A Fauquier ENT blogon nemrég született egy nagyon érdekes bejegyzés a garatrákról, amiben Michael Chang dr egy csomó érdekes statisztikai adatot szedett össze erről a betegségről. Nyilván ezek egyedi kutatási eredmények, tehát ha valaki valahol például úgy találja, hogy a dohányzás mondjuk ötszörösére növeli a garat laphámrák előfordulási esélyét, akkor lehet, hogy egy másik kutatás során csak négyszeres szorzóra jön ki, de az is lehet, hogy hatszorosra, viszont a nagyságrend mindenképpen jelent valamit, és az adatokat nem szabad figyelmen kívül hagyni. Elég sok tanulságot lehet belőle leszűrni, kapásból az első adat képen nyomja az embert:

- A garatrák 93%-ban megelőzhető lenne
- 79%-ban a dohányzásnak köszönhető
- 45%-ban közrejátszhat a túl kevés zöldség- és gyümölcsbevitel (ezt mondjuk nem tudom, hogyan számolták ki....)
- 25%-ban játszik közre az alkohol (ezt többnek gondoltam)
- A dohányzás 8.3-szeresére növeli a garatrák kialakulásának kockázatát, és ez a szorzó tovább nő a dohányzás folytatása során
- A dohányzás és az alkohol együttes hatása jóval nagyobb rizikó, mintha a két tényező külön hatását csak szimplán összeadnánk
- A szivarozás és a pipázás is növeli a garatrák kockázatát, nem csak a cigaretta
- A dohányzásról való leszokás 1-4 év távlatában 30%-kal csökkenti a garatrák kialakulásának esélyét, és 20 évvel a leszokást követően tűnik csak el a fokozott kockázat
- Napi 1.5 egység alkohol elfogyasztása 1.5-szeresére, napi 6 egység alkohol 2.5-szeresére növeli a garatrák kockázatát (alkohol egység táblázat ITT)
- Az alkoholfogyasztás abbahagyása évente 2%-kal csökkenti a fokozott rizikót, és kb. 35 év után nullázódik le a fokozott kockázat
- A feldolgozott húsok nagy mennyiségű fogyasztása is fokozza a garatrák kialakulásának kockázatát (36%-kal), és mindegy, hogy fehér, vagy vörös húsról van szó
- A reflux is kockázatot jelent, méghozzá 2.2-szeresére növeli a garatrák kockázatát
- A HPV, főleg a HPV 16 fertőzés is rosszat jelent, 5.4-szeres kockázat a HPV negatív betegekhez képest
- A Helicobacter pylori fertőzés is tényező, kétszeresére növeli a kockázatot
- Viszont nem jelent fokozott kockázatot a tea, a szénsavas üdítő, a kávé, és a marihuána fogyasztás

Chang dr ezekből a kutatásokból szedte össze az adatokat:
1. The fraction of cancer attributable to lifestyle and environmental factors in the UK in 2010. Summary and conclusions (link is external). Br J Cancer 2011;105 (S2):S77-S81.
2. Cigarette, cigar, and pipe smoking and the risk of head and neck cancers: pooled analysis in the International Head and Neck Cancer Epidemiology Consortium. Am J Epidemiol 2013;178(5):679-90.
3. Interaction between tobacco and alcohol use and the risk of head and neck cancer: pooled analysis in the International Head and Neck Cancer Epidemiology Consortium. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18(2):541-50.
4. Cessation of alcohol drinking, tobacco smoking and the reversal of head and neck cancer risk. Int J Epidemiol 2010;39(1):182-96.
5. Alcohol drinking and laryngeal cancer: overall and dose-risk relation--a systematic review and meta-analysis. Oral Oncol 2010;46(11):802-10.
6. Alcohol drinking cessation and the risk of laryngeal and pharyngeal cancers: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2013;8(3):e58158.
7. Diet and the risk of head and neck cancer: a pooled analysis in the INHANCE consortium. Cancer Causes Control 2012;23(1):69-88.
8. Gastric Reflux Is an Independent Risk Factor for Laryngopharyngeal Carcinoma. Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention. Published Online First May 23, 2013; doi: 10.1158/1055-9965.EPI-13-0183
9. Gastroesophageal reflux and carcinoma of larynx or pharynx: a meta-analysis. Acta Otolaryngol 2014;134(10):982-9.
10. Human papillomavirus infection and laryngeal cancer risk: a systematic review and meta-analysis. J Infect Dis 2013;207(3):479-88.
11. Possible association of Helicobacter pylori infection with laryngeal cancer risk: an evidence-based meta-analysis. Arch Med Res 2008;39(6):625-8.
12. Diet and the risk of head and neck cancer: a pooled analysis in the INHANCE consortium. Cancer Causes Control 2012;23(1):69-88.
13. Marijuana smoking and the risk of head and neck cancer: pooled analysis in the INHANCE consortium. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18(5):1544-51.
14. Coffee and tea intake and risk of head and neck cancer: pooled analysis in the international head and neck cancer epidemiology consortium. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010;19(7):1723-36.
15. Coffee and cancers of the upper digestive and respiratory tracts: meta-analyses of observational studies. Ann Oncol 2011;22(3):536-44.

