A bejegyzés írója: dr. Varga Zsuzsa fül- orr- gégész

Az ismeretlen eredetű arcidegbénulás, azaz Bell-paresis terhesség alatt történő előfordulása nem ritka. Irodalmi adatok alapján nem várandós nőkhöz képest terhesség során háromszor gyakoribb az előfordulása. Az esetek 71%-ában a 3. trimeszterben, 21%-ban szülés után közvetlenül alakul ki. Számos elmélet létezik vajon mi lehet az oka a gyakoribb előfordulásnak, többek között magyarázatul szolgálhat a várandóssággal járó csökkent védekezőképesség, Herpes-Zoster vírussal szembeni emelkedett fogékonyság és folyadék retenció.

Egy francia tanulmány, amely 3 eset bemutatásán keresztül tárgyalja a megbetegedést rávilágít, hogy az arcidegbénulás előjele lehet pre-eclampsiának, továbbá a ritkán fellépő, azonban életveszélyes HELLP-szindrómát is megelőzheti. Elhízás és magasvérnyomás betegség emeli a Bell-paresis kockázatát, azonban úgy tűnik a magzat állapotát nem befolyásolja hátrányosan.

Klinikai ajánlás sajnos nem áll rendelkezésre a terhesség alatt jelentkező Bell-paresis felismerésére, kezelésére, az anya és magzat monitorozására vonatkozólag, azonban számos bizonyíték szól amellett, hogy a tünetek kezdetétől számított 72 órán belül alkalmazott szteroid hatékonyan csökkenti a tüneteket és megfékezi a romlást.

Kortikoszteroidok terhesség alatti alkalmazása bizonyos állapotokban nélkülözhetetlen, azonban fokozott körültekintést és mérlegelést igényel. Fenti tanulmányban a 3-ból 2 esetben alkalmaztak szülés előtt szteroidot arcidegbénulás miatt. A 31 hetes gravidánál 60mg/nap prednisont alkalmaztak 5 napon keresztül, amely teljes remissziót eredményezett. A másik, 34 hetes gravidánál 8 napon keresztül alkalmaztak 40 mg/nap prednisont és acyclovirt, a 36. héten pre-eclampsia miatt történt sürgős császármetszés, amelyet követően gyors javulást és 5 nap után teljes remissziót észleltek. Az 1. esetnél sürgős császármetszés történt HELLP-sy miatt, a szteroidot műtét után alkalmazták. 

Egy 2019-es brazil-amerikai kutatás ugyancsak szteroid adása mellett foglal állást, különösen a 2., 3. trimeszter idején. Dózisra vonatkozólag 72h-n belül elkezdett, 2x25mg prednison adását javasolják szájon át 10 napon keresztül. Súlyos esetben vírusellenes szerrel történő kiegészítést is indokoltnak tartanak: valacyclovir 3x1000mg/nap, 7 napon keresztül.  

A bejegyzés írója: dr. Varga Zsuzsa fül- orr- gégész

A Belgrade Balance Forum az otoneurológiával foglalkozó kollégák számára kiváló lehetőséget kínál a tanulásra relatív könnyű megközelíthetősége, magas szakmai színvonala és nem utolsó sorban megfizethetősége okán. Sajnos idén elmaradt a járvány miatt, de ebben a bejegyzésben egy régóta tárgyalni kívánt témát hoztam az argentín Dario Yacovino professzor úr 2019-es előadása alapján.  

Szédüléssel küzdő betegek körében időnként megfigyelhető jelenség a bizonyos testhelyzetekben kialakuló, lefelé (tehát áll irányába) csapó szemtekerezgés,    pozícionális downbeat nystagmus, Yacovino professzor szédülés klinikáján statisztikai adatok szerint 1275 BPPV-s betegből 125-nél észleltek pozícionális downbeat nystagmust.

Közel az esetek harmadában valódi ok csak a mellső ívjárat BPPV, további egyharmada az eseteknek centrális eredetet takar és van az utolsó harmad, amely gyűjtőhalmaza a nehezen meghatározható okoknak, mint migrén, toxikus ártalmak, gyógyszer mellékhatás, nem típusos hátsó ívjárat BPPV, de egészségesekben is előfordulhat.

