Gondoltam utánanézek ajánlás szintjén, hogy milyen jellegű beavatkozást, és mikor javasolnak malignus otitis externa esetén. Az a tapasztalatom, hogy a betegek egy nem elhanyagolható részénél előbb-utóbb sebészileg is be kell avatkozni, bár szerencsére ez manapság már nagyon ritkán jelent érdemi fülműtétet, inkább csak debridement-t. Ez utóbbi esetben helyi érzéstelenítésben kikapirgáljuk a granulációt, vadhúst, gyakorlatilag a csontig. Mikor az ember eldönti, hogy most már elő a szikét, mert az antibiotikum ellenére hosszú ideje meg sem mozdul a dolog, vagy ne adj Isten folyamatosan romlik, akkor egyből érzi, hogy ez már kellett, mert olyankor teljesen széteső szövetek vannak, egészen tényleg a csontig. Láss csodát, utána általában el is indul a lassú, de látható javulás útján a folyamat, és csak ritkán kell visszaeséssel számolni. És hát persze emellett megy az antibiotikum, hetekig, elvileg hat hétig legalább (cikk), szerencsére néha sikerül egyértelműen hamarabb megfogni a fertőzést.
Szóval ami a beavatkozást illeti, az első oldal, amit releváns találatnak feldobott a google, az az uptodate.com volt, ami a nevéből adódóan rendkívül gyakran frissülő, neves, elsősorban amerikai kollégák által szerkesztett egyfajta szakmai ajánlásgyűjtemény. Odáig még rendben is volt a dolog az ott leírtakban, hogy 6-8 hét antibiotikum, elsősorban ciprofloxacin, viszont mikor a sebészi részhez értem, meglepődtem: "There is no role for topical antibiotics or surgical excision in malignant external otitis therapy. Debridement and/or biopsy to obtain cultures or rule out cancer are the only indicated surgical procedures". Nofene, mik vannak. Ez egyszerűen nem igaz. Legalább írták volna azt, hogy minor role, vagy only in selected cases, de a a no role egy kicsit erős.
Mondom ne már, úgyhogy keresgéltem még, és a további találatok szerencsére megnyugtattak. Az egyik kedvenc újságom, az Otolaryngologic Clinics of North America review-ja szerint, a helyi debridement teljesen rendben van szükség esetén, és ugyanezt véleményezték egy nagy esetszámú izraeli cikk szerzői is. Aztán egy 3 hónapja publikált másik izraeli felmérésben a 88 malignus externás betegek 22%-a igényelt műtétet, bár ennek nagy része csak debridement volt, de 8 esetben mastoidectomiát is végeztek. Illetve van egy csomó, ennél azért kisebb esetszámú tanulmány is, ami ezt a vonalat erősíti. Török kollégák is gyakorlatilag rutinszerűen alkalmazzák a debridement-t, iletve egy pittsburghi tanulmányban 15 esetből 3-nál végeztek mastoidectomiát. Aztán nagyon fontos az a dél-karolinai cikk, ahol 24 betegből 2-nek volt szükséges "major ear surgery", ugyanakkor 5 beteg belehalt a betegségébe. Kicsit félve teszem fel a kérdést, hogy vajon nem lett volna-e kisebb a mortalitás, ha több beteg kerül a műtőasztalra? De persze nem voltam ott, a cikkből nem derül ki minden egyes mozzanat, epizód, és hát könnyű a partvonalról kiabálni. Viszont nagyon hasonló a felállás abban a szingapúri cikkben is, ahol 19 esetből 3-nál volt műtét, viszont 4 beteg meghalt. Aztán persze van olyan publikációk is (1, 2, 3), amelyek írói szintén kizárólag konzervatív kezelést alkalmaztak, vagy pl. tunéziaiak 19-ből csak 1 esetben végeztek debridement-t. Sajnálom, de nem értek velük egyet. Ehhez azért ez a mai napig túl veszélyes betegség. A tenyésztés nem mindig megbízható, sokszor rezisztens törzsek is vannak, meg gomba is lehet, és ha sokat várunk, egyszer csak már a koponyaalapon fut a gyulladás, akkor meg sokszor ennyi volt a történet. Ezt ha lehet, nem szeretném megélni, mert ehhez képest egy debridement nem a világ vége, és hiszek benne, hogy segít.
