A blogról

Ön az ENT House Budapest fül- orr- gégészeti rendelő blogját olvassa. A blogon szakmai témákat boncolgatunk, betegségeket és azok kezelését ismertetjük, friss kutatásokat, ajánlásokat elemzünk, érdekes eseteket mutatunk be, elsősorban kollégáknak, másodsorban betegeknek. Fül- orr- gégészet minden mennyiségben!

 

 

Podcastünkben élőszóban is beszélgetünk szakmai kérdésekről, 10-25 perces adások formájában. A csatornánkat itt találja:

 

spotify_2.jpg

 

Természetesen az itt leírtak nem helyettesítik a vizsgálatot, csak kiegészítő jellegű információk. Ezzel kapcsolatos részletes jogi nyilatkozatunk ITT érhető el.

 

 

A blog írói az ENT House Budapest mukatársai:

 horvatht_otsz.jpeg

dr. Horváth Tamás Ph.D.

fül- orr- gégész

érdeklődési terület: fülsebészet

email: horvathtamas[at]enthouse.hu

(drhorvathtamas.com)

 

 vargazsuzsi_ildi.jpg

dr. Varga Zsuzsa

fül- orr- gégész

érdeklődési terület: rhinológia, otoneurológia

email: dr.zsuzsa.varga[at]gmail.com

 

 

 hiteles_egeszsegugyi_weboldal_2017_pecset.png

 



Free Page Rank Tool

Címkék

Címkefelhő

Hallásjavítási esélyek krónikus középfülgyulladásban

2022.07.20. | drHorváthTamás |

Címkék: fül halláscsökkenés fülműtét cholesteatoma középfülgyulladás krónikus tympanoplastica hallásjavítás

Az egy szakmai közhely, hogy a krónikus középfülgyulladás műtéti megoldása esetén -legyen az egy lyukas dobhártya fülfolyással, vagy cholesteatoma- az elsődleges cél a betegség megoldása, és csak másodlagos a hallásjavítás. Miközben a halláscsökkenés is nagyon zavarja a beteget, csak hát önmagában a hallászavarból nem lesz nagyobb baja a betegnek, míg az azt okozó betegség mindenféle ronda szövődményt is okozhat (Mennyire időzített bomba a cholesteatoma?), és a halláscsökkenés mellett a fülfolyás is nagyon zavaró tényező (A Merchant beosztás a mastoidüreg váladékozás megítélésére). De mégis, ha egyszer már operáljuk a beteget, megpróbálunk javítani a hallásán is, és akkor joggal merül fel a kérdés, hogy mégis milyen eséllyel tudunk javítani azon a bizonyos rossz halláson.

Erre ad egy evidence-based választ egy tavaly megjelent meta-analízis, ami 39 kutatás több, mint 3000 beteg adatait, műtéti eredményességét dolgozta fel (Success rates in restoring hearing loss in patients with chronic otitis media: A systematic review). Itt az jött ki, hogy kb. a betegek 70%-ában sikerült 20 dB-en belül zárni a lég-csont közt, amit több szempontból is érdemes ízelgetni, körüljárni.

Egyrészt ez a hallásjavítás nem egyenlő a stapedotomiában elvárt hallásjavulással, ami 10 dB-en belüli ABG zárást jelentene, hanem pont kétszer annyi, azaz kétszer olyan rossz hallást is megenged egy logaritmikus skálán. Szóval messze nem olyan markánsan jobb az elvi végeredmény. Bár persze nem túl korrekt a stapedotomiával összehasonlítani a krónikus középfülgyulladás miatt végzett tympanoplasticát, hiszen az előbbinél az elsődleges cél a hallásjavítás, és nincs gyulladás, veszélyes betegség, de hát mégis, most a hallásjavításról beszélünk. Másrészt a meta-analízis szerint a hallásjavítás eredményessége 70%, tehát 10 betegből 7-nél sikerült ezt elérni, ami a klasszikus fele üres - fele tele pohár kérdése: úgy is nézhetjük, hogy a többségnek sikerül javítani a hallásán, de úgy is, hogy a betegek alig több, mint felében sikerült javítani a halláson. Pont ezen a határon mozog ez az eredmény. Végül, de nem utolsó sorban ezek az adatok komoly fülsebészeti centrumok kutatási eredményein alapul, ahol mondjuk éves szinten általában száz feletti nagyságrendben végeznek ilyen műtétet. Márpedig aki sok ilyen műtétet csinál, annak jobbak az eredményei, mint aki évente csak kb. 20-30 hasonló ügyet operál, vagy ne adj Isten még kevesebbet, mondjuk 5-10-et. Tehát aki kevés fület operál, vagy ahol kevés fület operálnak, ott vélhetően ezek az arányok még rosszabbak lesznek.

Hozzájön ehhez a történethez, hogy a meta-analízis írói számbavették a lehetséges szövődményeket is, és úgy találták, hogy ehhez a hallásjavítási esélyhez hozzájön 14% műtéti szövődményráta, amit megint érdemes egy kicsit részletezni. Ugyanis itt a szövődmények közé sorolták a sikertelenséget is, azaz pl. ha visszamaradt egy lyuk a dobhártyán a műtétet követően. Ezt én nem nevezném szövődménynek, csak sikertelenségnek, ami előfordul. De azért a műtétnek lehet más iatrogén következménye is, pl. ízérzészavar, fülzúgás (A fülzúgás és ízérzés zavar gyakoribb dobhártyapótlás után, ha a beteget kérdezik, nem az orvost), vagy akár akut vagy késői arcidegbénulás is (Késői arcideg bénulás középfülműtétet követően). Tehát még kockázatot is hordoz magában, ami velejárója minden orvosi beavatkozásnak.

