Gondoltam utánanézek ajánlás szintjén, hogy milyen jellegű beavatkozást, és mikor javasolnak malignus otitis externa esetén. Az a tapasztalatom, hogy a betegek egy nem elhanyagolható részénél előbb-utóbb sebészileg is be kell avatkozni, bár szerencsére ez manapság már nagyon ritkán jelent érdemi fülműtétet, inkább csak debridement-t. Ez utóbbi esetben helyi érzéstelenítésben kikapirgáljuk a granulációt, vadhúst, gyakorlatilag a csontig. Mikor az ember eldönti, hogy most már elő a szikét, mert az antibiotikum ellenére hosszú ideje meg sem mozdul a dolog, vagy ne adj Isten folyamatosan romlik, akkor egyből érzi, hogy ez már kellett, mert olyankor teljesen széteső szövetek vannak, egészen tényleg a csontig. Láss csodát, utána általában el is indul a lassú, de látható javulás útján a folyamat, és csak ritkán kell visszaeséssel számolni. És hát persze emellett megy az antibiotikum, hetekig, elvileg hat hétig legalább (cikk), szerencsére néha sikerül egyértelműen hamarabb megfogni a fertőzést.

Szóval ami a beavatkozást illeti, az első oldal, amit releváns találatnak feldobott a google, az az uptodate.com volt, ami a nevéből adódóan rendkívül gyakran frissülő, neves, elsősorban amerikai kollégák által szerkesztett egyfajta szakmai ajánlásgyűjtemény. Odáig még rendben is volt a dolog az ott leírtakban, hogy 6-8 hét antibiotikum, elsősorban ciprofloxacin, viszont mikor a sebészi részhez értem, meglepődtem: "There is no role for topical antibiotics or surgical excision in malignant external otitis therapy. Debridement and/or biopsy to obtain cultures or rule out cancer are the only indicated surgical procedures". Nofene, mik vannak. Ez egyszerűen nem igaz. Legalább írták volna azt, hogy minor role, vagy only in selected cases, de a a no role egy kicsit erős.

Mondom ne már, úgyhogy keresgéltem még, és a további találatok szerencsére megnyugtattak. Az egyik kedvenc újságom, az Otolaryngologic Clinics of North America review-ja szerint, a helyi debridement teljesen rendben van szükség esetén, és ugyanezt véleményezték egy nagy esetszámú izraeli cikk szerzői is. Aztán egy 3 hónapja publikált másik izraeli felmérésben a 88 malignus externás betegek 22%-a igényelt műtétet, bár ennek nagy része csak debridement volt, de 8 esetben mastoidectomiát is végeztek. Illetve van egy csomó, ennél azért kisebb esetszámú tanulmány is, ami ezt a vonalat erősíti. Török kollégák is gyakorlatilag rutinszerűen alkalmazzák a debridement-t, iletve egy pittsburghi tanulmányban 15 esetből 3-nál végeztek mastoidectomiát. Aztán nagyon fontos az a dél-karolinai cikk, ahol 24 betegből 2-nek volt szükséges "major ear surgery", ugyanakkor 5 beteg belehalt a betegségébe. Kicsit félve teszem fel a kérdést, hogy vajon nem lett volna-e kisebb a mortalitás, ha több beteg kerül a műtőasztalra? De persze nem voltam ott, a cikkből nem derül ki minden egyes mozzanat, epizód, és hát könnyű a partvonalról kiabálni. Viszont nagyon hasonló a felállás abban a szingapúri cikkben is, ahol 19 esetből 3-nál volt műtét, viszont 4 beteg meghalt. Aztán persze van olyan publikációk is (1, 2, 3), amelyek írói szintén kizárólag konzervatív kezelést alkalmaztak, vagy pl. tunéziaiak 19-ből csak 1 esetben végeztek debridement-t. Sajnálom, de nem értek velük egyet. Ehhez azért ez a mai napig túl veszélyes betegség. A tenyésztés nem mindig megbízható, sokszor rezisztens törzsek is vannak, meg gomba is lehet, és ha sokat várunk, egyszer csak már a koponyaalapon fut a gyulladás, akkor meg sokszor ennyi volt a történet. Ezt ha lehet, nem szeretném megélni, mert ehhez képest egy debridement nem a világ vége, és hiszek benne, hogy segít.

