A herpangináról majdnem pont 2 éve írtam itt. Akkor mástól loptam a képet, de most végre sikerült lekapnom nekem is egyet maga élő valójában. Bár ez a fotó ismét nem lesz díjnyertes (sötét lukban -szájüregben- nem tudok jó képet csinálni a telefonommal), de a lényeg rajta van. 



 

Friedrich Bezold (1842-1908) német fülészorvos a Müncheni Egyetem tanára volt.


Elsősorban a siketek edukációjával foglalkozott, de 1877-ben ő írta le részletesebben a mastoiditist, azaz a csecsnyúlvány gyulladást. Nevét a mai napig őrzi az ún Bezold (vagy süllyedéses) tályog, ami akkor jön létre, ha a csecsnyúlvány csúcsán áttör a genny, és a fejbiccentő izom rostjai között gennyel teli üreg alakul ki. Tehát a Bezold tályog valójában egy középfülgyulladás szövődményének a szövődménye, szövődmény a négyzeten. Ma már nagyon ritkán találkozunk vele, de előfordulhat.

Szintén a nevét őrzi a Bezold triász, ami az otosclerosisra jellemző:
- mély hangokon hallásvesztés
- romló csontvezetés
- negatív Rinne teszt

A hangvillavizsgálatok elterjedésében is nagy szerepe volt. A szintén müncheni Edelmannal kifejlesztettek egy hangvilla- és sípsort, amivel folytonosságában lehetett mérni az összes frekvenciákon a hallásküszöböt. Részletek ITT

Tankönyve most is kapható az eBay-en. Sajnos az eladó csak az USA-ban szállít, pedig megvenném! :(

(képforrás: wikipedia)

Nemrég jelent meg egy nagyon nagy esetszámot, 4630 beteg adatait feldolgozó török tanulmány a krónikus középfülgyulladás szövődményeiről. Ugyan manapság, a hatékony antibiotikumok korában egyre ritkábbak a potenciálisan életveszélyes szövődmények, de még mindig számolni kell velük. Éppen ezért érdemes megnézni, hogy mostanság mivel találkozhatunk a praxisunkban.

A török kollégák az elmúlt 11 év 4630 igazolt krónikus középfülgyulladásos esetéből 121 betegnél észleltek valamilyen szövődményt. Ez 2,6%, ami valójában nem kevés. Természetesen az összes szövődményes eset műtőasztalra került, de összesen egyébként 906 betegnél történt valamilyen műtét. A valamilyen műtét minimum mastoidectomiát jelentett. Ez akut életveszély elhárításra teljesen jó, bár egyes esetkben ilyenkor később szükség lehett újabb beavatkozásra, konkrétan tympanoplasticára. Ez leginkább a cholesteatomára igaz, és jellemzően a cholesteatomás középfülgyulladásnál láttak a török kollégák szövődményt. Ez az arány a 906 (később) műtött betegből 18,4% volt. Ezzel szemben a nem cholesteatomás középfülgyulladásos betegek "csak" 6,8%-ánál alakult ki valamilyen szövődmény.

A legfiatalabb szövődményes beteg 4 éves volt, a legidősebb 72, tehát még manapság is bármilyen életkorban felléphet ilyen probléma. A szövődményeket a klasszikus beosztás szerint két csoportba sorolták: koponyán belüli (intracranialis), és koponyán kívüli (extracranialis) szövődmény. Itt megjegyzem -vagyis kötözködöm-, hogy az extracranialis szövődmény megfogalmazás tulajdonképpen nem teljesen korrekt, mivel ide soroljuk a magában a koponyacsontban észlelt gyulladásokat is (petrositis, mastoiditis, labyrinthitis). Kötözködés vége. Mindenesetre mindkét szövődményfajta is előfordult, kicsivel több extracranialis, viszont többször is előfordult egynél több intrcranialis. Sőt, 10%-ban kombinált, extra- ÉS intracranialis szövődményt is észleltek.

Az extracranialis szövődmények közül messze a mastoidits vezetett 44%-kal, ezt követte kevesebb mint 10%-kal a labyrinthitis és az arcidegbénulás, míg 2 betegnél Bezold tályogot találtak (figyelem, ez utóbbiról hétvégén fogok is írni!). Az intracranialis szövődmények közül a sinus sigmoideus thrombophlebitis fordult elő leggyakrabban (19,5%), 13,5%-ban alakult ki sinus sigmoideus körüli tályog, valamivel 10% alatt volt agyhártyagyulladás, ennél is kevesebb agytályog volt (6,5%), és még kevesebb extraduralis tályog.

