Az utóbbi időben teljes a rákattanás a fül- orr- gégészeti podcastekre (A legjobb fül- orr- gégészeti podcastek - ajánló), majdnem minden reggel a kocsiban meghallgatok egy adást. A hét elején a Headmirror's ENT in a Nutshell hallójárati laphámrákról, temporalis csont carcinomáról szóló adását hallgattam (Temporal Bone Squamous Cell Carcinoma), és rájöttem, hogy egy fontos dolog kimaradt eddig a blogon. Vagyis sok fontos téma nem került még sorra, erre nem volt elég az eddigi közel 1000 bejegyzés :), de az elmúlt években már többször is eszembe jutott, hogy a hallójárati carcinoma stádiumbeosztásáról írjak, csak valahogy mindig elmaradt.

Ez azért különleges téma, mert azon túl, hogy szerencsére ez a betegség nem gyakori, itt valójában nincs hivatalosan elfogadott TNM rendszer, hanem egyfajta szokásként az ún. Pittsburgh klasszifikációs rendszert használják erre a célra. A Pittsburgh beosztási rendszer 1990-ben került bemutatásra (Staging proposal for external auditory meatus carcinoma based on preoperative clinical examination and computed tomography findings), és részben a lokális fültükri képen, de sokkal inkább a radiológiai leleten, CT felvételen alapul.

A Pittsburgh klasszifikáció a primer tumor kiterjedését (T stádiumbeosztást) illetően:
T1: A tumor a külső hallójárat hámjában van, nem infiltrálja sem a lágyrészt, sem a csontot.
2: A tumor legfeljebb 0.5 cm mélyen infiltrálja a lágyrészt a hallójáratban, és/vagy ráterjed a csontos hallójáratfalra, de csak részlegesen, nem teljes mélységében.
T3: A tumor teljes mélységben infiltrálja a csontos hallójáratfalat, és/vagy beterjed a mastoidüregbe vagy a mesotympanonba, és/vagy legfeljebb 0.5 cm-re infiltrálja a hallójárati lágyrészeket.
T4: A tumor infiltrálja a cochleát, és/vagy a sziklacsont csúcsát, és/vagy a középfül medialis falát, és/vagy a carotis csatornát, és/vagy a foramen jugulare-t, és/vagy a durát, és/vagy a lágyrészeket több, mint 0.5 cm mélységben, illetve n. facialis paresis látható.

A teljes stádiumbeosztás pedig a többi fej-nyak malignus tumorhoz képest jóval egyszerűbb:
I. stádium: T1N0
II. stádium: T2N0
III. stádium: T3N0
IV. stádium: T4N0, vagy T1-4N+

Még egyszer a jó kis podcast adás:

És további források:
2019 - Squamous cell carcinoma of the temporal bone: A current review
2011 - Survival outcomes in surgical treatment of 72 cases of squamous cell carcinoma of the temporal bone

Itt most nem házipraktikákról lesz szó, hanem a fül- orr-gégészeti eszköztárról, ha ki akarjuk takarítani a beteg fülét. Kerek 10 éve már előkerült itt a blogon, hogy a betegek nem annyira szeretik, ha szívóval takarítják ki a fülüket a fül- orr- gégészeten (Fültisztítás szívóval: vajon szeretik-e a betegek?). Ennek az egyik elsődleges oka a hangosság, és ezt nekem is viszatérően panaszolják a betegek. A hangosságot a szubjektumon túl elég sok minden befolyásolja, és most a Laryngoscope Investigative Otolaryngology-ban ezt a kérdést járták körbe (Sound levels with aural suctioning: Effects of suction size, canal moisture, and distance from the eardrum). Ez egy kadaver kutatás volt, ahol a mikrofont a dobhártya mögé, a dobüregbe helyezték, és úgy mérték a hangosságot különböző átmérőjű szívók különböző pozícióban és környezetben való alkalmazásával.

