A FESS műtét egyik lehetséges szövődménye a szemgödör (orbita) belső, orral határos csontos falának sérülése. Csak egy rendkívül vékony csontlemez választja el a rostasejteket a szemgödörtől (a latin elnevezése is erre utal: lamina papyracea = "papírlemez"), ami sajnos könnyen törik. Nem ritka, de nem is túl gyakori szövődmény, kb. 2-3%-ban fordul elő. Önmagában ártalmatlan dologról van szó, mivel a szemgolyó körül még van egy vastag zsírréteg, tehát a csont átlyukasztása nem jelent azonnal szemsérülést is. Akkor lehet probléma, ha nem vesszük észre, hogy merre járunk. Ami könnyen előfordulhat, mert lehet, hogy az anatómia tankönyvben a zsír sárga, az izom piros, a véna kék, de egy műtét során nem lehet mindig ilyen jól elkülöníteni a szöveteket, minden pirosas, vérzik, a hely szűk, stb. Ezért is kell nagyon alaposan megnézni műtét előtt a CT-t, illetve a műtét során újra és újra felkeresni, azonosítani a főbb tájékozódási pontokat. Még ezzel együtt is érhet minket, vagyis inkább a beteget baleset. Két olyan műtétem volt, amikor sajnos a lamina papyraceából is elvettem, és hát lehet, hogy olyan is volt, amikor nem vettem észre. Szerencsére egyszer sem alakult ki nagyobb probléma, súlyos szövődmény.

Létezik egy trükk, amivel egész jó eséllyel ki lehet deríteni, hogy sérült-e a lamina papyracea, vagy sem. Ezt Stankiewicz-féle jelnek, vagy manővernek hívják. és az a lényege, hogy miközben endoszkóppal nézzük a rostatérséget, óvatosan megnyomjuk a szemgolyót, és azt figyeljük, hogy az orbitális zsír betüremkedik-e a rostasejtekbe, látható-e medialis irányú mozgás a műtéti területen.

Ez egy nagyon jó manőver, ha a rostatérséget jól látótérbe tudjuk hozni, akkor gyakorlatilag 100%-os hatékonyságú. Még akkor is működik, ha esetleg kicsit vérzik a terület, de ha még vérzés sincs, akkor pláne megmutatja, hogy van-e papyracea sérülés. De nem csak az orbitasérülés elkerülése céljából használható. Ha mondjuk orbitális dekompressziót kell végezni, akkor pedig ez is segíthet eldönteni, hogy megnyitottuk-e már az orbitát vagy sem. Nyilván óvatosan kell bánni a szemgolyóval, de egy kis nyomkodást kibír. És adott esetben ezzel elkerülhető a valódi szemsérülés.

Most jelent meg egy free full text elérhető cikk az USA hivatalos fogászati társaságának lapjában a szájszárazságról, annak kezeléséről. Elég sok mindenről lehetne ennek kapcsán itt a blogon is írni, de engem most elsősorban az a táblázat ragadott meg, amiben összeszedték a szájszárazságot okozó gyógyszereket. A táblázat fő hivatkozása egy 2003-as cikk, és én most a forráscikkel (és ezzel a cikkel) kiegészítve, kicsit módosítva lefordítottam ezt a táblázatot.

Szájszárazságot okozó gyógyszerek:

A potenciális szájszárazságot okozó gyógyszerek együttes szedése növeli a szájszárazság kockázatát. Ha szájszárazságról panaszkodik a beteg, érdemes utánamenni, hogy milyen gyógyszereket szed, mert simán lehet ez az oka. Megint visszaköszön a "jó anamnesis = fél diagnózis" klasszikus orvosegyetemi tanítás.

Több olyan beteggel is találkoztam már, aki azt mondta, hogy korábban ilyen-olyan panaszok kapcsán polipot vettek ki a hallójáratából. Ezen betegek egy részénél megszűntek a fülpanaszok, és aktuálisan nem látszódott semmi különös a fülükben, viszont másoknál fennmaradtak, vagy később visszatértek a panaszok (és a polip). Náluk aztán kiderült, hogy itt valami nagyobb turpisság van, és végül műtőasztalra kerültek cholesteatoma vagy idült gennyes középfülgyulladás diagnózissal.