Szóval azért a krónikus középfülgyulladásnak van még veszélye, muszáj vele foglalkozni. Az ember engedékeny a száraz centralis dobhártyaperforációt illetően, de a folyós fülre nagyon oda kell figyelni! Nem feltétlen érdemes megvárni, hogy sürgősséggel kelljen műtőasztalra tenni valakit szövődmény miatt...

Nemrég olvastam egy francia cikket amiben két score rendszert is hatékonynak minősítettek az orrsövényműtét sikerességének mérésében. Az egyik a NOSE, a másik RhinoQol. A szerzők szerint önmagában az orrsövényműtétet nem nagyon mérték eddig szubjektív skálákon, ezért hangsúlyt kapott, hogy a vizsgált betegeknél nem történt szinkron alsó kagyló megkisebbítés, vagy más, az orr légáteresztő képességét befolyásoló műtét. Szintén kiemelték, hogy az objektív mérések nem mindig korrelálnak a betegek megelégedettségével, ezért is tartották fontosnak, hogy legyen használható szubjektív eszköz a szakma kezében.

A NOSE score táblázatot az a Michael G. Stewart és munkacsoportja dolgozta ki és publikálta 2004-ben, akivel 2010-ben volt szerencsém Salzburgban találkozni. Maga a NOSE skála egyébként ITT érhető el.

A RhinoQol-t elsődlegesen a krónikus sinusitis mérésére hozták létre a nagynevű Massachusetts Eye and Ear Infirmary-ban dolgozó kollégák, és 2005-ben közölték le. A RhinoQol a NOSE-nál jóval összetettebb dolog, sokkal több benne az egyéb, inkább pszichoszociális jellegű kérdés, de ez azt hiszem így van rendjén. Minden krónikus betegség kihat a pszichére is, amit szintén mérni kell.

Szóval ezek jó eszközök, ha a műtét hatékonyságát akarjuk mérni, és nincs rhinométerünk vagy rhinomanométerünk. Illetve akár ezeket helyettesítheti is.

Dr. Balasubramanian blogján olvastam egy összefoglalót a Vidian neurectomiáról, gondoltam megosztom a lényegét, de rájöttem, hogy előtte magáról az idegről is érdemes külön szót ejteni. Részben azért, mert relatív bonyolult anatómiai helyen fut, másrészt pedig mert legalábbis az én szememben maga a Vidian ideg régebben egy kifejezetten misztikus anatómiai entitás volt. A magyar anatómia nem igazán használja ezt az elnevezést, és az interneten sem találtam latin nevet ennek az idegnek, csak az angol "nerve of the pterygoid canal"-t.

Az angol név egyből el is árulja, hogy hol fut az ideg: a sinus sphenoidalis alján vagy alatt lévő canalis pterygoideusban, ami a pterygoideus patkó tövében helyezkedik el. Ez egy meglehetősen rövid ideg, ugyanis a canalis pterygoideus hátsó bejáratánál egyesülő két idegből lesz a Vidian ideg, ami a fossa pterygopalatinában elhelyezkedő  ganglion pterygopalatinumban véget is ér.

A két ideg, amelyből a Vidian ideg létrejön az egyrészt a nervus facialis nervus petrosus major nevű ága, ahonnan paraszimpatikus rostokat kap, valamint az arteria carotis interna menti plexus caroticusból származó nervus petrosus profundus, amelyből szimpatikus rostok érkeznek. Ezek mellé egyébként még a parotis paraszimpatikus beidegzéséért felelős ganglion oticumból is érkezhetnek extra rostok.

A Vidian ideg jelentőségét az adja, hogy nagyrészt a benne futó rostok felelősek az orrváladékozásért illetve a könnyezésért. Az ideg, vagyis az orrváladék termeléséért felelős idegpálya valamely részének rendellenes működése vezethet ún. vasomotor rhinitishez, mikor a beteg nagyon nagy mennyiségű vizes orrváladékot ürít, és panaszai egyáltalán nem javulnak a hagyományos rhinitises kezelésre (pl. lokálszteroid). Ez nem csoda, hiszen itt a mirigyek paraszimpatikus túlsúlyban működnek, ami gyulladásgátlásra nem fog javulni. A vasomotor rhinitis indikációja a Vidian ideg átvágásának, ami jól hangzik, de annál nehezebb megcsinálni. Ugyanúgy a krokodilkönnyek is megszűntethetők ezzel a beavatkozással.