Úgy találták, hogy több, mint 95 dB-t is meghaladhatja a dobhártyát elérő hang ereje, ami már egy teherautó/vonat/fűnyíró közeli hangzását takarja. A kutatás szerint minél nagyobb átmérőjű a szívó, annál hangosabb, illetve ha a hallójáratban folyadék van, az is felerősíti a hangot. Ugyanakkor a dobhártyától való távolság nem okozott szignifikáns különbséget, viszont azért tendenciájában itt is látszódott, hogy minél közelebb van a dobhártyához a szívó, annál hangosabb a hang. Szóval ezek alapján azt javasolják a kollégák, hogy minél kisebb átmérőjű szívóval, minél rövidebb ideig dolgozzunk a hallójáratban, és lehetőleg mindezt száraz környezetben tegyük.

OK, ez így teljesen érthető, rendben van. Ugyanakkor sokszor kényszerhelyzet van, és ehhez érdemes végigvenni, hogy milyen módon tudja egy fül- orr- gégész kitisztítani a beteg fülét:

1. Fülmosás
Ez a tradícionális módja a fültisztításnak. Itt nincs zavaró hangosság, ugyanakkor gyulladt hallójárat esetén ellenjavallt a mosás, mert még jobban bedurrantja a gyulladást. Szintén nem javasolt lyukas dobhártya esetén, mivel csak beviszi a dobüregbe a szennyezett anyagot, fülzsírt, kórokozókat a víz a lyukon át. Szintén nem szerencsés nyitott technikás üregben mosni, mert panghat a víz pl. a mastoidcsúcsban, és jól beszédülhet a beteg. Mindezek mellett pedig a fülmosás után néha begyullad a fül, és hallójáratgyulladás alakul ki, illetve akár a dobhártya is beszakadhat a víztől. Szerencsére ez utóbbi elég ritka, én eddig 18 év alatt max. 4-5 ilyen beteggel találkoztam a sok ezer fülmosás mellett. Szóval a mosás sem teljesen veszélytelen, és nem minden esetben javasolt elvégezni.

2. Fültisztítás horoggal, mikrofogóval, csipesszel, vattasróffal
Egy másik -száraz és halk- lehetőség a tisztításra, hogy finom eszközökkel, elsősorban vékony horoggal benyúlunk a hallójáratba, és megpróbáljuk szem (mikroszkóp) ellenőrzése mellett kiszedni a fülzsírt. Ezeknek is előnye, hogy nincs hangja. Ugyanakkor sok beteget nagyon zavar, hogy egy már-már tű vékonyságú eszközzel matatunk a fülében, és ha hirtelen elrántják a fejüket, akkor egész komoly sérülésre is lehet számítani. Ezt előszeretettel a gyerekek csinálják, érthető okok miatt. Emellett egy szűk, gyulladt hallójáratban sem könnyű manipulálni ezekkel az eszközökkel, illetve vannak olyan állagú fülzsír dugók, amiket egész egyszerűen nem lehet kiszedni így. Pl. ha túl törmelékes, vagy krémes a fülzsír (jó étvágyat), illetve a gyulladásos váladék sem kiszedhető ilyen módon.

3. Fültisztítás szívóval
Én elfogult vagyok a szívóval, mert leginkább ezt szeretem, bár értem a hátrányait (zaj). Azért szeretem, mert itt a mosással ellentétben nem vakon szedem ki a fülzsírt, és szinte bármilyen nagyságú, állagú fülzsírdarab kiszedhető a szívóval, és a gyulladásos váladék is legkönnyebben így távolítható el (vagyis sokszor csak így), főleg egy gyulladt, duzzadt hallójáratból. Ugyanakkor tényleg hangos, meg elég fura érzés egyes betegeknél. Például egy rendszeres fültisztításra szoruló barátom mindig azt mondja, hogy olyan, mintha az agyát szívnám ki, de ezzel együtt simán végigüli a procedúrát. Szintén fontos, hogy nyitott technikás üregben a szívó is okozhat szédülést. Illetve reflektálva a szívó átmérőjére: az rendben van, hogy törekedjünk a minél kisebb átmérőjű szívó használatára, de azzal nem mindent lehet eltávolítani.