Tehát összességében egy cholestetaoma esetén induljunk ki onnan, hogy az már önmagában eredmény, ha a beteg hallását konzerválni tudjuk. Persze tűzzük ki célul, hogy javítsuk, de ez nem garantált. A jó eredményekhez pedig komoly learning curve és nagy esetszám szükséges. Nyilván ugyanez egy lyukas dobhártya esetén könnyebb játszma, de nehogy azt higgyük, hogy ott is olyan könnyű, emlékeztetőül itt egy 5 évvel ezelőtti blogbejegyzés: A lég-csont köz nullára zárása sima dobhártya perforáció műtéte során.

Rövidítések a fülészetben

2022.07.04. | drHorváthTamás |

Címkék: fül

Ha az ember szakirodalmat olvas, előbb-utóbb rövidítésekbe botlik. A klasszikus szakirodalomban (= cikkek) ez nem gond, mert ott az első leírt megjelenésnél ki kell írni, hogy minek mi a rövidítése. De ma már nem csak cikkekből tájékozódunk, a gugli kidobhat könyvrészleteket keresésnél, vagy SlideShare és egyéb előadásokat, a szociális médiában meg mémként keringenek sokszor műtétes, anatómiai, vagy egyéb szakmai témájú képek, amiken csak a rövidítések vannak, és az ember meg csak pislog, hogy mi van. 

Ezek miatt már régóta tervbe volt véve, hogy összegyűjtöm a fül- orr- gégészeti rövidítéseket, mert szerintem tök jó dolog, ha van egy hely, ahol minden egyben ott van a százmillió rövidítésből. Csak aztán addig halogattam a dolgot, hogy a fülön kívül minden mást kezdtem elfelejteni a fül- orr- gégészetben, ezért végül csak a fül maradt. De legalább azt most megcsináltam, amihez felhasználtam több rövidítéses forrást is. Alább van a lista, ami persze biztos, hogy nem teljes, főleg az audiológiai része. Ha valaki még tud fontos kimaradt rövidítést, írja meg: horvathtamas[at]enthouse.hu

ABG: Air-bone gap
ABGPTA: Air-bone gaps pure tone average
ABR: Auditory brainstem response
AC: Air conduction
ACPTA: Air conduction pure tone average
AOM: Acute otitis media
ASNHL: Asymmetrical sensorineural hearing loss
BAHA: Bone anchored hearing aid
BC: Bone conduction
BCPTA: Bone conduction pure tone average
BERA: Brainstem electric response audiometry
BOT: Bony obliteration technique
CHL: Conductive hearing loss
CI: Cochlear implantation
CIC: Completely-in-the-canal (hearing aid)
COM: Chronic otitis media
COME: Chronic otitis media with effusion
CPA: Cerebellopontine angle
CSF: Cerebro-spinal fluid
CSOM: Chronic suppurative otitis media
CT: Chorda tympani
CWU: Canal wall up
CWD: Canal wall down
CWR: canal wall reconstruction
dB: Decibel
EAC: External auditory canal
EAM - External acoustic (auditory) meatus
ELST: Endolymphatic sac tumor
ETD: Eustachian tube dysfunction
ETF: Eustachian tube function
EVA: Enlarged vestibular acqueduct
FMT: Floating mass transducer
FN: Facial nerve
HA: Hearing aid
HL: Hearing loss
IAC: Internal auditory canal
ICA: Internal carotid artery
ICP: Intracranial pressure
ISSNHL: Idiopathic sudden sensorineural hearing loss
JB: Jugular bulb
MCF: Middle cranial fossa
MEE: Middle ear effusion
MEO: Malignant external otitis
MPL: Myringoplasty
NA: Acoustic neuroma
NIHL: Noise induced hearing loss
OAE: Oto acoustic emissions
OC: Ossicular chain
OCR: Ossicular chain reconstruction
OE: Otitis externa
OM: Otitis media
OME: Otitis media with effusion
OW: Oval window
PORP: Partial ossicular replacement prosthesis
PP: Pyramidal process
PTA: Pure tone audiometry
PTS: Permanent threshold shift
RP: Retraction pocket
RW: Round window
SF: Stapes footplate
SNHL: Sensorineural hearing loss
SS: Stapes superstructure
TM: Tympanic membrane
TORP: Total ossicular replacement prosthesis
TPL: Tympanoplasty
TTS: Temporary threshold shift
UHL: Unilateral hearing loss
VT: Ventillation tube

