Van egy szerintem nagyon jó kifejezés, amit itthon, illetve a nyugati világban nem nagyon használnak, míg a Közel-Keleten, illetve Indiában mondhatni elterjedt kifejezés, legalábbis a publikációk alapján. Ez az "unsafe ear" kifejezés, ami egy gordiuszi csomót vág át. Unsafe ear-nek szoktak, vagyis illene hívni minden olyan hámzsák alapú idült középfülgyulladást, ami nem egy száraz, jól belátható hámöböl.

Ez azért érdekes, mert a hivatalos felosztásban (pl. az EAONO legfrissebb, 2016-os ajánlása) a hámzsákokat két csoportba szokás besorolni: cholesteatoma, illetve sima retrakciós hámöböl. Ez utóbbi jellemzően ártalmatlan, általában nincs vele tennivaló, csak után kell követni (EAONO2012 - Hámzsák konszenzus), ezzel szemben a cholesteatoma abszolút műtéti indikáció. A cholesteatoma definíciója az EAONO 2016-os konszenzus szerint a dobüregben és/vagy a mastoidüregben elhelyezkedő terime (mass), melyet elszarusodó laphám és alatta subepithelialis kötőszövet hoz létre progresszív keratinakkumuláció révén, környezeti gyulladással vagy anélkül. A cholesteatoma szarumasszából, elszarusodó laphámból, és perimatrixból (subepithelialis kötőszövet) áll. A hámzsák, keratin depozíció nélkül önmagában nem minősül cholesteatomának, csak ha nem ürül ki belőle a szaru.

Ugyanakkor aki fülsebészettel foglalkozik, nem ritkán találkozik olyan esetekkel, amik egyik kategóriába sem férnek bele: nem sima, békés hámzsák, és nem is cholesteatoma. Például egy folyós vagy granuláló hámzsák érdemi keratindepozíció nélkül. Ezek az állapotok mik? Ezt a "piaci rést" célozná meg az unsafe ear kifejezés, ami alapján a per definitionem nem okvetlen cholesteatomás fülek is végül is belepréselődnek a cholesteatomák közé, mert végül is ezeket ugyanúgy kell megoldani, mintha cholesteatomák lennének, ugyanolyan megjelenésűek, ugyanazokat a szövődményeket okozhatják, stb., csak éppen a meghatározás miatt (keratin akkumuláció hiánya) nem minősülnek cholesteatomának.

Érdekesség, hogy egy "nyugati" cikkben találtam csak unsafe ear kifejezést, és az is inkább déli :-) , mert hogy görögök írták, de ott viszont a cholesteatoma szinonímájaként használják. Szerintem nem egészen így kellene a fentiek miatt, de összességében örülnék, ha elterjedne, mert jó klinikai megközelítés.

Múlt héten olvastam az I fucking love science-en, hogy egy Neuroskeptic néven blogoló idegkutató heccből átvert 4 tudományos folyóiratot úgy, hogy teljesen fiktív kutatási eredményeket közöltetett le velük. Sőt, mindezt úgy tette, hogy a Csillagok Háborújából vett nevekkel és kifejezésekkel adta el a logikai bukfencekkel, lehetetlen fordulatokkal tarkított témát az újságoknak, akik minden további nélkül megjelentették a "tudományát". Ami egyébként az volt, hogy a tudós azt állította, hogy felfedezett egy új mikroszkópikus életformát, amit szintén egy-az-egyben a csillagok háborújából vett midi-chlorian névre keresztelt el. Ezek szerint az adott újságok szerkesztői és a lektorok (ha voltak ilyenek...) között nem volt túl sok Star Wars rajongó, mert még az sem tűnt fel, hogy dr Lucas McGeorge néven publikált az illető agykutató, George Lucas Star Wars rendező után szabadon.

