Az év elején jelent meg az új USA ajánlás az orrvérzés evidence based ellátásra, amiről akkor született egy blogbejegyzés is (Bréking nyúz - Friss, evidence based USA ajánlás az orrvérzés ellátására). Ugyanakkor azt gondoltuk, hogy van egy pár olyan gondolat benne, ami megér egy kibeszélőshow-t. Így csináltunk egy podcast adást belőle, ami itt érhető el:

2020-AS USA EVIDENCE BASED ORRVÉRZÉS ELLÁTÁS AJÁNLÁS

Ebben az összvissz szűk 10 perces adásban kitérünk az orrszárnyi kompresszióra, mint evidence based ellátásra, de kiderül, hogy 2020-ban vajon le van-e írva egy USA ajánlásban a Bellocq szerinti tamponálás. Szintén szót ejtünk a korrekt betegfelvilágosításról, az antikoaguláns és thrombocyta aggregáció gátló kezelés kérdéséről orrvérzés esetén, valamint a rizikófaktorokról, komorbiditásról.

Korábbi podcast adásaink ITT érhetők el.

Számomra kissé furcsa kérdéssel jött ki a TRIO Best Practice sorozat legújabb eleme: endoszkópos úton, vagy pedig Luc-Caldwell szerinti szájpitvari feltárásból jobb eltávolítani az antrochoanalis polipot (Is Antral Choanal Polyp Best Managed by an Endoscopic or Caldwell‐Luc Approach?)? Miért kellene ezért Luc-Caldwell műtét, vagyis szembe kell-e, lehet-e álítani ezt a 2 dolgot? Persze, hogy először endoszkóp így 2020-ban!

És igen, az ajánlás is azt mondja, hogy elsődlegesen endoszkóp, mivel annak kisebb a járulékos mellékhatása, szövődmény lehetősége. Ugyanakkor recidívánál, vagy nagyon rossz orrfőüregi anatómia esetén szóba jöhet szájpitvari feltárás, vagyis kombinált endoszkópos és szájpitvari feltárás. Arról nem beszélve, hogy ez elsősorban gyermekkori probléma, erről már majdnem 10 éve írtam is (Antrochoanalis polip: az egyik leggyakoribb gyermekkori orrpolip), és a gyerekeknél fogfejlődési okok miatt nem túl szerencsés szétbombázni a szájpitvart. Ez is egy fontos szempont, mikor a megfelelő feltárást kiválasztjuk.

Az antrochoanalis polipra 10-20% körüli recidíva arány a jellemző az irodalomban, ami nekem is bejött eddig. Szerintem kb. 8-10 antrochoanalis polipot operáltam, és abból 1 recidívám lett, legalábbis egyről tudok... Mondjuk nekem csak tizenéves gyerekekhez, illetve fiatal felnőttekhez volt eddig szerencsém, és endoszkóppal operáltam, nem is volt kérdés, hogy ne az legyen. De kisgyerekeknél lehet, hogy a más dimenziók miatt merült fel a Luc-Caldwell. Egyébként van egy szép fotóm is az egyik esetemről: Antrochoanalis polip képen.

A korábbi Triological Society Best Practice bejegyzések ITT érhetők el.

Fülsebészetben fontos és kellemetlen rejtély után próbálnak menni német kollégák a European Archives-ban: a középfülműtétet követően, késéssel fellépő arcideg bénulás kapcsán szeretnék javítani a tisztánlátást (Etiology and therapy of delayed facial paralysis after middle ear surgery). Késői alatt azt értjük, hogy legalább 48 órával a műtétet követően alakul ki. Ez nem iatrogén sérülése, sértése az idegnek, mert az azonnal látszik. Ez utóbbi esetben a szerencsétlen beteget felébresztik a műtét után, és lényegében már nem mozog az adott arcfele, mert a műtét közben megsérült az ideg.

A késői bénulás esetében -ami egyébként a cikk szerint a fülműtétek 0.2 - 1.9%-ában alakul ki- nem direkt sérülésről van szó, legalábbis nem jelentős direkt sérülésről. Kicsit gyakrabban alakul ki tympanomastoidectomia során, mint stapesműtéteknél, és általában a 6-7. napon szokott megjelenni. Jellemzően nem totális lebénulásról van szó, hanem House-Brackmann II-III. környéki működészavarról. Majdnem mindenki, kb. 95%-a a betegeknek meggyógyul belőle, de a rossz hír, hogy ez átlag a 40. nap környékén következik be. Kezelésként az arcidegbénulás "szokásos" terápiája jön szóba: szteroid, vagy antivirális kezelés, vagy ezek kombinációja.