Ez utóbbi betegek -mármint akik nem gyógyultak meg a polip eltávolítása után- nem kevesen vannak. Megkockáztatom többen, mint azok, akiknél a polip eltávolítása önmagában megoldotta a problémát. Ugyanis csak úgy nem nő polip a hallójáratba, azért ahhoz nagyon komoly, vagy tartós ingernek kell érnie a hámot, hogy polipszerűen burjánozzon el. Mint ahogy írtam, jellemzően valamilyen krónikus középfül folyamat, cholesteatoma, vagy idült gennyes (mesotympanalis) középfülgyulladás egyik látható jele, tünete a polip megjelenése a hallójáratban. A Tos-féle Surgery of the External Auditory Canal könyvben van egy nagyon jó felosztás a polipok hátterében meghúzódó okokról, és attól függően osztályozza őket, hogy honnan ered a polip:

A polip a dobhártya/dobüreg felől ered:
- Cholesteatoma kísérője (atticus vagy pars tensa zsák)
- Centrális dobhártya perforáció esetén:
    - Dobhártyamaradvány széléről
    - A dobüregi nyálkahártya granulál és türemkedik ki a dobüregből

A polip a hallójárat faláról ered:
- Krónikus hallójárat gyulladás
- Malignus otitis externa
- Benignus nekrotizáló otitis externa
- Otitis externa granulosa

Mondjuk van annyi trükk ebben a felsorolásban, hogy a klasszikus leírás szerint az otitis externa granulosa inkább a dobhártya gyulladása, tehát valójában az első csoportba kellene sorolni, és szerintem a hallójáratfali polipok messze nagy része malignus otitis externa miatt alakul ki, a másik 3 elhanyagolható jelentőségű. De ettől még lehet kiváltó ok, még úgy is, hogy egyébként a malignus externa maga sem gyakori. Tehát fajsúlyosabb betegséget mindig érdemes keresni, ha polipot látunk, és sajnos az esetek döntő hányadában nagy eséllyel végül valami eggyel beljebb található kórságot fogunk találni, és a polip csak a jéghegy csúcsa lesz.

Ha már szóba került a középső orrkagyló mozgatása, érdemes szólni az alsó orrkagyló mozgatásának lehetőségéről is. Ez teljesen másra való: az alsó orrkagyló csontos vázának oldalra törése, lateralizációja növeli a helyet az orrüregben, így javíthatja az orrlégzést (cikk, cikk, cikk). Én ezt kiegészítő beavatkozásként most már szinte minden esetben megcsinálom a mucotomia, alsó orrkagyló nagyfrekvenciás megkisebbítése mellé. Úgy tűnik, hogy sokszor dupla akkora hely lesz, mintha csak a mucotomiát csináltam volna meg, és elég tartósnak néz ki a hatás. Sőt, az utóbbi időben összvissz egy olyan betegem volt, aki a mucotomia után sem volt igazán elégedett az orrlégzésével, és ő volt az egyetlen, akinél nem tudtam lateralizálni a kagylót, mert olyan kemény volt a csontja. Pedig egyébként nem nehéz, csak egy jó mozdulat a kagyló medialis felszínére helyezett raspával, a műtősnő meg ellentartja a beteg fejét, aki semmit nem érez belőle, csak egy kis reccsenést hall. Ennyi.

