A fülfájásnak számos oka lehet. Ezek nagy részében ténylegesen a fület érintő betegség áll, de nem ritkán máshonnan sugárzik oda a fájdalom. Mik a leggyakoribb betegségek, és mik azok, amik ritkán okoznak fülfájást, de gondolni kell rá, ha nem találjuk a fülben az okát? Hogy lehet a panaszok, lefolyás alapján valamennyire megkülönböztetni ezeket a betegségeket?

Ezekről, és még sok másról ebben a 20 perces, betegeknek, és szakvizsgára készülőknek is szánt adásban itt:

Az adásban olyan dolgokról is szó esik, amelyekhez korábbi blogbejegyzések tartoznak, nevezetesen ezek:

A külsőfül érző beidegzése

A Jacobson és az Arnold ideg - a fülfájás oka mandulaműtét után, vagy gégebetegségek esetén

Eagle szindróma - főleg nyeléskor, fejmozgáskor szúró fájdalom a torokban

Korábbi podcast adásaink ITT érhetők el.

(képforrás: a zinternet)

Az evidence based medicine világában az orvostudomány messze nagy része már teljesen adatokra épül, amik tudományos cikkekben jelennek meg. Így ha valaki tovább akarja képezni magát, vagy csak simán lépést akar tartani a szakmájával, akkor muszáj tudományos cikkekkel is foglalkoznia, és azokat értelmezni kell tudni. Látszólag ez egy egyszerű feladat, az ember elolvassa az 5-6 oldalas angol cikkből a féloldalas rövid összefoglalót, absztraktot, és kész is, már mindent ért :). Azonban ez nem így van. Egy film 2 perces előzeteséből sem tudjuk pontosan megmondani, hogy az adott film mennyire jó, vagy nem jó. Persze sejteni lehet, benyomásunk azért lesz, de elég sokszor félrevezető a trailer. Vagy egy 20 másodperces reklám alapján sem tudunk biztos ítéletet mondani egy termékről, szolgáltatásról. Persze simán lehet, hogy tényleg olyan jó lesz abban a bankban ügyintézni, vagy annyira kihozza a foltot a mosópor, ahogy a reklámban, de azért ez nem mindig jön össze.

A tudomány is olyan, mint a világ összes, emberi tevékenységhez kötött jelensége: hullámzó a minőség, és sajnos nem mindennek hihetünk, ami le van írva. Illetve nem is biztos, hogy az a jó kifejezés, hogy mennyire hihetünk egy adott cikknek, hanem kérdés, hogy mennyire ütős az anyag, mennyire erős a mondanivalója, mennyire megbízható az ott leírt eredmény, illetve az azokból levont következtetés. És ez önmagában sajnos az absztraktból nem okvetlen derül ki. Ehhez gondosan el kell olvassuk a módszereket és az eredményeket. Ez azért nem jó hír, mert pont ez a 2 rész, ami a legszárazabb olvasmány, ráadásul ott van a legtöbb olyan dolog, amit potenciálisan nem értünk, főleg a módszerekben pl. mindenféle statisztikai próba. Ennél akkor már sokkal olvasmányosabb a bevezetés és a megbeszélés, de a bevezetés csak a probléma/tudáshiány bemutatása, a megbeszélés pedig csak a saját eredményeink elhelyezése a témában. A bevezetés és a megbeszélés csak a körítés. A cikkek lelke, hogy milyen (megbízható) módszerekkel milyen eredmények születtek.

Az egész hátterében van egy olyan csavar, vagyis inkább az a tanulási görbe, hogy akkor tud az ember “jól”, hatékonyan olvasni egy tudományos cikket, ha eleve érti a témát, de ahhoz meg sokat kell olvasni. Ha valaki ebbe belevág -márpedig muszáj, legalábbis saját érdek-, akkor eleinte biztos utálni fogja a módszerek és az eredmények fejezeteket, de egy idő után rájön, hogy a felesleges sallang (főleg a bevezetés) helyett a lényeg ott rejlik. 

Azon kívül, hogy szerencsére én már átkínlódtam magam ennek az útnak egy meghatározott részén, onnan jutott eszembe ezt leírni, hogy LinkedIn-en most jött velem szemben egy 2017-es PLOS One felmérés (Perceptions of scientific research literature and strategies for reading papers depend on academic career stage), amiben a tudományos pálya különböző stádiumaiban lévőket (egyetemista, PhD hallgató, postdoc, egyetemi tanár) kérdezték meg többek között arról, hogy a tudományos cikkek különböző elemei közül (absztrakt, bevezetés, módszertan, eredmények, ábrák, megbeszélés) melyiket mennyire tartják fontosnak, illetve mennyire könnyen tudják azokat értelmezni. Ez a cikk pont azt igazolta, amiket feljebb írtam. A tudományos pálya elején lévők (egyetemisták) szerint egyértelműen a legfontosabb az absztrakt, nem sokkal utána jön a megbeszélés, és messze legkevésbé fontos a módszertan. Főleg azért mondják ezt, mert saját bevallásuk szerint legkevésbé a módszertant értik (ugye-ugye :) ). Ehhez képest a tapasztalat szempontjából a Gauss görbe másik végén lévő egyetemi tanároknál egyértelműen az eredmények (plusz az ábrák), illetve a módszertan a legfontosabb, és a megbeszélés pedig teljesen érdektelen.