Az orrpolipos betegek kezelése esetén sokszor abba a csapdába esünk, hogy a polipokat akarjuk eltüntetni, nem pedig a beteg panaszain akarunk javítani. Ez egy fontos probléma. Ugyanis a klasszikus orrpolipózis előbb-utóbb kiújul, tehát általában nem tudjuk meggyógyítani a beteget, legfeljebb kezelni. Ezért a kezelési stratégia felállítása során ezt a beteggel is egyértelműen tudatni kell, nehogy túlzott elvárása legyen például egy műtéttől, mert bármilyen jól végzett műtét esetén benne van a pakliban, hogy újra kinőnek a polipok. Emiatt az orrpolipos beteg esetében a panasznak kell meghatározni a kezelési tervet. Így ha egy beteg orrában polipokat látunk fizikális vizsgálattal és/vagy CT felvételen, és kizártuk az okvetlen kezelendő betegségeket (pl. papillomákat), viszont a beteg panaszai kifejezetten enyhék, nem biztos, hogy neki kell esni a polipoknak. Minden kezelésnek lehetnek mellékhatásai, még egy sima nazálszteroidnak is (pörkösödés az orrban, vérzés), pláne egy melléküreg műtétnek, és azt már kimutatták -és tök logikus is-, hogy minél enyhébbek a betegek panaszai, annál kevésbé fognak érezni életminőség javulást a kezelés/műtét kapcsán. Tehát inkább csak tehernek fogja érezni a kezelést, mintsem megváltásnak. Szóval nem kell mindenáron kezelni a látható, de panaszokat esetleg nem okozó orrpolipokat.

És tulajdonképpen mi történik, ha nem kezeljük az orrpolipos betegeket? Semmi. Vagyis a panaszok megmaradnak, hullámzó mértékben, de ennél súlyosabb dolog nem történik velük. Például most svéd kollégák 13 évig követtek 33 orrpolipos beteget, akik évekig semmilyen kezelést nem kaptak (sőt, egy részük a kutatás végéig sem kért/fogadott el kezelést), és azt találták, hogy még csak azt sem lehet elmondani, hogy időarányosan minden betegnek romlott az állapota. Sőt, a látható eltérések, a polipok mérete, elhelyezkedése sem determinálta azt, hogy milyen súlyos panaszai vannak a betegnek, amik időről időre, kezelés nélkül, spontán is hullámzó mértékben változtak. Akik végül a kezelés mellett döntöttek, azoknál jellemzően már a kezdetekkor is súlyosabb panaszaik voltak, mint a többieknek. Ez így teljesen korrelál is a panaszorientált megközelítéssel.

