Egyre több a szénanáthás beteg, ennek számos lehetséges oka van, amikről már írtam ITT, ITT, és ITT is. Nagyon rossz dolog, mivel a rendelkezésre álló kezelési lehetőségekkel egyelőre inkább csak többé kevésbé panaszmentességet tudunk garantálni, mintsem a teljes gyógyulást, bár az immunterápia egyre ígéretesebb. Ráadásul bár alapvetően ártalmatlan betegségről van szó, mégiscsak akár halálhoz is tud vezetni.

Szóval gond, mert kezelés nélkül a betegek orra folyik, dugul, tüsszögnek, szemük viszkethet, éghet, torkuk kaparhat, köhöghetnek, stb., és ezek erősen leronthatják az életminőséget. Képzeljük el ugyanezt egy szerencsétlen kisgyerek esetében! Alig élt mondjuk egy évtizedet eddig, és már is sikerült egy krónikus nyavalyát összeszednie, ami megkeseríti a mindennapjait. Ráadásul náluk felmerül egy speciális vonatkozása is az allergiás náthának. Koreai kollégák publikáltak egy Plos ONE cikket arról, hogy a kezeletlen allergiás gyerekek nem képesek úgy figyelni, mint az egészségesek. Szóval annyira zavaró lehet az allergia, hogy az iskolai teljesítményt is mérhető módon leronthatja. Most elképzelem, hogy a gyerek otthon le van teremtve a rossz jegyek miatt, miközben nem képes figyelni, mert úgy viszket az orra... Jó hír viszont, hogy a tanulmány szerint egy év kezelés és lehetőség szerinti panaszmentesség elérése után ez a helyzet jelentősen javult, tehát azért az ügy nem reménytelen.

Ami viszont mégiscsak rossz hír ebben, hogy nem ritka, hogy valaki azért nem szed gyógyszert, mert nem telik rá. És hát az alacsony jövedelműek nagyobb eséllyel az alacsonyabb iskolázottak közül kerülnek ki, aminek alapja az iskolai teljesítmény. Itt tehát egy 22-es csapdája lehet, amire nehéz megoldást találni. És emellett még ott van a betegcompliance kérdése is, ami egy gyermek esetében beteg és szülője együttes compliance-t jelent.

Pont a kongresszus előtti napon, vagyis 0. napján, szerdán csináltam egy teljes gégeeltávolítást és egy egyoldali II-IV. szelektív nyaki disszekciót egy betegnek, és tegnap szóba került a nyeléspróba, a per os táplálás elkezdésének kérdése. Mi tradicionálisan a 8-9. napon szoktuk elkezdeni a szonda melletti per os táplálást, de a szondát legkorábban csak a per os újrakezdés másnapján, vagy harmadnapján vesszük ki, ha látjuk, hogy minden jól működik. De vannak olyan közlemények, amelyben úgy vélik, nincs probléma, ha akár a műtét után 48 órával, sőt már 24 óra múlva szájon át kezdik etetni a beteget. A korai per os táplálás mellett kardoskodók két fő érve, hogy nem lesz nagyobb eséllyel sipolyuk ezeknek a betegeknek, és a hospitalizációs idő is lecsökkenhet. Ja és még egy érv, hogy valamennyi nyálat úgyis lenyelnek ezek a betegek, ami még rosszabb az emésztőenzimek miatt, mintha mindez higítva futna végig a garatvarratsoron.

Egyébként sok kolléga fantáziáját izgatja a korai táplálás. Most legutoljára szeptemberben jelent meg egy eset kapcsán csatolt review erről a kérdésről az International Journal of Surgery-ben, ahol elég részletesen összeszedték azokat a cikkeket, amik erről szólnak, de pl. májusban volt már egy Head and Neck review is, áprilisban pedig egy Journal of Laryngology and Otology közlemény is, ezeket anno a hírlevélbe is beraktam. Nem nagy meglepetésre mindig az jött ki, hogy nem probléma, ha nem várjuk ki azt a bő hetet, bár a hospitalizációs idő több tanulmáy szerint nem lett kevesebb, így általában maximum némi kényelmi előnyt tudnak felmutatni a korai per os táplálásos csapatok. Meg pl. a JLO cikkben ugyan statisztikailag nem szignifikáns az eltérés a fistula előfordulását illetően, de százalékosan mégis kétszer annyi esetben lett sipoly a korai csoportban, mint a későiben, tehát a szokásos "statisztikai trükkök" is ott vannak (bocs a kifejezésért, amúgy minden elismerésem a statisztikusoké, nem értek hozzá).