Copyright ide, vagy oda, annyira jó a cikk erről szóló ábrája, hogy én is kirakom ide:

(forrás: PLOS One)

Szóval érdemes a módszereket és az eredményeket olvasni, vagyis elsősorban ezeket érdemes olvasni. De egyébként ez nem olyan ördöngős dolog. Nyilván a komplex matematikai számításos része az egy külön tudomány, de azért vannak olyan jelek, tények, amik segítenek az adott téma módszertanát hitelesíteni. Például jellemzően a nagyobb esetszám megbízhatóbb, mint a kisebb, a hosszabb utánkövetés általában jobb, mint a rövidebb, az egyértelműsített beválasztási és kizárási kritériumok mentén, illetve a homogénebb csoportokból nyert adatokból korrektebb következtetés vonható le, stb. A sort még lehetne folytatni, úgyhogy majd folytatjuk.

Mindenesetre ez egy út, nem kell megijedni, ha elsőre nem megy, és nagyon fárasztó egy módszertani leírás. De ez is olyan mint az úszás, a műtétek, vagy bármi. Menni fog, csak csinálni, gyakorolni, azaz jelen esetben olvasni kell. Sokat :).

(Az illusztrációt mesterséges intelligencia rajzolta: aigreem.com)

Ez az egész bejegyzés úgy indult, hogy olvastam azt az új OTO Open összefoglaló cikket, amiben azt boncolgatták, hogy vajon mennyi idővel ajánlott stapedotomia után repülni (Flight After Stapes Surgery: An Evidence-Based Recommendation), mivel nincs egyetértés a fülsebészek között ennek kapcsán. Az aggodalom oka, hogy a repülőn jellemző megváltozott nyomásviszonyok nem okozzák-e a gyógyulási szakban a protézis elmozdulását. Ami ha befelé történik, akkor szédülni fog a beteg, ha pedig kimozdul, akkor hosszú távon vezetéses halláscsökkenés marad vissza, vagyis alakul ki ismét. Emellett perilympha szivárgás is létrejöhet, ami szenzorineurális halláscsökkenéshez vezet, ami aztán vagy megjavul, vagy nem. Aztán ebben a cikkben a búvárkodás is előkerült, ahol meg már nem is annyira az a kérdés, hogy mennyivel a műtét után lehet búvárkodni, hanem hogy lehet-e egyáltalán bármikor. A mélytengeri búvárkodás során még drasztikusabban alakulnak a nyomásviszonyok, mint a repülésnél, ami egy már a stapedotomia után meggyógyultnak nyilvánítható fül esetében is kérdésessé teszi, hogy merhet-e a beteg ilyen jellegű sportot űzni.

Fontos általános orvosi alapvetés, hogy a gyógyulási folyamat személyre szabott, és nem tudjuk megmondani, mikor következik be. Persze a korábbi évtizedek megfigyeléseire, saját és mások által megosztott tapasztalatokra alapozva be tudunk mondani egy kellően távoli időpontot, mondjuk jelen esetben általában 2 hónapot. És mi van akkor, ha valójában a gyógyulás ebből a szempontból már átlag 1 hónap után megtörténik? Vagy nem is kell tökéletesen meggyógyulni ott a dolgoknak, nem is kell, hogy az ovális ablakot végig, a protézis körül egészen a facialis csatornáig, vagy a promontoriumig összefüggő nyálkahártyaréteg, vagy bármi, a protézist magában foglaló stabilizátor szövet, illetve perilympha-külvilág szeparátor réteg borítsa?

A fent idézett OTO Open cikk egy olyan szintézis, amiben a témában megjelent retrospektív kutatásokat gyúrták össze, kiegészítve fizikai, jó értelemben vett spekulációkkal. Hét olyan kutatást tudtak belevenni, ami vagy direktben ezzel a kérdéssel, vagy a középfül repülés közben észlelhető nyomásváltozás mechanikai oldalával foglalkoztak. Illetve aztán olyan analógiákat is hoztak, hogy stapedotomia utáni búvárkodás, ami fonalat aztán én is felvettem. A repülés során elsősorban a leszállás lehet(ne) a rizikósabb. Felszállás esetén a relatív túlnyomás miatt a nyomáskiegyenlítés a fülben inkább passzív folyamat, de leszállásnál a fordított helyzet, azaz a nagyobb külső és a kisebb dobüregi nyomás miatt már inkább szükséges az aktív segítség, azaz a rágóizmok, az állkapocs mozgatása. Cadaver kutatás alapján, stapedectomia után kb. 2 héttel már elvileg lehetne repülni (Clinical significance of stapedioplasty biomechanics: swimming, diving, flying after stapes surgery), mindez egy stapedotomia után, ahol még kisebb az ovális ablak dehistentia, illetve a protézis játéktere, akár sokkal hamarabb, pár nappal a műtét után. Csak leszállásnál 4 percenként (nem 3, és nem 5!! :)) ) gyenge Valsalva manőver elvégzése javasolt a cikk írói szerint.
Konkrétan így írják:
"Implications for Practice
Granted that a stapedotomy patient wishes to fly soon after surgery, the available literature suggests that it is safe to do so in a commercial setting. Patients are to be reminded to perform gentle Valsalva maneuver about every 4 minutes during airplane descent."
Természetesen ez "normál" repülési viszonyokra vonatkozik, és az is fontos, hogy azt feltételezzük, hogy pont jó a behelyezett piston hossza. Egy olyan piston, ami hangyányit rövidebb a kelleténél, lehet, hogy könnyeben kimozdul, egy kicsit túl hosszú piston pedig lehet, hogy könnyebben okoz szédülést, ahogy a hártyás labyrinthnak nyomódik. Szóval ez az ideális helyzet, de végső soron azt mondhatjuk, hogy ideális esetben nem sokkal, pár nappal a műtét után már lehet repülni.

