Nemrég Halász Ágnes kolléganőm kezelt egy ifjú hölgyet a Bajcsy Kórházban nyaki nyirokcsomó gyulladás miatt. A beteg pechére a nyirokcsomó belseje elgennyedt, beolvadt. Amikor ez egyik délutánra kiderült, Ágival még aznap este megoperáltuk, és egy kb. 6-8 cm. átmérőjű, izolált nyirokcsomót tártunk fel és távolítottunk el a jobb II-es és III-as nyaki régió határáról. Egy óriási, gennyel teli üreg volt a nyirokcsomóban, nyirokcsomóban még nem is láttam ekkor üreget. Gyorsan le is fényképeztem. A sebet aztán bezártuk, a nyirokcsomó helyére, a sebzug alsó pólusába egy drain-t, seböblítő-csövet tettünk.

Ez a beteg valójában a szerencsétlenségében szerencsés volt. Ugyanis egy körülírt, tokkal bíró tályog alakult ki nála, nem pedig nyaki phlegmone. A nyaki phlegmone a nyak rései között, az izmok mentén, lap szerint terjedő gyulladás, ami életveszélyes szövődményekhez vezethet. Erről a betegségről, és annak kezeléséről előadást is tartottam a tavalyi Nemzeti Kongresszuson. Ott elég sokszor szóba is került, hogy fontos különbséget tenni a phlegmone és a tályog között, hiszen a kettő kezelése eltér egymástól. Phlegmone-ban nyitva kell kezelni a sebet, napi szintű, a rétegeket feltáró fertőtlenítéssel, míg egy körülírt, izolált gennyedés, egy tályog esetében erre elég csak egy bevarrt drain. Szebben gyógyul a seb, hamarabb jobban van és hazamegy a beteg a kórházból, mint egy phlegmone esetén a nyitott sebbel kezelt betegek.

Az esti műtét története aztán ott folytatódik, hogy a betegnek másnap megmutattam a nyakáról készült fényképet. Az ilyen fényképmutogatásokat egyébként részemről mindig meglehetős izgalom szokta kísérni, hogy vajon jó ötlet-e megmutatni. De mindig kérik a betegek, és mindig kiderül, hogy a beteg ugyanolyan szívesen nézegeti a sebét, mint a kezelőorvosa... A hölgy is jól vette az akadályt, később pedig megtalálta a blogot, és aztán ő kérte, hogy a fotó kerüljön fel ide, tancéllal.

Szóval íme a grandiózus üreg a nyaki nyirokcsomóban:

Ez pedig a tavalyi előadásom a nyaki phlegmone-ról: 

Korábban írtam arról, hogy miért van szükség arcüreg röntgenre, ha fül- orr- gégészeti góckutatásról van szó. Idevágó esettel találkoztam a minap: láttam egy beteget, akinél visszatérő, nem melléküreg eredetre jellemző fejfájás miatt készült egy koponya CT. Semmilyen egyéb, melléküregekkel kapcsolatos tipikus panasza nem volt, nem volt orrdugulás, orrfolyás, garati váladékcsorgás, arcüregi teltségérzés, stb. Ehhez képest a horizontalis síkú CT-n látszik, hogy a jobb arcürege csak minimálisan légtartó, a bal arcürege pedig teljesen homogénen fedett, ugyanígy érintett az iköböl is, bár a sinus sphenoidalis-ban azért valamennyi levegő van. Az idült sphenoiditis magyarázhatja talán a fejfájást, de az arcüregi fedettség semmiféle panaszt nem okozott. Ugyanilyen formában lehet egy panaszmentes, góckutatásra küldött betegnél is melléküreg-betegség.

A képek:
(Első kettőn az arcüreg, utolsó az iköböl. Érdekes módon a rostasejtek mind légtartók)

A külsőfül (fülkagyló, külső hallójárat) érző beidegzése az orrüreg vérellátásához hasonlóan komplex. Nem csak egy, hanem több ideg is részt vesz benne, és ennek klinikai jelentősége is van. Bizonyos betegségekre következtetni lehet a hallójárat vagy a fülkagyló érző beidegzésének vizsgálatával, bár ez a típusú diagnosztika az utóbbi időben, főleg az elérhető jó minőségű képalkotó vizsgálatok korszaka óta komolyan visszaszorulóban van.