Mikor gyanakodjunk mellső ívjárat BPPV-re?

1. testhelyzet változtatáskor jelentkező, visszatérő rohamszerű szédüléses rosszullétek

2. pDBN rotatoros komponenssel vagy anélkül Dix-Hallpike manőverben vagy horizontális hybrid manőverben (ez utóbbi a laterális ívjárati BPPV-ben alkalmazható repozíciós manőver, amit 2017-ben írt le Darren Kurtzer )

3. Egy percnél rövidebb ideig tartó, rövid pozicionális nystagmus (tranziens, lecsengése egyértelmű)

4. megfelelő repoziciós manőver után a nystagmus és szédülés csökkenése észlelhető (vagy canal switch, azaz a kristályok átvándorolnak másik ívjáratba és ennek megfelelő nystagmust látunk)

5. egyéb kórok kizárható alapos fizikális vizsgálattal (tekintés által kiváltott downbeat nystagmus, spontán downbeat nystagmus)

6. a beteg anamnesisében jól dokumentált, azonos oldali egyéb ívjáratot érintő BPPV-s rosszullét és közelmúltban alkalmazott repoziciós manőver szerepel

pDBN esetén megfontolandó további okok kizárása:

• - Chiari malformáció
• - anti-GAD (anti-glutaminsav dekarboxiláz) pozitivitás (cerebellaris ataxia)
• - paraneopláziás szindróma (emlő, petefészek malignóma, kissejtes tüdőrák, lymphoma)
• - felső ívjárat dehiscencia szindróma
• - felső ívjárat vagy crus communis stenosis
• - krónikus alkoholizmus
• - toxikus eredet (amiodaron, antiepileptikumok, pszichiátriai gyógyszerek)
• - cerebellaris degeneráció (idiopathiás, genetikai eredetű)

Diagnosztikus lépések pDBN esetén:

A bejegyzés írója: dr. Horváth Tamás fül- orr- gégész

Békésy György (képforrás: wikipedia)

Ahhoz képest, hogy milyen kis ország vagyunk, elég sok a Nobel díjasunk. Ráadásul orvosi oldalról a fül- orr- gégészet kiemelten reprepzentált a díjazottak között, hiszen két olyan embert is elismertek, akik kutatásai a fül- orr- gégészethez köhetők: Bárány Róbert, és Békésy György.  Ez utóbbi biofizikus, és az orvosi Nobel díjat a belsőfül, azon belül is a csiga működésnek jobb megismeréséért, a hanghullámok terjedésének pontosabb felderítéséért kapta. Azonban mást is köszönhetünk neki: a fül-endoszkópiát.

Év elején jelent meg a cikkem a Fül- Orr- Gégegyógyászatban az endoszkópos dobhártyapótlásról (Dobhártya-perforáció zárása endoszkópos technikával: az első 25 esetünk elemzése a perforáció jellemzőinek függvényében), amiben az illinois-i Bruce Mer-t neveztem meg a fül-endoszkópia, otoendoszkópia atyjaként. Ő a '60-as évek közepén hozott létre egy általa endotoscope-nak nevezett eszközt, aminek segítségével krónikus középfülgyulladásban szenvedő betegek középfülét tanulmányozta. Viszont egy most a bostoni, harvardi endoszkópos fülcentrumból megjelent histórikus cikkből az derült ki (Georg von Békésy and Bruce Mer: Early Pioneers of Endoscopic Ear Surgery), hogy Mer előtt már előkerült az otoendoszkópia kérdése, méghozzá Békésy György révén. Ő egy 1950-ben, a Laryngoscope-ban megjelent cikkében (Suggestions for determining the mobility of the stapes by means of an endotoscope for the middle ear) bemutatta egy endoszkóp tervét. Julius Lemperttel, a nagynevű fülsebésszel dolgozott együtt (a Lempert metszés megvan?), és azt gondolták, hogy egy ilyen eszközzel egy a dobhártyán ejtett kis lyukon át meg lehet vizsgálni a kengyel mozgását, igazolva vagy kizárva az otosclerosist. Állítólag elvileg ez kivitelezhető is volt (lett volna), ugyanakkor a gyakorlatban a megvilágítás és a képminőség problémái miatt -és nem mellesleg a mesterséges perforáció okán- végül nem terjedt el. Ezen problémák (fény, minőség) miatt még Bruce Mer után is több, mint 2 évtizednek kellett elterjedni, hogy a '80-as évek végén valaki operálni merjen fület endoszkóppal, és még 2-3 évtizednek, hogy ez a mainstream-be is bekerüljön. De bekerült, és már mi is csináljuk 3 éve, nagy sikerrel. És közvetve köszönjük Békésy Györgynek!