A kép magáért beszél, az I fucking love science-en találtam (eredetileg a For Lack of a Better Comic-ról van).

„A mandulákról és a mandulaműtétről annyi felelőtlen szó esik a mindennapi életben és annyi tévhit kering a társadalom széles rétegeiben, hogy utóbbiak káros elterjedése ellen küzdeni közegészségügyi érdek.

…

Már eleve megjegyzem, hogy a mandulák élettani szerepének kiderítése nehézségekbe ütközik, mert a tudomány úgy állapítja meg kísérletileg valamely szerv működését, hogy kiírtja azt és azután az eltávolított szerv elmaradt működéséből származó eltérő életnyilvánulásokat, az u.n. kiesési tüneteket figyeli meg. Tudni kell azonban, hogy a mandulák nem önálló és kizárólagos működésű szervek, mint a pl. a máj, a vese, a pajzsmirigy, hanem nyiroktüszők halmazai, és mint ilyenek, tagjai az egész szervezetet behálózó nyirokrendszernek és mint említettem, pillérei az orr- és szájgaratot koszorúként övező, apró, elszórt nyiroktüszőkből álló u.n. Waldeyer-féle nyirokgyűrűnek. Ilyenformán a mandulákat úgy eltávolítani nem lehet, hogy számos apró „mandula” az elszórt nyiroktüszők képében vissza ne maradjon a torokban – nem is beszélve az el nem távolítható nyelvmanduláról és gyermekeknél a szegycsont mögött helyetfoglaló kedeszmirigyről – tehát nem állapítható meg pontosan a mandulák élettani szerepe, annális kevésbé, mert azok eltávolítása után működésüket azonnal átveszik a orrban és torokban szétszórt apró nyiroktüszők, amennyiben fokozott működésbe lépnek és ennek arányában megnagyobbodnak, mint akár a több munkát végző izmok. E körülménynek tulajdonítható, hogy a mandulák szerepének kiderítését célzó tudományos kutatásoknak be kell érniök sejtésekkel, tapogatózásokkal, meggyőző erejű tények helyett.

…

A mandulák védő szerepe abban áll, hogy mint a nyálkahártya szintjéből kiemelkedő nyirokszervek, felveszik spongyaszerű likacsaikba a fertőző csírákat és ott a nyiroksejteknek – vagy más szóval: a fehérvérsejteknek – tehát „a szervezet katonáinak” egész seregét zúdítják a betörő ellenségre, kedvező esetben maradéktalanul elpusztítva a betolakodott baktériumokat. Eközben a bőséges vér- és nyirokérhálózattal körülfont mandulákból felszívódnak, a szervezetbe kerülnek a baktériumok mérgei és a harcban elpusztult nyiroksejtek bomlástermékei, amelyek a szervezetet a mérgekkel szemben ellenanyagtemelésre serkentik, azonkívül a fehérvérsejteknek, a vér katonáinak fokozott termelését indítják meg, vagyis a szervezet védelmi berendezéseit felkorbácsolják.

…

…különösen csecsemőknél, tehát az élet első évében, amikor a szervezetet ujdonságképpen érik a külvilág ártalmai, legalábbis részben a mandulákat érő fertőzések ingerére látja el a szervezet magát védőanyagokkal a különféle baktériumok és mérgek ellen. Ezek a mandulákat érő fertőzések, amelyek mindig a mandulagyulladás jegyében folynak le, olyanforma jelentőségűek, mint a védőoltások általában… Ez a körülmény mindenesetre jogosulttá teszi azt a törekvésünket, hogy az első életévben, de a biztonság kedvéért még a másodikban is, a mandulák eltávolításától tartózkodni fogunk, hacsak kényszerítő körülmények miatt nem odázható el a mandulaműtét.

