Dr. Balasubramanian blogján olvastam egy összefoglalót a Vidian neurectomiáról, gondoltam megosztom a lényegét, de rájöttem, hogy előtte magáról az idegről is érdemes külön szót ejteni. Részben azért, mert relatív bonyolult anatómiai helyen fut, másrészt pedig mert legalábbis az én szememben maga a Vidian ideg régebben egy kifejezetten misztikus anatómiai entitás volt. A magyar anatómia nem igazán használja ezt az elnevezést, és az interneten sem találtam latin nevet ennek az idegnek, csak az angol "nerve of the pterygoid canal"-t.

Az angol név egyből el is árulja, hogy hol fut az ideg: a sinus sphenoidalis alján vagy alatt lévő canalis pterygoideusban, ami a pterygoideus patkó tövében helyezkedik el. Ez egy meglehetősen rövid ideg, ugyanis a canalis pterygoideus hátsó bejáratánál egyesülő két idegből lesz a Vidian ideg, ami a fossa pterygopalatinában elhelyezkedő  ganglion pterygopalatinumban véget is ér.

A két ideg, amelyből a Vidian ideg létrejön az egyrészt a nervus facialis nervus petrosus major nevű ága, ahonnan paraszimpatikus rostokat kap, valamint az arteria carotis interna menti plexus caroticusból származó nervus petrosus profundus, amelyből szimpatikus rostok érkeznek. Ezek mellé egyébként még a parotis paraszimpatikus beidegzéséért felelős ganglion oticumból is érkezhetnek extra rostok.

A Vidian ideg jelentőségét az adja, hogy nagyrészt a benne futó rostok felelősek az orrváladékozásért illetve a könnyezésért. Az ideg, vagyis az orrváladék termeléséért felelős idegpálya valamely részének rendellenes működése vezethet ún. vasomotor rhinitishez, mikor a beteg nagyon nagy mennyiségű vizes orrváladékot ürít, és panaszai egyáltalán nem javulnak a hagyományos rhinitises kezelésre (pl. lokálszteroid). Ez nem csoda, hiszen itt a mirigyek paraszimpatikus túlsúlyban működnek, ami gyulladásgátlásra nem fog javulni. A vasomotor rhinitis indikációja a Vidian ideg átvágásának, ami jól hangzik, de annál nehezebb megcsinálni. Ugyanúgy a krokodilkönnyek is megszűntethetők ezzel a beavatkozással.

Az ideg a nevét egyébként az 1509 és 1569 között élt Vidius Vidius olasz anatómus után kapta, ő volt az első leírója.
 

Ha valaki annak idején Z. Szabó Professzor Úrnak asszisztált fülműtétben, és a mastoidüreg kifúrása közben kiderült, hogy a címben megnevezett anatómiai helyeket nem ismerte, akkor meglehetősen kellemetlen helyzetbe kerülhetett az illető. De miért is jogos elvárás, hogy tudjuk hol a Trautmann háromszög vagy a Citelli szöglet?

A Trautmann háromszög egy fentről a középső scala dura síkja, elölről a csontos labyrinth, hátulról-alulról pedig a sinus sigmoideus által határolt terület. Jelentőségét az adja, hogy itt relatív vékony a csont, ami a mögöttes hátsó scala-tól elválasztja. Ezért mastoiditis esetén itt könnyen a kisagy felé tud törni a folyamat. Pont ezért viszont idegsebészetileg is hasznos lehet ez a terület, mivel a hátsó koponyagödröt fel lehet tárni innen.

A Citelli szögletet más néven sinoduralis szögletnek hívják, és valójában a Trautmann háromszög része, hátsó "pólusa". Itt találkozik a középső scala durafelszínének megfelelő csontfal a sinus sigmoideus felső falával. A Citelli szögletet azért érdemes ismerni, mert nem megfelelő kitakarítása (főleg cholesteatoma) esetén residualis folyamat maradhat itt vissza.

A lenti képen egy mastoidectomiás üreg látható, a piros háromszög a Trautmann háromszög, a Citelli szeglet pedig kékkel van kiemelve:


 

Mostanság relatív sok submandibularis nyálmirigy műtét történt, és kíváncsi voltam, hogy az egyes tankönyvek milyen indikáció alapján javasolják a mirigy elvtávolítását. De számomra meglepő módon sehol sem találtam összeszedve ilyet, nincs egy lista, táblázat. Úgyhogy végignéztem a neten, hogy hol mit írnak, és ez alapján ollóztam össze egy saját indikációs listát.