(Friedrich Wegener - képforrás: wikipedia)

Az nem tudom, hogy mindenkinek megvan-e, hogy már nem létezik a Wegener granulomatosis kifejezés hivatalosan. Pár éve az American College of Rheumatology (ACR), az American Society of Nephrology (ASN), és a European League Against Rheumatism (EULAR) javaslatára most már a "granulomatosis polyangiitisszel" (granulomatosis with polyangiitis - GPA) elnevezést illik használni a korábbi terminológia helyett. Ennek egyrészt szakmai oka van, ugyanis ezzel jobban leírjuk a patológiáját a betegségnek. Másrészt egy emberi oka is van, méghozzá az, hogy Wegener a náci párt tagja volt a II. világháború előtt és alatt, ezért nem érdemli meg, hogy egy betegséget az ő nevén tartsanak számon. Arról nem beszélve, hogy valójában nem is ő volt az első, aki ezt leírta, hanem Klinger 1931-ben, bár önálló entitásként és részleteiben valóban Wegener mutatta be 1936-ban és '39-ben.

Az ezzel kapcsolatos hivatalos közleményt az Annals of the Rheumatic Diseases-ben lehet például elolvasni. Nekem még nem áll rá a szám, de pár év, és menni fog.

„A Bábel-hal […] kicsi, sárga és piócaalkatú, s valószínűleg a legfurcsább lény a világegyetemben. Agyhullám-energián él, mégpedig nem a hordozójáén, hanem azokon, amelyek kívülről érik a hordozóját. A beérkező agyhullám-energiák összes tudat alatti mentális frekvenciáját abszorbeálja, és testébe építi. Majd exkrementumként a hordozója agyába üríti azt a telepatikus mátrixot, amely a tudatos mentális frekvenciák és a hordozó elme beszédközpontja idegi jelzéseinek kombinálásából adódik. Mindez gyakorlatilag azt jelenti, hogy aki Bábel-halat dug a fülébe, az azonnal megért bárkit bármilyen nyelven. A ténylegesen hallott beszédelemek dekódolják azt az agyhullámmátrixot, amelyet a Bábel-hal táplál a hordozója agyába.”

A fenti idézet az egyik kedvenc olvasmányomból, a Galaxis útikalauz stopposoknak című könyvből való. Nagyon vicces, pedig valójában egész mélyen filozófikus könyvről van szó, ami tele van ehhez hasonló bizarr, lehetetlen dolgokkal, élőlényekkel. Milyen már, hogy valami élőben fordít egy idegen nyelvet a viselő fülében!

Nos, a Bábel-hal, ha nem is élőlény, de eszköz szintjén már nem csak fantazmagória, hanem létező dolog. Benedek Pálma kolléganőnk révén olvastam, hogy nemrég kifejlesztettek, és szándék szerint szeptemberben piacra dobnának egy olyan eszközt, amit a fülbe illesztve valós időben fordítja le az idegen nyelvű szövegeket egy a viselő által beállított nyelvre. Egyelőre csak angol, francia, spanyol, és olasz nyelvet lehet választani, de innentől már csak egy kis lépés ezt a listát kibővíteni. Ráadásul potom pénzért, 129 dollárért lehet előrendelni. Hihetetlen, hogy kb. 35.000 ft-ért már most megoldódott a világnyelvek közti fordítás! Persze lássuk meg, hogy aztán tényleg hogyan muzsikál a szerkezet, de akkor is nagy előrelépés, ha esetleg még nem tökéletes.

Továbbra sem tudjuk, hogy pontosan mi okozza a krónikus sinusitist, legalábbis, hogy mi lehet az általános közös pont ezekben a betegekben, ha van egyáltalán. Mert még az sem kizárt, hogy teljesen különböző molekuláris vagy sejtszintű problémák vezetnek ugyanolyan tünetcsoporthoz, csak mi gondoljuk azt, hogy egy a gyökere az összes krónikus melléküregbeteg problémájának. Már itt a blogon is írtam a gombák és a Staphylococcus lehetséges szerepéről, ez utóbbi esetleg mint biofilm is felmerült, szóba került a reflux, de felvetették már autoimmun reakció lehetőségét is, illetve az immunrendszer más jellegű hibás, túlzott reakciója is. Az sem kizárt, hogy egyébként egyes esetekben csillószőr- vagy nyák-összetétel zavar áll a háttérben.