…

Éppúgy, mint a gyermekeknél, felnőtteknél is mindenekelőtt a gyakran kiújuló lázas, (többnyire tüszős) mandulagyulladások és a még kínosabb mandulakörüli tályogok, valamint az azokkal kapcsolatos táplálkozási és leromlás és elgyengülés teszik sokszor elkerülhetetlenné a fertőzött mandulák eltávolítását.

…

Sajnos, még mindig igen gyakran látjuk, hogy a kórokozó csírák a mandulákon át a szabad vér- vagy nyirokpályába jutva, távoli szervekben telepszenek meg, mint arról már volt szó, és elsősorban a legbővebben átáramlott szívet, vesét, és izületi üregeket veszélyeztetik. Ilyenkor a mandula, mint a fertőző csírok letéteményese, elsődleges gócként szerepel, sokszor anélkül, hogy ez az állapot a mandulák részéről bárminéven nevezendő helyi tünetekkel járna: ezért a betegek többnyire csodálkozva fogadják a megállapítást, hogy a mandula volna a másodlagos bajok kútforrása.

…

A mandulaműtétről elfogultság nélkül állítható, hogy valósággal átalakítja a sok mandulagyulladástól elgyötört egyéneket és fejlődésükben visszavetett gyermekeket és olyan kifogástalan testi jólétet, sőt szellemileg visszamaradt gyermekeknél érteli fellendülést is eredményez, hogy az ilyen egyének és hozzátartozóik túlnyomó többségben a mandulaműtét leglelkesebb szószólóivá lesznek. Hangsúlyozom azonban, hogy csak a maga helyén alkalmazott mandulaműtét jár ezzel az áldásos eredménnyel. Nagy tapasztalat és ezirányban kiszélesedett látókör kell ahhoz, hogy az ember tényleg csak akkor operáljon, mikor a műtét várható eredménye a hozzáfűzött reményeket maradéktalanul beváltja. Ezen a ponton akarom felhívni a figyelmet egy olyan hibaforrásra, amelyet különösen a szakembernek van alkalma megismerni orvosi gyakorlatában. Nem minden u.n. torokfájás vezethető vissza a mandulákra, következésképpen a torokpanaszok nem minden esetében indokolt a mandulák eltávolítása. (Ez a nyomatékos figyelmeztetésem főleg a felnőtt egyénekre vonatkozik!) Csak a torokbántalmak minden faját és sokféle eredetét jól ismerő szakember döntheti el, vajjon a torokpanaszokért valóban a mandula tehető-e felelőssé…”

Dr. vitéz TÁTRALLYAY (WEIN) ZOLTÁN:

A MANDULAMŰTÉT NÉPSZERŰ MEGVILÁGÍTÁSBAN

Budapest, 1943., a Kis Akadémia Kiadása

Ugyan 5 éve már írtam az orrmelléküregek fejlődéséről, de egyrészt az inkább embrionális korra vonatkozott, másrészt meg szöveg volt, márpedig az ember inkább vizuális. Úgyhogy némi szülői felvilágosítási céllal gondoltam lerajzolom, hogy a kisgyerekekben hogyan alakulnak ki a melléküregek, legalábbis a legtöbbször érintett arcüreg és homloküreg, amihez ihletet a Fauquier ENT oldalán találtam.