A Laryngoscope-ban most jelent meg egy kínai cikk arról, hogy a középső orrkagyló orrsövényhez történő varrásával jól megelőzhető az egyik leggyakoribb FESS műtét utáni szövődmény, a középső orrkagyló lateralizációja, lateralis orrfalhoz való kihegedése. Ez valós szituáció, nekem is volt már több olyan betegem, akinél a műtéti terület átláthatóságát jelentősen lerontotta, hogy a kagyló oldalra kihegedt, ugyanakkor érdemi drainage gondot ez nem okozott (vagy csak nem hozzám jött vissza a beteg...), mivel a kagyló alsó éle azért ilyenkor nem szokott végig lenőni, csak elöl. Arról nem beszélve, hogy arcüregi betegség esetén ez elvileg nem is lehetne probléma, mivel a hiatus semilunaris bőven lenyúlik a középső kagyló alá, tehát az arcüregi szellőzést még egy alsó kihegesedésnek sem lenne szabad rontania. De persze mindig minden lehet, a legdurvább hegek is kialakulhatnak.

Ez a középső orrkagyló medializáció nem is újkeletű dolog, találtam egy 1999-es Laryngoscope cikket is erről, ahol azt is megnézték, hogy a szaglás sem romlik egy ilyen beavatkozás után. Mert az sem mindegy, hogy ha szűkül a szaglórés, és esetleg romlana a szaglás, akkor a beteg cseberből vederbe kerül. Mindenesetre a medializáció a korábbi részleges középső kagyló csonkítást funkcionálisabban kiválthatja.

Én a magam részéről keményre gyúrt gelfoam darabokkal szoktam ez ellen tenni, de azt is csak abban az esetben, ha eleve szűknek érzem a helyet. De lehet, hogy a repertoárba felveszem a varrást, mint lehetőséget, viszont rutinszerűen nem fogom csinálni, az biztos. Ahhoz túl macerás, és mint feljebb írtam, szerintem azért annyira meg nem is olyan nagy a jelentősége a lateralizációnak.

Annak idején, a hírlevél indítása során már írtam, hogy a fő szakmai hírforrásom a fül- orr- gégészeti szaklapok online verziói mellett az MDLinx fül- orr- gégészeti szekciója, mivel atombiztosan, 19 altémára bontva (pl. otológia, melléküregek, genetika, szájüreg, stb.) lehet RSS-ben, vagy napi/heti hírlevélben hozzájutni a friss hírekhez. Ők minden fél évben közzéteszik, hogy mik voltak a legtöbbször kattintott hírek az adott szakterületen. 2014. első félévében az alábbi cikkek voltak a legmenőbbek:

Vitamins A, C, and E and selenium in the treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss

The role of antibiotic therapy and nasal packing in septoplasty

Tonsillotomy: facts and fiction

A trial of treatment for acute otorrhea in children with tympanostomy tubes

Acute rhinosinusitis in children

Association of tea consumption and the risk of oral cancer: a meta-analysis

Chronic rhinosinusitis and antibiotics: the good, the bad, and the ugly

Indications for surgery in refractory rhinitis

Causes of failure in endoscopic frontal sinus surgery in chronic rhinosinusitis patients

Comparison of 2 techniques of tracheocutaneous fistula closure: analysis of outcomes and health care use

Érdekes, hogy menyire dominál az orr- és melléküregrendszer, a 10-ből 5 cikk ilyen témájú, és csak a maradék 5 osztozkodik az egyéb dolgokon (hallácsökkenés, mandula, onkológia, stb.). Most vagy az van, hogy ez érdekli a MDLinx olvasóit, vagy pedig ez a terület a legforróbb mostanság. Ez utóbbi is reális, mert ahogy monitorozom a cikkeket, az onkológia mellett talán tényleg a rinológia a legfelkapottabb kutatási terület, mintha a fül, és egyéb terület kevésbé lenne előtérben. De persze lehet, hogy ez csak egy fals érzet.

Nemrég olvastam a Medical News Today-en, hogy a Berkeley Egyetem kutatói összefüggést találtak a béta-laktám antibiotikumok nem megfelelő, túl alacsony dózisú adagolása, és a baktériumok biofilm képzése között. Azt vették észre, hogy táptalajon tenyésztett Haemophilus baktériumtörzsek az előírt dózisnál kevesebb béta-laktám antibiotikum hatására sokszor nem halnak meg teljesen, viszont a túlélők elkezdenek biofilmet kialakítani. Ezáltal potenciálisan sokkal ellenállóbbak lesznek az antibiotikumokkal szemben, mint szolubilis formában, így szó szerint idézhetik Nietzschét: "ami nem öl meg, az erősebbé tesz".