De egyáltalán mégis mi okozza ezt az egészet? A szerzők 3 fő teóriát emelnek ki a rendelkezésre álló irodalom alapján:
- Herpesvírus késői reaktiváció
- Ideg ödéma
- Nyitott arcideg csatorna a középfülben

A herpesvírus sztorit Herpes Simplex I. (HSV-I.) pozitivitások adják, jellemzően IgG, de nem mindenkinél volt emelkedett a szint. Az ideg ödémáját pusztán spekulatív tételezhetjük fel, bár felvetésnek teljesen jogos. A nyitott arcideg csatorna kérdése viszont szerintem önmagában nem válasz, az csak maximum feltétel lehet. Kb. fél éve írtam a Szabadon futó arcideg a középfülben című bejegyzésben arról, hogy akár a fülműtétre kerülő betegek többségében is valamilyen szinten nyitott lehet az arcideg csatorna. És ez akkor úgy kapcsolódhat ide, hogy a műtét során ezeknél a kisebb vagy nagyobb perforációknál mikrotraumák érhetik az ideget, ami lassan ödémássá válik, és több nappal a műtét után okozhat bénulást. Akinél pedig nem, ott marad a HSV-I. Tehát ezt nem is okvetlen egy okra vezethetjük vissza, hanem kinek ez, kinek az vezet ugyanahhoz az állapothoz. Szerencsére szinte sosem véglegesen...

Harmadik, egyben befejező részéhez érkezett az új európai melléküreggyulladásra vonatkozó ajánlás (EPOS 2020 - European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020) kitárgyalása a podcastünkben. Talán ez a 3. rész a legfontosabb, amit a kezelésnek szenteltünk.

Miről lesz benne szó?
- Miért változott most markánsan a terápia?
- Kiknek érdemes szisztémás szteroidot adni?
- Mi a helyzet az antibiotikumokkal?
- Megváltozott-e a műtéti hozzáállás, a FESS szerepe? (De még hogy...)
- Mi a jövő?

Az új adás itt érhető el:
2020-AS KRÓNIKUS SINUSITIS EUROPEAN POSITION PAPER (EPOS 2020) - III. RÉSZ: A krónikus melléküreggyulladás kezelése

Előző adások:
Podcast indul, 1. rész az új európai melléküreggyulladás ajánlásról (EPOS 2020)
Podcast 2. rész az új európai melléküreggyulladás ajánlásról (EPOS 2020) - az endotípus kategóriák

Az alábbi, EPOS 2020-ból származó ábrák magyarázata elhangzik a podcastben, de sokat segít magának az adásnak a befogadásához is:

A TRIO Best Practice sorozatában most egy a szívemhez közel álló témában adtak ki ajánlást: szüséges-e vagy hasznos-e tervezett stapedotomia előtt képalkotó, azaz középfül HRCT (Is Preoperative Computed Tomography Necessary or Useful for Primary Stapes Surgery?). Kell-e rutinszerűen minden stapesműtét előtt középfül CT-t csináltatni?

Ugye a kérdés önmagában hordoz egy csavart. Ha biztosan tudjuk, hogy stapedotomiára lesz szükség, akkor minek CT? Ugyanakkor többek között azért is jön elő ez a dolog, mert egyes esetekben nem is a stapes(talp) fixációja okozza a problémát, a vezetéses hallászavart zárt, légtartó dobüreg mellett. Ezért pusztán arra az egy tényre alapozva még nem szabad stapedotomiára kiírni a beteget, hogy negatív fültükri kép mellett van egy jelentős lég-csont köze. Ilyenkor a stapestalp fixáció maximum iránydiagnózis lehet, de ezt még finomítani kell audiológiailag (stapedius reflex, Gellé teszt, stb.), és hát akkor jöhet a CT is. A CT megerősítheti az otosclerosis diagnózisát, ha kimutatja a gócot, illetve segíthet felismerni olyan láncolati rendellenességet, ami nem stapestalp fixáció, de amit meg lehet oldalni a dobüreg feltárásával (pl. izolált incus necrosis). És ami legalább ennyire fontos, kimutathat olyan eltérést is, ami kontraindikálhatja a tervezett műtétet (pl. 3. ablak szindróma, vagy potenciálisan gusher-hoz vezető belsőfül malformatio).