Színmagyarázat (értelemszerűen belülről kifelé):
Sárga - újszülött
Világoskék - 1 éves kor
Neonzöld - 4 éves kor
Piros - 7 éves kor
Sötétzöld - 12 éves kor
Rózsaszín - felnőttkor
Barna - idős felnőttkor

Jól látható, hogy pl. újszülöttben, egészen több éves korig még inkább csak rostasejt gyulladásról beszélhetünk, homloküregről nem is. De az is, hogy 1-2 éves korig még igazán arcüregről sem, tehát szülőként nem érdemes azon lamentálni egy ilyen korú gyerkőc esetén, hogy vajon most az az irdatlan mennyiségű trutyi vajon nem az arcüregből jön-e, mert nem onnan jön. Emiatt pl. felesleges röntgenezni vagy CT-zni a gyereket, még akkor is, ha esetleg egy cone beam CT sugárterhelése nem nagy. Az más kérdés, ha esetleg teljesen negatív az orrgarat, (már) nincs orrmandula, és mégis durva rhinológiai panaszai vannak a kisgyerkőcnek, vagy pedig valami más olyan gyanú van (pl. arc-deformitás), hogy melléküreg eredetre gondoljunk, mondjuk mucocele-re egy cisztás fibrózis gyanús esetben. Persze akkor is CT és/vagy MRI szükséges, a röntgent szerintem érdemes elfelejteni. Nyilván más a helyzet felnőtteknél a röntgen vonatkozásában, de ha van  elérhető cone beam CT, akkor ott is érdemes hanyagolni a röntgent, de ez már egy másik ügy.

Pár hónappal a blog indulását követően, 2009. augusztusában létrehoztam egy közösségi könyvjelzőt a rendelő nevében a del.icio.us-ön, ahol elkezdtem felcímkézve elmenteni az általam fontosnak vélt fül- orr- gégészeti friss cikkeket, azzal a céllal, hogy kialakítok egy online könyvtárat, amiben később a címkék segítségével könnyen vissza lehet majd keresni a jobb és értékesebb publikációkat. Legalábbis amit én jobbnak és értékesebbnek találtam, mert értelemszerűen ez egy szubjektív gyűjtemény.

Elég sokat foglalkoztam ezzel az üggyel, több, mint 2500 cikket el is mentettem. Aztán pár évvel később egy kicsit belefáradtam a dologba. Akkortájt a twitterrel is nagyon sokat foglalkoztam, végül is évekig a világ második legtöbb követőjével bíró fül- orr- gégészeti twitter rövidhír-portálját üzemeltettem, de aztán már a PhD-mal is dűlőre kellett jutnom, írtam 2 cikket (European Archives, LAM), megszületett az első gyerekem, stb. (mindez a kórházi főállás és a magánrendelés mellett), ezért aztán abbahagytam a del.icio.us-t, és nem sokkal később a twittert is. Aztán egy kisebb szünet után, 3 éve viszont kitaláltam, hogy elindítom az azóta is regnáló heti hírlevelet, amibe belerakom a korábban a del-icio.us-be mentett cikkek linkjeit. Ez mind szép és jó, de a hírlevélből utólag nehéz visszakeresni, és hát csak azok látják a linkeket, akik feliratkoznak (apropó: ITT lehet feliratkozni :-) ).

A fentiek miatt már régóta érlelődött bennem, hogy mégiscsak kellene valami nyilvános cikkgyűjtemény, de még jobb lenne, ha olyan lenne, ahova más is el tudna menteni cikkeket, nem csak én. Sok dolgot kipróbáltam, nézegettem, pl. Mendeley, Instapaper, illetve az Evernote idevágó funkciójával is szemezgettem, de végül olyan felületet nem találtam, ahova bárki egyszerűen elmenthet, úgyhogy megint csak a del.icio.us-nél lyukadtam ki. Szóval így állunk, elkezdem megint, aztán ki tudja, meddig bírom. Vagy ha valakinek van ötlete a fenti gondolatmenet alapján valami még jobb felületre, azt megköszönöm, a rendelői facebook oldalon lehet üzenni.

Itt a link a "könyvtárba": http://del.icio.us/enthouse
A bal oldali tag (címke) felhőben lehet keresni a címkéket, de a felső sáv keresőjét is jól lehet használni. Jó böngészést!

