Hallócsontok pótlására, cseréjére több okból kifolyólag is szükség lehet. Többek között a krónikus középfülgyulladás egyik lehetséges szövődménye a hallócsontok elpusztulása. Ennél a betegségnél leggyakrabban a középső hallócsont, az üllő (incus) szokott elhalni, az ő vérellátása a leglabilisabb, ez a legérzékenyebb a tartós gyulladásra. Az idült középfülgyulladás műtétének, a tympanoplasticának az egyik célja - a zárt, légtartó dobüreg kialakítása mellett -, hogy az esetlegesen hiányzó hallócsontok pótlásával javítsuk a hallást. Ez Magyarországon manapság legtöbbször az ún. columella behelyezésével történik.

A columella egy egyenes csontpálca, ami nevét a madarak hasonló alakú hallócsontjáról kapta. A columellához való parányi csontdarabkát a halántékcsontból vesszük ki vésővel vagy esetleg fúróval, majd formára igazítjuk. A columellát úgy kell beültetni, hogy az egyik vége a dobhártyának feszüljön, a másik vége a kengyel hallócsont fején helyezkedjen el. Ezt hívják rövid columellának. Néha azonban nemcsak az üllő, hanem a kengyel (stapes) egy része, a szárai, az ún. superstructura is elpusztul. Ilyenkor a kengyel talpát kell a dobhártyával összeköttetésbe hozni. Ez egy hosszabb csontpálcával kivitelezhető, ezt meglepő módon hosszú columellának hívjuk.

A lenti első képen a normál hallócsontláncolat látható (pirossal), a másodikon egy rövid columella (kékkel) az üllő helyett, a harmadikon pedig egy hosszú columella az üllő és a kengyel superstructura helyett.






A columella megfelelő hallást tud biztosítani. Egyébként néha, ha az üllőnek csak egy kisebb része pusztul el, akkor nem feltétlen kell columellával pótolni. Ilyenkor meg lehet próbálni rekonstruálni az üllőt, mivel akkor a természetes állapothoz jóval közelebb álló szituációt lehet teremteni. Erre alkalmas például a ionomer cement, amit ha minden igaz fogászok használnak előszeretettel, de itt is kiváló.

A szédüléses betegségek kivizsgálásához -leszámítva 1-1 nagyon egyértelmű esetet- hozzátartozik valamilyen, a koponyát belülről ábrázoló képalkotó vizsgálat elvégzése. Ez vagy koponya MRI, vagy koponya CT vizsgálatot jelent. A kettő között a különbség kissé leegyszerűsítve az, hogy az MRI a lágyrészeket ábrázolja jobban, míg a CT a csontos struktúrákat. Ennek megfelelően MRI-t akkor szoktunk csináltatni, ha például keringési vagy más probléma miatt kialakult központi idegrendszeri betegséget, esetleg valamilyen koponyán belül növekedő daganatot kell kizárnunk/keresnünk. CT pedig például akkor, ha a betegnek korábban már volt fülműtéte, és olyanok a panaszai, amelyek felvetik a középfül-belsőfül csontos részeinek kóros állapotát, vagy ha a belsőfül eredetűnek véleményezett szédüléséhez vezetéses halláscsökkenés is társul. Ugyanígy, ha szédülő gyermekek esetében látható fül fejlődési rendellenesség van.

Így tulajdonképpen nem lehet azt mondani, hogy az egyik jobb vizsgálat, mint a másik, mivel az egyik inkább erre, a másik pedig arra alkalmasabb eszköz. Viszont mivel az esetek nagyon nagy hányadában a panaszok és az egyéb vizsgálatok inkább koponyán belüli lágyrészbetegség kizárását teszik szükségessé, ezért nagyságrendileg többször kérünk MRI-t, mint CT-t.