Békésy eszközének terve:

Egy fontos összefoglaló jelent meg nemrég arról, hogy milyen idegen anyagokkal, nem saját szövettel voltak próbálkozások a lyukas dobhártyák bezárására (A Systematic Review of Nonautologous Graft Materials Used in Human Tympanoplasty). Ez nem egy történelmi kitekintés, ahol minden, valaha kipróbált anyagot felsoroltak, hanem a ma elvárt tudományos összefoglaló, ahova olyan kutatások kerülhettek be, ahol statisztikai módszerekkel vizsgálták a kimeneteket, az eredményességet, korrektül leírt módszertannal. Így nincs benne szó a disznóhólyagról (A dobhártyapótlás eredete), és egyéb, valaha kipróbált anyagról, de sok minden másról igen, és összehasonlíthatóvá tették az eredményeket.

Több érv is felmerül, hogy miért ne saját, hanem idegen anyagot használjunk dobhártyapótlásra:
- Nincs külön metszés, preparálás csak azért, hogy grafthoz jussunk, tehát ezzel részben időt spórolunk, részben csökken a műtét kiterjesztése (ha műtétről van szó).
- Korlátlan mennyiségben rendelkezésre állhat. Ez főleg akkor fontos, ha revíziós műtétről van szó: nincs már fascia, perichondrium, periosteum, stb. (bár azért azt nehéz elképzelni, hogy valakinél semmi sem legyen már, temporalis fascia óriási, alatta ott a periosteum, aztán tragus és concha perichondrium, stb.).
- A biomechanikai tulajdonságai jobbak lehetnek, jobban irányítható, mint egy random beépülő valamilyen saját grafté.

És van ellenérv is:
- Ne okozzon immunológiai reakciót (ma ez már kiküszöbölhető, vagyis sok olyan anyag van, aminél tudjuk, hogy nem lesz probléma).
- Legyen megfizethető, minél olcsóbb. 

Ha pedig vannak ilyen idegen anyagok, akkor több kérdés is felmerül:
- Jobb eséllyel zárható-e egy lyuk a dobhártyán, ha nem a beteg saját szövetét használjuk a záráshoz, illetve jobbak lesznek-e a halláseredmények idegen anyaggal?
- Olcsóbb-e a beavatkozás, ha nem a saját szövetet használjuk, hanem egy előre elkészített idegen anyagot? Ugye egy ideális környezetben a műtéti idő fontos szempont, és ha gyorsabb a műtét, mert nem kell preparálni saját graftot, akkor olcsóbb is.

Fontos, hogy az összefoglalóba módszertanilag bevehető kutatások nagy része elsősorban az akut, 8 hétnél nem régebben kialakult perforációkat vizsgálta, és itt jön az én legfontosabb kérdésem: vajon okvetlen hozzá kell-e nyúlni a 8 hétnél frissebb perforációhoz, miközben nagyon jó eséllyel spontán meggyógyul? Emellett bár konzekvensen végig a tympanoplastica kifejezést használják a szerzők, valójában legtöbbször nem tympanoplastica, hanem myringoplastica történt (Dobhártyapótlás: Mi a különbség a myringoplasztika és az I-es típusú tympanoplasztika között?), sokszor járóbeteg formában, csak úgy berakták az idegen graftot esetleg a perforáció felfrissítése után. Emellett kiemelendő, hogy nem akármilyen etiológiájú perforációkról van szó. Megint csak módszertani okok miatt végül a bekerült kutatások nagy része konkrétan traumás eredetű perforációkat vizsgált, a maradék nagy része középfülgyulladás után fennmaradt lyukat, és csak szűk 6% volt a bármilyen egyéb eredetű perforáció. Egyébként nem kevés, 61 study került be az összefoglalóba, összesen 3247 esetet bevonva.