Fül- orr- gégészeti híradó #7

2022.06.12. | drHorváthTamás |

Címkék: onkológia tinnitus cochlearis implantáció nyálmirigyrák hirtelen halláscsökkenés gégerák disszekció ototoxicitás

ent_tv.jpg

Megint itt egy adag új cikk, vagy 3-400-ból kirostálva, amiket kellően érdekesnek vagy fajsúlyosnak, fontosnak tartok kiemelni. Az egyik -magyar orvosi szemmel- legérdekesebb cikket raktam az elejére: mi a hatása, ha a fül- orr- gégészeti beteg megkapja a kezelőorvosa telefonszámát? Jééé, van ilyen? Lelövöm a poént: javítja az ellátást, és állítólag a betegek nem élnek ezzel vissza. Ugye itthon a betegek maguk adják másnak / kérik mástól az orvos számát, mert ez egy másik világ, nem pedig az USA, ahol ezt most megvizsgálták. De azt mi magyarok tudjuk, hogy hatákonyabb így gyógyítani, a beteget vezetni (tényleg!), még ha néha eszméletlen terhes is, hogy állandóan csörög a telefon, és a betegek ilyen elérhetőség esetén sokszor vissza is élnek vele.

De maradjunk inkább szorosabban a fül- orr- gégészetnél: Meta-analízis szinten is igazolódott, hogy érdemes lokálozni gyerekek mandulaműtétje kapcsán, mert a korai posztoperatív fázisban nagyon jó fájdalomcsillapító hatású. Szintén meta-analízis bizonyítja, hogy ISSNHL-ben a vérzsírok szérum szintje rizikófaktor, bár a többi kardiovaszkuláris betegség, eltérés nem. Kiderült, hogy gazdag országokban 80 év felett is érdemes cochleáris implantációt végezni.

Az onkológiában pedig mindig vannak fontos közlések: Mikor jobbak a funkciót érintő eredmények az előrehaladott gégerák esetén? Mi a hosszú távú mortalitás oka a fej-nyak rákkal diagnosztizált betegeknél? A parotis mucoepidermoid carcinomáinál fontos prediktor a grade, valamint lehet lokálban is csinálni szuperszelektív nyaki disszekciót recidíva esetén.

És még sok érdekesség:

Impact of Giving Patients Your Personal Phone Number in Otolaryngology—Head & Neck Surgery

Anxiety, Depression, and Symptom Severity in Patients with Pulsatile and Non-Pulsatile Tinnitus

Outcome for sinonasal malignancies: a population-based survey

Treatment of advanced squamous cell carcinoma of the external auditory canal: Critical analysis of persistent failures in diagnosis and surgery with a competing-risk model

Cochlear implantation performance outcomes in patients over 80 years old

Risk Factors for Functional Outcomes in Advanced Laryngeal Squamous Cell Carcinoma

Causes of long-term mortality in patients with head and neck squamous cell carcinomas

Management and outcome of parotid mucoepidermoid carcinoma by histological grade: A 21-year review 

Facial Paralysis in Skull Base Osteomyelitis – Comparison of Surgical and Nonsurgical Management

Social Media Use by Residents and Faculty in Otolaryngology Training Programs

Effect of Local Anesthetic Injections on Subjective Pain Scales in Pediatric Tonsillectomies: A Meta-analysis

Ototoxicity Review: A Growing Number of Non–Platinum-Based Chemo- and Immunotherapies

Cardiovascular Risk and Sudden Sensorineural Hearing Loss: A Systematic Review and Meta-Analysis

Surgical technique for superselective neck dissection under local anesthesia in recurrent head and neck cancer

Jó olvasgatást!

SZERINA 2022 - Az első magyar koponyaalapi sebészeti kurzus

2022.05.20. | drHorváthTamás |

Címkék: tanfolyam fül fülműtét koponya alapi sebészet

Most volt szerencsém részt venni a 2022-es SZERINA tanfolyamon, ami lánykori nevén a SZegedi RhInológiai NApokat takarja. Az élménybeszámoló előtt 2 fontos dolgot kell tisztázni:

- Joggal vetődhet fel a kérdés, hogy fülsebészként mi a fenét keresek egy rhinológiai tanfolyamon? Hát azt, hogy a SZERINA innentől már nem egy rhinológiai, orr- és orrmelléküreg sebészeti tanfolyam, hanem (az első magyar) koponyaalapi sebészeti kurzus, ahol 4 napból az első 2 az orr felőli elülső koponyaalap sebészetéről szólt, a második 2 nap viszont a fül felőli oldalsó koponyalapi sebészetről, ami az új szerelmem. Mivel ez volt az első ilyen esemény itthon, muszáj volt megnéznem, bár a fül miatt csak ez utóbbi 2 napon vettem részt.

- Soha nem voltam még ilyen drága magyar tanfolyamon. Többszörösébe került, mint bármi, amin itthon eddig részt vettem, pedig már voltam vagy 7-8 hazai fülsebészeti kurzuson, és sok minden máson. Az árát feleségemnek csak az indulás előtt mertem bevallani. Ez csak azért érdekes, mert elég nagyok voltak az elvárásaim, hogy ennyi pénzért mégis mit fogok kapni. De megérte.

Miért?

- Az egész nagyon gyakorlat orientált volt. Semmi fölösleges rizsa, állagjavító és ízfokozó, illetve udvariasságból elhívott (egyébként-köze-nincs-hozzá) előadó, hanem kifulladásig disszekció. Mindezt úgy, hogy nem dobták a lovak közé a gyeplőt, hanem nagyon korrektül step-by-step ment minden, autentikus vezetéssel (lásd lejjebb). És nem csak amolyan lateral skull base-nek felmagasztalt középfülsebészet volt, hanem tényleg csináltunk infratemporal fossa A feltárást, értelemszerűen a n. facialis feltárásával, kifúrtuk az a. carotis internát a horizontalis szakaszon is, de translabyrinth- és transoticus behatolás is előkerült, megnéztük belülről a kisagy-híd szögletet, középső skála felől a piramiscsúcsot, stb. Wow!