Szóval összességében, érdemes tisztában lenni a lehetőségekkel, előnyökkel hátrányokkal, és ez alapján eldönteni a fültisztítás módját, amit azért úgy illik megbeszélni a beteggel, mármint, hogy pl. hangos lesz a szívó, vagy hogy kicsit fájhat, a horoggal benyúlok. "Personalized aural toilet", ugyebár, és így fúúú, de trendi!

Legújabb podcast adásunkban betegtájékoztatás, felvilágosítás jelleggel elsősorban a betegekhez szólunk. A téma a hallójáratgyulladás, ami még kifejezetten aktuális. Bár nem csak nyáron fordul elő, de általában a strandolás kapcsán ilyenkor sok embernek begyullad a füle. Mi is ez a betegség, mitől alakul ki, hogyan kell kezelni, meg lehet-e előzni? 16 percben igyekeztünk érthetően, a laikusok számára is befogadhatóan beszélni erről a problémáról.

Ez a legfrissebb adásunk itt érhető el:

Akit mélyebben, szakmai szempontból érdekel a téma, a legrészletesebben a 2014-es USA ajánlásból tud tájékozódni:
https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/0194599813517083

Korábbi podcast adásaink ITT érhetők el.

A szakmai köznyelvben -ha szabad ilyen képzavarral élnem- a myringoplasztikát és az I-es típusú tympanoplasztikát szinonímaként használjuk, és a dobhártyapótlást, mint műtétet értjük alatta. Valójában azonban nem lehet egyenlőségjelet tenni a kettő között. A különbség az, hogy míg a myringoplasztika során kizárólag magán a dobhártyán, vagy a dobhártyával zajlik a manipuláció, addig az I-es típusú tympanoplasztikánál a rostos dobgyűrűt is érinti a műtét, vagyis egy tympanomeatalis lebeny kialakításával is jár. Fontos, hogy a hallócsontláncolatot nem érinti a műtét, vagyis intakt láncolat mellett lehet csak I-es típusú tympanoplasztikát végezni.

A myringoplasztika definícióját a blogon már sokszor megidézett Albert Mudry professzor is megfogalmazta a History of Myringoplasty and Tympanoplasty Type I című cikkében: "Myringoplasty means surgery confined to the tympanic membrane itself. There is no manipulation of the ossicles, and the drum head is not lifted from its position in the ear canal." Magát a myringoplasztika elnevezést Berthold vezette be 1878-ban (Berthold E. Ueber myringoplastik. Wier Med Bull. 1878;1:627–627.), és akkor még szó sem volt underlay technikáról, tympanometealis lebenyről. Pusztán a perforáció szélének felfrissítése, illetve a felület denudálása volt a cél, majd vékony bőrlebeny ráfektetése. Ezt fejlesztették tovább egészen addig, míg Wullstein 1956-ban létrehozta az 5 elemből álló tympanoplasztika beosztását (A Wullstein-féle tympanoplastica beosztás; az eredeti cikk: H. Wullstein. Theory and practice of tympanoplasty 1956 Laryngoscope 66(8):1076-93.), amiben a lényeg azon van -ismét-, hogy az I-es típusnál nincs láncolati probléma megoldása, csak a dobhártya. De mivel kb. a Wullstein éra óta jellemzően underlay módszerrel dolgozunk a dobhártya perforációjának zárása kapcsán (Az underlay dobhártyapótlás, tympanoplastica eredete), ez végül is tympanomeatalis lebeny kialakítását is jelenti.

Egyébként maga Wullstein nem írja az idézett eredeti cikkében a tympanomeatalis lebenyt. Sőt, ír egy olyat, hogy "...If, however, the posterior part of the drum over both windows is preserved, and contains a good layer of collagenous fiber, it is in my opinion not advisable to lift it out of the annulus...". Na erre varrjunk gombot!