Mindezzel az volt a célja a kutató kollégának, hogy rávilágítson arra a jelenségre, hogy elsősorban az internetnek köszönhetően zászlót bontott egy csomó olyan fizetős open access tudományos újság, akik kellő ellenőrzés nélkül, mondhatni akár gátlástalanul hajlandók leközölni tudományos kutatások eredményeit - ha az illető kutató, cikkíró leperkálja érte a díjat. Ugye a klasszikus modellben a cikkek íróinak nem kell fizetni semmit, hanem az újság független lektorokkal ellenőrizteti a tudományos munkát, és ha megfelelő minőségű, akkor kvázi ingyen megjelentetik az anyagot. A munkáért aztán az olvasók, orvosok, kórházak, egyetemek, szervezetek fizetnek azzal, hogy az újságot megveszik, előfizetnek rá. Ami egyébként nem olcsó, egy jobb fül- orr- gégészeti újság éves előfizetése simán 50-100.000 ft, egy cikkért meg elkérnek 30-40 dollárt. Ezt a régi rendet borította fel az open access jelenség, mozgalom, ami azzal a szimpatikus gondolattal indult, hogy az a jó, ha minél többen hozzáférhetnek a tudományhoz, ne kelljen érte fizetni, sem az újságért, sem a cikkekért. Igen ám, de akkor ki fizeti a kiadók, újságok munkáját, költségeit, nyomtatást, lektorokat, stb.? Valakinek azt is kell, ezért aztán az open access újságok nagy része fizetős, csak éppen a kutató, a cikk, a tudományos munka írója kell, hogy fizessen, méghozzá nem is keveset. Például mikor 2014-ben megjelent a súlyos nyaki fertőzésekről szóló cikkem a European Archives of Oto-Rhino-Laryngology-ban, felajánlották, hogy 1000 euróért lehet open access. Hát köszönöm, azt inkább nem...

Mindenesetre ez a fizetős open access lehetőség sajnos rossz irányba (is) elment. A szép alapgondolat mellett megjelentek olyan újságok - akiket az IFL-en csak predátor újságnak neveztek :) -, akik arra mentek rá, hogy ha fizet valaki, akkor nagy eséllyel leközlik az eredményeit, elvileg rendesen lektorálva, gyakorlatilag viszont rendkívül nagyvonalú lektorálással, és akkor még finoman fogalmaztam. Emiatt sok értéktelen, nem hiteles, vagy akár direkt ferdített eredmény is publikálásra kerül, rendkívüli mód higítva a szakmai irodalmat. Ha pedig valami már cikk formában megjelent eredményként, azt elvileg illik elfogadni, legalábis a laikus olvasó, vagy a publikációban járatlan szakmabeli így van ezzel. Nagyon fontos emiatt, hogy elsősorban a minőségi újságok eredményeit vegyük figyelembe, akár önképzési céllal olvasunk irodalmat, akár idézni szeretnénk cikkben, vagy bármi is a tervünk. Ismeretlen, például pubmed-ben nem indexált folyóiratokban megjelent cikkeket fenntartással kell fogadni.

Amióta nemzetközi újságokban is publikálok, engem is megtaláltak ilyen predátor újságok. Naponta kapok felkérést, hogy ugyan már adjak le valami anyagot, jó eséllyel leközlik. Össze is gyűjtöttem pár ilyen lapot, szerintem ezek a nagy vadászok, nem hiteles fül- orr- gégészeti újságok:

Journal Of Otolaryngology: Research
Otolaryngology Current Trends
Advances in Otolaryngology
Otolaryngology: Open Access
Global Journal of Otolaryngology
Journal of Otolaryngology Advances

Aki teheti, kerülje el őket!

Most már egész sok kutatás igazolta azt, hogy az allergiás gyerekek szüleinél nagyobb eséllyel fordul elő stressz, idegeskedés, mint a nem allergiás gyerekek szülei körében. Ez onnan került elő most, hogy éppen erről cikkeztek a Journal of Pediatric Otorhinolaryngology-ban dél-koreai kollégák, bár ők pont azt találták, hogy az általuk vizsgált populációban ez nem volt teljesen igaz. Csak azt tudták kimutatni, hogy a kezelt allergiás gyerekek szülei jobban stresszelnek, mint a nem kezelt allergiás gyerekeké. Ez talán nem véletlen, szerintem ugyanazért nem stresszelnek a nem kezelt gyerekek szülei, ami miatt nem is kezelik, kezeltetik az allergiát: nem érdekli őket ez az egész kérdés, és valószínüleg sok minden más sem a világon.

Ezzel együtt, a szakirodalom már szinte tényként kezeli az allergiás gyerek - stresszes szülő összefüggést, és megy a spekuláció, hogy ennek mi lehet a hátterében. Kézenfekvő, hogy hát azért stresszel egy allergiás gyerek szülője, mert nyilván aggódik a gyereke sorsa miatt, sajnálja szegényt. Tulajdonképpen az lenne a csoda, ha nem stresszelnének. A dél-koreai kollégák pedig még azt is felvetik, hogy az allergia akár anyagi oka is lehet a stressznek, nevezetesen egy allergiás gyerkőc kezelése nem kevés pénz, ami egy szegény családnak megterhelheti a büdzséjét, simán lehet, hogy a pénztárcájuk megérzi a kezelést. Emellett pedig az allergiás panaszok okozta másodlagos figyelemzavar is fokozhatja a szülői stresszt, erről a kérdésről -mármint az allergiás nátha okozta figyelemzavarról- már írtam is itt a blogon 3 éve (A kezeletlen szénanátha rontja az iskolai teljesítményt).