Átevezve a búvárkodásra, alapvetően itt is jó hírekkel lehet szolgálni az aggódoknak. Vagyis konkrétan a rendelkezésre álló irodalom alapján lehet búvárkodni stapesműtét után (Diving after stapedectomy: clinical experience and recommendations, Scuba diving and otology: a systematic review with recommendations on diagnosis, treatment and post-operative care). Persze ki kell emelni, hogy nem állnak rendelkezésre több ezres esetszámok, erre tervezett RCT-k, hiszen egy ritka betegségről van szó, ráadásul a búvárkodás sem egy tömegsport. Erre nem lehet, nem éri meg RCT-ket tervezni, kizárólag retrospektív adatfeldolgozás jöhet szóba, sok-sok bias-szal. Pár publikáció áll csak rendelkezésre, ott is pár tizes esetszámmal. De ez van, erre ez a jelenleg elérhető legmagasabb evidencia. Pl. Magyarországon évente szerintem kb. 3-500 stapesműtét történik, és ezek közül vélhetően nem sokan búvárkodnak, vagy búvárkodnának, tehát hazai, mérhető tapasztalat ezen a vonalon nincs és jó eséllyel nem is lesz.

Legújabb podcast adásunkban is 2 különböző témát járunk körül. Elsőként a krónikus középfülgyulladás életminőségi kérdéseiről beszélgetünk. Műtétileg próbálunk megszüntetni egy betegséget (cholesteatoma, lyukas dobhártya), aminek kapcsán kihatással vagyunk a betegek életminőségére, szerencsére általában pozitív irányban, de néha nem. Fülfolyás, fülzúgás, kozmetikai problémák, ezek kerülnek elő, miközben a tudományos szcéna elsősorban inkább csak a műtét sikerességére (van-e cholesteatoma, vagy sincs, van-e lyuk a dobhártyán, vagy sincs), illetve a halláseredményekre fókuszál.

Az adás második részében a mikrobiomról van szó, annak is a krónikus orrmelléküreggyulladásban betöltött szerepéről. Ez egy új megközelítés, ami sokkal holisztikusabb, mint a korábbi etiológiai elméletek. Az egyik végső kérdés aztán, hogy a mikrobiom megváltozása krónikus sinusitisben ok, vagy okozat?

Ezekről, és még sok másról ebben a 30-35 perces adásban itt:

Korábbi podcast adásaink ITT érhetők el.

Most jelent meg a Laryngoscope-ban egy cikk a kvalitatív vizsgálatok jelentőségéről, amit -az újságból is adódóan- kifejezetten fül- orr- gégészek számára írtak, kvázi a témába való bevezetésként, fül- orr- gégészeti példákkal (Qualitative Research Methodology and Applications: A Primer for the Otolaryngologist). Érdemes elolvasni, és egy kicsit elgondolkozni ezen a dolgon, megérteni a mögöttes mozgatórugókat.

Mint a fenti mém is mutatja, a kvalitatív vizsgálatokkal szemben gyakran van egy ellenérzés a kvantitatív vizsgálók irányából. Ennek az áll a hátterében, hogy a kvalitatív vizsgálat nem adat orientált, vagy nem "úgy adat, ahogy szeretjük", nem elég objektív, nem elég paraméteres. A kvalitatív vizsgálatok nem hemzsegnek a statisztikai probáktól, a látványos oszlopdiagramoktól, forest plot-októl, nem okvetlen tudnak egymondatos, mindent eldöntő választ adni kérdésekre. Miközben ennek a vizsgálómódszernek is megvan a maga helye a palettán. Sőt, sok esetben megbízható, jó minőségű kvantitatív adatot csak jó kvalitatív vizsgálatok után lehet elkezdeni gyűjteni.