- Volt egy nemzetközi szinten is sztár tutor, Prepageran Narayanan Professzor, aki ugyan elsősorban az anterior skull base dolgairól híres, de eléggé benne van a lateral skull base-ben is. Az első bemutatója során kb. 15 perc kellett ahhoz, hogy a nyakon, a mastoidcsúcs alatt feltárja az ottani összes alsó agyideget (n. X-XI-XII.) vele értelemszerűen az a. carotis internát, miközben én ugyanezen idő alatt a v. jugularisig jutottam.

- A magyar lateral skull base faculty pedig a 2 legautentikusabb hazai szakember, Tóth Miklós Tanár Úr, és Gerlinger Professzor Úr voltak, akik nem csak mondják, hanem csinálják is ezt a műfajt. Hozzájuk szeretnénk mi is felnőni, reméljük egyszer büszkék lesznek ránk.

- Jó volt a technika, az eszközök, mikroszkóp, fúró, kivetítés, stb.

Egy szó mint száz, a kurzus megérte a pénzt, egyúttal magasra is tette a lécet. Gratulálok Bella Zsolt Tanár Úrnak, és az egész szervezőgárdának! Drukkolok, hogy legyen még ilyen!

 

szerina_2022.jpg

Tamponálási szokások fülműtét után Franciaországban

2022.05.14. | drHorváthTamás |

Címkék: fül tampon fülműtét

france-physical.jpg

 

Régi fülsebészeti vita, hogy kell-e tamponálni a fület műtét után, vagy sem, és ha igen, akkor mivel. Most egy frissen publikált francia kérdőíves felmérés (Evaluation of Postoperative Practices Regarding Packing of the External Auditory Canal) kapcsán beláthatunk a francia fülsebészek tamponálási szokásaiba, és iskolától függően bólogathatunk, hogy de jó, mi is így csináljuk, vagy szörnyülködhetünk, hogy mit művelnek, esetleg csodálkozhatunk, hogy mik is vannak. 55 fülsebész válaszolt a kérdőíves megkeresésre, melyek között vegyesen volt állami- és magánszférában dolgozó, akik inkább felnőtteket operáltak, bár azért volt vegyes praxis, sőt, csak gyerekekkel foglalkozó is. 6 különböző (leggyakoribb fülsebészeti beavatkozást vették alapul: myringoplastica, ossiculoplastica, canalplastica, CWU, CWD, CWR (CWD + hallójárat rekonstrukció). A myringoplasticák és az ossiculoplasticák messze nagy része transcanal vagy endauralis behatolásból történt, a radikálisabb, nagyobb műtétek már inkább retroauricularis feltárásból, bár pl. a CWD-k negyedét is a válaszadók "enlarged endaural" metszésből csinálta. 

Ha mindent egyben nézünk, függetlenül a műtéti beavatkozástól, akkor az esetek közel felében a szilikoncsík + nem felszívódó, preformált fültampon (pl. Merocel) együttes alkalmazása történt. Ez a módszer minden beavatkozásnál vezetett, még a CWD esetén is. Második helyen a befutó a szilikoncsík nélküli preformált tampon volt minden műtéti típus esetén, kivéve a CWD-t, ahol az esetek negyedében paraffinos gézcsíkkal történt a tamponálás. Felszívódó tampont az esetek 6-22%-ában alkalmaznak, elsősorban az endauralis beavatkozásoknál jelezték ezt a kollégák. "Sima" fülműtét során gézcsík szinte elő sem került. A válaszadók 65%-a egyébként minden felsorolt beavatkozásnál ugyanazt a tamponálási módszert alkalmazza. Érdekes még, hogy a fülsebészek 96%-a ragaszkodott valamilyen tamponáláshoz. Elsősorban a hallójárat másodlagos szűkületének megelőzése céljából, de volt, aki a bluting ellen gondolja, illetve a lebeny elmozdulásának megelőzésére. Fontos az is, hogy a betett tampont pedig a fülsebészek 75%-a 7-10 nappal a műtét után vette ki, a maradék kollégák fele 2 hét után, 7% pedig 1 héten belül detamponált.

A felmérés szerzői szerint nagyon különböző tamponálási szokásosról számoltak be a megkérdezettek. Ennek talán az az oka, hogy kevés az evidencia, amit viszont eddig valaha tudományosan vizsgáltak, ott jellemzően nem volt nagy különbség. Tehát a helyi szokások uralkodnak, és inkább csak a költségek, illetve a betegek életminőségi kérdései befolyásolják a döntéseket. De látszik, hogy sok minden működhet a fülben, nincs egyeduralkodó tamponálási eljárás. Nem lenne rossz látni ezt hazai viszonylatban is.