Aztán van egy egész más jellegű megközelítés is, amiről például egy ugyanebben a cikkben is idézett, tavalyi dán review szól: A terhesség alatti anyai stressz fokozta a megszületendő gyerkőc esélyét allergiás megbetegedésre, atopiára. Tehát lehet, vagyis gyanús, hogy létezik valami genetikai-epigenetikai faktor a sima aggódáson túl ezen összefüggés mögött.

Én pedig előállok egy megint teljesen más teóriával: Korábban már írtam arról is, hogy szerintem az allergiás betegségek egyre nagyobb térhódítása mögött az egyik legfőbb ok, hogy túl sterilen neveljük a gyerekeinket (Miért nő folyamatosan az allergiás betegek száma?). Mi van akkor, ha az az összefüggés, hogy az eleve stresszes szülők azon aggódnak, hogy nehogy elkapjon valamit a kisbabájuk, aki emiatt nem találkozik elég allergénnel, tehát nem érik össze az immunrendszere, és ezért allergiás lesz? Szerintem ez egy tök jó magyarázat, fordított összefüggéssel. Nem jó? De.

Ez mondjuk lehetne egy klasszikus szívatós kérdés szakvizsgán:

- Mikor kell eltávolítani a teljes gégét?
- Olyan kiterjedésű gégerák esetén, amikor részleges műtét nem jön szóba, jellemzően T3-T4-es gégeráknál. Esetleg rendkívül szerencsétlen elhelyezkedésű T2-es tumornál is csak ez jöhet szóba, bár ott viszont a sugár közel olyan jó hatékonyságú.
- Jó, jó, de mikor kell még?
- Nem a gégéből kiinduló, de a gégébe is terjedő rák esetén, például hypopharynx- vagy nyelvgyökráknál jöhet szóba, de megint csak: ha nem oldható meg parciális műtéttel.
- Igen, OK, de mikor még?
- Esetleg a gégébe törő pajzsmirigyrák esetén?
- Jó, de most mondjon nem onkológiai indikációt?
- Nem onkológiait??

Hát ilyenkor meg lehet említeni, hogy philadelphiai kollégák elfogadhatónak tartják (most közölték le a Laryngoscope-ban), hogy ha egy betegnek uralhatatlan dysphagiája van, folyamatosan félrenyel, képtelen szájon át táplálkozni, aspirál, akkor jobban jár, ha kiveszik a gégéjét. Akkor nem lesz egy életen át PEG függő, és valójában javul az életminősége egy ilyen műtéttel, mert szét van választva a levegő és a táplálék útja. De mit is takar szerintük az uralhatatlan dysphagia? Mi lehet az a durva félrenylés, amire nincs más megoldás, mint a gége teljes eltávolítása?

Persze itt is alapvetően onkológiai betegség felől kell elindulni. Például lehet olyan, hogy egy betegnek gége- vagy más, a közeli régióból kiinduló rosszindulatú daganata volt, amire kapott sugárkezelést, ami viszont teljesen szerencsétlen módon elhegesítette a gégéjét. Lett egy roncsgégéje, nem tud nyeléskor zárni, minden falat, korty, vagy akár a saját nyála egyenesen a légcsövébe megy. Gyakorlatilag nem tud táplálkozni, folyamatosan köhög, visszatérően aspirációs tüdőgyulladása van, és így tovább. Ilyenkor még akkor is szóba jöhet a gége eltávolítása, ha végül is a szó szoros értelmében nem egy aktuális onkológiai indikáció alapján javasoljuk meg, mert a betegnek nincs kimutatható, igazolható tumora.

Nyilván nem lehet elégszer hangsúlyozni, hogy ez egy ultima ratio, még akkor is, ha ezen betegek nagy része egyébként tracheotomizált, tehát szerencsétleneknek van már lyuk a nyakán. De egy teljes gégeeltávolítás sem egy bigyektómia, pláne egy besugarazott nyakon, ahol mérhető esélye van egy pharyngocutan fistulának a gyógyulási szakban. Szóval a szakvizsgán esetleg felmerülő másik, dysphagiára vonatkozó kérdésre nem az a válasz, hogy a dysphagia egyik elsőként választandó megoldása a teljes gégeeltávolítás. De extrém esetben lehet az is.