Én azért olyan túl bátor dolognak tartom a korai szájon át táplálást, nem kifejezetten érzem biztonságos vonalnak. Azt el bírom képzelni, hogy ha sikerül nagyon alaposan kideríteni, hogy mik azok a faktorok, amik a sipolyképződést elősegítik (pl. cikk), akkor majd egy körülírt, rizikómentes betegcsoporttal meg lehetne próbálni. És még egy dolog. Habár már elég régóta felmerült ez a kérdés (állítólag Medina-ék már a '80-as években elkezdték gyűjteni a Laryngoscope-ban 2001-ben publikált cikkükhöz a betegeket), mégsem terjedt el a szakmai köztudatban annyira ez az opció. És az ilyen mindig gyanús. 

A hét második felében lezajlott a 43. nemzeti fül- orr- gégész kongresszus Tapolcán. Jó volt, szerintem hangulatilag az eddigi legjobb, ez utóbbi tényt alapjaiban meghatározták az esti sörözések és csocsómeccsek. Az előző kongresszuson szakmailag egyébként sztahanovistább voltam, de azért a csütörtök és péntek nagy részét végigültem, és most is sikerült több komoly gondolatébresztő előadásba belefutnom.

Külön ki szeretném emelni a péntek reggeli gyermek fül- orr- gégészeti szekció elején a Heim Pál Kórházból Csákányi Főorvosnő és Katona Professzor úr egymásra épülő előadásait a rossz tubaműködés és a mastoidüreg térfogatának összefüggéseiről, fülsebészeti megközelítésből. Azért volt nagyon impresszív ami elhangzott, mert szembement egy klasszikus fülsebészeti felfogással, azaz hogy minél nagyobb, szépen kidolgozott mastoidüreget készítsünk, ha már hozzányúlunk ehhez a területhez. Persze már régóta érződött, hogy ez a dogma nem szabad, hogy minden esetben uralja a mastoidsebészetet. Pl. Liktor Főorvos úr is egy jó ideje már csak egy mastoidectomiás "kémnyílást" fúr először, hogy megnézze meddig ér a hámzsák/cholesteatoma, és nem okvetlen fúrja szét az egész mastoidot. Most viszont a Heim Pál kórházban egy matematikai modell segítségével azt is megmutatták, hogy gyakran fülkürtműködési zavarral élő gyerekek esetében valójában az a jobb, ha minél kisebb térfogatú mastoidüreget hagyunk hátra, ez fülkürtproblémák esetén nyomáskiegyenlítési szempontból optimálisabb, mint a nagy mastoidüreg. Másik irányból megközelítve a dolgot: ha ki is fúrjuk az üreget, érdemes legalább részlegesen obliterálni, mindezt az Otology and Neurootology-ban nyáron publikálták is.

A másik, ami nagyon tetszett, az Lőrincz Balázs Bendegúz, Hamburgban dolgozó kollégánk előadása volt a funkcionális nyaki blokkdisszekciókról. Ennek háttere, hogy hát pongyola módon mindig funkcionális blokkdisszekciónak hívtuk a módosított radikális, ne adj Isten a szelektív blokkdisszekciókat is, ahelyett, hogy x típusú mRND, vagy SND néven neveztük volna őket. Ugyanakkor pedig az elmúlt évtizedekben szépen elfelejtődött, vagyis diplomatikusabb, ha úgy írom, hogy relativizálódott az eredeti műtéti leírás egyik nagyon fontos eleme, hogy a határos fasciaréteggel együtt, megpróbálva megőrizni annak folytonosságát, egyben vegyük ki a disszekátumot. Pedig hát ettől blokkdisszekció. Elsőre ez csak egy puszta nomenklaturális kérdésnek tűnik, pedig több annál. Ugyanis miért ne nevezzük funkcionálisnak, ha egyszer az a műtét, ez szemléletbeli dolog. Másrészt a funkcionalitás itt kettős: megőrizzük a lehető legtöbb funkciót (vénás elvezetés, izom, beidegzés), másrészt megőrizzük a műtét eredeti funkcióját: minél több potenciálisan tumoros nyirokcsomót vegyünk ki, ehhez viszont maga a műtéttechnikai szemléletünket kell újragondolni.