Sokan nem szeretik az MRI-t, mivel nagyon hangos, és a klausztrofóbiások nem tudnak megmaradni a szűk csőben. Azonban pontosan a fentiek miatt általában érdemes ragaszkodni az MRI-hez, mivel a legtöbb betegnél több hasznos információval szolgál, mint a CT, kivéve természetesen a már említett csontot érintő betegségeket. Tehát ilyen értelemben viszont a betegek nagy részénél jobb az MRI, mint a CT.

Ha probléma van a zárt MRI-vel, meg lehet próbálkozni nyugtatóval, vagy egyes helyeken már van nyílt (félig nyílt) MRI gép. Ha végképp nem lehet a beteget "betuszkolni" az MRI-be, akkor persze lehet CT is, mert az is jobb, mint a semmi. De sajnos tudni kell arról, hogy a legtöbb szédülős betegnél ez információvesztéssel jár.

Folytatom az előzőleg felvetett fültőmirigy (parotis) onkológiai vonalat, ezúttal a parotis nyaki nyirokcsomó áttéteivel kapcsolatban. Sajnos természetesen a fültőmirigyrák is adhat nyaki nyirokcsomó áttéteket az idő előrehaladtával. A nyirokcsomókban való terjedés ismerete fontos egyrészt a megfelelő nyaki műtét kiválasztása, másrészt az esetleges sugárkezelés kiterjesztésének felmérése miatt.

A fültőmirigy rosszindulatú daganatai esetében, ha az áttétek terjedését vizsgáljuk, teoretikusan nem sok jóra lehet készülni. Egyrészt maga a fültőmirigy, mint szerv is több nyirokcsomó régió határán áll. Másrészt a fej-nyaki nyirokrendszer működése szempontjából is relatíve központi helyet foglal el, ezért várhatóan több nyaki nyirokcsomó régió is érintett lehet egy előrehaladott stádiumban lévő laphámrák esetében (a nyaki nyirokcsomó régiókról egyébként itt írtam részletesebben). A Head & Neck-ben jelent meg egy hónapja egy ezzel kapcsolatos cikk, a parotis laphámrák nyaki nyirokcsomó áttéteinek elhelyezkedését, mintázatát vizsgálták a szerzők. Az eredmények megerősítik a fenti hipotézist, mivel az egyes régitól az ötösig, mindegyikben előfordulhat nyirokcsomó áttét, bár az állkapocs teste alá azért ritkábban terjedt a daganat. Ráadásul néha egy-egy régiót, nyirokcsomót kihagyva egyből az ötös régióba metasztatizált a daganat. Szerencsére viszont az összes betegnél csak adott oldali áttéteket találtak, ellenoldalit nem.

Így nehezen kivitelezhető egy korlátozott kiterjesztésű nyirokcsomóeltávolítás a nyakon, inkább bele kell venni az össze régiót, radikális, vagy módosított radikális műtét kell végezni. Ugyanígy a sugárterapeutának is figyelembe kell venni a potenciális minden irányba történő terjedést.

Az American Journal of Otolaryngology-ban nemrég leírtak négy olyan esetet, amikor az ismeretlen eredetű arcidegbénulás (Bell-paresis) miatt kezelt betegeknél később fültőmirigyrákot diagnosztizáltak. Az ismert, hogy a fültőmirigy (parotis) daganatai előrehaladott állapotban lebéníthatják az arc mimikai izomzatát beidegző arcideget (nervus facialis), mivel az ideg pont keresztülfut a nyálmirigyen.



A 4 beteg esetében az arcidegbénulás felléptét követően legkorábban 7, de az egyik betegnél 36 (!!) hónap múlva került felismerésre a nyálmirigytumor. Ez mindenképpen egy differenciáldiagnosztikai probléma, és a kezelésre nem reagáló, ismeretlen eredetű arcidegbénulás szoros kontrolljának szükségességét veti fel.