Az ideg a nevét egyébként az 1509 és 1569 között élt Vidius Vidius olasz anatómus után kapta, ő volt az első leírója.
 

Ha valaki annak idején Z. Szabó Professzor Úrnak asszisztált fülműtétben, és a mastoidüreg kifúrása közben kiderült, hogy a címben megnevezett anatómiai helyeket nem ismerte, akkor meglehetősen kellemetlen helyzetbe kerülhetett az illető. De miért is jogos elvárás, hogy tudjuk hol a Trautmann háromszög vagy a Citelli szöglet?

A Trautmann háromszög egy fentről a középső scala dura síkja, elölről a csontos labyrinth, hátulról-alulról pedig a sinus sigmoideus által határolt terület. Jelentőségét az adja, hogy itt relatív vékony a csont, ami a mögöttes hátsó scala-tól elválasztja. Ezért mastoiditis esetén itt könnyen a kisagy felé tud törni a folyamat. Pont ezért viszont idegsebészetileg is hasznos lehet ez a terület, mivel a hátsó koponyagödröt fel lehet tárni innen.

A Citelli szögletet más néven sinoduralis szögletnek hívják, és valójában a Trautmann háromszög része, hátsó "pólusa". Itt találkozik a középső scala durafelszínének megfelelő csontfal a sinus sigmoideus felső falával. A Citelli szögletet azért érdemes ismerni, mert nem megfelelő kitakarítása (főleg cholesteatoma) esetén residualis folyamat maradhat itt vissza.

A lenti képen egy mastoidectomiás üreg látható, a piros háromszög a Trautmann háromszög, a Citelli szeglet pedig kékkel van kiemelve:


 

Mostanság relatív sok submandibularis nyálmirigy műtét történt, és kíváncsi voltam, hogy az egyes tankönyvek milyen indikáció alapján javasolják a mirigy elvtávolítását. De számomra meglepő módon sehol sem találtam összeszedve ilyet, nincs egy lista, táblázat. Úgyhogy végignéztem a neten, hogy hol mit írnak, és ez alapján ollóztam össze egy saját indikációs listát.

A mirigy eltávolítása javasolt a következő esetekben:

- Krónikus gyulladás (ennek hátterében sokszor kisebb köveket találunk, még ha előzetesen a képalkotón nem is látszódott vagy nem volt tapintható a mirigyben)
- Rendszeresen visszatérő gyulladás (u.a., mint az előző esetben)
- Nyálelfolyást és krónikus/visszatérő gyulladást okozó kő a mirigyben
- Fokozott nyáltermelődés esetén (inkább csak szóba jöhet)
- Jóindulatú daganat (a parotishoz hasonlóan leggyakoribb a pleiomorph adenoma)
- Rosszindulatú daganat (a leggyakoribb az adenoid cysticus carcinoma)

Természetesen malignus tumor esetében szükség szerint a műtét része lehet nyaki blokkdissectio is. Ez egyúttal egy érdekes és egyedülálló jelenség is a fej-nyaki onkológiában, mivel nem tudok még egy olyan esetet, amikor a metastasis műtéti kezelése egyben tartalmazza a primer tumor eltávolítását is.
 

Amióta gazdasági szempontok kerültek előtérbe a gyógyításban, mindenfajta beavatkozás kapcsán próbálkozások történnek a drága ellátás csökkentésére. Magyarul a beteget próbáljuk minél előbb hazaküldeni a kórházból. Erre a tendenciára nagyon jó példa a mandulaműtét. Nem is volt olyan nagyon régen, hogy egy mandulaműtét után akár egy hétig is benn feküdt a beteg a kórházban. Hazánkban manapság ez egy éjszakára redukálódott a legtöbb helyen. A beteg reggel bejön, a mandula kikerül, aznap ott alszik, és másnap mehet is haza.

Tőlünk nyugatabbra még ennél is komolyabb redukció zajlik. Például egyes országokban a mandulaműtétek nagy része aznapi hazamenetellel történik, például Belgiumban, ahol még a gyermekek esetében is így zajlik a mandulaműtétek 93%-a, de az USA-ban is 89% ez az arány. Ezek az adatok egy az elmúlt 7 év tapasztalatait összegző francia tanulmányból származnak, amihez egy friss Journal of Pediatrics cikk kapcsán jutottam el.

A franciák 2005-ben fektették le ennek az alapjait, és a következők faktorok dönthetnek arról, hogy a kis beteg aznap haza is mehet:
- 3 évesnél idősebb a gyermek
- rizikót jelentő légúti betegség hiánya
- véralvadási zavar hiánya
- nincs súlyos alvási apnoe betegség
A hazamenetel akkor kivitelezhető, ha a gyermek jól van, és mind az operáló orvos, mind az altatóorvos, mind a szülő együttesen elfogadható opciónak tartja azt.

