig a helyi fülsebészeti kompetenciáktól. Ez utóbbi kapcsán fontos, hogy ez nem azt jelenti, hogy mindenképpen helyben meg kell oldani egy betegséget. Ezek elég fajsúlyos ügyek, amibe bele is lehet halni. Nem mindegy, ki és hogy nyúl hozzá.
Korábbi TRIO Best Practice bejegyzések: ITT