Ezeket az anyagokat vizsgálták a bekerült kutatásokban:
Papírdarabka (rizs-, cigaretta, vagy egyéb)
Selyem fehérje
Steri-Strip
Zselatin
Hialuronsav
Növekedési faktorok
Bakteriális cellulóz
Atelokollagén
Sertés vékonybél submucosa (porcine small intestinal submucosa - SIS)
Szilikonlemez

Az akut perforációk jobban gyógyultak (89,9% sikerességi ráta), mint a régóta fennállók (64,9% sikerességi ráta), függetlenül attól, hogy milyen anyagot használtak. A krónikus fülek esetében leginkább a fibroblast növekedési faktor és a sertés SIS tűnik ígéretesnek, vagyis jobb hatékonyságúnak. A szerzők kiemelték, hogy kifejezetten kevés az RCT, tehát az összehasonlító prospektív vizsgálat a témában, a publikációk messze többsége retrospektív. Emellett az is fontos tény, hogy az idegen anyagok kapcsán a kutatások meglepően nagy része csak egy pár, kínai és japán centrumhoz köthető, ezért a betegpopulációban vélhetően jelentős átfedések lehetnek. Tehát a 3247 beteg lehet, hogy jóval kevesebb, a szerzők szerint 10% körüli lehet az átfedés. Végül, a cikkből vett idézettel kanyarodnék vissza a közben már felvetett kérdésemhez: "...there is some evidence to suggest these perforations may have healed without intervention given adequate time.". Szóval azt a sok akut perforációt okvetlen kellett-e piszkálni, patch-elni, műteni? Jó eséllyel csak úgy meggyógyultak volna.

Biodesign: porcine small intestinal submucosa (cikk)

Az utóbbi időben teljes a rákattanás a fül- orr- gégészeti podcastekre (A legjobb fül- orr- gégészeti podcastek - ajánló), majdnem minden reggel a kocsiban meghallgatok egy adást. A hét elején a Headmirror's ENT in a Nutshell hallójárati laphámrákról, temporalis csont carcinomáról szóló adását hallgattam (Temporal Bone Squamous Cell Carcinoma), és rájöttem, hogy egy fontos dolog kimaradt eddig a blogon. Vagyis sok fontos téma nem került még sorra, erre nem volt elég az eddigi közel 1000 bejegyzés :), de az elmúlt években már többször is eszembe jutott, hogy a hallójárati carcinoma stádiumbeosztásáról írjak, csak valahogy mindig elmaradt.

Ez azért különleges téma, mert azon túl, hogy szerencsére ez a betegség nem gyakori, itt valójában nincs hivatalosan elfogadott TNM rendszer, hanem egyfajta szokásként az ún. Pittsburgh klasszifikációs rendszert használják erre a célra. A Pittsburgh beosztási rendszer 1990-ben került bemutatásra (Staging proposal for external auditory meatus carcinoma based on preoperative clinical examination and computed tomography findings), és részben a lokális fültükri képen, de sokkal inkább a radiológiai leleten, CT felvételen alapul.