Igazából nem tudom, hogy más országokban konkrétan ez a kérdés hogy működik, de Magyarországon egyes helyeken fétise van a torokváladék (mandulából) tenyésztésnek. Nem egy olyan történetet hallani, hogy egy panaszmentes, és korábban is torok- és mandulaszempontból "érintetlen" betegnek a torokváladék tenyésztése során mondjuk Staphylocccus Aureus tenyészett ki, és már tolták is be a műtőbe, mert hogy ezzel igazolódott a krónikus mandulagyulladása. Miközben egyrészt kérdéses, hogy egy kitenyészthető Staphylococcus, vagy nem A csoportú beta-hemolizáló Streptococcus vajon ténylegesen indikátora-e a krónikus mandulagyulladásnak, illetve vajon mennyire az tenyészik ki a felületről, ami a mandula mélyebb szöveteiben a problémát okozza.

Ez utóbbi kérdésre ad most nagyon jó választ egy nemrég a Fauquier ENT blogon megjelent bejegyzés. Ebben egy most publikált indiai kutatás eredményét boncolgatja Chang dr, ami arról szól, hogy kis túlzással, de köszönőviszonyban sincs a torokváladék tenyésztés eredménye a mandulákból vékonytű aspirációval, illetve az eltávolított mandulákból direkt nyert anyagokból való tenyésztés eredményével. Na jó, a "köszönőviszonyban sincs" talán kicsit tényleg túlzás, mert 63%-ban ugyanaz a kórokozó tenyészett ki, de akárhogy is nézem, az éppen hogy csak több, mint az esetek fele. Az meg nem túl sok, legalábbis ha egy diagnosztikus eljárás specificitását nézzük. De a helyzet még ennél is rosszabb, mert a statisztikai próbák segítségével összességében egyébként azt hozták ki az indiai kollégák, hogy a mandulák felületéről vett tenyésztés, mint próba 82.9% szenzitivitást, és 30.8% specificitást mutat, ami nagyon-nagyon halovány, legalábbis a specificitás.

Én eleve elég szkeptikus vagyok a tenyésztés intézményével szemben, de ez vélhetően az én hibám. Nem mondom, hogy teljesen elutasítom, mert nyilván jó, hogy van ez a diagnosztikai lehetőség, modalitás. Pláne, ha valami gyorsan progrediáló, súlyos fertőzésről van szó, pl. mély nyaki fertőzés, vagy szövődményes melléküreg-gyulladás, stb., ahol konkrétan életet ment, ha pontosan tudjuk, milyen kórokozóval állunk szemben, nem pedig empírikusan kezeljük a beteget. De a gyakorlatban nagy fenntartásokkal kezelem a tenyésztési eredményeket. Ha belepasszol a klinikumba, akkor nagyon jól megerősíti a diagnózist, de ha ellentmond neki, akkor szerintem nagyon nagy részt olyankor fals eredményről van szó, és nem pedig a "beteg nem ismeri a tankönyvet". A torokváladék tenyésztés esetén ezt hatványozottan igaznak tartom, és ez a friss kutatás is most megerősít ebben.

Most jött vissza egy betegem 5 évvel a pleomorph adenoma miatt elvégzett parotisműtéte után azzal, hogy a háziorvosban recidíva gyanú merült fel. Szerencsére aztán kiderült, hogy vaklárma volt az egész, nincs semmi baj. Viszont azzal együtt, hogy felesleges idegességet és aggodalmat nem szabad kelteni a betegben, hogy ugyan most az jó hír, hogy mégsincs semmi gond, de még mindig nem nyugodhat meg, mert akár még később is kiújulhat, mégiscsak érdemes tisztában lenni azzal, hogy sajnos a pleomorph adenoma sok-sok évvel később is recidiválhat. De mit jelent a sok-sok év?

Ha meta-analízist nem is végeztem, de megnéztem jó pár cikket, ami ezzel a kérdéssel foglalkozik. Iszonyatos a szórás még egy-egy study-n belül is, pláne az egyes cikkek között, de az elég jól látható lejjebb, hogy átlag 5-15 év környékére tehető a műtéttől számítva az esetleges kiújulás ideje. Ezeket a kiújulási időket (cikkeket) találtam:

1 - 23 év (átlag 6 év)
4.6 - 11.6 év (átlag 7.4 év)
3 - 17 év (9.3 év)
2 - 29 év (átlag 7.7 év)
átlag 6.1 év
átlag 9.1 +- 7.5 év
2 - 50.5 év (átlag 15 év)

Három érdekesség is rejlik a fenti cikkekben. Az egyik, hogy amikor 1-2 éven belül kiújul, ott gyaníthatóan vagy a tumor tokja sérült, vagy a tumor főtömege mellett egy szatellita ág maradt benn, vagy valami hasonló esemény miatt lehet ilyen "gyors" kiújulás. A másik, hogy akár bőven több, mint 20 évvel a műtét után is lehet recidíva, sőt, az utolsónak belinkelt cikkben 50 és fél évvel az első műtét után (!) újult ki a daganat. Már ha ez az eredeti tumor kiújulása, nem pedig egy peches második daganat. Egyébként valószínűleg ennek a szegény betegnek a kiújulás idején már nem biztos, hogy a pleomorph adenoma a legfőbb gondja, de ez akkor is érdekes. Végül pedig, az utolsó előtti cikkben az egyik betegnél 10, azaz tíz (!) db parotisműtét történt ugyanazon, folyamatosan kiújuló pleomorph adenoma miatt. Nyilván ő a Gauss görbe egyik legvége, de hogy néha rohadt makacs is tud lenni ez a betegség, az is biztos.