De mindenképpen kell-e, vagy ha nem, akkor kinek, mikor? Az ajánlás szerzői egy hármas felosztást javasoltak a CT műtét előtti indikációjára vonatkozóan. Az első kategóriába tartozóknak nem szükséges CT, a másodiknál szóba jön/javasolt, a harmadiknál erősen javallt. Leginkább talán úgy kell elképzelni ezeket a csoportokat, hogy ha az első csoportban felsorolt opciók mind igazak az adott betegnél, akkor nem kell CT. A második csoportnál minél több dolog igaz, annál inkább javasolt a CT. A harmadik csoport esetén pedig bármelyik pont igaz a felsoroltak közül, már egyértelműen javasolt a CT.

1. Nem szükséges CT:
- Felnőttkori halláscsökkenés
- Kétoldali vezetéses hallássökkenés
- Progresszív halláscsökkenés
- Stapedius reflex hiányzik
- Nem pulzuszinkron tinnitus
- Nincsenek vestibularis panaszok
- A családban volt igazolt otosclerosis
- Negatív fültükri kép

2. Fontolóra kell venni a CT-t:
- Serdülőkorban induló halláscsökkenés
- Egyoldali vezetéses vagy kevert halláscsökkenés
- A halláscsökkenés alakulása nem ismert
- Abnormális stapedius reflex
- Pulzuszinkron tinnitus
- Nem vertigo jellegű egyensúlyszervi panaszok
- Fülészeti szempontból ismeretlen/negatív családi anamnesis

3. Javasolt CT:
- Gyermekkorban induló halláscsökenés
- Ép stapedius reflex
- Autophonia
- Vertigo jellegű vestibularis panasz
- Családi anamnesisben gyermekkorban kezdődő halláscsökkenés szerepel
- Pozitív fültükri kép (kivéve Schwartze tünet)

Szóval a fentiek segítenek eldönteni a CT szükségességét. Szerintem ezt korrektül sikerült összeszedni az ajánlásban, elég konkrét támpontokat adnak meg, érdemes megfogadni!  

Korábbi Triological Society Best Practice bejegyzések pedig ITT érhetők el.

2016-ban írtam először itt a blogon egy ritka szédülés formáról, ez a hangzatos szindróma egyrészt azért volt érdekes, mert akkor hallottam róla először (mivel sem az általános, sem a szakorvosképzés részét nem képezte), másrészt friss kutatási eredmények láttak napvilágot és ezt szerettem volna tovább híresztelni. Fél évvel később egyik nap megkeresett egy hölgy, hogy olvasta a blog bejegyzésemet és neki szerinte AZ van. Hosszú együttműködés vette kezdetét. Szinte a létező összes otoneurológiai vizsgálatot megcsináltuk, ami Magyarországon elérhető, bevontuk a Kollégákat itthon és külföldön. Felvettük a kapcsolatot Viviana Muccival, a tavaly elhunyt, világ élvonalába tartozó MdDS kutató Dai professzor PhD. hallgatójával. Rengeteg segítséget kaptunk, rendelkezésünkre bocsátotta az általuk fejlesztett, optokinetikus stimuláció végzéséhez szükséges számítógépes programot, amit Skype konzultációk során tanultunk meg használni. Eltelt pár hónap, 2017 szeptemberben a Vertigyőr Konferencián mutathattuk be fenti esetet, majd egyre több beteg került látótérbe, így az újabb eredményeinket a 2019-es Vertigyőrön prezentáltuk poszteren. De itt nem álltunk meg, minden adott volt, hogy megszülessen az első magyar nyelvű tudományos közlemény a betegségről. Sokat töprengtünk rajta, hogyan nevezzük el, fordítsuk le vagy maradjunk az eredeti elnevezésnél? Végül megszületett a konszenzus "Partraszállási betegség" nevet kapta. A teljes cikk az Orvosi Hetilap 2020 májusi 1-jén megjelent számában olvasható ITT. Pedig az egész csak egy ártatlan blog bejegyzésként indult... 

Múlt héten bemutatkozott a kis fül- orr- gégészeti rádiónk (Podcast indul, 1. rész az új európai melléküreggyulladás ajánlásról (EPOS 2020)), aminek első témája egy jó nagy falat, az új, közel 500 oldalas európai melléküreggyulladás ajánlás (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020). Ez ha nem is egy végtelen történet, de mindenképpen többrészes saga-vá kezdi kinőni magát. Most, egy kicsit hosszabban, 20 percben az EPOS 2020 felosztási rendszeréről, az egyes betegségcsoportokról beszélgetünk, és azokon belül próbálunk -vagyis Zsuzsi próbál- példákat felhozni, és kicsit kitérünk a terápiára is. Viszont mindenképpen szeretnénk egy 3. részt külön csak a terápiának szentelni.