Az elmúlt hetekben-hónapokban teljesen rákattantam a fül- orr- gégészeti podcastek hallgatására, és ennek több oka is van:
- Tök jó expert embereket, a világ vezető fül- orr- gégészeit hallgatni olyan témákban, amikkel én is foglalkozom napi 8-10 órában.
- Mivel naponta 1 - 1.5 órát autóban ülök, ezt az időt hasznosabban is tudom tölteni, ha közben szakmai dolgokat hallgatok.
- Sok cikket olvasok, de az ilyen kötetlenebb, személyes beszélgetésekben sokkal jobban átjönnek a hangsúlyok, a lényeges elemek, a fontos nüanszok, amik egy írásból, egy peer reviewed cikkből nem okvetlen derülnek ki.
- Hang formájában egységnyi idő alatt sokkal több információ nyerhető ki, mint írásban.
- Még az angolt is gyakorlom, legalábbis a beszédértési oldaláról.

Én egyébként Spotify-on hallgatom őket lehetőség szerint, mert ott követni is lehet az egyes podcast csatornákat, a saját szám íze szerint tudok műsorlistákat kialakítani az egyes adásokból, ha félbehagyok egy adást, emlékszik rá, hol hagytam abba, mobilról is megy, stb. Most olyan 15-20 órányi műsor meghallgatásán vagyok túl, és gondoltam összeszedem a fül- orr- gégészeti podacasteket, hátha sikerül másokat ismegfertőznöm ezzel a dologgal. A listába olyan podcasteket is beleraktam, amiket még egyáltalán nem hallgattam, csak tervezem. 

Nálam a pálmát egyértelműen a Headmirror's ENT in a nutshell podcast viszi. Ezt a Mayo Klinika fül- orr- gégészei csinálják, jellemzően 40-60 perces adások formájában, ahol 1-1 konkrét szakmai kérdést, betegséget járnak körül, elsősorban rezidensképzési céllal. Teljesen érthető angolsággal beszélnek, nagyon jó a hangminőség, profi műsor.

Szintén több részt meghallgattam már az ausztrál ENT expert opinion podcastből is. Ezek általában kicsit rövidebbek, mint az ENT in a nutshell, 15-20 perces műsorokkal. rangos helyi kollégákkal.

Az Otolaryngologic Clinics of North America a hasonló nevű újság podcastje. Az újságot is nagyon szeretem, 2 havonta jelenik meg tematikus, gyakorlat orientált számokkal.

Az alábbiakat még nem hallgattam, de tudom, hogy léteznek, és tervezem átböngészni őket:

Stanford Otolaryngology-Head And Neck Surgery podcast

ENT nuggets of knowledge

JAMA Otolaryngology | Head & Neck Surgery Author Interviews

FrequENTcy — AAO–HNS/F Otolaryngology Podcasts

SAGE Otolaryngology

Nat's notes

Persze biztos van még a fentieken kívül több, fül- orr- gégészeti szakmai podcast is, de ezeket valamennyire számon tartja a nemzetközi közvélemény. Ez pedig a saját válogatásom a fenti műsorokból: ENT.

Jó hallgatást hozzájuk!

Ha az ember elmélyed a középfül anatómiájában, előbb-utóbb előkerül két szerzői névvel emlegetett ideg ezen a tájékon, nevezetesen a Jacobson és az Arnold ideg. Ezek az angolszász nomenklatúra termékei, és természetesen van klasszikus latin elnevezésük is, csak az angol dominancia miatt nem biztos, hogy összekötjük őket.