Egyes megfigyelések szerint a heveny mandulagyulladás a négy leggyakoribb terhesség során fellépő fül-orr-gégészeti kórkép között szerepel. Számos baktérium képes heveny és krónikus mandulagyulladást okozni, de klinikai jelentősége leginkább az A-csoportú béta-haemolizáló Streptococcusnak van (Streptoccoccus pyogenes). 

Egy 2013-ban publikált, a terhességben megjelenő A-csoportú Streptococcus fertőzéseket vizsgáló cikk felhívja a figyelmet arra, hogy a modern antibiotikumok korában, a korszerű diagnosztika és ellátás ellenére az anyai és csecsemő halandóság szempontjából kiemelt jelentőségű fenti fertőzés okozta szepszis világszerte. Elsősorban a várandósság alatti és késői szülés utáni fertőzéseket hozzák összefüggésbe megelőző Streptococcus okozta felsőlégúti fertőzésekkel. A szülés utáni fertőzések hátterében kb. 14%-ban igazoltak nosocomiális eredetet, ami az otthoni környezetben szerzett fertőzés jelentőségére hívja fel a figyelmet. A cikk szerzői szerint a családon belüli kisgyermek jelenléte egy ismeretlen és alábecsült rizikó faktor, tekintettel arra, hogy gyermekeknél az A-csoportú Streptococcus hordozás eléri a 25%-ot.

Magyarországon az idült mandulagyulladás az óvodás, iskoláskorú populációban figyelhető meg leggyakrabban. Az idült gyulladás megállapításában segítségünkre vannak a Paradise-kritériumok, azaz a heveny gyulladások számából indulunk ki. Ha a megelőző egy évben 7 alkalommal lángolt fel a gyulladás, vagy a megelőző két évben évente 5, illetve a megelőző 3 évben évente 3 epizód volt, akkor krónikusnak tekintjük a folyamatot.

A heveny mandulagyulladás vezető tünete a torokfájás, nyelési fájdalom/nehezítettség, nyaki fájdalom, emellett változatos általános tünetek, mint láz, gyengeség, fejfájás, hasi fájdalom, étvágytalanság is kíséri. A garatba tekintve vérbő, duzzadt mandulákat és garat nyálkahártyát látunk gyakran a felszínen pontszerű, fehér lepedékkel és duzzadt, nyomásérzékeny állkapocsszöglet alatti nyirokcsomókkal.

A krónikus mandulagyulladás klinikai jelei nem típusosak, a garatban jelentkező érzékenység, fülbe sugárzó fájdalom értékelését tovább nehezíti a terhesség során gyakran jelentkező reflux. A diagnózis felállításában további támpont a fizikális vizsgálat. A heges, kötött, barázdált felszínű mandulák, amelyből nyomásra detritus vagy genny ürül utalhat krónikus gyulladásra, a mandulák lehetnek atrophizáltak vagy hypertrophizáltak, továbbá gyakran megfigyelhető az állkapocsszöglet alatti nyirokcsomó duzzanata. A detritusról egyébként már korábban itt írtunk. További segítségül szolgál a garatváladék tenyésztése, mikrobiológiai vizsgálata vagy gyorsteszt elvégzése Streptoccoccus fertőzés igazolása érdekében, egyéb baktériumok kimutatásának nincs jelentősége.

A heveny garatmandula gyulladás kezelése antibiotikummal történik terhességben is, első választandó szer a penicillin G, allergia esetén cephalexin. Az amerikai FDA által végzett osztályozás szerint mindkét szer B-kategóriás, azaz állatkísérletek során nem mutattak ki magzatkárosító hatást, de nem állnak rendelkezésre várandós nőkön végzett tanulmányok. Légúti fertőzések kapcsán gyakran alkalmazott amoxicillin és amoxicillin-klavulánsav szintén B-kategóriába sorolt.

Izraeli kollégák 2004-ben, 191 várandós nőn végzett prospektív tanulmányának eredménye szerint az első trimesterben alkalmazott amoxicillin-klavulánsav nem fokozza a magzati rendellenességek kialakulásának kockázatát.