ESBS 2022 - A 14. európai koponyalapi sebészeti kongresszus

2022.04.23. | drHorváthTamás |

Címkék: kongresszus fül onkológia koponya alapi sebészet

esbs2022.jpg

 

Az elmúlt időszakban az érdeklődésem az oldalsó koponyaalapi sebészet irányába ment el, és ezt a folyamatot a tavalyi Gruppo Otologico-ban tett tanulmányutam tette visszafordíthatatlanná. Így adott volt, hogy elmenjek a Garda tó mellett most megrendezett, 14. európai koponyaalapi sebészeti kongresszusra.

 

esbs2022_hbht.jpg

 

Egy ilyen rendezvényen, amikor a legjobb nemzetközi szakembereket hallgatja és látja az ember, alapos szakmai lökést kap, és ezzel párhuzamosan pedig komoly alázatot is tanul. Márpedig itt a legnagyobbak voltak, ráadásul nem csak Európából, hanem az USA-ból, és Ázsiából is, és egy teljesen up-to-date rálátást adtak mind az anterior, mind a lateral skull base sebészetének vonatkozásában. Három és fél napon keresztül instrukciós kurzusok, keynote előadások, "how I do it" bemutatások, kerekasztalok, stb. elég töményen.

Értelemszerűen én elsősorban az oldalsó koponyaalap miatt voltam ott, bár bementem egy pár anterior skull base előadásra is, ahol konstatáltam, hogy szinte semmit nem értek belőle. Ami egyébként így, ebben a formában nem igaz. Azért a kórházban az elülső koponyaalapi team betegbemutatásai, műtéti kiírásai kapcsán ragad ránk valami akkor is, ha nem akarjuk. Viszont már az elülső és az oldalsó skull base is annyira külön világ, hogy hacsak az ember nem kifejezetten egy kizárólag koponyaalapi sebészettel foglalkozó centrumban dolgozik, akkor szinte lehetetlen párhuzamosan megtanulni a kettőt.

Az oldalsó koponyalapon a fő témák a temporalis csont malignomák, a foramen jugulare sebészete, a paragangliomák, az akusztikus neurinomák, ás a pars petrosa cholesteatomák voltak. Nehéz kiemelni bármit is, annyi fontos info hangzott el, de egy dolgot talán dinamikusan ide tudok csatolni. 2 éve írtam a temporalis csont carcinoma Pittsburgh T stádiumbeosztásáról, ami az elfogadott, és igazoltan működőképes, speciális staging rendszer erre a betegségre. Ugyanakkor a kongresszuson többször előkerült, hogy a T4-es stádium túl tág, ebben a csoportban nagyon nagy a szórás, ezért érdemes lenne további alcsoportokat létrehozni, mert ez alapján még pontosabb terápiás stratégiát lehet kidolgozni, és még megbízhatóbb prognózist lehet felállítani. Dirk Kunst professzor Maastrichtból és Nijmegenből bemutatta a holland temporalis csont carcinoma regisztert, és több száz beteg adatai alapján a multicenter kutatásból nyert eredményeiket. Ők azt találták, hogy a '90-es évek végén Lavieille és munkacsoportja által bemutatott T4 alstádiumrendszer jól használható a túl tág T4 problémájára (Squamous cell carcinoma of the temporal bone: results and management).

Mi is ez a beosztás?
T4a: A tumor legalább 0.5 cm mélységben infiltrálja a környező lágyrészeket, azaz (és/vagy) a TM izületet, az állkapocsfejet, a parotist, vagy a processus styloideus környékét.
T4b: A tumor infiltrálja a dobüreg mediális falát és/vagy a cochleát, és/vagy a facialis csatorna és/vagy a tegmen erodált, és/vagy facialis paresis látható, és/vagy a piramiscsúcs is érintett, DE a tumor nem megy be az intracraniumba.
T4c: A tumor erodálja a carotis csatornát, és/vagy benne van a foramen jugulare-ban, és/vagy infiltrálja a durát, és/vagy benn van az intracraniumban.

Logikusnak tűnik, hogy például a műtéti feltárás, a perioperaítv morbiditás vonatkozásában egy TM izület infiltráció nem ugyanaz, mint egy foramen jugulare vagy piramiscsúcs infiltráció. Persze az orvoslás olyan, hogy sokszor valami logikusnak tűnik, de -egyelőre- nem ismert egyéb faktorok miatt végül mégsem lesz igaz. Viszont itt több száz beteg adata alapján mégiscsak működőképesnek mondható a rendszer. Egyébként saját fotón is meg tudom mutatni, egy carcinoma miatt végzett lateralis temporalis csontrezekciónk (ami a T1-T2 esetek alapműtéte) végéről, ahol jól látszik, hogy mennyivel könnyebb uralni egy T4-es tumort, ha csak a kint lévő állkapocsizület (TMJ) felé kell pluszban rezekálni, vagy pedig a belsőfülön (L, P), illetve a n. facialison (F) áthaladva a piramiscsúcsot kell rendbe tenni. A többi betű kitalálását az olvasóra bízom:

subtotal_petrosectomy.jpg

 

Ja, és a kongresszusi környezet sem volt rossz :), bár az idő lehetett volna naposabb. Az időért kárpótlásul a SE és PTE fül- orr- gégész, és OITI-s idegsebész kollégákkal kellemes estéket töltöttünk a helyi borkínálat feltérképezésével, sőt, Szalóki Tibor kollégánk szervezkedésének köszönhetően még egy canyoing túra is belefért.