(Forrás: Felipe Constanzo)

A Jacobson ideg elnevezés a nervus tympanicust takarja, ami egy n. glossopharyngeus ág. Ez az ideg a dobüreget a canaliculus tympanicus inferioron (Jacobson csatorna) át éri el, ami a carotis csatorna és a foramen jugulare között helyezkedik el, ezen keresztül kanyarodik vissza a nyakról-koponyaalapról. A belépést követően egy plexus alakul ki belőle a dobüreg medialis falán, a promontoriumon, és érző beidegzéssel látja el a dobüreget és a mastoidüreget, valamint a fülkürtöt. Egy különálló markáns ág formájában, nervus petrosus minor néven folytatódik ez az ideg, és a dobüreget felül, a hiatus canalis nervi petrosi minorison át hagyja el. Ezek a rostok a ganglion oticumon át, a n. auriculotemporalis révén paraszimpatikus beidegzéssel látják el a parotist.

A Jacobson idegnek elsősorban a mandulaműtét utáni fülfájás kapcsán van jelentősége, illetve úgy általában, a garatból a fülbe sugárzó fájdalmak miatt, de a glomus tympanicum paragangliomák is ebből indulnak ki.

Az Arnold ideg szép latinosan a ramus auricularis nervi vagi, azaz egy n. vagus ág, és a hallójárat bőrének, a tragusnak, és a fülkagylónak az érzőidege. A véna jugularis mögött jön fel, és a fossa jugularisból nyíló canaliculus mastoideuson át jut a temporalis csontba az ideg. Miután rostokat ad a n. facialishoz, a fissura tympanomastoideán át hagyja el a csontot, és két ágra bomlik. Az egyik végzi az adott bőrterület érző beidegzését (hallójárat, tragus, fülkagyló), a másik pedig csatlakozik a n. auricularis posteriushoz, ami n. facialis ág.

Nem túl meglepő módon az Arnold idegnek köszönhető a korábban már itt a blogon megénekelt Arnold reflex (Köhögés és szívmegállás fültisztítás közben, illetve Megállíthatatlan köhögés, és visszatérő croupos roham kétoldali ventillációs tubus beültetés után), de a gége betegségeinek esetleges fülbe surgárzó fájdalom érzete is ehhez kapcsolható. Emellett pedig a glomus jugulare (paraganglioma) esetében van jelentősége.

A legfrissebb podcast adásunkban egy nagyon fontos, multidiszciplináris kérdéskört, a szédülős betegek kivizsgálását vettük górcső alá 22 percben. Az egyensúlyzavarok kivizsgálása sokszor időigényes, és gyakran csak számos vizsgálat elvégzése után derül ki a probléma forrása. Mik a legalapvetőbb szédüléssel kapcsolatos vizsgálatok? Az ágy melletti, fizikális vizsgálat mellett milyen műszeres vizsgálatok jönnek szóba? Hol a helye a képalkotóknak és a társszakmák bevonásának? Ezekről esik szó az adásban, ami itt érhető el:

A SZÉDÜLŐS BETEGEK KIVIZSGÁLÁSA - MILYEN VIZSGÁLATOKAT KELL ÉS LEHET ELVÉGEZNI?

Az adás hátterét az adja, hogy nemrég jelent meg az Orvosi Hetilapban a Mal de Debarquement szindrómáról szóló cikkünk, amiről már egy blogbejegyzés is született (Egy cikk története: Mal de Debarquement szindróma - "Partraszállási betegség"; maga a cikk ITT érhető el).

Az adásban hivatkozunk győri kollégánk, az MdDS cikkben társzerzőnk, dr. Tamás T. László publikációira is:
Az akut vestibularis szindróma sürgősségi diagnosztikájával szerzett tapasztalatok
Gyorsulás és teljesítmény Vestibularis kihívások a mindennapokban

Korábbi podcast adásaink ITT érhetők el.