A krónikus mandulagyulladás definitív ellátása a mandulaműtét, a beavatkozást a várandósság előtti vagy utáni időszakra tervezzük, hiszen a műtét okozta megterhelés, műtét utáni fájdalom és szövődmények kockázata nem összeegyeztethető a terhességgel. Bár előfordulhat olyan életet veszélyeztető állapot, mint pl. a mandulakörüli tályog, amikor nélkülözhetetlenné válhat a műtét elvégzése. 

Fentiek figyelembevételével a heveny mandulagyulladás és krónikus gyulladás fellángolásának felismerése és időben kezdett antibiotikummal történő kezelése terhességben rendkívül fontos. 

Streptococcus pharyngitis versus B-csoportú Streptococcus a hüvelyben

Nem tévesztendő össze a mandulagyulladásért felelős A-csoportú Streptococcus a terhes nők 15-20%-a által hordozott, B-csoportú Streptococcus-szal, amely a hüvelyváladékból tenyészthető ki. Magyarországon évente közel 90.000 gyermek születik, ebből 100 esetben fordul elő Streptococcus-B fertőzés okozta megbetegedés. A kórokozó az anyától a magzatba kerülhet természetes úton történő szülés és császármetszés esetén is. A fertőzött újszülötteknél kialakulhat 6-12 órával szülés után légzési és keringési elégtelenség, valamint 2-12 hét elteltével agyhártyagyulladás kialakulása fenyeget.

Forrás:

http://medicalonline.hu/haziorvostan/cikk/streptococcus_pharyngitis

http://www.kk.pte.hu/docs/protokollok/FULKronikus_tonsilitis_P.pdf

http://americanpregnancy.org/pregnancy-complications/strep-throat-during-pregnancy/

First-trimester exposure to amoxycillin/calvulanic acid: a prospective, controlled study. Matitiahu Berkovitch, Orna Diav-Citrin,¹ Revital Greenberg, Michal Cohen,¹ Mordechai Bulkowstein, Svetlana Shechtman,¹ Oxana Bortnik, Judy Arnon,¹ and Asher Ornoy.  Br J Clin Pharmacol. 2004 Sep; 58(3): 298–302. 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3749745/ Pregnancy-releated group A Streptococcal infections; Ellie J.C. Goldstein, Stephanie M. Hamilton, Dennis L. Stevens, and Amy E. Bryant. Clin Infect Dis. 2013 Sep 15; 57(6): 870–876. Published online 2013 May 3. doi:  10.1093/cid/cit282

Fülsebészeti beavatkozások, elsősorban nyitott technika során előkerülhet Stacke neve. Ludwig Stacke egy német fülsebész volt, Hermann Schwartze tanítványa Halle-ban az 1880-as években, ami azért érdekes, mert bár nem Schwartze volt az első, aki mastoidectomiát végzett, de tudományos igényességgel ő közölte le a mastoidectomiát, mint műtétet először. Nála tanult Stacke, aki két okból is külön fülsebészeti hírnevet szerzett magának később.

Az egyik, hogy Zaufaltól függetlenül, de időben vele párhuzamosan ő fejlesztette ki, vagyis ő komplettálta a radikális fülműtétet, mint műtéti technikát. Zaufal és Stacke előtt ugyanis a Küster és Von Bergmann féle radikális fülműtét során nem törekedtek arra, hogy a lateralis atticusfalat elvegyék, viszont Zaufal és Stacke rájöttek, hogy az atticusfal peremének megtartása egyrészt reziduális cholesteatoma lehetőségét rejti magában, másrészt tartós granulációt okozhat a rossz szellőzés és drenázs révén. Az ő parallel ötletük miatt a "modern" radikális fülműtétet később Stacke-Zaufal műtétnek kezdték hívni, de most meg már nincs is olyan, hogy radikális fülműtét, legfeljebb nyitott technikás fülműtét, canal wall down procedure.

A másik találmánya miatt viszont gyakrabban kerül szóba még ma is. Ez a Stacke szerint kialakított nyitott technika, aminek lényege, hogy ő úgy vette el a hátsó hallójáratfalat, hogy belülről kezdett el kifelé fúrni (vagyis vésni), nem pedig a klasszikus kívülről befelé módszer szerint. Tehát nem mastoidectomia történt, és utána vagy ezzel párhuzamosan a hátsó hallójáratfal elvétele, hanem lateralis atticotomia, antrotomia, és úgy tovább kifelé. Ezzel folyamatos vizuális kontroll alatt lehet tartani a cholesteatomát, bár a szemnek is szép nyitott technikás üreg kialakítása egy kicsit nehézkesebb, lassabb így. Viszont pont manapság, a rekonstrukció érájában lehet komoly szerepe a Stacke szerinti fordított fúrási sorrendnek azáltal, hogy ha így indulunk neki egy potenciálisan nyitott technikát igénylő cholesteatomának, akkor ha menet közben kiderült, hogy egy igen széles, de még mindig csak atticotomiának és részleges antrotomiának nevezhető feltárásból is uralni lehet a cholesteatomát, akkor ott van esély megmaradni a zárt technikánál, legfeljebb porccal, vagy valamivel rekonstruáljuk az elvett falat. Szóval Stacke most más okból, de ismét jobban reflektorfénybe kerülhetne.