Az új adás itt érhető el:

2020-AS KRÓNIKUS SINUSITIS EUROPEAN POSITION PAPER (EPOS 2020) - II. RÉSZ

Kíváncsian várjuk a visszajelzéseket, kinek hogy tetszett! :)

Kolléganőmmel és bloggertársammal, Varga Zsuzsival már régóta motoszkált bennünk, hogy ne csak írjunk fül- orr- gégészeti kérdésekről itt a blogon, hanem nyilvánosan is beszélgessünk bizonyos szakmai témákról. Egyrészt úgy egységnyi idő alatt sokkal több mindent lehet átadni, mint írásban, másrészt talán izgalmasabb, tartalmasabb, emberibb, mint az írás. Az elhatározás végül testet is öltött, és pápááám, most elindítottuk az ENT House Budapest podcast csatornát, amit egyfajta fül- orr- gégészeti rádiónak szánunk.

Az első részben az új, nemrég megjelent, közel 500 oldalas európai melléküreggyulladás ajánlás (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020) kapcsán beszélgetünk, vagyis én faggatom Zsuzsit, mivel én inkább fülsebészkedem, viszont neki az otoneurológia mellett a rhinológia a fő profilja.
Az adás itt érhető el:

ENT HOUSE BUDAPEST PODCAST

Kíváncsian várjuk a visszajelzéseket, kinek hogy tetszett! :)

Dr. Ács Patrícia, dr. Henk Júlia, és dr. Kriston Fanni kolléganőink a Jahn Ferenc Dél-Pesti Kórház Fül- Orr- Gégészeti Osztályán korábban kidolgozták a helyi COVID-19 mintavételi protokollt. A mintavétel kapcsán a személyes tapasztalatuk az, hogy érdemes nyilvánosan, minél nagyobb eléréssel közzétenni a mintavétel szabályait, mert a nem megfelelő eljárás és a szükséges fül- orr- gégészeti anatómiai ismeretek hiánya növeli az álnegatív eredmények arányát. Úgyhogy az alábbiakban egy-az-egyben olvasható az ő protokolljuk:

COVID-19 mintavétel

A COVID-19 gyanús betegektől 2 tesztet kell levenni 48 óra különbséggel.

A mintavétel szabályai:

Kötelező védőfelszerelés: overall, lábzsák, 2 gumikesztyű, FFP2/3 maszk, védőszemüveg, arcvédő pajzs

- A mintavételezést frissen kibontott, steril, száraz vattapálcával kell végezni.
- A vattapálcát nem szabad a mintavétel előtt belemártani a VTM oldatba, mivel az antibiotikumot és antimycoticumot tartalmaz.
- A beteggel történő érintkezés előtt töltsük ki a beküldő lapot.
- A csövön lévő etikett címkét olvashatóan kell kitölteni az azonosítás érdekében.

1. Mintavétel az oropharynxból:

- A betegnek a mintavétel előtt lehetőleg 8 órával, de minimum 3 órával nem szabad enni, inni.
- A beteget meg kell kérni, hogy nyissa nagyra a száját, de a nyelvét ne nyújtsa ki. Egy fa spatula segítségével a nyelvhát közepét le kell nyomni.
- A mintát a hátsó garatfalról és a tonsillaris régióból kell venni (elkerülve az uvulát, lágyszájpadot és a nyelvgyököt).
- Amennyiben a beteg öklendezni kezd, bíztassuk szájon keresztüli folymatos, nyugodt légvételre.
- A mintavételi pálcával enyhe nyomást gyakorolva a nyálkahártyára 5 mp-en keresztül rotáló mozdulatokkal kell a mintát venni.
- Ezt követően a pálcát a VTM oldatba kell mosni rotáló mozdulatokkal 10 mp-en keresztül.
- A fa spatulát a mintavételt követően el kell dobni, veszélyes hulladékként kezelendő.