Az immunrendszerre viszont érdemes visszatérni. Az egy nagy varázslat nekünk, mezei fül- orr- gégészeknek, miközben végül is az általunk kezelt gyulladásos folyamatokat az immunrendszer alakítja. Persze az egy dolog, hogy vajon primeren a helyi immunrendszer-e a hibás a krónikus gyulladásért, vagy pedig a krónikus melléküreg betegek helyi immunrendszere már csak sodródik az árral, de nem az az elsődleges felelőse a bajnak, ha szabad ilyen képzavarral élnem. Az előbbi verziót erősíti, hogy a krónikus légúti betegségekben nagyon elővették az ún. dendritikus sejteket, és azok rossz működését okolják a tartós légúti gyulladásért (lásd EZT a google scholar keresést). A dendritikus sejtek antigén prezentáló sejtek, és megtalálhatók a légúti nyálkahártyában is, és befolyásolják a T helper sejtek differenciálódását, ami ezáltal kihat az egész immunválasz jellegére, minőségére. Az alsóbb légúti krónikus gyulladásos folyamatokban, például az asztmában a dendritikus sejtek szerepe már nagyon felértékelődött, és mivel a melléküregek is a légutakhoz tartoznak, miért ne lehetnének itt is felelősek a krónikus gyulladásért?

Dendritikus sejt (képforrás: nature.com)

Onnan jön ez az egész, hogy most a Clinical and Experimental Allergy-ben írtak a krónikus sinusitis kapcsán a dendritikus sejtek lehetséges szerepéről. Ez nekem azért tetszik, mert ez úgy magyarázhat meg sok mindent, hogy közben nem zárja ki az eddigi teóriák nagy részét. Miért is? Mert ha a dendritikus sejtekkel van gond, akkor az lehet olyan típusú probléma, ami a Staphylococcus-szal vagy a gombákkal kapcsolatos immunválaszra hat ki, és nem zárja ki a biofilmet sem. Azért okoz a Staphylococcus aureus szuperantigén krónikus sinusitist, mert a rájuk adott normál immunválasz helyett a dendritikus sejtek hibája folytán egy túlzott immunreakció alakul ki, például. Persze ez csak egy teória, de lehetséges forgatókönyv. Kivéve, ha egy immunológus megcáfolja, mert az sem kizárt, hogy a szuperantigénes kaszkádban nincs is szerepe a dendritikus sejteknek, akkor sajnos ez is bukta.

A Laryngoscope-ot is kiadó Triological Society-nek van egy ENT Today nevű online újságja, azon belül pedig egy Best Practice szekciója, ami nagyon jó. Elsősorban azért, mert praktikus és fontos dolgok vannak benne, másrészt azért, mert max. kb. egy A/4-es oldalnyi szövegben, vagy 20 sorban, teljesen a lényegre törően adnak ki ajánlás-féleségeket. Nemrég írtak arról, hogy mi az ajánlott antibiotikum profilaxis eljárás tiszta, potenciálisan nem fertőzött nyaki onkológiai műtétek esetében. Ez pajzsmirigyet, illetve nyálmirigy műtéteket jelent elsősorban. A cikk szerint mivel az ilyen típusú műtétek esetén 1% alatti a sebfertőzés esélye, ezért nem szükséges rutinszerűen antibiotikum profilaxis, csak rizikófaktoros betegeknek endocarditis ellen, és csak a műtét napján. Ez a best practice antibiotikum ajánlás: clindamycin (600 mg 6 óránként), ampicillin-sulbactam (1.5 vagy 3 g 6 óránként), amoxicillin-klavulánsav (2 g 8 óránként), vagy cefazolin (2 g 8 óránként). Ez azért érdekes, mert a clindamycint egyre jobban lehúzzák a fej-nyaki fertőzésekben (cikk 1, 2, 3), és a magyar rezisztenciamérések sem jók, inkább csak poliallergiás betegek esetében jön szóba. Viszont továbbra is milyen jó a mezei amoxicillin-klavulánsav! Én arra esküszöm.