Végül Ráth Gábor kollégánk, a pécsi Gyermekklinika Fül- orr- gégészeti részlegvezetője alapos munkáját is érdemes megemlíteni a retrakciós öblök ellátásával kapcsolatban, mert rámutatott arra, hogy mennyire nincs konszenzus a nemzetközi szintű szakmában (sem), hogy mi a legjobb eljárás ilyen esetekben. Pont ilyenkor jó, ha jártas emberek megosztják a személyes tapasztalataikat, és how-I-do-it jelleggel irányt mutatnak.

Szóval jó volt, kár, hogy vége, de már csak két év van a következő nagy kongresszusig! :)

Azt olvasom az Allergy Notes blogon, hogy "Children with highest exposure to allergens and bacteria during first year of life were least likely to have wheeze and allergic sensitization". A lényeg, hogy az a gyerek, aki már az első életévében találkozik macskaszőr, egér, vagy csótány allergénnel, jóval kisebb eséllyel lesz allergiás asztmás, mint az, aki nem. Illetve aki mindezekkel, plusz Bacteroides és Firmicutes baktériummal is nagy mennyiségben érintkezik, az a gyerkőc még az egyéb atopiára is kisebb hajlamot fog mutatni. Mindezt egy Journal of Allergy and Clinical Immunology cikkben írták le.

Tessék a városi gyerekeket kivinni vidékre, és akkor nem lesz annyi allergiás! Sok egyéb más szempontból is hasznos lenne nekik!

Két napja találkoztam egy az International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology-ban megjelent új pittsburghi tanulmánnyal, ami az akut középfülgyulladás szövődményeiről szól. 15 év alatt 109 szövődménnyel találkoztak a kollégák, ami elsőre nem is tűnik kevésnek, de valójában nem sok, mert ha leosztjuk az évek számával, akkor alig több, mint 7 eset/év. Messze leggyakoribb szövődmény náluk a mastoiditis volt, ez 86%-ban fordult elő. A második leggyakoribb (38%) a subperiostealis tályog lett, míg harmadik helyen (17%) az arcideg bénulás, negyedik helyen (8%) a sinus sigmoideus trombózis, és ötödik helyen (7%) az epiduralis tályog végzett. Még több szövődményt is észleltek, amik között vannak enyhébb (pl. fül mögötti cellulitis), de egész durva dolgok is (agynyomásfokozódás, hydrocephalus, sőt, kisagyi infarktus, Gradenigo szindróma), de ezek szerencsére sporadikusak voltak, legfeljebb 1-1 betegnél észlelték őket. 33%-ban Streptococcus pneumoniae okozta a betegséget, ami kevesebb, mint korábban, nyilván ez részben az oltásoknak is köszönhető. Ami viszont meglepő, hogy ezek fele viszont multidrug rezisztensnek bizonyult. Egyébként 30%-ban nem tudtak érdemben kórokozót kitenyészteni, bár ennek egy része szerintem technikai probléma.

Azért is érdekes nekem ez az egész, mert pont most ügyeletben operáltam Halász Ági kolléganőmmel egy mastoiditises kislányt, és a fenti cikk első két leggyakoribb középfülgyulladás szövődményét mi is megtaláltuk, mastoiditis volt subperiostealis abscessussal. Kék nyíllal jelöltem be a már nagyrészt eltávolított, bőr alá törő tályog falát, a zöld nyíl pedig azt a lyukat mutatja, amin keresztül a folyamat kitört a mastoidüreg külső falán.

Megjelent a friss amerikai guideline a fülzúgásról. Érdekes, hogy alapvetően a legalább fél éve tartó fülzúgásra fókuszál, mivel azt írják, hogy csak a legalább 6 hónapja tartó fülzúgásra van elég kutatás, publikált vizsgálat ahhoz, hogy útmutatót lehessen belőle írni. Tehát azt ne várja senki, hogy ebből megtudja, hogy mi a hivatalos teendő az USA-ban, ha valaki beesik egy pár napos fülcsengéssel, fülzúgással. Erre való ajánlás még nekik sincs.

A lényegi dolgok viszont ebből:

- Nem biztos, hogy érdemes hallásvizsgálatot csinálni, ha minden egyéb panasztól mentes, jól halló, kétoldali fülzúgással bíró beteget vizsgálunk. De végül is csináltassunk. Vagy inkább ne? De mégis. Vagyis ránk van bízva. Az egyik bekezdésben ezt írják, utána meg azt, szóval inkább azért legyen legalább egy audiogramm, mi baj lehet ebből?