A fülkagyló külső felszínének elülső részét, valamint a hallójárat mellső felszínét a nervus auriculotemporalis idegzi be, amely trigeminus ág, konkrétan a n. mandibularis ága (V/2. agyideg). A fülkagyló nagy részét (a belső felszíne, a külső felszín hátsó része) a n. auricularis magnus látja el érzéssel, amely C2-C3  gerincvelői ideg. Ennek egyes rostjai a n. vagus hallójárati rostjaival is összeköttetésben vannak, melyek a hallójárat hátsó felszínét idegzik be. Tehát a vagus (X. agyideg, "bolygóideg") is részt vesz a hallójárat beidegzésben, emiatt figyelhető meg néha az Arnold reflex, azaz egyes betegek hallójáratát piszkálva köhögés váltható ki. Sőt, szintén emiatt alakulhat ki gégerák esetén fülbe sugárzó fájdalom is, mivel a gége beidegzésében is részt vesz. Szintén részt vesz a hallójárat beidegzésében a n. facialis (VII. agyideg) is a n. intermedius révén. Ennek köszönhető a Hitselberger tünet, azaz mikor akusztikus neurinoma nyomási tüneteként hallójárati hypaesthesia alakul ki. Ugyanemiatt a ganglion geniculi herpeszfertőzése esetén (herpes zoster oticus, Ramsay-Hunt szindróma) rendkívül fáj a fül, és a hallójáratban is láthatóak herpeszes hólyagok.

Mindenképpen meg kell említeni a mandulaműtét után fellépő, fülbe sugárzó fájdalmat is, bár az nem a külsőfül, hanem a középfül beidegzésével kapcsolatos. Ennek a fájdalomnak a n. glossopharyngeus (IX. agyideg) az oka, ami a mandula érző beidegzését is ellátja, de a középfül, a dobüreg érzéséért is felelős a n. tympanicus révén.

Az orrvérzések ellátása legtöbbször egyszerű feladat, néha viszont kifejezetten nehézkes. Sőt, komoly esetekben (pl. rosszul beállított vérhigítás, nagyon magas vérnyomás) lehet, hogy csak Bellocq-szerinti tamponlással, artérialekötéssel, és/vagy embolizációval tudjuk megállítani a vérzést.

Ennek az oka az orr vérellátásnak komplexitása, azon belül is két részből áll a probléma:

  Az orrüreget ellátó két fő artéria nem ugyanabból a nagy értörzsből származik, az üreg egy része a koponyán belülről, a másik része pedig koponyán kívülről kap vérellátást. Az elülső térséget elsősorban az arteria ethmoidalis anterior és az ethmoidalis posterior látja el vérrel, amik az ophtalmica ágai, így végső soron az arteria carotis interna ágai. Viszont az orrüreg hátsó részének fő artériája a sphenopalatina, ami az arteria maxillaris révén carotis externa ág. Míg ez utóbbiból származó vérzés megoldható lehet a carotis externa lekötésével, addig az interna ágak esetében ugyanezt nem lehet megtenni, hiszen azzal gyakorlatilag azonnal agylágyulást okozhatunk.

  A másik probléma, hogy a végágak mind az orrüreg oldalsó falán, mind az orrsövényen seprűszerűen ágaznak el, és a számtalan kis ér közül bármelyikből lehet vérzés. Sőt, még ennél is nagyobb gond, hogy ezek a kiserek anasztomizálnak, direkt összeköttetésben vannak egymással. Tehát nem biztos, hogy önmagában egy fő ér (a sphenopalatina vagy az ethmoidalisok) lekötése, égetése megszűnteti a vérzést, ezért egyes esetekben csak kombináció jön szóba: nagyér égetés/ligatúra + tamponálás az anasztomózisok miatt.

Az orrüreg fő artériáinak belépési pontjai:


1 - arteria ethmoidalis anterior
2 - arteria ethmoidalis posterior
3 - arteria sphenopalatina

Pont úgy jött ki a lépés, hogy egymástól vélhetően függetlenül megjelent két olyan cikk is, ami fül- orr- gégészeti betegségek és a D vitamin hiányával foglalkozik. Az egyik, egy Clinical and Experimental Immunology cikk az orrpolipózis és krónikus rhinosinusitis, míg a másik, egy JACI tanulmány a gyermekkori allergiás nátha gyakoribb előfordulását igazolta D vitaminhiány esetén. Sőt, még kijött egy harmadik kutatás is, ami részben ehhez kapcsolódik: a D vitamin hiánya az asztma gyakoribb előfordulásával is összefügg.

Ugyan a D vitamint elsősorban a csontanyagcserével hozzák összefüggésbe, de az immunrendszert is befolyásolja. Márpedig az allergia és az asztma egyértelműen az immunrendszer működésének zavara talaján alakul ki. Az allergiás ember szervezetében egy normál ingerre óriási immunválasz jön létre, mintha egy légyre föld-levegő rakétával lőnénk. És bár az orrpolipózis pontos oka még mindig nem ismert, valószínűleg ott is szerepet játszik egy patológiás immunreakció.