Fontos összefoglaló közlemény jelent meg most a Laryngoscope-ban a parotisműtétek kevésbé fajsúlyos szövődményeinek előfordulásáról (Minor Parotidectomy Complications: A Systematic Review). Ez ugye azért érdekes, mert ha parotisműtét szövődmény, akkor mindenki kapásból az arcideg sérülésre gondol, esetleg nyálsipolyra, vagy Frey szindrómára. Miközben ezeknél kevébés látványos/fajsúlyos szövődmények, járulékos kellemetlenségek is meg tudják keseríteni a betegek életét. Például nekem pár éve volt egy parotidectomián átesett betegem, aki jópárszor megjegyezte a műtét után, hogy mennyire zavarja, hogy érzéketlen a bőre a műtéti területen egészen addig, amíg szép lassan ez a terület a metszvonalig nem zsugorodott. Pedig szerintem tök jól sikerült a műtét, és hát az érzészavarról is beszéltünk a műtét előtt, de ő nem gondolta, hogy ilyen zavaró lesz. A nagy többséget ez egyébként nem zavarja, de pont erről van szó: sok apróság van, és nem lehet tudni, ezek közül kit mi mennyire zavar, illetve ki mit minősít apróságnak.

Szóval ez a fent elmített cikk pont erről a kérdésről szól. Ráadásul nem kis anyagot dolgoztak fel, összesen 235 kutatás alapján végeztek statisztikai számításokat, majdnem 32.000 beteg adatai alapján. Ez nagyon impozáns, bár szinte kivétel nélkül mind retrospketív vagy kontrollcsoport nélküli kutatások voltak, de akkor is. És akkor mik is azok a minor szövődmények, amik előfordulhatnak, és milyen gyakorisággal?

Hematoma: 2,9%
Sebfertőzés: 2,3%
Sialocele: 4,5%
Nyálsipoly: 3,1%
Lebenynecrosis: 1,7%
Hegesedés (keloid): 3,6%
Érzészavar a bőrfelületen: 33,9%
Deformitás, behorpadás: 11,8%

Láthatóan a két utolsó szövődmény -pláne az érzészavar- nem ritka, sőt. Ráadásul a behorpadás, de az érzészavar is bizonyos értelemben magától értetődő. Ezt nem is biztos, hogy szövődménynek kellene hívni, mert inkább következmény. Az érzészavarnál rátesz egy lapáttal, ha a n. auricularis magnus is átvágásra kerül, ezt emiatt lehetőség szerint kímélni illik. Magával a nyállal kapcsolatos szövődmények (nyálsipoly, sialocele) gyakrabban fordulnak elő, ha kisebb kiterjesztésű a műtét, míg a kozmetikai és fertőzéses szövődmények pont a kiterjesztett műtéteknél, teljes parotis eltávolításnál fordulnak elő gyakrabban. Érdekes módon az idegen anyagok használata a sebben (pl. vérzéscsillapító anyagok, fibrinragasztó) jellemzően növelte az esélyét a különböző minor szövődményeknek.

Tehát az arcidegbénuláson túl, elég sok kisebb más szövődmény, kellemetlenség kialakulhat egy parotisműtét kapcsán, amikről a betegnek tudnia illik. Illetve ezeket is számba kell venni, mikor beindikálunk egy parotidectomiát. Finoman szólva is kellemetlen, ha mondjuk egy évtizedek óta ismert és stagnáló méretű, kozmetikai problémát sem okozó, lényegében melléklelet Warthin tumor műtéte kapcsán a fentiek közül több szövődmény is összejön...

A hámzsák-cholesteatoma kérdéskör rendszeres téma itt a blogon. Most olyan formában kerül elő, hogy több dél-koreai cikk is foglalkozott azzal a jelenséggel, hogy egy kifejezetten kicsi, elvileg belátható pars flaccida hámzsák mögött is előfordulhat atticus cholesteatoma (A tiny retraction of the pars flaccida may conceal an attic cholesteatoma; és Attic Cholesteatoma With Tiny Retraction of Pars Flaccida). Mondjuk nem gyakran fordul elő, mindkét fenti kutatás szerint pár százalék erre az esély, de azért akkor is előfordul.