A mirigy eltávolítása javasolt a következő esetekben:

- Krónikus gyulladás (ennek hátterében sokszor kisebb köveket találunk, még ha előzetesen a képalkotón nem is látszódott vagy nem volt tapintható a mirigyben)
- Rendszeresen visszatérő gyulladás (u.a., mint az előző esetben)
- Nyálelfolyást és krónikus/visszatérő gyulladást okozó kő a mirigyben
- Fokozott nyáltermelődés esetén (inkább csak szóba jöhet)
- Jóindulatú daganat (a parotishoz hasonlóan leggyakoribb a pleiomorph adenoma)
- Rosszindulatú daganat (a leggyakoribb az adenoid cysticus carcinoma)

Természetesen malignus tumor esetében szükség szerint a műtét része lehet nyaki blokkdissectio is. Ez egyúttal egy érdekes és egyedülálló jelenség is a fej-nyaki onkológiában, mivel nem tudok még egy olyan esetet, amikor a metastasis műtéti kezelése egyben tartalmazza a primer tumor eltávolítását is.
 

Amióta gazdasági szempontok kerültek előtérbe a gyógyításban, mindenfajta beavatkozás kapcsán próbálkozások történnek a drága ellátás csökkentésére. Magyarul a beteget próbáljuk minél előbb hazaküldeni a kórházból. Erre a tendenciára nagyon jó példa a mandulaműtét. Nem is volt olyan nagyon régen, hogy egy mandulaműtét után akár egy hétig is benn feküdt a beteg a kórházban. Hazánkban manapság ez egy éjszakára redukálódott a legtöbb helyen. A beteg reggel bejön, a mandula kikerül, aznap ott alszik, és másnap mehet is haza.

Tőlünk nyugatabbra még ennél is komolyabb redukció zajlik. Például egyes országokban a mandulaműtétek nagy része aznapi hazamenetellel történik, például Belgiumban, ahol még a gyermekek esetében is így zajlik a mandulaműtétek 93%-a, de az USA-ban is 89% ez az arány. Ezek az adatok egy az elmúlt 7 év tapasztalatait összegző francia tanulmányból származnak, amihez egy friss Journal of Pediatrics cikk kapcsán jutottam el.

A franciák 2005-ben fektették le ennek az alapjait, és a következők faktorok dönthetnek arról, hogy a kis beteg aznap haza is mehet:
- 3 évesnél idősebb a gyermek
- rizikót jelentő légúti betegség hiánya
- véralvadási zavar hiánya
- nincs súlyos alvási apnoe betegség
A hazamenetel akkor kivitelezhető, ha a gyermek jól van, és mind az operáló orvos, mind az altatóorvos, mind a szülő együttesen elfogadható opciónak tartja azt.

Konkrétan ez a francia kutatás egyébként 276 kvázi járóbeteg gyermek mandulaműtétet elemeztek ki. Az esetek 2.1%-ban volt szükség mégiscsak arra, hogy a gyerkőc ott maradjon a kórházban, aminek nagyrészt vérzés volt az oka, összesen 1.4%-ban. A későbbi posztoperatív szakban is pont ugyanezek a számok jöttek ki: 2.1%-ban volt szükség szövődmény miatt kórházi befekvésre, aminek a 2/3-a vérzés miatt történt. A végén ők oda konkludáltak, hogy a jól kiválasztott populációban igenis sokkal jobb, ha aznap hazamegy a gyermek.

Ki mit gondol erről itthon? Esetleg külföldön dolgozó kollégák milyen saját tapasztalattal rendelkeznek?

(Csak a korrektség kedvéért: ezt hívhatjuk egynapos sebészetnek, mindegy, a lényeg, hogy a beteg már otthon alszik éjszaka. A franciák 8 órát tartják ott a betegeket műtét után, legalábbis a cikk szerzői.)

A xylitol egy "fogbarát" cukormolekula, ami nagyon sok növényben, bogyóban fellelhető. Elsősorban talán a rágógumikhoz köthető ezt az édesítő, amikbe sokszor azért teszik ezt a hagyományos cukrok helyett, mivel a baktériumok nem tudják felhasználni, emiatt nem okoz fogszuvasodást.

Viszont mint nemrég kiderült, nem csak a fogászatban szeretett anyagról van szó. Még Karácsony előtt a Fauquier ENT blogon olvastam a xylitol fül- orr- gégészeti alkalmazásáról, és meg kell mondjam, meglepően jókat írt róla Chang doktor. Hivatkozik egy novemberi Laryngoscope cikkre, amelyben a szerzők egy 20 fő bevonásával készült, prospektív, randomizált kutatásuk eredményét mutatták be. A cikk írói szerint a sima orröblítővel összehasonlítva, a xylitolos öblítés hatékonyabban csökkenti a krónikus melléküreggyulladásban szenvedő betegek panaszait. Habár volt olyan, aki jelezte, hogy nem különösebben kedveli a cukros ízű folyadékot az orrába tölteni, de a betegséget illetően pozitív a hatása a xylitolnak.