Én ha adok antibiotikumot, akkor eléggé próbálok ügyelni arra, hogy ne az alsó dózishatáron mozogjak, de persze ez nem azt jelenti, hogy nem foglalkozom a felső határral. Pontosan ezért, mert itt egy privát egészségügyi kockázattal, az antibiotikumok dózisfüggő toxicitásával, mellékhatásával kell szemberakni egy közegészségügyi kérdést, azt, hogy egyre ellenállóbbak a baktériumok, amit a biofilm képződés elősegít. Ráadásul a Haemophilus fül- orr- gégészeti szempontból kifejezetten fontos, mivel gyakori kórokozó arcüreg- és középfülgyulladásban. Sőt, a Pneumococcus elleni oltás elterjedése miatt át fogja venni, vagy talán már át is vette az első helyet a gyermekek között, mint fertőző ágens ezekben a betegségekben.

A fentiek fényében érdekes lenne megnézni, hogy a krónikus melléküreg-gyulladás kezelésére nemrég opcióként felbukkant low-dose makrolid kúra megváltoztatja-e a flórát, vagy sem, okoz-e biofilmképzést, így potenciális rezisztencia-növekedést, vagy sem.

Sikerült egy tűrhető fotót csinálnom egy előrehaladott, T3-as gégerákról. Jól látszik a tumor (feketével bekarikáztam), ami szinte az egész jobb gégefelet elfoglalja, sőt, átterjed a bal oldalra is, de a bal hangszalag nagy része még látszik (kék nyíl):

A daganat valószínűleg az ún. supraglottisból, azaz a gége hangszalagok feletti térségéből indult ki, még nem hagyja el a gégét, de már nem mozog az adott oldali hangszalag. A TNM beosztásról egyébként már írtam ITT, a cancer.gov-on pedig a 2010-es TNM is elérhető, ami a T4-es tumorok esetében hozott újítást (van már T4a és T4b alstádium is)

A gégerák teljesen egyértelműen a dohányzáshoz kötött. Persze vannak olyan betegek, akik sohasem dohányoztak, és mégis gégerák alakult ki náluk, újabban ez elsősorban a HPV térnyerésének köszönhető. Ezzel együtt, én eddig kizárólag csak olyan beteggel találkoztam, aki dohányzott. Éppen ezért most ide is belinkelem a CDC dohányzás ellenes reklámvideóját (ITT), és egy kellően brutális, remélhetőleg tényleg effektív elriasztó hatású képet is:

Röviden: IGEN.

Egy Indiában végzett, American Journal of Otolaryngology-ban megjelent kutatás során 2-12 éves korú gyermekek életminőségét vizsgálták, akiket, több, mint 3 hónapja fennálló savós középfülgyulladással kísért orrmandula megnagyobbodás miatt helyileg alkalmazott mometasone furoat (pl. Nasonex) orrspray-vel kezeltek.

A betegek egyik csoportjánál nazál szteroidot, a másiknál sótartalmú spray-t alkalmaztak 6 hónapon keresztül. Az eredmények azt mutatják, hogy szignifikáns hallásjavulás  és életminőségbeli javulás következett be a nazál szetroidot használók körében a sótartalmú orrspray-t alkalmazókhoz képest.

Magyarországon többnyire a nazál szteroidok alkalmazási tájékoztatóiban a 6 éves kor az alsó határ, kivéve Flixonase, ahol 4 éves kor. Fenti tanulmányban a mometason furoat hatóanyagot használják, ami itthon Nasonex orrspray és Mometason-Sandoz orrspray formájában kapható és szintén vonatkozik rá a 6 éves korhatár, amíg például az USA-ban ugyanez a szer 2 éves kortól van engedélyezve.