Miért, mire is jó a kvalitatív vizsgálat? Nagyon jók egy új terület feltérképezésére, ahol még nem tudjuk a mögöttes mozgatórugókat, nem ismerjük magát a folyamatot. Ez lehet egy betegség is, de lehet egy terápiás folyamat, ahol az orvosi judíciumot és a betegek tipikus döntési algoritmusát is meg kell érteni. Ahol azt kell kitalálni, hogy milyen jellegű adatokat kezdjünk el gyűjteni, mire kell majd kvantitatívan ráfeküdni. Tipikus terepe a kvalitatív vizsgálatoknak az életminőségi kérdések egy betegség vagy kezelés kapcsán.

Vegyük például a rinológiát. Ma az egyik legalapvetőbb beteg életminőségi mérőeszköz a krónikus sinusitisben a SNOT22. Ezt használjuk, ha a betegség súlyosságát mérjük, vagy egy terápia (műtét, lokálszteroid, biológiai terápia, stb.) hatékonyságát szeretnénk látni. De egy ilyen kérdőívet nem lehet jól összerakni, ha előtte kvalitatív vizsgálatokkal nincs feltérképezve, hogy mik azok a panaszok, amik zavarják a betegeket. Lehet, hogy minketzavar az orrában látható polip, de a beteget nem okvetlen. Vagy lehet példa az onkológia. Képzeljük el, hogy egy új kezelési eljárás ugyan picivel alacsonyabb eséllyel ad túlélést, mint a korábbiak, viszont életminőségileg sokkal-sokkal jobb, mint a másik. A túlélés egy nagyon fontos paraméter, természetesen sok szempontból a legfontosabb, de ha a korábbi beavatkozások, kezelési módok révén egy nagyon rossz életminőséget adtak a túlélőknek, akkor nem kizárt, hogy adott esetben sokan inkább az új eljárást választják, a valamivel rosszabb sanszok ellenére. De ehhez tudnunk kell, hogy mik a beteg számára fontos tényezők, és ehhez kvalitatív vizsgálatok kellenek. Vagy egyáltalán, hogy tudunk bevonni betegeket különböző vizsgálatokba, hogy lehet őket motiválni? Vagy egyesek miért nem tartják magukat a megajánlott kezeléshez, miért nem járnak kontrollra olyanok, akiknek kellene? Mi a fontosabb, inkább megpróbálni javítani a hallást, akár több műtét árán is, vagy nem baj, ha nem lesz jó a hallás, csak ne kelljen többet hozzányúlni? Ezeket mind kvalitatív vizsgálatokkal lehet feltérképezni.

Emiatt a kvalitatív vizsgálatok sokszor jóval sokrétűbbek, kevésbé szárazok, mint a kvantitatívok.

És igen, egy jó kvalitatív vizsgálat többet ér, mint egy rosszul tervezett vagy kivitelezett kvantitatív.

Kvalitatív vizsgálatok rulez!

Már korábban is többször fejben nekifutottam, hogy írok egy bejegyzést a CT szerepéről a cholesteatoma diagnosztikájában, de időhiány miatt ez rendre elmaradt. A megíráshoz végül most sem a Puffin adott erőt, és mindent legyőző akaratot, hanem az, hogy a legutóbbi Híradóban beszámoltam egy metaanalízisről (The diagnostic utility of diffusion-weighted magnetic resonance imaging and high-resolution computed tomography for cholesteatoma: A meta-analysis), amiben a CT és az MRI cholesteatomára vonatkozó diagnosztikus hatékonyságát hasonlították össze, és elég érdekes eredményre jutottak. A cikk konklúziójában azt írják, hogy "DWI and HRCT have similar levels of high sensitivity and specificity in detecting various cholesteatomas. Also, the diagnostic efficiency of HRCT or DWI for recurrent cholesteatoma is identical to that of primary cholesteatoma. Therefore, HRCT may be used in clinical settings to reduce the use of DWI and save clinical resources." Ez azért fontos, mert ezt így leírni elég bátor dolog. Sőt, először azt akartam írni, hogy ez így, ebben a formában nem igaz. De talán az nem igaz, hogy nem igaz :), de ez a pár sor félrevezető lehet.

Miért? Ehhez kicsit jobban bele kell merülni ebbe a cikkbe. Remélem, hogy ennek kapcsán nem kezdek el itt most önmagamat is becsapva Eminence-based medicine szerűen viselkedni, és nem az adatok valódiságát kérdőjelezem meg. De itt egyrészt nem csak a gold standard cholesteatoma diagnosztikának tartott non-EPI DWI MRI-t vették be, hanem minden MRI-t. Másrészt az elemszám nem túl nagy, és aszimmetrikus. Jóval több MRI-s beteget tudtak belevenni, mint CT-st, ez utóbbi alig több, mint 200 beteget jelent. Emellett a primer, hámzsák alapú cholesteatoma, és a recidíva esetén maga a klinikai állapot, a fültükri kép már megmondja, hogy mi a helyzet, csak a reziduális betegség esetén kell mindenképpen a képalkotóra támaszkodni, és ebben a metaanalízisben nincs szétszedve a recidíva és a reziduum. Végül pedig lehet, hogy statisztikailag nincs szignifikáns különbség, de a Figure 2. forest plot-ot és a Figure 3. SROC-ot elnézve azért van némi különbség a CT és az MRI között. Igen, itt kell óvatosnak lennem, mert ez a mondatom viszont már eminence-based, és nem evidence-based. De akkor is :).