2. Mintavétel a nasopharynxból:

- Meg kell kérni a beteget, hogy fújja ki az orrát, majd a papírzsebkendőt dobja ki a veszélyes hulladékgyűjtő zsákba.
- Az orrcsúcsot felfelé nyomva megvizsgáljuk a beteg orrát. Amennyiben a beteg orrsövénye láthatóan ferde, a ferdüléssel ellentétes oldalon végezzük a mintavételt. Megkérdezhetjük a beteget, hogy melyik orrfélen kap jobban levegőt, illetve az egyik oldali orrszárny lenyomásával magunk is meggyőzödhetünk az ellenkező oldali orrfél légáramlásról.
- A mintát az orrgaratból kell venni.
- A beteg fejét kissé hátra kell hajtani és a kezünkkel érdemes megtámasztani.
- A mintavevő pálcát az orrsövény mellett kell vezetni az orralapon egészen az orrgaratig (ütközésig).
- Az orralap a vízszíntes síkhoz képest kissé lefelé lejt, ezért a mintavételi pálcát is ennek megfelelően kell vezetni.
- Az orrgarat távolsága nagyjából megfelel az orrszárny és az azonos oldali külső hallójárat nyílása közötti távolsággal (kb. 8 cm).
- A mintavételi pálcával enyhe nyomást gyakorolva a nyálkahártyára 5 mp-en keresztül rotáló mozdulatokkal kell a mintát venni.
- Ezt követően a pálcát a VTM oldatba kell mosni rotáló mozdulatokkal 10 mp-en keresztül.

• A vattapálcákat a mintavétel után el kell dobni, veszélyes hulladékként kezelendő.
• A VTM-et tartalmazó csövet a kupakkal szorosan lezárjuk.
• A mintavétel megfelelő, amennyiben a VTM-et a fény felé tartva, abban enyhe zavarosság (sejtek) láthatók.
• Egy betegtől egy VTM mintavételi cső küldendő be a helyes adatokkal megfelelően kitöltött beküldő lappal együtt.
• A mintát tartalmazó csövet bele kell tekerni papírvattába vagy más nedvszívó anyagba, majd bele kell helyezni a simítózáras zacskóba. A következő jól zárható zacskóba helyezzük a beküldőlappal együtt a csövet tartalmazó zacskót. A belső zacskó elhelyezését követően a szennyezett kesztyűt vegyük le. Ügyeljünk rá, hogy a külső zacskó ne kontaminálódhasson.
• A minta tárolása és szállítása +2-8 fokon történjen.

Forrás: Rhode Island, Department of Health – 2019-novel Coronavirus (COVID-19) specimen collection Kit instructions
Írta: dr. Ács Patrícia, dr. Henk Júlia, dr. Kriston Fanni

"A pandémia, ami most söpört át a világon, példa nélküli. Előfordultak már ennél halálosabb járványok, de azok jobban körülhatároltak voltak, és láttunk már közel ilyen széleskörű járványt is, de azok kevésbé voltak halálosak.

(...)

Három fő gátja van a megelőzésnek. Az első az emberek közönye, nem jól mérik fel a kockázatot. (...) A második a relatív szigorú, illetve nehezen kivitelezhető megelőzési szabályok. Egy bélfertőzést könnyebb kordában tartani, mert a restrikciók kevésbé befolyásolják az illető mindennapjait, de ez nem igaz egy légúti fertőzés esetében. A fertőzés láthatatlanul terjed a levegőben, az ember környezetét beborítja, és a fertőzött anyagokat kevésbé lehet jól izolálni, mint a bélfertőzés során. (...) A harmadik ok a fertőzés jellege: könnyen és gyorsan terjed, akár hosszú ideig lappanghat. Valaki hosszú napokon át fertőzhet, miközben még nem is tud róla, hogy már maga is megfertőződött.

(...)

Kizárólag egyetlen módja van a teljesen biztos megelőzésnek, ez pedig az abszolút izoláció... Ez nagyon nehezen kivitelezhető. Egyrészt, mert nehéz igazolni, hogy ki ürít vírusokat. Másrészt nem tudjuk biztosra megmondani, hogy ki az, aki immunizált már, és ki nem. Tökéletes izoláció pedig nem kivitelezhető nem hogy egy egész város, hanem akárcsak egy városrész, sőt az egyén szintjén sem."

Nem, a fenti idézet nem egy COVID-19-ről szóló cikkből van. Ez a szöveg 101 éve, 1919-ben, az egyik legnevesebb nemzetközi tudományos folyóiratban, a Science-ben jelent meg, ahol írtak egy összefoglalót a spanyolnátha után (The lessons of the pandemic). Nincs új a nap alatt, csak mi emberek nem tanulunk a történelemből, de legalábbis felejtünk, és általában túl optimisták vagyunk.