Konkrétan ez a francia kutatás egyébként 276 kvázi járóbeteg gyermek mandulaműtétet elemeztek ki. Az esetek 2.1%-ban volt szükség mégiscsak arra, hogy a gyerkőc ott maradjon a kórházban, aminek nagyrészt vérzés volt az oka, összesen 1.4%-ban. A későbbi posztoperatív szakban is pont ugyanezek a számok jöttek ki: 2.1%-ban volt szükség szövődmény miatt kórházi befekvésre, aminek a 2/3-a vérzés miatt történt. A végén ők oda konkludáltak, hogy a jól kiválasztott populációban igenis sokkal jobb, ha aznap hazamegy a gyermek.

Ki mit gondol erről itthon? Esetleg külföldön dolgozó kollégák milyen saját tapasztalattal rendelkeznek?

(Csak a korrektség kedvéért: ezt hívhatjuk egynapos sebészetnek, mindegy, a lényeg, hogy a beteg már otthon alszik éjszaka. A franciák 8 órát tartják ott a betegeket műtét után, legalábbis a cikk szerzői.)

A xylitol egy "fogbarát" cukormolekula, ami nagyon sok növényben, bogyóban fellelhető. Elsősorban talán a rágógumikhoz köthető ezt az édesítő, amikbe sokszor azért teszik ezt a hagyományos cukrok helyett, mivel a baktériumok nem tudják felhasználni, emiatt nem okoz fogszuvasodást.

Viszont mint nemrég kiderült, nem csak a fogászatban szeretett anyagról van szó. Még Karácsony előtt a Fauquier ENT blogon olvastam a xylitol fül- orr- gégészeti alkalmazásáról, és meg kell mondjam, meglepően jókat írt róla Chang doktor. Hivatkozik egy novemberi Laryngoscope cikkre, amelyben a szerzők egy 20 fő bevonásával készült, prospektív, randomizált kutatásuk eredményét mutatták be. A cikk írói szerint a sima orröblítővel összehasonlítva, a xylitolos öblítés hatékonyabban csökkenti a krónikus melléküreggyulladásban szenvedő betegek panaszait. Habár volt olyan, aki jelezte, hogy nem különösebben kedveli a cukros ízű folyadékot az orrába tölteni, de a betegséget illetően pozitív a hatása a xylitolnak.

Korábbi kutatások alapján úgy tűnik, hogy a xylitol azért lehet hatékony a krónikus melléküreggyulladásban, mivel gátolja baktériumok megkapaszkodását a nyálkahártyán, legalábbis a tüdőben ezt ki is mutatták. A fülkürtben is hasonló hatást fejthet ki, mivel egy 1998-as Pediatrics cikk szerint kisgyermekeknél a középfülgyulladás esélyét egészen jelentős mértékben csökkentette a xylitolos rágózás vagy szirup használata. Ez a hatás viszont úgy tűnik inkább csak megelőzésre jó: 2002-ben ugyanez a szerzőcsapat már zajló felső légúti fertőzés esetén adott xylitolnál nem tapasztalta, hogy csökkent volna a középfülgyulladás rizikója. Mindenesetre összességében jók a középfülgyulladással kapcsolatos xylitol tapasztalatok, californiai kollégák az eddigi irodalom alapján ennek már alaposabban utána is mentek.

Már önmagában a rágás is jót tesz a fülkürt működésének, de ha ez még kiegészül egy kvázi antibakteriális hatással, az csak jó. Egyébként Chang dr. még egy xylitolos orröblítő receptet is megosztott a blogján. kíváncsi lennék, valakinek van-e tapasztalata ilyen téren.

Facebookon posztolták valamelyik csoportban a HeadNeckBrainSpine nevű kiváló weboldalt, amit egy észak-karolinai, a Duke Egyetemen dolgozó neuroradiológus üzemeltet. Alapvetően az idegrendszerre van kihegyezve az oldal, de mivel az jelentős részben a fül- orr- gégészetet is érinti, ezért számunkra is nagyon hasznos. CT alapú képek vannak fenn, amiken az egyes anatómiai pontok, szervek, külön ki vannak emelve. Természetesen mindhárom síkban (axialis, coronalis, sagittalis) végig lehet böngészni a képeket.

Itt van például a csiga középső basalis kanyarulata:


Jó nézelődést!