(képforrás: bellpalsy.ws)

Manapság a népesség 5-20%-a szenved az allergiás náthától, lassan szinte mindenkinek van olyan rokona, ismerőse, aki szénanáthás, és a média is tele van allergiaellenes gyógyszerek reklámjával. Sokan pont azért jönnek fül- orr- gégészeti vizsgálatra, mert a panaszaik alapján félnek attól, hogy náluk is most kezdődik ez a betegség. Pedig ez az esetek nagy többségében szerencsére nem így van, csak a tünetek értékelése a betegek részéről nem helyes. Ezért gondoltam leírok pár olyan tipikusnak mondható esetet, amikor a betegek allergiára gyanakodtak, de még a tényleges eszközös vizsgálat előtt, már a panaszok jellege alapján sem volt valószínűsített, hogy allergiás nátha lenne a háttérben. Vagy legalábbis nem az volt a panaszok elsődleges oka.

"Kapart, majd a fájt a torkom, és pár nappal később kezdődött ez a tüsszögés és vizes orrfolyás."
A tüsszögés és a vizes orrfolyás abszolút jogos, mint allergiás tünet, de az azt megelőző torokpanaszok miatt szinte biztos, hogy itt egy vírusfertőzésről van szó.

"Folyik az orrom, ég a szemem, fáj az arcom, hőemelkedésem van."
Az orrfolyás és a szempanaszok beleférnek a szénanáthába. Viszont itt az arcfájdalom és a hőemelkedés lóg ki a sorból. Az arcfájdalom arcüreggyulladásra utal, és hőemelkedés-láz sincs allergiás náthánál.

"Főleg reggelente kapar a torkom és köhögök."
Létezik olyan, hogy az allergia csak köhögés formájában jelentkezik, de ha ez döntően reggel van, és nincs más allergiás tünet, akkor sokkal inkább reflux állhat a háttérben.

"Tüsszögök, folyik az orrom, és a váladék sűrű, sárgászöld."
A sűrű, főleg a színes orrváladék egyáltalán nem jellemző szénanáthára. Itt is fertőzés a probléma forrása, ráadásul baktérium okozta fertőzésről van szó.

"Tüsszögök, folyik az orrom, és a nyakam is megduzzadt."
Lehet, hogy allergiás náthája is van a betegnek, de nyaki nyirokcsomó duzzanatot nem okoz allergiás nátha, tehát valami mást is kell keresni.

"Állandóan dugul az orrom."
Ez annyiban kakukktojás, hogy simán lehet allergia is, de még egy csomó minden már okozhat orrdugulást, pl. nem allergiás krónikus nátha, orrsövényferdülés, orrpolip, vagy idült melléküreggyulladás is.

Egy a Journal of Laryngology & Otology-ban megjelent cikk absztraktját olvastam pár napja, aminek a lényege az volt, hogy 60 éves kor felett minden fültőmirigy műtét előtt javasolt vékonytűbiopszia vizsgálatot végezni. Ugyanis 60 éves kor felett nagyobb az esély arra, hogy az elváltozás, ami miatt a műtét történik, valójában rosszindulatú daganat, nem pedig jóindulatú.

Eléggé meglepett ez az írás. Nem azért, hogy miért pont 60 éves kor felett javasolt mindenképpen a vékonytűbiopszia, hanem azért, hogy egyáltalán felmerült, hogy nyálmirigy műtét előtt nem feltétlenül történik ilyen vizsgálat. Persze a fültőmirigy műtétei nem túl változatosak, sok variáció nem létezik: lehet izolált felső lebeny eltávolítás, teljes mirigy eltávolítás, illetve kiterjesztett műtét, arcideg megőrzéssel, vagy anélkül. De a tervezéshez elengedhetetlennek gondolom az előzetes biopsziát, és nem hinném, hogy akár egy műtét alatti fagyasztásos vizsgálat kiváltaná ezt.

Persze, sajnos a vékonytűbiopszia sem mindenható, bizonyos kórképek esetén a találati aránya meglehetősen rossz (pl. nagyobb pajzsmirigygöb). De egy olyan műtét előtt, ahol az arc lebénulása a tét, nem mindegy, hogy miként fogunk hozzá. Jó, ha van egy terv, amit mind a beteg, mind az orvos ismer és elfogad. Nem szabad mindent a műtéti szituációra hagyni, sőt. És ez nem csak a fültőmirigy daganataira, hanem minden onkológiai betegségre igaz.