Összességében akárhol jártam, itthon, pláne külföldön, mindenhol arra a kérdésre, hogy ha valami bizonytalanságot látunk, és el akarjuk dönteni, hogy az cholesteatoma, illetve ránézésre jó fültükri kép mellett reziduumot szeretnénk kizárni, akkor a non-EPI DWI MRI-t ajánlják, nem pedig a CT-t. Ugyanakkor a CT nagyon jó kiegészítő vizsgálat, sőt. Mi például minden cholesteatoma műtét előtt csináltatunk középfül HRCT-t, mert ezekre nagyon hasznos:
- Cholesteatoma kiterjedés felmérése, elsősorban a mastoidüreg irányába. A mastoidüregben gyanús lehet, ha a fedettség mellett lekerekítettek és elsimultak az üreg csonthatárai, nincsenek trabeculák, csonttüskék, stb. Ez cholesteatomát jelent. Ritka, de esetleg pars petrosa cholesteatoma diagnózis felállítása is ezzel lehet. A mastoidealis terjedés felismerése a megfelelő műtéti feltárás kiválasztásához szükséges. Pl. alapvetően dobüregi pars tensa cholesteatoma, kis kiterjedésű atticus cholesteatoma endoszkóppal is megoldható, míg a mastoidot nem tudjuk endoszkóppal kitakarítani.
- Csonthiány, csontpusztulás előrejelzése ott, ahol dolgozni fogunk: tegmen, facialis csatorna, labyrinthblokk, hallócsontok, stb. épek-e.
- Főleg a fúrómunkát igénylő feltárások esetén nem mindegy, hogy mire készülünk, már az elején mennyire fúrhatunk bátran. Főleg ezek fontosak: mennyire fekszik elől a sinus sigmoideus, mennyire lóg le a középső skála dura, és facialis csatorna lefutása.

De cholesteatoma utánkövetés kapcsán önmagában kizárólag a CT-re én nem mernék hagyatkozni. Persze nyilván a CT is információ, a semminél mindenképpen több, ha egy ilyen minimumcélt ki lehet tűzni. És persze mint a fenti metaanalízis is mutatja, van irodalma, sokan nézték, használják már. Például az előzőleg készült CT-khez képest a csontkontúron észlelt változás jó prediktív a cholesteatoma reziduumra (Improved assessment of middle ear recurrent/residual cholesteatomas using temporal subtraction CT). De ne felejtsük el, ez meg egy csomó sugárterhelés, és a cholesteatomás betegeket hosszú évekig kell utánkövetni, akkor kapjanak csak emiatt 4-5 CT-t a fejükre? Emellett a CT utánkövetés nagyon pontos, jól ismételhető, egymásra vetíthető felvételeket tesz szükségessé. Szóval utánkövetésben szerintem sokkal inkább non-EPI DWI MRI a jó, ahol meg persze kapacitás gondokkal nézünk szembe...

Még zajlik a Magyar Fül-, Orr-, Gége-, és Fej-, Nyaksebész Orvosok Egyesülete Gyermek Fül-Orr-Gége Szekciójának XXV. Jubileumi Vándorgyűlése (fúú de hosszú ezt leírni...) Visegrádon, aminek kapcsán a szervezőktől azt a megtisztelő felkérést kaptam, hogy mutassam be, hogy milyen olyan digitális eszközök állnak rendelkezésre, amik révén egyszerűbben tudjuk képezni magunkat fül- orr- gégészeti szempontból. Molnár Dávid kollégánkkal összedolgozva, a számunkra evidens csatornákat bemutattam, pl. social media, azon belül Facebook, LinkedIn, Researchgate, Youtube, vagy a podcast-ok, és az RSS olvasó.

Ami érdekes volt, hogy nyilván reagáltam a ChatGPT-re, is, ami fenekestül forgatja majd fel, vagy igazából már most is az életünket. Mondtam az előadásban, hogy nem kizárt, hogy 1-2 éven belül ugyanez az előadás egy darab diából fog állni: ha az a kérdés, hogy legyünk up-to-date-ek, akkor csak egy mesterséges intelligencia vezérelte chatrobothoz kell fordulnunk, és ennyi. Az előadás után jópáran odajöttek, és kommentálták a dolgot. Ebből, és az előadás alatti arc reakciókból ítélve elég egyértelműen az jön le, hogy a kollégák élesen két csoportra oszthatók. Az egyik csoport érti, de legalábbis sejti, hogy valami nagy dolog készül. A másik csoport szerint pedig a mesterséges intelligencia egy ordas nagy baromság, egy néphülyítő dolog.