A Pittsburgh klasszifikáció a primer tumor kiterjedését (T stádiumbeosztást) illetően:
T1: A tumor a külső hallójárat hámjában van, nem infiltrálja sem a lágyrészt, sem a csontot.
2: A tumor legfeljebb 0.5 cm mélyen infiltrálja a lágyrészt a hallójáratban, és/vagy ráterjed a csontos hallójáratfalra, de csak részlegesen, nem teljes mélységében.
T3: A tumor teljes mélységben infiltrálja a csontos hallójáratfalat, és/vagy beterjed a mastoidüregbe vagy a mesotympanonba, és/vagy legfeljebb 0.5 cm-re infiltrálja a hallójárati lágyrészeket.
T4: A tumor infiltrálja a cochleát, és/vagy a sziklacsont csúcsát, és/vagy a középfül medialis falát, és/vagy a carotis csatornát, és/vagy a foramen jugulare-t, és/vagy a durát, és/vagy a lágyrészeket több, mint 0.5 cm mélységben, illetve n. facialis paresis látható.

A teljes stádiumbeosztás pedig a többi fej-nyak malignus tumorhoz képest jóval egyszerűbb:
I. stádium: T1N0
II. stádium: T2N0
III. stádium: T3N0
IV. stádium: T4N0, vagy T1-4N+

Még egyszer a jó kis podcast adás:

És további források:
2019 - Squamous cell carcinoma of the temporal bone: A current review
2011 - Survival outcomes in surgical treatment of 72 cases of squamous cell carcinoma of the temporal bone

Itt most nem házipraktikákról lesz szó, hanem a fül- orr-gégészeti eszköztárról, ha ki akarjuk takarítani a beteg fülét. Kerek 10 éve már előkerült itt a blogon, hogy a betegek nem annyira szeretik, ha szívóval takarítják ki a fülüket a fül- orr- gégészeten (Fültisztítás szívóval: vajon szeretik-e a betegek?). Ennek az egyik elsődleges oka a hangosság, és ezt nekem is viszatérően panaszolják a betegek. A hangosságot a szubjektumon túl elég sok minden befolyásolja, és most a Laryngoscope Investigative Otolaryngology-ban ezt a kérdést járták körbe (Sound levels with aural suctioning: Effects of suction size, canal moisture, and distance from the eardrum). Ez egy kadaver kutatás volt, ahol a mikrofont a dobhártya mögé, a dobüregbe helyezték, és úgy mérték a hangosságot különböző átmérőjű szívók különböző pozícióban és környezetben való alkalmazásával.

Úgy találták, hogy több, mint 95 dB-t is meghaladhatja a dobhártyát elérő hang ereje, ami már egy teherautó/vonat/fűnyíró közeli hangzását takarja. A kutatás szerint minél nagyobb átmérőjű a szívó, annál hangosabb, illetve ha a hallójáratban folyadék van, az is felerősíti a hangot. Ugyanakkor a dobhártyától való távolság nem okozott szignifikáns különbséget, viszont azért tendenciájában itt is látszódott, hogy minél közelebb van a dobhártyához a szívó, annál hangosabb a hang. Szóval ezek alapján azt javasolják a kollégák, hogy minél kisebb átmérőjű szívóval, minél rövidebb ideig dolgozzunk a hallójáratban, és lehetőleg mindezt száraz környezetben tegyük.

OK, ez így teljesen érthető, rendben van. Ugyanakkor sokszor kényszerhelyzet van, és ehhez érdemes végigvenni, hogy milyen módon tudja egy fül- orr- gégész kitisztítani a beteg fülét:

1. Fülmosás
Ez a tradícionális módja a fültisztításnak. Itt nincs zavaró hangosság, ugyanakkor gyulladt hallójárat esetén ellenjavallt a mosás, mert még jobban bedurrantja a gyulladást. Szintén nem javasolt lyukas dobhártya esetén, mivel csak beviszi a dobüregbe a szennyezett anyagot, fülzsírt, kórokozókat a víz a lyukon át. Szintén nem szerencsés nyitott technikás üregben mosni, mert panghat a víz pl. a mastoidcsúcsban, és jól beszédülhet a beteg. Mindezek mellett pedig a fülmosás után néha begyullad a fül, és hallójáratgyulladás alakul ki, illetve akár a dobhártya is beszakadhat a víztől. Szerencsére ez utóbbi elég ritka, én eddig 18 év alatt max. 4-5 ilyen beteggel találkoztam a sok ezer fülmosás mellett. Szóval a mosás sem teljesen veszélytelen, és nem minden esetben javasolt elvégezni.