A hallójárat, vagy külsőfül gyulladása tipikus nyári betegség. Általában baktérium okozza, de néha gomba áll a háttérben, ez utóbbi gyakran megnehezítheti a diagnosztikát és a kezelést. Ugyanígy kihívást jelenthet azt eldönteni, hogy vajon a hallójárat gyulladás elsődleges megbetegedés, vagy pedig egy másik betegség, a középfülgyulladás következménye? Ugyanis előfordulhat az a nem túl gyakori helyzet is, hogy először a középfül gyullad be, majd a genny kiszakítja a dobhártyát, és a hallójárat visszafelé, a középfül irányából fertőződik be. Ilyen esetben a külsőfül gyulladás gyakorlatilag egy szövődmény, a középfülgyulladás szövődménye, emiatt ezt a kórképet konszekutív otitis externának hívjuk. A probléma az, hogy sokszor nagyon hasonló, sőt ugyanolyan képet látunk, mint egy sima hallójárat gyulladás esetén: vérbő, duzzadt hám, gennyes váladék a hallójáratban, és a szűkület miatt a dobhártya sem hozható látótérbe.

Ugyanakkor részben a fizikális vizsgálati lelet -elsősorban a váladék mennyisége és állaga-, részben pedig a beteg panaszai vezethetnek rá a középfül eredetre: ha nagy mennyiségű és híg váladék ürül a hallójáratból, akkor gondolni kell a középfülgyulladásra. Főleg, ha a váladékozás hirtelen kezdődött. Ugyanígy, ha a fülpanaszok előtt nátha, torokgyulladás, esetleg láz lépett fel, akkor is. Az pedig végképp gyanússá teszi a külsőfül gyulladást, ha úgy tűnik, hogy a hagyományos kezelésre nem igazán reagál a folyamat. Cserélgetjük a burow csíkot, de csak nem javul a helyzet...

Bár nem vagyok egy nagy antibiotikum rajongó, főleg az utóbbi esetben, ha a helyi kezelés nem hat, és sikerül kizárni a gombás eredetet, akkor nem érdemes habozni, antibiotikumot kell adni. A beszűkült, gyulladt hallójárat miatt a váladék elfolyása akadályozott és ez lassítja a folyamat gyógyulását. És minél lassabban gyógyul a fül, annál nagyobb a további szövődmények lehetősége, pl. csecsnyúlvány gyulladás, vagy koponyán belüli terjedés. Illetve -bár erre nem találtam irodalmat- de szerintem nagyobb az esélye annak is, hogy a kialakult dobhártya perforáció ne záródjon be magától.

 

Ön szerint károsan hat a mobiltelefon a fülre és/vagy az idegsejtekre? Nem Lehet Biztosan kissé Biztosan nagyon Current Results

Úgy alakult, hogy tegnapelőtt a Fauquier ENT blogjában írtak a mobiltelefonálás káros hatásáról egy bejegyzést ("A mobiltelefon agydaganatot okoz"), illetve azt megelőzően, egy bő hete pedig az indiai Otolaryngology Update blogban is ("A hosszú távú mobilhasználat audiológiai problémákhoz vezet").

Első olvasatra elég ijesztőnek tűnnek a címek, főleg, ami az agydaganatot illeti. Érdekes módon az agydaganatos bejegyzés egy már több, mint 5 éves Epidemiology-ban megjelent cikkre hivatkozik, mely szerint a legalább 10 éves mobilhasználat megduplázza az akusztikus neurinoma, a hallóideghüvely jóindulatú daganatának előfordulási esélyét. Sőt, ha az ember két füle közül csak a telefonhasználó oldalra számították az adatokat, akkor közel 4-szeresnek bizonyult az akusztikus neurinoma kialakulásának az esélye az adott oldalon.