A mesterséges intelligencia (M.I.) kutatása, fejlesztése egy több évtizede zajló dolog, amiben már voltak sikerek. Gondoljunk csak arra a pillanatra, amikor 1997-ben sakkban egy robot legyőzte a világbajnokot. Aztán némi stagnálás után most egy nagyon komoly, vagyis látványos előrelépés történt M.I. vonalon a ChatGPT formájában, bár azért azt se felejtsük el, hogy akár a google térkép, vagy a Waze is M.I-t használ. Szóval a stagnálás alatt is szép csendben fejlődött ám ez a dolog. Mindezzel együtt, amit most mesterséges intelligenciának hívunk pl. a ChatGPT kapcsán, az még bizonyos értelemben tényleg bohóckodás. Mint amikor az első (gőz)autót bemutatták a nagyközönségnek az 1800-as évek végén, ami lassabb is volt, mint a lovak, meg macerásabb is volt üzemeltetni, ezért joggal nevették ki a lópártiak. De vajon ma kik nevetnek? Azok, akik egy kamionnal vitetnek el száz kilométerre 25 tonna terhet egy óra alatt, vagy azok, akik ugyanezt 50 lovaskocsival csinálnák meg egy nap alatt? Szóval az M.I. most van ott, ahol a gőzautó 1800-ban, csak éppen a fejlődés tempója nem olyan, mint az autóé volt, hanem annak sokszorosa. Igen, most még bohóckodás, de 1-2 évtized múlva nagyokat fogunk pislogni. Legalábbis én ezt raktam magamban össze azokból a podcast adásokból, amikben ebben a témában számomra hiteles emberek beszéltek:

Szertár - "Az én parám legalább 20 évre néz vissza", avagy kell-e félnünk a mesterséges intelligenciától?

Friderikusz Podcast - Ígéretes vagy félelmetes? Tilesch György M.I. szakértő

Az élet meg minden #59 Madarász Tamás - Utolsó hívás

A jövő zenéje - Már csak a gép rajzol helyettünk?

Többek között ezeket hallgattam meg, mert nyilván szeretném megérteni, hogy mi vár ránk. Már korábban is kapisgáltam, hogy itt készül valami, hiszen már 3 évvel ezelőtt is írtam cikket a M.I. fül- orr- gégészeti vonatkozásairól a 3. ablak rovatba (Mesterséges intelligencia a fül- orr- gégészetben). De ez most egyre nyilvánvalóbb, amit talán az is bizonyít, hogy a pubmedben per pillanat 1420 cikk jön elő a (Otorhinolaryngology) AND (Artificial Intelligence) keresésre. Ebben van kutatás a HPV pozitív oropharyngealis rákok extranodalis terjedésének igazolásáról, BPPV diagnosztikáról, vagy a középfül betegségeinek elkülönítéséről is. Az M.I. olyan mintázatokat is megtalál pillanatok alatt az adatokban (és/vagy a pixelekben), amiket mi nem, vagy csak nagyon lassan, ráadásul azonnal, ugyanazzal a lendülettel össze tudja vetni az eredményeket az eddig rendelkezésre álló összes adattal, nem pedig mi kutatunk a saját emlékeink között, hogy amit látunk, az most tulajdonképpen rák, vagy csak hyperkeratosis.

Szóval csak óvatosan mosolyogjunk a M.I-n. 20 éve is mosolyogtunk, ha valaki azt mondta, hogy az internet egyszer a zsebünkben lesz, és mindenhonnan elérjük. 40 éve pedig azt mosolyogtuk volna meg, aki felveti, egyszer minden tudás könnyen elérhető lesz elektronikusan, és valami internetnek fogják hívni. Mára már elfelejtettük, hogy anno ezekkel szemben is szkeptikusak voltunk. De a dolgok egy irányba mennek, ha tetszik, ha nem. Reméljük, hogy ez jó irány, sajnos ez majd csak később fog kiderülni. Ez nem olyan, hogy ha nem szeretjük, akkor nem lesz, szóval nem érdemes hozzá érzelmeket rendelni. De ha homokba dugjuk a fejünket, akkor biztosan nem fogjuk tudni jó irányba terelni, illetve a lehetőséggel élni, és attól még az idő kereke sem fog visszafelé forogni.

És nagyon köszönöm az emlékérmet az előadás kapcsán!

Rügyeznek a fák, csicseregnek a madarak, ez pedig itt a fül- orr- gégészeti híradó tavaszi kiadása. Külön jó hír, hogy egy friss Laryngoscope meatanalízis szerint az orrproblémák sebészi rendezése javítja a tüdőfunkciót is, bár a cikkek heterogenitása miatt nem erős az állítás. Kínai kollégák szerint a HRCT ugyanolyan jó a cholesteatoma detektálására, mint a DWI MRI, habár ha jól láttam, ebben nem csak a non echoplanar DWI MRI-k is benne vannak. Egyébként a HRCT cholesteatoma detektálásról már régóta szeretnék bejegyzést írni, csak most extrán semmi szabadidőm nincs erre.