2. Fültisztítás horoggal, mikrofogóval, csipesszel, vattasróffal
Egy másik -száraz és halk- lehetőség a tisztításra, hogy finom eszközökkel, elsősorban vékony horoggal benyúlunk a hallójáratba, és megpróbáljuk szem (mikroszkóp) ellenőrzése mellett kiszedni a fülzsírt. Ezeknek is előnye, hogy nincs hangja. Ugyanakkor sok beteget nagyon zavar, hogy egy már-már tű vékonyságú eszközzel matatunk a fülében, és ha hirtelen elrántják a fejüket, akkor egész komoly sérülésre is lehet számítani. Ezt előszeretettel a gyerekek csinálják, érthető okok miatt. Emellett egy szűk, gyulladt hallójáratban sem könnyű manipulálni ezekkel az eszközökkel, illetve vannak olyan állagú fülzsír dugók, amiket egész egyszerűen nem lehet kiszedni így. Pl. ha túl törmelékes, vagy krémes a fülzsír (jó étvágyat), illetve a gyulladásos váladék sem kiszedhető ilyen módon.

3. Fültisztítás szívóval
Én elfogult vagyok a szívóval, mert leginkább ezt szeretem, bár értem a hátrányait (zaj). Azért szeretem, mert itt a mosással ellentétben nem vakon szedem ki a fülzsírt, és szinte bármilyen nagyságú, állagú fülzsírdarab kiszedhető a szívóval, és a gyulladásos váladék is legkönnyebben így távolítható el (vagyis sokszor csak így), főleg egy gyulladt, duzzadt hallójáratból. Ugyanakkor tényleg hangos, meg elég fura érzés egyes betegeknél. Például egy rendszeres fültisztításra szoruló barátom mindig azt mondja, hogy olyan, mintha az agyát szívnám ki, de ezzel együtt simán végigüli a procedúrát. Szintén fontos, hogy nyitott technikás üregben a szívó is okozhat szédülést. Illetve reflektálva a szívó átmérőjére: az rendben van, hogy törekedjünk a minél kisebb átmérőjű szívó használatára, de azzal nem mindent lehet eltávolítani.

Szóval összességében, érdemes tisztában lenni a lehetőségekkel, előnyökkel hátrányokkal, és ez alapján eldönteni a fültisztítás módját, amit azért úgy illik megbeszélni a beteggel, mármint, hogy pl. hangos lesz a szívó, vagy hogy kicsit fájhat, a horoggal benyúlok. "Personalized aural toilet", ugyebár, és így fúúú, de trendi!

Legújabb podcast adásunkban betegtájékoztatás, felvilágosítás jelleggel elsősorban a betegekhez szólunk. A téma a hallójáratgyulladás, ami még kifejezetten aktuális. Bár nem csak nyáron fordul elő, de általában a strandolás kapcsán ilyenkor sok embernek begyullad a füle. Mi is ez a betegség, mitől alakul ki, hogyan kell kezelni, meg lehet-e előzni? 16 percben igyekeztünk érthetően, a laikusok számára is befogadhatóan beszélni erről a problémáról.

Ez a legfrissebb adásunk itt érhető el:

Akit mélyebben, szakmai szempontból érdekel a téma, a legrészletesebben a 2014-es USA ajánlásból tud tájékozódni:
https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/0194599813517083

Korábbi podcast adásaink ITT érhetők el.

A szakmai köznyelvben -ha szabad ilyen képzavarral élnem- a myringoplasztikát és az I-es típusú tympanoplasztikát szinonímaként használjuk, és a dobhártyapótlást, mint műtétet értjük alatta. Valójában azonban nem lehet egyenlőségjelet tenni a kettő között. A különbség az, hogy míg a myringoplasztika során kizárólag magán a dobhártyán, vagy a dobhártyával zajlik a manipuláció, addig az I-es típusú tympanoplasztikánál a rostos dobgyűrűt is érinti a műtét, vagyis egy tympanomeatalis lebeny kialakításával is jár. Fontos, hogy a hallócsontláncolatot nem érinti a műtét, vagyis intakt láncolat mellett lehet csak I-es típusú tympanoplasztikát végezni.