A másik blogbejegyzés egy most februárban megjelent Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery cikket idéz. Itt azt nézték, hogy a belsőfül és a hallóideg működését befolyásolja-e a mobilhasználat. Ebben a relációban nem találtak komoly statisztikai eltérést a mobilhasználók és a kontrollcsoport között, viszont a mobilozóknál bizonyos trendek rajzolódtak ki. Nevezetesen a gyakoribb és régebb óta tartó mobilhasználat nagyobb eséllyel rontja a hallást a magas frekvenciákon, illetve a belsőfül megfelelő működését jelző disztorziós otoakusztikus emisszió is egyre nagyobb eséllyel hiányzik.

A fentieket megfejelném egy 4 hónappal ezelőtt, az Occupational and Environmental Medicine-ben megjelent tanulmánnyal, melynek a konklúziója az volt, hogy a hosszú távú mobilhasználat (legalább 24 év) növeli a fülzúgás kialakulásának esélyét. Hát még ez is van.


Több, mint fél éve Csikós Gáborral beszéltünk twitteren a mobil káros voltának kérdéséről, és én akkor azt mondtam neki, hogy nem hiszem, hogy a mobil káros lenne. Így utólag visszanézve, azt hiszem nem sikerült jól megfogalmaznom a mondanivalómat, és így javítanám ki az akkor írtakat: nem hiszem, hogy a mobil ANNYIRA káros lenne.

Mit értek az "annyira" alatt?

1. A mobiltelefonálás szempontjából átlagosnak mondható ember -aki nem lóg állandóan a mobilján- szerintem komoly egészségkárosodást nem szenved tőle. Jót biztos nem tesz az agyunk mellett sugárzó eszköz, de egy visszafogott telefonhasználat nem hinném, hogy érdemi jelentős ártalmat okozna.
2. A mobil káros hatása messze nem tűnik annyira súlyosnak, mint a dohányzásé vagy az alkoholfogyasztásé, de tételezzük fel, hogy van. Viszont a mobil már annyira hozzánőtt az emberhez, hogy az esetlegesen mérhető, de kisfokú egészségkárosító hatása ellenére sem fog tudni róla lemondani az emberiség. Legalábbis, amíg nem lesz alternatívája.
3. Lehet, hogy a headset a jelenlegi, mobiltelefonálásnak tulajdonított egészségügyi problémákat megoldaná? Persze szerintem erre is legfeljebb csak a vezetékes headset lenne jó.

Azt hiszem a mobiltelefonálásra is teljesen érvényes lesz az, ami az életben sokminden másra: csak mértékkel.

Néha be kell tamponálni az orrot. Manapság messze legtöbbször orrvérzés miatt tesszük ezt, de alkalmasint orrsövényműtét után is szükség lehet rá, szerencsére ez utóbbi már elég ritka. A betegeknek a tampon nagyon kellemetlen, és igazából mi sem szeretjük, mivel főleg a hátsó orrvérzésre kitalált Bellocq-féle tamponálás nem egy finom dolog. Az orrtamponálás sajnos növeli az akut szív-érrendszeri betegségek kockázatát is, amit régen elsősorban annak tudtak be, hogy a szájon keresztül történő légvétel nem megfelelő légcseréhez vezet, és a csökkent oxigenizáció, az emelkedett vér-széndioxid szint fokozza a szív megterhelését.