Van még lejjebb egy 37 onkológiai centrum bevonásával készült nyálmirigy malignoma kutatás, és tényleg rengeteg beteg adatait feldolgozva megerősítésre került, hogy az időskori nagyothallás a depresszió egyértelmű rizikófaktora. Jelent meg most cikk a légúti papillomatosis biológiai terápiájáról, illetve hogy megfontolandó a T1-2-es nazális carcinomák esetén is az elektív nyaki disszekciónak. És ha már onkológia, fontos dolog, hogy lehet, hogy elég lehetne a hasi ultrahang a távoli metastasis kizárására nem előrehaladott fej-nyak rákoknál. Ezt egy több, mint 400 beteg bevonásával készült német kutatás veti fel. De felvetődik, hogy lehet esetleg helye mégis csak az enucleationak a parotis sebészetben.

Ezek, és még sok minden más lejjebb:

The Effects of Nasal Surgery on Pulmonary Function: A Systematic Review and Meta-Analysis

The diagnostic utility of diffusion-weighted magnetic resonance imaging and high-resolution computed tomography for cholesteatoma: A meta-analysis

Major and minor salivary gland cancers: A multicenter retrospective study

Association Between Hearing Impairment and Incident Depression: A Nationwide Follow-up Study

Tympanoplasty in the Setting of Complex Middle Ear Pathology: A Systematic Review

Long-Term Follow-up of Parenteral Bevacizumab In Patients with Recurrent Respiratory Papillomatosis

The role of elective neck dissection in T1 and T2 nasal cavity squamous cell carcinomas

Artificial intelligence, machine learning, and deep learning in rhinology: a systematic review

Abdominal ultrasound in head and neck squamous cell carcinoma staging: yes or no?

Proposal for a novel classification of benign parotid tumors based on localization

Validation of indications for enucleation for benign parotid gland tumors

The feasibility and safety of eustachian tube dilation with a standard endovascular balloon: a clinical pilot study

Jó olvasást!

Az elmúlt hetekben-hónapokban többen is megkerestek, hogy mit szólok a ChatGPT jelenséghez online egészség-kommunikációs szempontból, én meg mindenkit elhajtottam, hogy erre most nagyon nincs kapacitásom. Majd ha lesz időm, akkor megnézem magamnak ezt a mesterséges intelligencia (MI) chat-robot csodát, és akkor szólok. Nos, most akkor szólok, hogy megnéztem, és nagyon király! Sőt, ha ez nem egy nyilvános ORVOSI blog lenne, akkor még azt is mondnám, hogy fasza!

Ugye az alap az, hogy hurrá, végre lehet MI-vel csetelni, olyan, mintha emberrel csetelnél, tök okos válaszokat ad, gyorsan reagál, és MINDENT IS TUD, még szakdolgozatot is ír, megcsinálja az orvosi államvizsgát, fene a formáját... A történethez hozzátartozik, hogy a ChatGPT egyébként nem is igazi MI, legalábbis ez látszik nekem körvonalazódni azokból a beszélgetésekből, amiket aztán szép lassan az elmúlt napokban meghallgattam a MI témáról (pl. Ígéretes vagy félelmetes; Már csak a gép rajzol helyettünk?). Vagyis a ChatGPT egyfajta MI, abba az irányba mutat, de még messze nem az, amit mi gondolunk az MI-ról. Tényleg érdemes meghallgatni a fenti 2 podcast adást, mert elég jól irányba helyezik az embert MI ügyben.

Én most fogtam magam, és megkérdeztem 4 olyan dolgot angolul ettől a csodától, ami mondjuk egy cholesteatomás beteget érdekelhetné, és a végén azt magyarul is, hogy mi az a cholesteatoma:

1. Mi az a cholesteatoma?

2. Mi a kockázata, ha cholesteatománk van?

3. Mi a kockázata, ha cholesteatoma kapcsán alávetjük magunkat egy fülműtétnek?

4. Milyen gyakran újul ki műtét után a cholesteatoma?

5. Mi az a cholesteatoma (magyarul)?

A válaszokból a következőket tudom leszűrni (persze kérdés, hogy ennyiből mit lehet leszűrni):

- Ez a ChatGPT egy nagyon nagy királyság, egy csomó felvilágosító munkától meg tud minket szabadítani már most, de egyelőre szerintem csak angolul.

- Angolul kifejezetten korrekt válaszokat adott, bár az első kérdésnél az mondjuk úgy, hogy nem igaz, hogy a cholesteatoma leginkább krónikus fertőzés, gyulladás, trauma következménye, de valójában a többi angol válaszba olyan nagyon nem lehet belekötni. Na jó, még az első kérdésnél a kezeléshez a "typically surgical" sem igaz, mert "always surgical" lenne a helyes. De ez a magyar válasznál zavaróbban van megfogalmazva, lásd lejjeb. 

- A magyar válasz első mondata egy szép példa a bullshit-elésre, utána elég konyhanyelvű, egy része pedig nem is igaz (lásd előbb, a cholesteatoma kialakulása), és mint feljebb, a kezelés nem leggyakrabban sebészi, hanem kizárólag sebészi. Persze lehet, hogy csak el vagyok varázsolva az angol nyelvtől, de a magyar válasz nekem elég gyatra. Angolul legalább az elején tisztázva van, hogy hám eredetű a betegség.