Na persze csak szerintem világrekorder, mert nincs olyan verseny, hogy "A legnagyobb mandula körüli tályog", pedig ezt a beteget beneveztem volna rá. A képen középen, az a fehér lepedékes valami a beteg bal mandulája, amit gyakorlatilag az ellenoldali, jobb mandulának nyom neki a mögötte kialakult tályog. A sárga nyíl az uvulára mutat, ami ráfekszik a jobb mellső garatívre:

Érdemes egy pillantást vetni a CT-re is, ahol ahhoz képest, hogy csak 3 napos panaszokról van szó, jól látható az érett, óriási tályogüreg:

Ez pedig a 24 órával a megnyitás utáni helyzet, egyértelműen látható a javulás, már jobban látszik ki kivel van:

Látszik az is, hogy azt az iskolát képviselem, ami szerint nagy nyílás, jó drainage legyen. Szinte innen belátni a mandula mögé.

Főleg fülkürtműködési panaszok esetén az orrcsepp helyes használata fontos, annak idején írtam is erről egy később sokak által megosztott bejegyzést. Az orrcseppel szemben az orrspray-knél eddig nem tulajdonítottam nagy jelentőséget a technikának, csak azt szoktam mondani a betegeknek, hogy inkább a vízszinteshez közeli síkban tartsák az orrspray-t, mintsem a függőlegeshez közeli síkban, de mást nem. Most viszont szingapúri kollégák festett spray-k segítségével azt is megnézték, hogy javít-e a sprayhasználat hatékonyságán, ha a beteg a spray befújása alatt enyhén beszívja az orrán keresztül a levegőt. Azt találták, hogy egyértelműen nagyobb felületre jut el a spray a beszívás hatására, mintha csak úgy simán befújja valaki a spray-t. Ezek szerint érdemes lehet így fújni a spray-t.

7 évvel ezelőtt, nem sokkal a blog indulása után már írtam arról, hogy a nagyobb pajzsmirigy göbök esetén milyen rossz a tűbiopszia hatékonysága, legalábbis sok minden más szerv betegségeivel összehasonlítva. Ez most ismét megerősítést nyert egy Head and Neck cikkben, ahol pl. ilyet is írnak, hogy "the FNA was informative in 42.6%". Külön javasolják a szerzők, hogy ha klinikai gyanú is van arra, hogy nem sima pajzsmirigy göbbel állunk szemben, hanem rosszindulatú daganattal, akkor bizony hagyatkozzunk a megérzéseinkre, és inkább vegyük ki.

Mindig ezt a legnehezebb leírni egyébként, mert az érzéseink nem mérhetők, és a bíróságon is rosszul hangzik, hogy "mert én úgy éreztem". Miközben egyszerűen az a helyzet, hogy többek között az a jó orvos, aki jó megérzésekkel rendelkezik, és nem pedig a mérhető leírt eredmények vezetik vakon minden egyes esetben. Természetesen ezzel nem azt akartam mondani, hogy a jó orvos magasról tesz a vizsgálati eredményekre, és csak az érzésekre hagyatkozik, hanem ha valamelyik eredmény kilóg a sorból, akkor a klinikum irányából érdemes felülvizsgálni az esetet.

Például ha a pajzsmirigygöb ultrahangon echoszegénynek mutatkozik, vagy mikrokalcifikációt, erezettséget, bizonytalan széleket, lobuláltságot írnak le,  akkor az bizony gyanú a rosszindulatú betegségre (cikk), tehát inkább műtét legyen, mintsem várakozás, vagy pedig belenyugvás a jó eredménybe, pláne, ha más tünetek is tumorra gyanúsak (folyamatosan növekedő terime, kemény tapintat). Meg a másik dolog, hogy akkor szabad csak eltérni a guideline-tól, ha azt ismerjük. Ennek kapcsán pedig, a 2015-ös USA guideline ITT elérhető.