20220421_184625-collage.jpg

canyoning.jpg

p4200027_2.jpeg

Fül- orr- gégészeti híradó #6

2022.04.02. | drHorváthTamás |

Címkék: híradó onkológia fertőzéses betegségek mély nyaki fertőzés dobhártya perforáció OSAS nyirokcsomó áttét üres orr szindróma

ent_tv.jpg

Lassan 3 hónap telt el az utolsó híradó óta, így összejött egy csomó érdekesség. Kicsit kevesebb lett most az onkológia, de azért van, pl. a T3-4-es parotis tumorok elektív nyaki disszekciójáról, vagy a PET-CT-n világító tonsilla palatinák malignitás esélyéről, illetve tumorok miatt (mi másért?) végzett temporalis csont rezekciók meta-analíziséről.

A sort viszont egy nagyon belsős szakmai kérdés indítja. Az USA-ban 2019-ben már átlag heti 80 (!!) óra volt a rezidensi munkaidő, ami markáns burnout-hoz vezet. Zárójelben meg lehet jegyezni, hogy nem csoda, basszus. Aztán van több nyaki infektológia. Megerősítést nyert, hogy a parapharyngealis tályogok esetén a penicillin metronidazollal és tályogmegnyitással, tonsillectomiával jó választás. De a súlyos nyaki fertőzések a mediastinitissel való társulás esetén is előkerülnek egy másik cikkben itt, ahol a gyakori képalkotó kontroll, nyitott sebkezelés, és a tracheostomia is fontos. Rhinológiában inkább lelki dolgokról lesz szó: a depresszió és szorongás gyakori a krónikus sinusitisben, de empty nose szindróma esetén még öngyilkossági hajlam is megfigyelhető. Egy svéd betegregiszter adatainak feldolgozása alapján, hangszalagpolip eltávolítás után nem is biztos, hogy szükséges a teljes gégediéta. Némi sleep medicine: még nagyon kövér, OSAS-os embereknél is van esély, hogy javítson a légzéskimaradáson a (valamilyen) sleep surgery.

És még sok érdekesség:

Resident Burnout and Well-being in Otolaryngology and Other Surgical Specialties: Strategies for Change

Trending Tubes: A Social Media Analysis of Tympanostomy Tubes in Children

Evaluation and Management of Tinnitus: Are There Opportunities for Improvement?

Is elective neck dissection necessary for patients with cT3-4N0 parotid gland cancer?

Clinical evaluation of antibiotic regimens in patients with surgically verified parapharyngeal abscess: a prospective observational study

Voice rest after vocal fold polyp surgery: A Swedish register study of 588 patients

Temporal Bone Resection for Squamous Cell Carcinoma of the Lateral Skull Base: Systematic Review and Meta-analysis 

Deep neck infections with and without mediastinal involvement: treatment and outcome in 218 patients 

Prevalence of Depression and Anxiety in Patients With Chronic Rhinosinusitis: A Systematic Review and Meta-analysis

Effects of Soft Tissue Sleep Surgery on Morbidly Obese Patients

Incidental FDG-Avid Focuses in Palatine Tonsils on PET/CT

Suicidal thoughts in patients with empty nose syndrome

Diagnosis and Management of Barosinusitis: A Systematic Review 

Tympanic membrane perforations: a critical analysis of 1003 ears and proposal of a new classification based on pathogenesis

Jó olvasgatást/hallgatást!

A Merchant beosztás a mastoidüreg váladékozás megítélésére

2022.03.11. | drHorváthTamás |

Címkék: fül fülműtét cholesteatoma középfülgyulladás krónikus stádiumbeosztás fülfolyás

A fülészeti, fülsebészeti eredményességet legalább kétféleképpen lehet illetve szokás mérni. Egyrészt hogyan javul a beteg hallása (ABG változása, 10 vagy 20 dB-en belülre javuló ABG, AC változása, stb.), másrészt meg hogy sikerül-e zárt (és légtartó) dobüreget kialakítani. Ezen kívül cholesteatoma esetén természetesen a recidíva/reziduum arány is fontos szempont, sőt, talán a legfontosabb.

Vannak azonban speciális helyzetek, amikor ezek a tradícionális mérési lehetőségek nem használhatók vagy legalábbis nem a valós probléma megoldásának hatékonyságára fókuszálnak. Ilyen például a folyós korábbi nyitott technikás üreg, ahol a folyás a legnagyobb probléma, nem pedig a korábbi helyzethez képest romló hallás, a cholesteatoma recidíva/reziduum kérdés is bizonyos szempontból értelmét veszti (legalábbis az esetek jó részében), és nincs zárandó perforáció sem.

Erre kínál megoldást a Merchant grading system, ami 1997-ben került publikálásra (Efficacy of tympanomastoid surgery for control of infection in active chronic otitis media). Mindenképpen fontosnak tartom kiemelni, hogy ez a beosztás a Massachusetts Eye and Ear Infirmary-ből, Joseph B. Nadol munkacsoportjától származik, akinek a neve muszáj, hogy ismerősen csengjen azok számára, akik fülészeti kutatással foglalkoznak, a Harvard fül- orr- gégészeti fakultását pedig csak nem kell bemutatni.

merchant_grading_system.jpg

Mit is jelent ez a beosztás?