Egy szó mint száz, úgy tűnik, új korszakba lépünk, ha tetszik, ha nem. Nekem tetszik :), de még van mit csiszolni rajta, ha nem angolul akarjuk használni. Érdemes próbálgatni, de utána kérdezze meg kezelőorvosát, gyógyszerészét a témában!

Nemrég jött ki a legújabb japán ajánlás a gyermekkori savós otitis diagnózisa és kezelése kapcsán (Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of otitis media with effusion (OME) in children in Japan – 2022 update). Ez az OME, mint betegség, azaz az otitis media with effusion, csak hogy egy nyelvet beszéljünk. És ez nem egy teljesen nulláról indult dolog, hanem a 2015-ben kiadott ajánlásuk frissítése. Szerintem érdemes vele foglalkozni, még akkor is, ha Japán elég messze van. És nem azért, mert szentírás, vagy mert olyan érdekességek is vannak benne, mint a karbocisztein, mint "strong recommendation", vagy a ballonos autoinfláció, amikhez képest pl. nazálszteroidot nem találtam leírva. Ami engem még ezeknél is jobban érdekelt, az a változás, hogy mikor mit gondolunk. Tegnap ezt gondoltuk, ma azt gondoljuk, holnap meg amazt. Aztán az sem kizárt, hogy egyszercsak körbeér a kör, amire már volt példa az orvostudományban. Valamiben szentül hittünk, aztán kiderült, hogy faszság, aztán pár évvel, 1-2 évtizeddel később meg mégiscsak azt gondoljuk, hogy eredetileg gondoltunk jót, nem a közbülső állapotban. Hát ez a tudomány, ha tetszik, ha nem.

Mindenesetre a japán ajánlásban van változás. Korábban krónikus savós otitis esetén orrmandulaműtét nem volt javasolt Japánban, ha a gyermeknek nem voltak nazális, az orrmandulához köthető kvázi légúti panaszai a gyermeknek a krónikus savós otitis mellett. Ezt most megváltoztatták, mert újabb bizonyítékokat sikerült nyerni vizsgálatokból, ráadásul jó minőségű RCT-kből, így ez rögtön strong recommendation-ként jelent most meg. Így most már a 4 évesnél idősebb gyermek esetében akkor is javasolt orrmandulaműtét a ventillációs tubus behelyezés mellett, ha nincsenek nazális - felső légúti panaszok. Ezzel szemben a 4 évesnél fiatalabb gyermekeknél továbbra sem ajánlott az orrmandula eltávolítása, ha nincsenek orrászati panaszai. Reoperáció, azaz újabb tubus szükségessége az előző kilökődése miatt, és a savós otitis visszatérése esetén viszont megint csak ormandulaműtét javasolt, függetlenül a légúti panaszoktól. Ugyanakkor a torokmandulák eltávolítása, tonsillectomia továbbra sem játszik ebben a kérdésben, nem javasolt.

Ami még érdekes, hogy az előző guideline-ban nem javasolták a fül felszúrását, azonban most ez (ismét, visszatérve évtizedes hagyományokra) nincs teljesen kizárva. Ha nagyon zavaróak a panaszok, nagyon nem hall a gyermek, jelentősen hátrányba hozza a mindennapokban, akkor rövid távú panaszmentesítésre, illetve a diagnózis megerősítésére megengedett, vagyis opció a fül felszúrása. Ez elsősorban kooperáló gyermek esetén járóbeteg formában történhet, és természetesen nem kötelező. Azt a rutint ne hozzuk vissza, hogy jön a gyerek, semmi érzéstelenítés, aztán bumm, már fel is van szúrva a füle. Szóval ez egy diplomáciai játék, hogy mennyire kell gyorsan beavatkozni, mit szeretne a szülő, mire lehet rávenni a gyereket, mit remélünk hosszú távon, stb. Ugyanakkor ez utóbbit illetően az le van írva, hogy hosszú távú megoldásként nem jön szóba, akkor tubusban kell gondolkozni. Aztán ami még változott, az a halláscsökkenés mértékéhez kötött tubus behelyezés indikáció. Legalábbis a korábbi 40 dB-nél nagyobb vagy kisebb halláscsökkenés "A" illetve "B" szintű ajánlás helyett most bizonyos mértékű egyszerűsítés történt. A jobbik fülön mért 30 dB vagy nagyobb halláscsökkenés indikációja a tubusnak.

Ezek a legfőbb változások a korábbi ajánláshoz képest. Meglátjuk X év múlva mi lesz, visszakanyarodunk-e előző utakhoz, vagy lesznek-e teljesen új ajánlások. Addig is, bemásoltam ide a cikkből az egyszerűsített betegút menedzsment ábrát, remélve, hogy a cikkre való hivatkozással a szerzők sem bánják ezt. Ha igen, akkor majd kiveszem.