A myringoplasztika definícióját a blogon már sokszor megidézett Albert Mudry professzor is megfogalmazta a History of Myringoplasty and Tympanoplasty Type I című cikkében: "Myringoplasty means surgery confined to the tympanic membrane itself. There is no manipulation of the ossicles, and the drum head is not lifted from its position in the ear canal." Magát a myringoplasztika elnevezést Berthold vezette be 1878-ban (Berthold E. Ueber myringoplastik. Wier Med Bull. 1878;1:627–627.), és akkor még szó sem volt underlay technikáról, tympanometealis lebenyről. Pusztán a perforáció szélének felfrissítése, illetve a felület denudálása volt a cél, majd vékony bőrlebeny ráfektetése. Ezt fejlesztették tovább egészen addig, míg Wullstein 1956-ban létrehozta az 5 elemből álló tympanoplasztika beosztását (A Wullstein-féle tympanoplastica beosztás; az eredeti cikk: H. Wullstein. Theory and practice of tympanoplasty 1956 Laryngoscope 66(8):1076-93.), amiben a lényeg azon van -ismét-, hogy az I-es típusnál nincs láncolati probléma megoldása, csak a dobhártya. De mivel kb. a Wullstein éra óta jellemzően underlay módszerrel dolgozunk a dobhártya perforációjának zárása kapcsán (Az underlay dobhártyapótlás, tympanoplastica eredete), ez végül is tympanomeatalis lebeny kialakítását is jelenti.

Egyébként maga Wullstein nem írja az idézett eredeti cikkében a tympanomeatalis lebenyt. Sőt, ír egy olyat, hogy "...If, however, the posterior part of the drum over both windows is preserved, and contains a good layer of collagenous fiber, it is in my opinion not advisable to lift it out of the annulus...". Na erre varrjunk gombot!

Az elmúlt hetekben-hónapokban teljesen rákattantam a fül- orr- gégészeti podcastek hallgatására, és ennek több oka is van:
- Tök jó expert embereket, a világ vezető fül- orr- gégészeit hallgatni olyan témákban, amikkel én is foglalkozom napi 8-10 órában.
- Mivel naponta 1 - 1.5 órát autóban ülök, ezt az időt hasznosabban is tudom tölteni, ha közben szakmai dolgokat hallgatok.
- Sok cikket olvasok, de az ilyen kötetlenebb, személyes beszélgetésekben sokkal jobban átjönnek a hangsúlyok, a lényeges elemek, a fontos nüanszok, amik egy írásból, egy peer reviewed cikkből nem okvetlen derülnek ki.
- Hang formájában egységnyi idő alatt sokkal több információ nyerhető ki, mint írásban.
- Még az angolt is gyakorlom, legalábbis a beszédértési oldaláról.

Én egyébként Spotify-on hallgatom őket lehetőség szerint, mert ott követni is lehet az egyes podcast csatornákat, a saját szám íze szerint tudok műsorlistákat kialakítani az egyes adásokból, ha félbehagyok egy adást, emlékszik rá, hol hagytam abba, mobilról is megy, stb. Most olyan 15-20 órányi műsor meghallgatásán vagyok túl, és gondoltam összeszedem a fül- orr- gégészeti podacasteket, hátha sikerül másokat ismegfertőznöm ezzel a dologgal. A listába olyan podcasteket is beleraktam, amiket még egyáltalán nem hallgattam, csak tervezem. 

Nálam a pálmát egyértelműen a Headmirror's ENT in a nutshell podcast viszi. Ezt a Mayo Klinika fül- orr- gégészei csinálják, jellemzően 40-60 perces adások formájában, ahol 1-1 konkrét szakmai kérdést, betegséget járnak körül, elsősorban rezidensképzési céllal. Teljesen érthető angolsággal beszélnek, nagyon jó a hangminőség, profi műsor.