Grade 0: Nincs fülfolyás, ÉS nem látható a mastoidüregben sem genny, sem granuláció.
Grade 1: 3 hónapon belül legfeljebb egyszer előforduló, 2 hétnél rövidebb ideig tartó fülfolyás, VAGY vagy nincs fülfolyás, viszont a beteg szubjektíven nedvesnek érzi a fülét.
Grade 2: 3 hónapon belül többször is előforduló, egyenként max. 2 hétig tartó fülfolyás, VAGY 3 hónapon belül több, mint 2 hétig folyott a fül, VAGY a fülvizsgálat során genny vagy granuláció volt látható, ami (azonnal) megszüntethető volt antibiotikus fülcseppel, eltávolítással, vagy ezüst-nitrátos ecseteléssel.
Grade 3: Folyamatos, mindennapos gennyes fülfolyás,VAGY a mastoidüregben kiterjedt granuláció látható, VAGY reoperálni kell a fület, hogy uraljuk a folyást, fertőzést.

A grade 3-nál azért tettem zárójelbe az azonnal kifejezést (promptly az eredetiben), mert mondjuk antibiotikumos fülcseppel nem azonnal szüntethető meg a folyás, hanem legalább pár nap kell. Emellett az ezüst nitrátos ecsetelés helyett szóba jöhet(ne) más helyi ecsetelés, vagy kezelés is, de ennek kifejtése meghaladja a mostani blogbejegyzés határait.

Miért jó ez a beosztás? Egyrészt számunkra, és a beteg számára is valamelyest objektivizálható a probléma mértéke, és el tudjuk helyezni egy skálán. Másrészt pedig a problémát megcélzó kezelések, műtétek hatékonyságát ezzel lehet lemérni. A cikkben is írják egyébként -sőt, a címe is az-, hogy a krónikus középfülgyulladás kezelése infekciókontrollt is jelent, ami a fülfolyás mértékéből mérhető le. Így a Merchant grading segít abban, hogy eldöntsük, mennyire vagyunk urai a helyzetnek egy adott mastoidüreg esetén.

Mikor kell eltávolítani a ventillációs tubust a dobhártyából? - Best Practice

2022.02.25. | drHorváthTamás |

Címkék: ajánlás fül best practice gyermek fül orr gégészet ventillációs tubus középfülgyulladás savós

Már korábban is szóba került itt a blogon, hogy mikor kell eltávolítani a dobhártyából a magától ki nem esett ventillációs tubust (Meddig maradjon a dobhártyában a ventillációs tubus?). Az ott idézett egyiptomi cikk szerint valahol 1 - 1.5 év között érdemes kiszedni. Egyébként ott T tubusról volt szó, ami egy kicsit más, mint az általában használt grommet tubus, de fogadjuk el hasonlónak a kérdésfelvetést.

Nos, megnyugodhatunk, mert most egy nagyon hasonló, de ennél erősebb, bár továbbra is elsősorban "eminence based" javaslat jött erre vonatkozólag egy TRIO Best Practice formájában (When Should a Retained Tympanostomy Tube be Removed?). Azért inkább csak eminence, és nem evidence based, mert kevés az adat, pláne a prospektív kutatás, miközben a krónikus savós otitis vs. a ventillációs tubus mellékhatásai, lehetséges szövődményei között kell lavírozni. Mert ha nem rakjuk be, akkor az a baj, hogy a gyerek nem hall, lassabban fejlődik, romlik az iskolai teljesítménye, és esetleg adhezív folyamat, vagy retrakciós öböl alakul ki. Ha pedig berakjuk a tubust, akkor később az esetek pár százalékában tartós perforáció marad vissza, rosszabb esetben hámbefordulásos (pardon, az új EAONO nomenklatúra szerint nem hámzsák alapú) cholesteatoma, illetve nő a tympanosclerosis esélye. Szóval jó, ha tudjuk, mi a 2 oldala a történetnek.

Mindenesetre komoly nagy újdonság nincs ebben az új Best Practice ajánlásban. Kicsit szétbontják életkor szerint az eljárásrendet, eszerint 7-8 éves kor felett kb. 18 hónap, azaz 1.5 év után érdemes kivenni a tubust, míg 7-8 éves kor alatt 18 hónap után, VAGY amíg a gyermek 7-8 éves nem lesz. Ez utóbbi eset talán inkább a rizikócsoportra vonatkoztatható, ahol pl. esetleg korábban többszörös tubusbeültetés történt. Hát akkor járjunk el valahogy így!

Korábbi Triological Society Best Practice bejegyzések pedig ITT érhetők el.

Az overlay tympanoplastica indikációi

2022.02.12. | drHorváthTamás |

Címkék: fül fülműtét dobhártya tympanoplastica overlay műtéttechnika underlay

Ha dobhártyapótlásról van szó perforáció esetén, a világon majdnem mindenhol az underlay módszert használják (Az underlay dobhártyapótlás, tympanoplastica eredete), azaz a dobhártyát kiemelve, annak belfelszínére fektetik, fektetjük a zárásra használt lebenyt. Pedig sokkal egyszerűbb lenne simán kívülről rárakni a dobhártyára a lebenyt. Csak hát a dobhártyát kívülről elszarusodó laphám fedi, amire hiába rakunk egy még éppen élő kötőszövet darabot, az nem fog megtapadni, mivel egy élettelen rétegre, keratinra kerül. Ezzel szemben a dobhártya belfelszínét borító nyálkahártyába beépül, ezt néhai mesterünk, Z. Szabó Professzor Úr is igazolta (How Can an Underlaid Fascia Graft Form the Middle Layer of a Reconstructed Tympanic Membrane?). Egyébként nem lehetetlen az overlay tympanoplastica, ha teljesen eltávolítjuk a zárásra lebeny tervezett helye alatti területen az elszarusodó laphámot a dobhártya maradványról, csak az mondjuk úgy, hogy nagyon nem egyszerű.