A D vitamin serkenti a természetes ölősejtek (natural killer cell) működését, és a makrofágok falási aktivitását is növeli. Így tulajdonképpen azt várnák, hogy az allergiás reakciót csökkenti a D vitamin hiánya, ezt ráadásul leírták már az irodalomban. Ehhez képest most pont a másik irányba mentek el a kutatásban, és nem hinném, hogy a D vitamin maffia mozgatja a háttérben a szálakat. Sokkal inkább azt hiszem, hogy itt is az optimális bevitel a fontos, sem a túlzott fogyasztás, sem az elégtelen D vitamin bevitel nem jó.

Szóval tessék fogyasztani D vitamint, de persze ne csak puszta vitaminból álljon az étrendünk! Főleg a vegetáriánusoknak érdemes erre odafigyelni.

Ezekben az ételekben található nagyobb mennyiségben D vitamin:
- halak (tonhal, szardínia, harcsa, stb.)
- tojás
- marhamáj
- gomba

D vitaminról még a wikipedián lehet olvasni.

Régebben azt gondoltuk, hogy élesen elkülönülnek az orr- és melléküregeinek betegségei az alsóbb légutak, a légcső, hörgők és tüdő megbetegedéseitől. Ez a szétszedés, különválasztás egyébként abszolút jellemző a nyugati (európai) típusú, analizáló jellegű orvoslásra. Azonban egyre több jel mutat arra, hogy ennyire éles határ nincs a légutak egyes részei között, valamilyen kölcsönhatás mindenképpen létezik. Erre utal például az is, hogy az allergiás náthás betegeknél nagyobb eséllyel alakul ki később asztma. Sőt, a gyakorlatban azt is tudjuk, hogy asztmás és orrpolipos betegek esetén az orrpolip állapotának javítása az asztmát is könnyebben kezelhetővé teszi.

Ez az összefüggés az allergiás nátha kezelése terén is megfigyelhető. Pár napja megjelent egy cikk a Clinical and Experimental Allergy-ben, amiből kiderül, hogy az allergiás náthával és asztmával élő betegek szénanátha komponensének szteroidos orrspray-vel történő kezelése nemcsak az orrpanaszokon javít, hanem az asztmával kapcsolatos életminőségen is, az alsóbb légutak státuszát is javítja. Egyébként ez sem teljesen új dolog. Sőt, itt van közeli személyes tapasztalatom is. Egyik barátom allergiás, de csak félig-meddig van kedve kezelni a baját. Orvos, ezért természetesen nem túl jó beteg... Mindenesetre ha éppen nincs kedve az allergiával törődni, akkor akár egy asztmaszerű fulladásba is bele tud szaladni, míg mikor rendesen kezeli magát, fel sem merül alsó légúti érintettség.

Tehát ha például valaki ismert szénanáthás, és elkezd fulladni, akkor érdemes először azon elgondolkozni, hogy vajon jól van-e beállítva az allergia elleni kezelése, illetve egyáltalán az orrát kezelik-e valamivel. És azt gondolom, hogy ez a másik irányból is igaz lehet: ha valaki asztmás, és mellesleg vannak orrpanaszai is, akkor lehet, hogy érdemes lenne ez utóbbi, esetleg sokkal kevésbé zavaró panaszokat is jobban kézbe venni. Hátha önmagában ettől megoldódik a probléma.

Nemrég találkoztam egy -orvosi szemmel- szép nyálkővel (sialolith). A beteg a zsebében hozott magával egy kb. 0.5 cm. átmérőjű kövecskét, ami egy ásítás során pattant ki a szájfenekéből. Le is fényképeztem: 


Ráadásul még ott tátongott a nyelv alatti nyálmirigy kivezetőcsöve is. Ritkán látszik ennyire tágnak:


A beteg egyébként már sokkal jobban volt mikor láttam, előtte napokig egy egyoldali, fájdalmas, szájfenéki duzzanattal kínlódott, ami elsősorban a kő távoztával javult. Fogász látta, mivel először fogászati okból kialakult nyirokcsomógyulladásra volt gyanú, de aztán az nem igazolódott. Így, hogy a nagy kő távozott, már csak sok folyadék és savanyú italok fogyasztása szükséges, hogy még hígabb legyen a nyál és több termelődjön, ezzel kvázi ki lehet mosni a mirigyből a maradék szemcséket.