Fontos emlékeztető, hogy a száraz, üres hámzsák, hámöböl nem egyenlő a keratin akkumulációval járó cholesteatomával. Míg ez utóbbi veszélyes, és egyértelműen műtéti indikációt képez, addig egy belátható, száraz hámzsák általában csak megfigyelést (Retrakciós hámzsák kezelése; EAONO2012 - Hámzsák konszenzus). Ugye ebbe kavar bele a fent idézett 2 dél-koreai cikk, mert ott azt látták a kollégák, hogy kívülről kis hámöbölnek tűnő eltérés mögött mégis megbújhat a cholesteatoma. Ezekben a retrospektív vizsgálatokban a már itt is leírt Tos-féle beosztást alkalmazták, ahol azt a stádiumot tekintették kis hámzsáknak, ahol csontpusztulás még nem volt látható, ép a scutum, nem kirágott a lateralis atticusfal, azaz Tos I. és II. stádium. Ezeknél a betegeknél a CT többször látott lágyrészt az atticusban, és aztán az exploráció során ez végül az esetek egy részében cholesteatomát jelentett, bár nem mindig.

Hogy lehet ilyen? A kollégák elsősorban a cholesteatoma "lefűzödésével" magyarázzák ezt a jelenséget, hogy annyira kicsi volt a zsák szájadéka, hgy egyszer csak benőtt, ezért kívülről maradt egy kis hámzsák, de mögötte ott maradt az onnantól önálló életet élő -és a lezártságát illetően a congenitalishoz hasonlító- cholesteatoma. Azért az sem zárható ki szerintem, hogy a hámzsák nagyrészt belátható volt, de egy kis ponton még ott volt a szájadéka, csak rejtett helyen, az egyik csücskében. Nekem is volt olyan betegem, akinek a mikroszkópos fülvizsgálaton a pars tensán egy csík volt látható, de mivel időnként folyott, és volt egy vezetéses halláscsökkenése CT készült és feltártam. És hát a csík egy rés volt, ami a hatalmas, a láncolatot is destruáló cholesteatoma bejárata volt. Mondjuk ez pars tensa volt, de hát ugyanez lehet a pars flaccidán is.

Azon kívül, hogy milyen érdekes, hogy egy kis hámzsák mögött is lehet egy nagy cholesteatoma, mi ebben a történetben a fontos üzenet? Az, hogy egy kis, belátható hámzsák esetén rutinszerűen nem csinálunk CT-t. Ugyan pl. a 2012-es EAONO konszenzus a képalkotóról nem nyilatkozik (EAONO2012 - Hámzsák konszenzus), de én személy szerint ezt úgy vettem, hogy legalábbis rutinszerűen nem kell. És itt jön egy fontos kiegészítés a cikkek alapján, vagyis a cikkekből: rutinszerűen nem kell, HA NINCS PANASZA. De ha van panasz (érdemi vezetéses hallászavar, fülfájás, teltségérzés, fülzúgás, pláne ha időszakos folyás), akkor érdemes egy középfül HRCT-t csinálni. Mert kiderülhetnek dolgok, azaz felismerésre kerülhet cholesteatoma.

Egy nagyon kellemes adok-kapok zajlik tavasz óta a European Archives hasábjain a cholesteatoma első leírása kapcsán. Márciusban megjelent egy francia cikk (The first description of cholesteatoma by Hippocrate), aminek szerzői úgy vélik, hogy Hippokratész esetleírásai között szerepel egy olyan beteg, akinek a tünetei megfelelnek cholesteatomának. Ezért szerintük valójában Hippokratész írta le először ezt a betegséget, nem pedig közel 2000 évvel később Du Verney. Erre a blogon is már többször emlegetett svájci Albert Mudry professzor "levél a szerkesztőnek" formában írt egy válaszcikket (Hippocrates and cholesteatoma), amelyben erősen megkérdőjelezi, hogy valóban Hippokratész a cholesteatomát írhatta-e le annak idején annál az adott betegnél. Erre jön a replika a franciáktól (Further arguments confrming the frst description of cholesteatoma by Hippocrates) címmel, amire pedig egy újabb Mudry válasz (Further arguments against both the first description of cholesteatoma by Hippocrates, and the allusion to the tympanic membrane in the Ebers Papyrus). Tehát a francia második cikk a "Further arguments confirming..." címmel futott, és erre tromfolt rá a "Further arguments against..." cím :). Ráadásul ez utóbbi írásban Mudry többször is elég csípősen "learned colleagues", azaz tanult kollégáknak hívja a franciákat. Mindez az első számú európai fül- orr- gégészeti újságban. Hát ez óriási, kard-ki-kard, hátra lehet dőlni, és élvezni a csatát.