- Legalább fél éve tartó fülzúgás esetén nem kell képalkotó vizsgálatot kérni, kivéve, ha a következők közül legalább egy dolog érvényes: egyoldali a fülzúgás; aszimmetrikus a hallásgörbe; pulzáló a tinnitus; fokális neurológiai tünet is van. Tehát a hónapok óta kétoldali fülzúgó, minden egyéb panasztól mentes beteg esetében nincs mit várnunk a képalkotó vizsgálattól.

- Meg kell különböztetni a zavaró fülzúgást a nem zavarótól. Azaz ha a beteget nem zavarja a fülzúgás, akkor inkább hagyjuk az egész témát. Tényleg van olyan beteg, aki csak azért jön, hogy hát látszik-e valami a fülében, meg hátha valami egyszerűbben megoldható ügy, és akkor minden rendben lesz, de ha nem látok semmit, akkor megnyugszik, hogy legalább nem látszik semmi. Ilyen esetben nem kell erőltetni a további vizsgálódást, kezelési opciókat. Nyilván itt vissza kell utaljak az előző bekezdéshez: ha nem egyoldali, esetleg hallászavaral járó, vagy pulzáló, vagy egyéb (neurológiai) panasszal is járó tinnitusról van szó!

- A zavaró fülzúgással viszont foglalkozni kell, a gond csak az, hogy nem könnyű problémáról van szó. Például egyetlen egy gyógyszerről sem sikerült eddig kimutatni, hogy a régóta tartó fülzúgás esetén van bármilyen jótékony hatása. Semmi ilyen vegyszer nincsen, sem tablettában, sem intratympanalisan, sehogy. Ami jó lehet, az a maszkolás, a hangterápia, azaz elfedni a zajt, kondícionálni a hallópályát. Ez lehet MP3 lejátszóval, erre kifejlesztett maszkoló eszközzel, de az eszköz maga nem kőbe vésett. Emellett lelki kondícionálás is jól jöhet, a kognitív viselkedésterápiát kifejezetten javasolják, de például a repetitív transcranialis mágnesterápiát nem, és az akupunktúrát sem. Ez utóbbiról pont nemrég az Indexnek is megvolt a véleménye, én sem igazán hiszek benne.

Az egyik új technológia a melléküreg sebészetben a ballonos tágítás. Már 4 éve írtam róla, mostanra pedig már tengernyi irodalom van ebben a témában. Nagyon ígéretes minimálinvazív technika, de két gond van vele: egyrészt limitált az indikációja, mert elsősorban csak a természetes szájadékok lezáródása miatt létrejött betegségekre, panaszokra jó, márpedig ez a melléküregbetegségek csak egy nem túl nagy hányadára jellemző, a homloküreget kivéve. Másrészt pedig nem túl olcsó megoldás, ha az információim jók, olyan 200-300.000 ft között mozog az ára beavatkozásonként. Összehasonlításként annyit, hogy az OEP most kicsit több, mint 200.000 ft-ot fizet ki az egész FESS műtétre a kórházaknak. Tehát önmagában ez az eszköz többe kerülne, mint az egész beavatkozás, egyéb műszer-, gyógyszer, személyzeti-, és ápolási költséggel együtt, legalábbis OEP listaáron. Persze a magyar állami finanszírozásba nem szabad belemenni, mert az túl messzire vezetne, de ettől függetlenül a ballon technika nem olcsó. 

Mit tegyenek azok az országok -így Magyarország is-, ahol ez nem elérhető? Egyiptomi kollégák is ezzel a gonddal küszködtek, és egy elég egyszerű megoldást találtak. Az eredményeik alapján úgy tűnik, hogy akár a Foley katéter is jól működik a homloküreg betegségei esetén. A Foley katétert elsősorban az urológiában használjuk, ha vizeletürítési gondok vannak, vagy célirányosan, szabályozottan szeretnénk elvezetni a vizeletet. A húgycsőbe, majd a hólyagba bevezetjük, és a végét felfújjuk, ezáltal a helyén marad, nem csúszik ki. De a fül- orr-gégészetben sem ismeretlen ez a katéter, például az arcüreg falának töréseinél is ezt vezetjük be az orron keresztül az arcüregbe, és felfújva mintegy belső sámfázást ad a törött falnak, hogy ne roppanjon/nyomódjon be ismét. És pont ez, a felfújhatóság az, amit az egyiptomiak kihasználtak: a homloküreg természetes szájadékában fújták fel a katéter végét, ami a ballonos tágításnak megfelelően kitágította a recessus frontalist, és a 6 hónapos kontrollon a betegek jelentős részénél mind a szubjektív panaszok (SNOT-22), mind az objektív lelet (endoszkópia, CT) jelentős javulást mutatott. Nem bonyolították túl, és gyakorlatilag nem tűnik rosszabbnak, mint a direkt erre a célra kifejlesztett eszköz. Ügyes!