Olvasónk hívta fel a figyelmemet egy érdekes videóra. Egy operaénekes Wagner áriát énekel, és közben MRI felvétel készült róla:

Figyelemreméltó a nyelv, a lágyszájpad, és a gégefedő mozgása éneklés közben. Ezek a mozgások olyan dolgok, amiket az ember a tanulmányai során próbál elképzelni, aztán idővel azt is hiszi, hogy érti, de valójában az ilyen videók során derül ki, hogy mégsem pont úgy zajlik a folyamat, ahogy azt elképzelte.
(ember = én)

Keresgéltem valamit a neten, amikor egy frappáns listába botlottam az Otolaryngology - head and neck surgery-ben. Kanadai gyermek - fül- orr- gégész kollégák összeszedtek 10 olyan dolgot, amit alaposan végig kell gondolni, mielőtt tympanoplastica műtétet javasolunk egy krónikus középfül-gyulladásban szenvedő gyereknek. Nem rossz így, egy helyre összeszedve a gyermek fülsebészet különböző aspektusai.

A lista:

1. A gyerkőc általános egészségi állapota
Itt elsősorban a felső légutakra, azon belül is az orrmandula állapotára gondolnak a szerzők. Azaz ha nincs rend az orrgaratban, akkor ne erőltessük a fülműtétet, hanem kezdjük az orrmandulával a helyzet rendezését, a fül csak ezután jöjjön.

2. A gyermek hallása
Műtét előtt okvetlen szükséges tisztázni a szülőkkel, hogy a műtétnek nem a hallásjavítás az elsődleges célja, bár persze rossz hallás esetén törekszünk a hallásjavításra is.

3. A gyermek életkora
Erről már én is írtam ITT. Túl fiatal életkorban nem jó bezárni a lyukas dobhártyát, hiszen az egyfajta fiziológiás grommet funkciót tölt be, ahogy Bauer Professzor Úr annak idején mondogatta. Ebben a cikkben a szerzők 7 éves alsó korhatárt javasolnak emiatt a centralis perforáció zárására. A cholesteatoma persze teljesen más ügy, azt akkor kell rendezni, amikor felfedezzük.

4. A dobhártya-perforáció jellege
Röviden: kisebb perforációt könnyebb bezárni, és folyós fülben is lehet operálni. Persze ez utóbbi azt jelenti, hogy azért törekedni kell a fül kiszárítására.

5. A feltárás módja
Valójában mindegy, hogy ki hogyan tárja fel a fület, retroauricularisan, vagy endauralisan, a lényeg, hogy a bevált módszertől nem érdemes eltérni. Egyedül talán az endoszkópia az, ami az utóbbi időben ezt felülírhatja, mert az egyértelműen minimál invazívabb. Mastoidectomiát pedig csak a folyós fülön érdemes végezni, a száraz perforáció esetén teljesen felesleges.

6. A műtéti technika
Ezt a fejezetet nyugodtan össze lehetett volna vonni az előzővel, mert kb. ugyanarról szól: ha van jól bevált módszer, akkor nem kell nagyon kísérletezni. Ők például nem nagyon használnak gelfoamot a dobüregben, ezzel szemben a pullback technikát javasolják. Mi elülső dobhártya negyedi perforációk esetén szintén pullbacket alkalmazunk, de nincs rossz tapasztalatunk a gelfoammal, alá szoktuk bélelni a lebenyt.

7. A gyermek egyéb betegségei
Bár ez a rész az első fejezetre hajaz így elsőre, mégis másról szól, a gyermek fülét, illetve fülkürtjét vagy annak működését érintő betegségekről. Például a szájpadhasadékról és a Down kórról, amik jellemzően középfül problémákkal járnak, és sajnos nehezebben kivitelezhető ebben a populációban a sikeres fülműtét.