Vannak azok a reménytelen orrpolipos betegek, akiket szinte óraműszerűen 1-2 évente operálni kell, közben folyamatosan megy a szteroidos orrspray kezelés, és visszatérően orális szteroid kúrák is. Ezeknél a betegeknél műtét közben néha nem is identifikálható a középső orrkagyló, néha meg egyfajta lepedőként ott lobog, de semmiképpen sem tűnik egészségesnek, és sokszor nem is tudjuk megkímélni. Tavaly már írtam arról, hogy egyébként az első pólus eltávolítása opcionálisan elfogadható egy kiterjedt polipózisban, mert semmiféle hátrányt nem szenved el a beteg, sőt (még cikkek: 1, 2, 3).

Most az International forum of allergy & rhinology-ban megjelent ebben a témában egy egész más megközelítésű cikk. Azt vizsgálták a cadaver study-ban az amerikai kollégák mindenféle fluoreszcens festékkel, hogy jobb-e az orrspray hatóanyag eloszlása a melléküregrendszerben, ha részlegesen, vagy teljesen elvesszük a középső kagylót. Az jött ki, hogy a spray-k hatóanyaga (=festék) sokkal jobban penetrál a homloküregbe és az iköbölbe azon betegek esetében, akiknek részleges vagy teljes kagyló eltávolítás történt, sőt teljes eltávolítás esetén az arcüregben is szignifikánsan több hatóanyagot lehetett kimutatni. Márpedig egy komoly polipos betegnél kulcsfontosságú, hogy minél hatékonyabban tudjuk kezelni hosszú távon a lehető legegyszerűbb és legkockázatmentesebb módon, ez pedig a nazálszteroid orrspray, nem mindegy, hogy milyen hatékonysággal fújja a sprayt magának.

Szóval egyre inkább érdemes átgondolni a középső kagyló sorsát a masszív polipos betegeknél. Nem is biztos, hogy a szent tehén statust érdemes fenntartani.

A ventillációs tubus behelyezése kapcsán a leggyakoribb jogos kérdés, hogy mégis várhatóan mennyi ideig marad benn a tubus, mikor fog kiesni. Én erre kb. 4 - 14 hónapot szoktam mondani, mert ezt nem lehet pontosabban, személyre szabottan kiszámítani, csak valami ilyesmi tartományt lehet megadni. Van amikor pár nappal - pár héttel a behelyezés után kiesik, de annak a hátterében mindenképpen valami technikai malőr állhat, pl. a behelyezés nem volt tökéletes (hangyányit nagyobb volt a paracentesis nyílás, vagy nem akadt be rendesen a tubus belső pereme, stb.), pláne, ha egy olyan fertőzés lép fel a behelyezés után, hogy a profúz fülfolyás nemes egyszerűséggel kimossa a dobhártyából a tubust.

Ha ilyen nem következik be, akkor jellemezően hónapokban kell gondolkodni, és a saját tapasztalatom megegyezik a szintén kellően tág határokat mutató szakirodalmi adatokkal (1, 2, 3, 4). Van egy 6 évvel ezelőtti, koreai free fulltext cikk, ahol azt nézték a szerzők, hogy van-e olyan faktor, ami befolyásolja a kilökődés idejét, de igazából csak azt találták, hogy annak a betegnek a füléből, akinek már volt korábban tubus a dobhártyájában, hamarabb esik ki, mint a "szűz" dobhártyájú betegek füléből, illetve a sima savós esetekben is hamarabb esik ki, mint a sűrű, mucosus, esetleg a gennyes dobüregi folyadékkal bíró betegek dobhártyájából. De sem demográfiai adatok, sem az előzetes halláseredmény, sem az orrmandula mérete nem befolyásolta a kiesés idejét. Ezzel szemben egyébként korábban mások azt találták, hogy ha fiatalabb a beteg (10 évesnél fiatalabb), akkor hosszabb ideig marad benn a tubus, mint az idősebbekben, de ennyi, más érdemi nincsen.