Források, további hivatkozások a témában: 1, 2, 3, 4

Ha találunk egy felnőtt orrgaratában valamit, az egy dilemma, potenciális probléma, mert nem lehetünk 100%-ig biztosak benne, hogy ártalmatlan dologról van szó. Még akkor sem, ha ránézésre csak egy sima orrmandula-maradványnak tűnik, és panaszt sem okoz. Azt minden kezdő fül- orr- gégész szájába rágják, hogy ha lát egy felnőttben orrmandulát, abból legalábbis biopsziát illik venni. Aztán az ember elkezdi venni a mintákat, kivesz minden felnőttből minden orrmandulát, és semmi, aztán egyszer csak basszus egy daganat, de utána esetleg megint évekig semmi.

Nálam úgy alakult, hogy talán több évnyi csend után az elmúlt időszakban 3 orrgarati rosszindulatú tumoros esetem is lett. Ebből kétszer sajnos egyértelmű volt már az endoszkópia során, hogy daganat, aztán a szövettan ezt csak megerősítette. Viszont pont nemrég történt, hogy egy jó ideje tartó garati váladékcsorgás hátterében álló, endoszkópiával és CT-vel is teljesen egyértelműen residualis adenoidnak megfelelő eltérés diagnosztikus eltávolítása során végül sajnos nasopharyngealis carcinomát igazoltam egy középkorú hölgynél. A nasopharyngealis carcinoma előfordulási aránya kicsi, 1-5 / 100.000 fő/év. Ugyanakkor egyes területeken, pl. Dél-Kelet Ázsiában ez a szám 15-20 / 100.000 fő/év körüli, ami állítólag az Epstein Barr vírusnak köszönhető. Arrafelé a nasopharyngealis carcinomák 95%-a EBV pozitív, és valami lokálisan gyakrabban előforduló, az EBV-re adott immunválaszt módosító mutáció állhat ennek hátterében, míg ez a mutáció Európában jóval ritkább. A nasopharyngealis carcinoma elnevezés egyébként csalóka, minden orrgarati laphámcarcinoma ide sorolódik. A 2017-es WHO ajánlás alapján 3 altípust különböztetünk meg: elszarusodó, el nem szarusodó, és basaloid, az el nem szarusodó formát további két alcsoportba sorolják: differenciált és nem differenciált.

Bár a nasopharyngealis carcinoma nem gyakori, más típusú rosszindulatú daganat még ennél is ritkábban fordul elő. Talán a második helyre a lymphomák kerülhetnek, amik közül a leggyakoribb típus a diffúz nagy B sejtes lymphoma és az NK/T sejtes lymphoma. Még ritkábbak a nyálmirigyrákok, azon belül viszont leggyakrabban az adenoid cisztikus carcinoma fordul elő. Ez azért gond, mert a jellegzetes idegek menti terjedés miatt hamar jut el a tumor olyan érzékeny területekre (látóideg, intracranium), ami miatt kérdéses a műthetőség, a jó kezelhetőség. Még ezeknél is ritkábban talákozunk adenocarcinomával, aminek van egy speciális, csak az orrgaratban található szövettani altípusa, a nasopharyngealis papillaris adenocarcinoma, ami szerencsére nagyon ritkán ad áttétet, és jól eltávolítható. És hát végül extrém ritkán, de előfordulhatnak sarcomák, vagy vegyes malignus tumorok, pl. chordomák is, esetleg melanoma.

Mivel maga a felnőttkori orrmandula, vagy annak maradványa sem gyakori, ezekhez képest már mégsem tekinthető extremitásnak a rosszindulatú daganat előfordulási aránya, tehát igenis kell foglalkozni ezzel a kérdéssel, nem szabad úgy hagyni a beteget, minimum biopszia kell. Egészen addig, amíg nem lesz valami egyszerűbb és hatékonyabb szűrési lehetőség, de ilyen egyelőre nincsen.