8. Lehetséges szövődmények
Mérlegelni kell a lehetséges szövődményeket, ami legtöbbször szerencsére "csak" a műtét sikertelenségét jelenti, azaz hogy nem épül be a lebeny, ismét vagy továbbra is lyukas marad a dobhártya. De sérülhet a chorda, néha túl magas a bulbus venae jugularis, és az arcideg is sérülhet.

9. Utógondozás
A gyerekek nem olyan együttműködőek, mint a felnőttek, ezt nem lehet figyelmen kívül hagyni. Számít ez a kötözésnél, varratszedésnél, és hogy mit várhatunk el a műtét utáni a szabályok betartatásával kapcsolatban.

10. Változtatási képesség a terápiás terven
Bár az 5-6. pontban pont arról volt szó, hogy mindenki úgy operáljon, ahogy ő biztonságban érzi magát (vagyis a beteget), de mégis nyitottnak kell maradni a változtatásra, akár egy adott beteg kezelése során, akár a fülsebészeti általános stratégiát illetően.

Most jelent meg egy review a Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery-ben a transoralis lézeres gégeműtétek határairól, hogy mikor érdemes így operálni, és mikor nagy a rizikó, hogy inadekvát műtétet végzünk, ha így, és nem külső behatolásból tárjuk fel a gégét. Valójában teljesen logikus a dolog: akkor szabad csak transoralis lézeres műtétet végezni, ha mindent jól látunk. És mi az, amit nem látunk jól? Ez is adja magát: a comissura anteriort sokszor nem látjuk jól, főleg a cranialis, de a caudalis terjedésű tumor esetén nem biztonságos a transoralis látvány. Szintén nem látjuk jól a retrocricoid régiót sem. Emellett pedig a pre-piglotticus régió érintettsége az, amit egy darabig még uralhatunk, de aztán ott is eljöhet az a pillanat, amikor már nem tudunk jól ráfordulni a tumorra, pláne, ha megfelelő biztonsági zónát szeretnénk, márpedig azt illene. A cikkírók szerint éppen ezért csak T1-2 glotticus és supraglotticus tumor esetén ajánlható szinte feltétel nélkül a transoralis lézeres rezekció, míg T3 tumorok esetén csak olyan lokalizációban, amit jól elérünk, tehát nem a feljebb felsorolt régiók esetén.

Ezt a transoralis lézeres műtét kontraindikációs problémát a da Vinci robot viszont helyből megoldja. Robottal kifejezetten nagy és rossz elhelyezkedésű tumorokhoz is hozzá lehet férni, bár ott is van egy limit, ami felett egyszerűbb kívülről feltárni.

Érdekesség, hogy a Laryngoscope-ban most egy hónapon belül két olyan, hámzsákkal/cholesteatomával foglalkozó cikk is megjelent, amit végül akár egy sztorira is fel lehet fűzni. Most publikálták azt a cikket, (Paparella is benne van!) ami szerint a retrakciós öböllel bíró betegek epitympanonja kisebb, és az isthmus tympanicus is szűkebb, tehát vélhetően ezek a terek kevésbé szellőz(tet)nek jól. Így továbbra is azt gondoljuk, hogy szerepe van a ventillációs zavarnak a precholesteatomának tekintendő hámzsák kialakulásában, bár ez a ventillációs zavar vélhetően csak az epitympanonra korlátozódik, és amiről már szelektív epitympanalis diszventilláció címen írtam is már 3 éve. Viszont egy üres hámzsák még nem egyenlő a cholesteatomával, nem is mindig kell vele foglalkozni. A cholesteatomához még kell valami más is. És itt jöhet a képbe az az egy hónapja megjelent review, ami pedig a hámsejtek hyperproliferációjával foglalkozik, és leírja, hogy hány és hány különböző, a hámproliferáció szignalizációját érintő zavar merült már fel a cholesteatomák hátterében. Ez így akár már kerek történetnek is tekinthető, legalábbis e két eltérés (hámzsák, és proliferáció) együttes megléte már meg is magyarázza a manifeszt, destruktív cholesteatomát.