A klasszikus krónikus melléküreggyulladás nem műtétes betegség, mivel nagy valószínűséggel genetikai nyálkahártya- vagy lokális immunológiai probléma áll a háttérben, vagy ki tudja, mi. De nem egy egyszeri elváltozást kell műtéti úton megoldani, hogy a beteg panaszmentes legyen. Mivel műtéttel nem tudjuk örökre meggyógyítani a beteget, emiatt egyre inkább a gyógyszeres kezelésre kerül a hangsúly, így a 2012-es európai ajánlásban már előrébb sorolták a szteroidot a műtétnél, ami mögött persze teljesen érthető okok állnak, műtéti kockázat, költségek, stb. De vajon most már el kell vessük a műtétet, vagy tényleg csak másodvonalban vegyük elő?

Most san diego-i kollégák publikáltak egy cikket, ami szembemegy ezzel a trenddel. Az ő megfigyelésük szerint a műtét egyértelműen jobban javítja a betegek major panaszait a gyógyszeres kezeléssel szemben. Egyedül a szaglás és ízérzés lett jobb a gyógyszeres csoportban, de az orrdugulás, orrfolyás, és az arctáji teltségérzés mind többet javult műtéttel, mint gyógyszerrel. Persze az absztraktból nem derül ki, hogy pontosan mit is takar a gyógyszer, de ez kizárásos alapon csak valami szteroidkészítményt jelenthet. Egyébként ez a munkacsoport már tavaly is hasonlót talált, sőt, már 2011-ben is emellett kardoskodtak.

Arról nem is beszélve, hogy a szteroid sem old meg mindig mindent. És azoknál a betegeknél, akiknél a szteroid nem segít eleget, abszolút érdemes műtéttel próbálkozni, ezt most is megerősítették. Szóval egész nyugodtan lehet fenni a szikét, van még helye a sebészetnek a krónikus melléküreg-gyulladás kezelésben.

Most ér véget Kerepestarcsán a facialis - recurrens - accessorius idegfunkció megőrzésről és helyreállításról szóló kurzus. Bár még csak az első ilyen kurzus volt, nem nagyon volt gyermekbetegség érzésem, és az is nagyon jó, hogy van cadaver gyakorlat. Persze mivel mi fül-orr- gégészek eleve kevesen vagyunk (és egyre kevesebben...), a hallgatóságban rezidensektől kezdve az öreg szakorvosokig, főorvosokig mindenki előfordult, ennek megfelelően egyes előadások inkább csak a kezdőknek szóltak, míg más előadások az adott beavatkozásokat már eleve nagy számban végzőknek volt csak emészthető, hasznos. De ez van, el kell fogadnunk, erre nincs jelen helyzetben megoldás, attól még rendben volt a kurzus. Ugyan csináltam jegyzeteket, de nem akarok spoilerezni (aki többre kíváncsi, jövőre menjen el :-) ), úgyhogy csak 2 gondolatot osztanék meg.

Gerlinger professzor úr felhívta a figyelmet, hogy a Bell paresises betegek 15-20%-ánál nem következik be spontán -vagyis konzervatív kezelésre- teljes gyógyulás, és az ilyen esetekben segíthetne az arcideg műtéti feltárása. Ezzel csak annyi a gond, hogy úgy néz ki, a mastoidectomia nem elég, mivel a probléma 96%-ban a belső hallójárat intracranialis bejáratánál van. Ez pedig csak idegsebészeti feltárásból, craniotomiából érhető el, és a műtét jellegéből, helyéből adódóan pedig a hallásvesztés (cochleasérülés, esetleg a VIII-as agyideg sérülés) benne van a pakliban. Professzor úr vezette a cadaver gyakorlatot, ahol ezt a feltárást meg is mutatta, le is fényképeztem a preparátumát: 