A nyálkövesség kialakulásának pontos mechanizmusa nem ismert, bár az biztos, hogy egyrészt kell hozzá, hogy valamilyen okból kifolyólag megváltozzon a nyál összetétele, konzisztenciája (pl. kevés folyadékot fogyaszt valaki), illetve nagy eséllyel szükség van egy "magra", amire kicsapódhatnak a nyálból bizonyos kalciumtartalmú anyagok. Ilyen mag lehet például leszakadó hámsejtek a nyálvezetékben, ami akár egy gyulladás miatt is bekövetkezhet. Leggyakrabban az állkapocs alatti nyálmirigyben alakulnak ki ilyen kövek, de előfordulhat máshol is. Ennél a betegnél a nyelv alatti mirigy volt érintett, ez a második leggyakoribb lokalizáció.

A kövek főleg akkor okoznak problémát, ha elakadnak a nyálvezetékben, és mögötte pang a nyál. Tipikus tünet, hogy a beteg arca oldalt, vagy a szájfeneke étkezés során relatív hirtelen megduzzad, fájdalmassá válik. Ha a sokáig pangó nyál befertőződik, akkor gennyes nyálmirigygyulladás is kialakulhat, ezt inkább idősebb betegeknél látjuk.

A nyálkövesség diagnózis felállítása elsősorban a klinikumon alapul, de röntgenvizsgálattal és esetleg ultrahanggal is meg lehet támogatni a sima fül- orr- gégészeti vizsgálatot. Sajnos nem minden kő ad röntgenárnyékot, így nem mindig lehet őket kimutatni. Szerencsés esetben a kövek maguktól távoznak, mint ahogy az a fenti betegnél is történt. Ha a nyálvezetékben van a kő, akkor esetleg óvatos masszírozással lehet rásegíteni, illetve a már fent említett "mirigyátmosás" is segíthet. Szondával is lehet kicsit tágítani a vezetéket. Peches esetben, ha magától nem óhajt távozni a kő, akkor rá kell metszeni a nyálvezetékre. Még pechesebb esetben, ha a mirigyállományban van a kő, és szintén nem oldódik meg konzervatív úton, akkor az egész mirigyet el kell távolítani. Ez utóbbi esetben nem kell félni, marad elégséges mennyiségű nyál.

Már többször eszembe jutott, hogy valamilyen fül- orr- gégészeti kvízt csináljak, főleg amióta megvan a Bailey-féle tesztkönyv. A gondolat valójában nem saját ötlet, hanem Simon András barátom EKG blogja (cardioblog) adta az ötletet. Aztán addig gondolkodtam, amíg dr. Rajesh Kalra megelőzött, és most már a 7. fordulóját lehet töltögetni az ENT Quiz-nek az ENT India blogon. Nagyon jó a technikai megoldás is: sima google spreadsheet-ben van létrehozva a teszt, tehát semmiféle ördőngősség nincs a háttérben.

Jön a négynapos ünnep, lehet időt szakítani a tesztre. Sikeres kitöltést kívánok mindenkinek!

(Azért egy magyar teszten még mindig gondolkodom... ;) )
 

"- A tünetek jellege és a vizsgálati lelet alapján nagy valószínűséggel reflux okozza az Ön torokpanaszait. Mindenképpen javasolt lenne egy gasztroenterológiai-belgyógyászati kivizsgálás, de addig is életmódbeli változtatásokat kell eszközölni, és savcsökkentő gyógyszer szedése is szóba jön.
- Igen, ezt már mások is mondták, de nem akarok egy gyomortükrözést! Inkább írjon fel csak simán savcsökkentőt, és majd meglátjuk. Az máskor is bevált már."
  

A reflux kicsit olyan, mint az allergiás nátha: legtöbbször a korrekt, teljeskörű kivizsgálás nélkül is erősen gyanítjuk, hogy mi okozza a panaszokat, és tudjuk kezelni is. Mégis érdemes végigmenni a gasztroenterológiai kivizsgáláson, és sokkal jobb, ha belgyógyász kezeli a refluxot.

Miért?
-  Mert jobb, ha nem csak a nagyon valószínű kategóriába esik a diagnózis, hanem ennél biztosabb talajon áll.
- Ha savmarás okozta torokpanaszok vannak, a tápcsatorna más részein is lehetnek eltérések, amelyek külön kezelést és időszakos kontrollt is igényelhetnek. Ez csak megfelelő gasztroenterológiai kivizsgálás során derülhet ki.
- A refluxnak sok oka lehet. Ezekről a belgyógyászok jóval többet tudnak, ezért kezelni is jobban tudják, mint a fül- orr- gégészek.
- A reflux kezelése során, ha rövid távon nem is, de hosszú távon lehetnek gyógyszermellékhatások. Kialakulhat Clostridium okozta hasmenés, atrophiás gastritis, B12 vitamin hiány, sőt, akár csontanyagcsere problémák és szív-érrendszeri mellékhatások is lehetnek. Megnőhet a tüdőgyulladásra való hajlam is. Mindezek felismerésére és megelőzésére alkalmasabb a belgyógyász, mint a fül- orr- gégész.