Szintén több részt meghallgattam már az ausztrál ENT expert opinion podcastből is. Ezek általában kicsit rövidebbek, mint az ENT in a nutshell, 15-20 perces műsorokkal. rangos helyi kollégákkal.

Az Otolaryngologic Clinics of North America a hasonló nevű újság podcastje. Az újságot is nagyon szeretem, 2 havonta jelenik meg tematikus, gyakorlat orientált számokkal.

Az alábbiakat még nem hallgattam, de tudom, hogy léteznek, és tervezem átböngészni őket:

Stanford Otolaryngology-Head And Neck Surgery podcast

ENT nuggets of knowledge

JAMA Otolaryngology | Head & Neck Surgery Author Interviews

FrequENTcy — AAO–HNS/F Otolaryngology Podcasts

SAGE Otolaryngology

Nat's notes

Persze biztos van még a fentieken kívül több, fül- orr- gégészeti szakmai podcast is, de ezeket valamennyire számon tartja a nemzetközi közvélemény. Ez pedig a saját válogatásom a fenti műsorokból: ENT.

Jó hallgatást hozzájuk!

Ha az ember elmélyed a középfül anatómiájában, előbb-utóbb előkerül két szerzői névvel emlegetett ideg ezen a tájékon, nevezetesen a Jacobson és az Arnold ideg. Ezek az angolszász nomenklatúra termékei, és természetesen van klasszikus latin elnevezésük is, csak az angol dominancia miatt nem biztos, hogy összekötjük őket.

(Forrás: Felipe Constanzo)

A Jacobson ideg elnevezés a nervus tympanicust takarja, ami egy n. glossopharyngeus ág. Ez az ideg a dobüreget a canaliculus tympanicus inferioron (Jacobson csatorna) át éri el, ami a carotis csatorna és a foramen jugulare között helyezkedik el, ezen keresztül kanyarodik vissza a nyakról-koponyaalapról. A belépést követően egy plexus alakul ki belőle a dobüreg medialis falán, a promontoriumon, és érző beidegzéssel látja el a dobüreget és a mastoidüreget, valamint a fülkürtöt. Egy különálló markáns ág formájában, nervus petrosus minor néven folytatódik ez az ideg, és a dobüreget felül, a hiatus canalis nervi petrosi minorison át hagyja el. Ezek a rostok a ganglion oticumon át, a n. auriculotemporalis révén paraszimpatikus beidegzéssel látják el a parotist.

A Jacobson idegnek elsősorban a mandulaműtét utáni fülfájás kapcsán van jelentősége, illetve úgy általában, a garatból a fülbe sugárzó fájdalmak miatt, de a glomus tympanicum paragangliomák is ebből indulnak ki.

Az Arnold ideg szép latinosan a ramus auricularis nervi vagi, azaz egy n. vagus ág, és a hallójárat bőrének, a tragusnak, és a fülkagylónak az érzőidege. A véna jugularis mögött jön fel, és a fossa jugularisból nyíló canaliculus mastoideuson át jut a temporalis csontba az ideg. Miután rostokat ad a n. facialishoz, a fissura tympanomastoideán át hagyja el a csontot, és két ágra bomlik. Az egyik végzi az adott bőrterület érző beidegzését (hallójárat, tragus, fülkagyló), a másik pedig csatlakozik a n. auricularis posteriushoz, ami n. facialis ág.

Nem túl meglepő módon az Arnold idegnek köszönhető a korábban már itt a blogon megénekelt Arnold reflex (Köhögés és szívmegállás fültisztítás közben, illetve Megállíthatatlan köhögés, és visszatérő croupos roham kétoldali ventillációs tubus beültetés után), de a gége betegségeinek esetleges fülbe surgárzó fájdalom érzete is ehhez kapcsolható. Emellett pedig a glomus jugulare (paraganglioma) esetében van jelentősége.