Azonban nem csak a gátolt légutak játszanak szerepet ebben. Az orr nyálkahártyájának beidegzése kapcsolatban van a szív beidegzésével, még akkor is, ha ez alaphelyzetben nem jelentős összefüggés, legalábbis egy ferde orrsövény esetében nem tartom lényegesnek. Más a helyzet az orrtamponálással, ahol egy gyakorló orvos tényleg találkozhat kardiológiai problémával (tapasztalat). Erről írnak egy friss Laryngoscope cikkben is, ahol orrsövényműtét után kétféle tampon behelyezése után vizsgáltak különböző szív- és vérgázparamétereket. Az egyik tampon teljesen elzárta az orrot, míg a másik tampon közepe átjárható volt, levegőzött. Azt találták, hogy ugyan az orrot teljesen elzáró tampon esetében a vér oxigénszintje csökkent, a széndioxidszintje pedig nőtt a levegőző tamponhoz képest, de a szívre gyakorolt hatásuk ugyanolyan volt. Tehát a levegőző tampon is befolyásolta a szívritmust, a szív terhelhetőségét. Ez a hatás vélhetően a 10-es agyidegen, a bolygóidegen (nervus vagus) keresztül valósul meg. Ez egy másik mechanizmus, aminek nincsen köze a gátolt légzéshez.

Nem szabad magunkat abba a hitbe ringatni, hogy egy a közepén átjárható tamponnal megelőzhetnénk minden kardiológiai problémát. Akármilyen tampon is van a betegben, ha van kardiológiai előélete, akkor nagyobb odafigyelést igényel. Illetve megfontolandó atropin adása tamponálás előtt.

A szénanátha, mint betegség nem igényel műtéti kezelést, egészen pontosan nem gyógyítható műtéti úton. Persze valójában gyógyszerrel sem, mivel genetikai alapokon nyugvó probléma, de gyógyszerrel legalább kezelhető, legtöbbször sikeresen, néha kevésbé. Ez utóbbi esetben, mikor a gyógyszerekre kevéssé, vagy egyáltalán nem reagál az allergiás nátha, nincs túl kellemes helyzetben a beteg, hiszen mondhatjuk azt, hogy megállt a tudományunk. Legalábbis a nyugati orvoslásé, és ilyenkor jönnek aztán az alternatív gyógymódok, melyek többségével szemben viszont meglehetősen szkeptikus vagyok.

Ugyanakkor, mint nemrég kiderült, allergia esetén esetleg mégiscsak meg lehet próbálkozni műtéttel, még ha az továbbra sem gyógyító jellegű, hanem csak kezelés. Az Archieves of Otolaryngology-ban nemrég megjelent egy közlemény, mely szerint a gyógyszerrezisztens allergiás náthás betegek esetében az alsó orrkagyló nagyfrekvenciás eszközzel történő műtéte javít a panaszokon. Ráadásul ez a hatás még 5 évvel később is tart.

Az alsó orrkagyló megkisebbítését orrdugulás megoldására szoktuk elvégezni, ha (gyógyszerre nem reagáló) alsó kagyló duzzanat okozza a problémát. Persze az allergiás nátha alsó kagyló duzzanattal is jár, ilyen szempontból semmi újat nem mondanak a szerzők. A speciális az ebben a cikkben, hogy kiderült, hogy a duguláson kívül a többi allergiás panasz is csökken a műtétet követően. Legkevésbé a szemviszketés javult, de még az is jobb lett a betegek elmondása szerint. Még jobb eredményeket értek el az orrfolyást, a tüsszögést, és az orrviszketést illetően, és természetesen a dugulásra vonatkozóan. Jó hír azoknak, akiknek nem hat a gyógyszer!

Mindenképpen megjegyzendő azonban, hogy az átlag beteg a műtét után nem vált teljesen panaszmentessé. Nem csodaműtétről van szó! A műtét csak javította a panaszokat, de nem múlt el minden teljesen. A másik fontos dolog, hogy bár az orrkagyló műtéte nem egy nagy kaland, azért ennek is lehetnek veszélyei, vagyis inkább mellékhatásai. Ez alatt elsődlegesen a hegképződést értem, ami ha egyszer megindul, nehéz korrigálni. Illetve nagyon peches esetben atrophiás rhinitis-hez, orrnyálkahártya sorvadáshoz is vezethet. Szóval jó ez a cikk, jó ez a lehetőség, de az allergia kezelése elsődlegesen még mindig az eddigi gyógyszereket jelenti. De legalább van egy kapaszkodó a gyógyszerekre nem reagáló betegek részére.