Arról van szó, hogy Hippokratész időszámításunk előtt kb. 400 évvel leír egy beteget, akinek gyermekkor óta fájdalommentes, de időszakosan bűzös fülfolyása volt. Aztán ez a fül egyszer csak fájdalmassá vált, és ha jól értelmezik a szöveget, akkor szédülés, hányás alakult ki, talán nystagmussal, ami megfelelhet vestibularis tüneteknek. Ezután olyan arcleírás következett, ami megfelelhet arcideg bénulásnak, majd tudatzavar, meningitises panaszok alakultak ki, és  végül -megfelelő kezelés, műtét híján- meghalt a beteg. A francia kutatócsoport szerint a fájdalommentes, de időszakosan bűzös fülfolyás megfelelhet cholesteatomának, valamint a szövődményekbe való átfordulás is erre utal, ezért gondolhatjuk azt, hogy ez az első leírása a cholesteatomának.

Mudry professzor szerint viszont több gond is van ezzel a felvetéssel. Egyrészt ez a gyerekkor óta fennálló, időszakosan bűzös fülfolyás statisztikailag sokkal inkáb egy "sima" mesotympanalis krónikus középfülgyulladás lehetett, hiszen régen ez nagyon gyakori probléma volt, sokkal gyakoribb, mint a cholesteatoma. Ez egy általános idült középfülgyulladás tünet, tehát ha csak ez a fegyvertény a cholesteatoma mellett, akkor megbukott a teória. Másrészt ugye itt a tüneteket vagy Hippokratész eredeti, ógörög szövegéből kell(ene) fordítani, értelmezni, és akkor még nem írtak le olyat, hogy "nystagmus", "vestibularis rendszer", vagy "meningitis", pusztán mindenféle archaikusan ábrázolt tüneteket, és a betegség lefolyását ebből kell kibogarászni, vagy pedig az eredeti szöveget már feldolgozó forrásokból lehet dolgozni, ott viszont simán lehet, hogy torzult az információ, és az eredeti szöveget tévesen értelmezték. És Mudry szerint nem annyira egyértelmű a fent vázolt lefolyás a leírtak alapján, szóval nem biztos, hogy perifériás vestibularis, illetve n. facialis paresises tünetek lettek volna. Lehet, hogy igen, de simán lehet, hogy nem. Végül azon külön felkapta a vizet, hogy  a franciák leírnak egy "közismert" tünetet,  jelet, ami n. facialis bénulásra utal úgy, hogy "sign of a pipe smoker". Talán Popeye alapján képzelhető el leginkább, hogy mire gondolnak ezzel: az az oldali szájzug, amelyikben a pipa van a jó tónusú, a másik, lefittyedő a paretikus. A gond csak az, hogy Mudry professzor szerint nincs ilyen elnevezésű, közismert tünet a fül- orr- gégészetben. Ráadásul a dolog pikantériája, hogy a francia cikk szerzői között nem a fül- orr- gégészek dominálnak.

Szóval akár egy közel 2500 éves történet is micsoda szakmai hullámokat kavar! Miközben valljuk be, nem is okvetlen annyira lényeges, hogy Hippokratész írta-e le először a cholesteatomát, vagy sem. Ha terápiás konzekvenciája lett volna, akkor talán igen, de így nem igazán.