A fül- orr- gégész feladatát én sokkal inkább csak abban látom, hogy felismerje, ha valamilyen panasz mögött reflux állhat. Nyilván egy egyszeri tesztet megér a savcsökkentő, de ha tartósak maradnak, vagy a kipróbálás után visszatérnek a panaszok, akkor irány a gasztroenterológia! Persze teljes mértékben megértem, ha egy beteg nem akar tükrözést, újabb vizsgálatot, sorbanállást, stb., de minden az ő érdekében történik. Hosszabb távon jobban jár vele!

Érdekes történelmi cikk jelent meg a Journal of Oto-Rhino-Laryngology, Head and Neck Surgery-ben az amerikai elnökök fül- orr- gégészeti betegségeiről. Persze itt inkább a fajsúlyos betegségekről van szó, hiszen szerintem minden USA elnök életében legalább egy alkalommal szenvedett valamilyen fül- orr- gégészeti betegségben. Pl. kisgyermekkorban középfülgyulladás, később mandulagyulladás, arcüregproblémák, időskori nagyothallás szinte bárkit érinthet, de ezek önmagukban nem érdekesek.

Viszont említésre méltó a 18. elnök, Ulysses S. Grant, aki nagy dohányos volt, és alkoholból is tetemesebb mennyiséget fogyasztott, főleg a háború alatt.



Grant 62 éves korában kezdett nyelési fájdalomról, garati gombócérzésről panaszkodni. Azonban nem igazán szeretett orvoshoz járni, ezért meglehetősen későn került felismerésre a panaszait okozó, jobb oldali torokmandularák. Már azonos oldali nyaki nyirokcsomó áttétet is adott daganat a diagnózis felállításakor. A betegséget felismerő "torokspecialista" helyi kezelést és fájdalomcsillapítást javasolt, de a folyamat tovább haladt előre. Emiatt egy második orvostól is tanácsot kért az elnök, aki csak egy radikális, az állkapocs kettéosztásával kivitelezhető műtétben látta a gyógyulás egyetlen esélyét. Azonban végül erre sem került sor, mivel a tumor infiltrálta a nyaki lágyrészeket, és vélhetően a nagyereket is, emellett Grant egyre rosszabb általános állapotba került, nem bírt volna ki egy ekkora beavatkozást. Így végül ez a betegség okozta a halálát 1885-ben.


A másik fül- orr- gégészetileg fontos USA elnök a 24., Grover Cleveland.


 
Cleveland szintén dohányos ember volt. 56 éves korában azzal a panasszal fordult az orvosához, hogy a szájüregében, a szájpadon, ott, ahol a szivar is hozzáér, fájdalmat érez. A Fehér Ház orvosa egy negyeddollárosnyi fekélyes elváltozást talált a keményszájpadon, ami bal hátsó őrlőfogak és a középvonal között helyezkedett el, érintve a lágyszájpadot is. Ez egyből felvetette a rosszindulatú daganat lehetőségét, és ezt a szövettan igazolta is. A dolog pikantériája, hogy éppen egy olyan politikai szituáció közepette derült ki ez a betegség, hogy Cleveland-nek sokat ártott volna, ha kiderül az állapota. Ezért teljes titoktartás mellett, egy ismerőse jachtján (!) került sor a műtétre, ahol egy 1.5 órás beavatkozás során a bal felső állcsont nagy részét eltávolították. A daganat beterjedt az arcüregbe is, ezért elég nagy defektust kellett később pótolni, ún obturátorral.

Cleveland a beavatkozás után még 15 évet élt, ami egy ekkora daganat esetén még ma is nagy eredmény. Ez felvetette annak a lehetőségét, hogy esetleg tévedtek a szövettant illetően, és mégsem rák, hanem esetleg más típusú elváltozás (pl. jóindulatú nyálmirigytumor) lehetett a panaszok okozója. Végül azonban 1980-ban újraértékelték a szövettant, és verrocusos laphámrák lett a végső diagnózis. Ez a rosszindulatú laphámdaganatok egyik jobb indulatú variánsa, ez megmagyarázhatja az áttétek hiányát, és a hosszú túlélést.

(képforrás: whitehouse.gov)