A biofilm képződés jelentősége régóta ismert heveny és krónikus légúti fertőzésekben, amelyről már itt a blogon többször írtunk korábban. A biofilmekkel szembeni küzdelem továbbra is nagy kihívás a klinikai gyakorlatban. Az eradikáció érdekében alkalmazott szisztémás antibiotikumok használata során felmerült nehézségek a lokális, nem antibiotikum tartalmú szerek felé terelték a figyelmet. 2016-ban olasz kollégák vizsgálták az N-acetilciszetin hatását biofilm képződéssel kísért légúti fertőzésekben, most ebből a review-ból szemezgettem.

A biofilm a baktériumok létezési formájának strukturált csoportját jelenti, amely a saját maga által termelt mátrixban elhelyezkedve kapcsolódik valamilyen élő vagy élettelen felszínhez. Számos fertőző megbetegedésben megfigyelhető biofilmek jelenléte, amelyet összefüggésbe hoznak a hagyományos kezeléssel szemben mutatott rezisztenciával és az ebből adódó exacerbációkkal, relapszusokkal, gyulladások krónikus folyamattá válásával. A krónikus biofilm alapú gyulladások két fontos jellegzetessége a gazdaszervezet védekező mechanizmusaival szembeni fokozott ellenállóképesség és csökkent antimikrobális fogékonyság.

A heveny gennyes középfülgyulladás leggyakoribb kórokozói Str. pneumoniae (25-40%), H. influenzae (25-40%), M.catarrhalis (20%), Str. pyogenes  és St. aureus (<10%) polimikróbás biofilm képződést okoznak. Krónikus rhinosinusitises betegek 72%-ánál mutattak ki biofilm jelenlétet. A baktérium kultúrák 50%-ában azonosítottak S.aureus-t, 28%-ban H.influenzae-t, 22%-ban P.aeruginosat, 22%-ban gombákat. A FESS műtét után jelentkező krónikus nyálkahártya gyulladás és biofilm jelenlét szoros összefüggését írták le. Cisztás fibrózisban az összes légúti fertőzés közel felében mutatható ki a Pseudomonas aeriginosa, a felnőtt betegek körében pedig kb 70%-os ez az arány.

Az N-acetilcisztein (NAC) biofilmekkel szembeni hatását először 1997-ben Pérez-Giraldo írta le, azóta számos tanulmány született, amely hatékonynak találta változatos baktériumok esetében a NAC biofilm redukáló hatását, azáltal, hogy károsítja a mátrix szerkezetet és elősegíti a biofilm felszakadását. 

Egy 398 beteg bevonásával készült tanulmányban 2007-ben Serra és munkatársai tiamfenikol-glicinát acetilcisztein és szájon át alkalmazott antibiotikum kezelés hatását hasonlították össze visszatérő felsőlégúti fertőzésekben (rhinosinusitis, tonsillo-pharyngitis, akut otitis media). A tünetek megszűnését észlelték az inhalált acetilciszteint alkalmazó csoportban a tonsillopharyngitises betegek 88%-ában, a középfülgyulladásban szenvedők 91,7 %-ában, a rhinnosinusitises betegek 87%-ában. Bár a különbség nem volt szignifikáns, az antibiotikumot szedő betegek csoportjában a tünetek csökkenése nem mutatott ilyen kedvező mértéket. 

Az N-acetilciszteint többnyire orálisan alkalmazzák, rövid és hosszú hatású forma is létezik. Újabban megjelentek az inhalálható készítmények is a piacon (VISCOFLU (hypertoniás sóoldal + NAC)). A helyileg alkalmazott N-acetylcisztein tisztán mukolítikus hatással rendelkezik, közvetlenül a váladékba történő bejutásával megváltoztatja annak fizikai-kémiai tulajdonságait. A helyileg alkalmazott gyógyszerek előnye, hogy magas koncentrációt lehet elérni vele a célszervben, ugyanakkor metabolizmusuk nem terheli a májat és a bélrendszert. Inhalált N-acetilcisztein és per os antibiotikum együttes alkalmazásáról szintén kedvező eredmények találhatóak az irodalomban. Az inhalált NAC felhasználását korlátozhatja a páciens bronchoconstrictiora való hajlama, de a szerzők szerint ez nem általános érvényű és minden esetben egyénre szabott terápia alkalmazását hangsúlyozzák.

Reméljük lesznek hamarosan nagy esetszámú, randomizált, prospektív, multicentrikus klinikai tanulmányok, hogy többet megtudjunk a témában.

 Forrás:

The effect of N-acetylcysteine on biofilms: Implication of the treatment of respiratory tract infections

Francesco Blasi, Clive Page, Gian Maria Rossolini, Lucia Pallecchi, Maria Gabriella Matera, Paola Rogliani, Mario Cazzola