Jobb temporalis csont felülről, a középső skála felől, a belső hallójárat teteje már el van fúrva, alatta az idegek duraborítása látszik. A nyíl a meatalis foramenre, a Bell paresis epicentrumának helyére mutat, a kürettkanállal pont ez került feltágításra. Itt van egy kb. 0.7mm-es szűkület, amit a Bell paresis esetén bekövetkező idegduzzanat már nem bír el. Szóval a terápiarezisztens Bell paresisre lehet megoldás, csak az egy rizikós idegsebészeti műtét.

Egy másik érdekességet Boér főorvos úr mondott: 25 éves korban a népesség kb. 10%-ában lehet pajzsmirigygöböt találni, ami elég nagy szám, de ezzel a statisztikával le lehet szerelni a túlságosan aggódó beteget. Persze ez nem azt jelenti, hogy nem kell foglalkozni a pajzsmirigy göbökkel, de egyáltalán nem ritka. Az életkor előrehaladtával ez az elváltozás pedig még gyakoribbá válik, 70 éves korban már 55%-ban fordul elő, tehát az idősebbek több, mint fele érintett.

Persze nem csak a fenti két dolog volt említésre méltó, de nem írok többet, inkább ajánlom, hogy a következő kurzusra minél többen menjenek el!

A kettővel ezelőtti hírlevélbe bekerült két friss cikk is a hallócsontláncolat pótlására használatos csontcementekről (1, 2). Gondoltam is írni róluk, mivel elég jók a tapasztalataink, bár ugyan mi nem pont csontcementet használnuk, hanem az ahhoz hasonló ionomer cementet. Aztán mégsem írtam, de végül egy tegnapi műtét aktualizálta a kérdést, úgyhogy gondoltam mégis szóba hozom.

A biocementes hallócsont-rekonstrukció nagyon jól működik, ha csak egy kis láncolati megszakadást kell újraépíteni, jellemzően az üllő és a kengyel feje közti ún. incudo-stapedialis izületet. Pont erről szólt a második hírleveles cikk is. Ez az izület megy tönkre leggyakrabban krónikus középfülgyulladás során, illetve a cholesteatoma is ezt eszi meg először. De nem csak az izületet, hanem akár az üllő hosszú szárát is egész jól vissza lehet építeni biocementtel, ezt elég gyakran csináljuk mi is. Most viszont azt tapasztaltam, hogy az egy évvel ezelőtt eképpen összerakott izület teljesen szétment, egész komoly távolság volt az üllő és a kengyel feje között. Érdekes helyzet.

Az ionomer cementnél két dologra kell figyelni. Egyrészt, hogy ne maradjon a csontfelületeken nyálkahártya, másrészt pedig ne legyen ott vér, mert sem a nyálkahártyára, sem a vérre nem tapad oda rendesen a cement (cikk). Ennél a betegnél elvileg mindkét dolog megtörtént, a lehetőségekhez képest levakartuk a stapesfejről a nyálkahártyát, illetve a cement rárakás előtt mindig kicsit oda is szoktunk szívni, persze mindkettőt elég nehéz úgy csinálni, hogy ne legyen baja az egyébként jó stapesnek, ne luxáljuk, szóval nem szabad túl rámenősnek sem lenni. Most, hogy ez a sima ionomer cementes megoldás nem működött tökéletesen, eggyel stabilabb, és klasszikusabb dologhoz nyúltunk: a hiányzó processus lenticularist egy ún. csont interpozitummal pótoltuk, ami szerencsére pont olyan lett, mintha oda találták volna ki, majd erre még rákentünk egy kis ionomer cementet. A történethez hozzátartozik, hogy én pont 90 fokban merőlegesen tudtam csak odatenni az interpozitumot, amit aztán Liktor főorvos úr egy elegáns mozdulattal állított normál pozícióba:

Oldalnézetben könnyebben elképzelhető, hogy miről van szó:

A rendszer most működik, a beteg jobban hall, és az ionomer cement is csak hab a tortán, valószínűleg anélkül is jól funkcionálna. Ritkán használunk interpozitumot, sokkal gyakoribb az olyan anatómiai szituáció, hogy columellára van szükség,  de ha ilyen helyzettel találkozunk, akkor nagyon hasznos.