Ráadásul az overlay tympanoplasticának több további buktatója, potenciális szövődmény lehetősége van. Egyrészt az első negyedek és a hallójárat első fal szögletében kitöltöttséget, azaz bluntingot okozhat, ami hosszú távon rontja a hallást a vékony rezgőfelület csökkenésével, és a dobhártya tömegének jelentős növekedésével. Másrészt a lebeny elemelkedhet a kalapácsmarkolattól, lateralizálódhat, ami szintén hallásvesztést okoz. Végül, de nem utolsósorban, ha elég jól, de nem maradéktalanul távolítjuk el az elszarusodó laphámot, akkor az bekerülhet a lebeny által bezárt felület alá, így mi magunk hozunk létre ott egy cholesteatomát. Ami szerencsés esetben "csak egy intramembranózus cholesteatoma dobhártya rétegei között, rosszabb esetben dobüregi lesz. 

Ezzel együtt mégiscsak van helye a palettán az overlay technikának. Most összegyűjtöttem, hogy neves fülsebészek milyen indikációval javasolják ezt a megoldási lehetőséget. Kezdjük egy nagy klasszikussal, a Fisch-féle Tympanoplasty, Mastoidectomy, and Stapes Surgery 1994-es kiadásával. Ő ezt írja ott: "This technique is used when there is no remnant of the tympanic membrane. A new bony sulcus is drilled to support the fascia at the lateral opening of the tympanic cavity. The graft rests over the sulcus and underneath the malleus handle. The edges of the graft are covered by meatal skin." Tehát a legfontosabb, amit kiemel, hogy ha nincs egyáltalán dobhátrya maradék, a dobgyűrű is elpusztult, akkor ez egy opció, egy új csontos dobgyűrű kifúrása mellett. Egyébként a könyvében kitér arra is, hogy a szerzett hallójárati atresia során is lehet ezt alkalmazni. Mert ha van dobüregi patológia (btw az okozza a fülfolyást, ami végül atresiában, a hallójárat lezáródásában végződik), akkor annak a szanálása során a dobhártyán is keletkezik lyuk, amit tök egyszerűen felülről is le lehet fedni. Hiszen az atresiát okozó hegtömeg eltávolítása után már csak a dobhártya rostos rétege marad vissza, nem lesz ott elszarusodó laphám.

fisch_book.jpg 

A következő, amit megnéztem, az a 2003-as kiadása a  Glasscock- Shambaugh: Surgery of the ear könyvnek. Hát ebben elég szűkszavúak az indikáció kapcsán, összvissz ennyi van benne: "The overlay technique is ideally suited for large central perforations in which minimal de-epithelialization is required." Szóval nagy perforációk esetén ideális, amikor kevés hámot kell a felszínről eltávolítani.

shambaugh_book.jpg 

Végül, de nem utolsó sorban (sőt :) ) megnéztem, hogy a Sanna-féle 2012-es Middle ear and mastoid microsurgery mit mond ez ügyben. Ebben a könyvben többször is előkerül ez a kérdés:, de mindig a dobgyűrű hiánya a fő mondanivaló: "Theoretically, this technique can be used in any kind of situation, even when the tympanic annulus is absent... The underlay technique is performed if any anterior residue of the tympanic membrane, at least the annulus, is present after removing such pathological tissue. If not, the overlay technique is indicated... This technique is used only in a limited numbers of cases where there is no anterior residue of the tympanic membrane or it has been removed due to its pathological state."

sanna_book.jpg

 

Én két dolgot tennék hozzá, amik közül az egyik pl. most Piacenzában is előkerült (ezért kicsit fura, hogy a Sanna könyvben miért nem írják). Az egyik, hogy ideális lehet többedik reoperációknál, ahol csak a perforáció a probléma, tehát nem kellene sokadszor kinyitni egy olyan dobüreget, ahol azt sem tudjuk ki-kivel van. Ott jó lehet az overlay technika, pláne, hogy a reoperált fülek esetében általában vastagabb a dobhártya a "szűz" fülekhez képest, ezért könnyebb leszedni a külső hámrétegét. A másik szituáció, amikor nem okvetlen rossz, ha granulál a dobhártya felszíne a perforáció körül. Így ott nincs elszarusodó laphám, és a granulációt -általában- nem annyira nehéz leszedni.

Szóval összességében egy elég szűk indikációjú beavatkozás az overlay, de mégiscsak lehet helye 1-1 szelektált esetben. Ha lehet, törekedjünk az underlay-re, de előfordulhat, hogy az nem megy. Ekkor jó, ha van még muníció a tarsolyban.

süti beállítások módosítása