Korábbi kutatások alapján úgy tűnik, hogy a xylitol azért lehet hatékony a krónikus melléküreggyulladásban, mivel gátolja baktériumok megkapaszkodását a nyálkahártyán, legalábbis a tüdőben ezt ki is mutatták. A fülkürtben is hasonló hatást fejthet ki, mivel egy 1998-as Pediatrics cikk szerint kisgyermekeknél a középfülgyulladás esélyét egészen jelentős mértékben csökkentette a xylitolos rágózás vagy szirup használata. Ez a hatás viszont úgy tűnik inkább csak megelőzésre jó: 2002-ben ugyanez a szerzőcsapat már zajló felső légúti fertőzés esetén adott xylitolnál nem tapasztalta, hogy csökkent volna a középfülgyulladás rizikója. Mindenesetre összességében jók a középfülgyulladással kapcsolatos xylitol tapasztalatok, californiai kollégák az eddigi irodalom alapján ennek már alaposabban utána is mentek.

Már önmagában a rágás is jót tesz a fülkürt működésének, de ha ez még kiegészül egy kvázi antibakteriális hatással, az csak jó. Egyébként Chang dr. még egy xylitolos orröblítő receptet is megosztott a blogján. kíváncsi lennék, valakinek van-e tapasztalata ilyen téren.

Facebookon posztolták valamelyik csoportban a HeadNeckBrainSpine nevű kiváló weboldalt, amit egy észak-karolinai, a Duke Egyetemen dolgozó neuroradiológus üzemeltet. Alapvetően az idegrendszerre van kihegyezve az oldal, de mivel az jelentős részben a fül- orr- gégészetet is érinti, ezért számunkra is nagyon hasznos. CT alapú képek vannak fenn, amiken az egyes anatómiai pontok, szervek, külön ki vannak emelve. Természetesen mindhárom síkban (axialis, coronalis, sagittalis) végig lehet böngészni a képeket.

Itt van például a csiga középső basalis kanyarulata:


Jó nézelődést!

Az elmúlt napokban a honlapunkra írtam egy hosszabb betegtájékoztatót a krónikus középfülgyulladásról, amit ITT lehet elolvasni.

Egyúttal szeretnék mindenkinek békés Karácsonyt és boldog új évet kívánni, legközelebb csak 2012-ben lesz új bejegyzés! Téma az van bőven: vidian neurectomia, xylitol az orrba, submandibularis nyálmirigy műtét, stb. Ezekkel, és facebookon terjedő vizuálisabb fül- orr- gégészeti újdonságokkal fogok szerintem visszajönni az első pelenkázós Karácsonyunk után.

 

Az elmúlt hetekben twitteren közzétett/ olvasott szakmai hírekből, publikációkból a legfontosabbak és legérdekesebbek, egy csokorban:


Az éves átlaghőmérséklet változása nem befolyásolja a középfülgyulladások vagy a légúti allergia előfordulásának esélyét.
Cikk ITT.

Összefüggésbe hozták a glutén érzékenységet a Meniere betegséggel. Lehet, hogy a gluténra adott immunválasz közrejátszik ebben a betegségben?
Cikk ITT.

A kétoldali peritonsillaris tályog nagyon ritka, de előfordul, sőt, akár két különböző baktériumtörzs is okozhatja szimultán a problémát.
Cikk ITT.

A Bell paresis-sel összehasonlítva a Ramsay-Hunt szindróma prognózisa kissé rosszabb, fiatalabb életkorban kezdődik, és általában súlyosabb a kezdeti arcidegbénulás mértéke. A Bell-féle bénulásban egyébként a szteroidhoz adott antivirális terápia nem javította a felépülést.
Cikk ITT.

Légcsőmetszés után elég ritka a komoly szövődmény, de ha mégis előfordul, akkor általában egy héttel a beavatkozás után üt be a krach.
Cikk ITT.

Fültisztítópálcával kilyukasztott dobhártya általában elég jól gyógyul magától is, nincs szükség beavatkozásra. De azért ne nyúlkáljon ilyen mélyre senki!
Cikk ITT.

Allergiás náthában a hisztamin adása alapvetően nem befolyásolja a csillószőrök mozgását,  legalábbis egér modellben.
Cikk ITT.

Úgy tűnik, egész nyugodtan lehet egy ülésben orrsövény- és melléküregműtétet is végezni, nem befolyásolja az eredményt ha mindkettő megtörténik.
Cikk ITT.

Az atrophiás rhinitis -melyet talán leginkább orrnyálkahártya sorvadásnak fordíthatunk- nem egy életveszélyes, viszont nagyon kellemetlen betegség. A kórkép lényege, hogy az orrnyálkahártya egy krónikus gyulladásos állapot mellett sorvadásnak indul, az orr ürege kitágul, és benne kifejezetten bűzös pörkös váladék képződik. Ezt a klasszikus tünet triászt (bűz, pörk, atrophia (sorvadás)) Bernhard Frankel írta le 1876-ban. Az atrophiás rhinitis bűze a létező egyik legrosszabb szag, de mivel pont a betegség miatt a betegek szaglása romlik, így ők maguk nem érzik annyira kellemetlennek, mint a környezetük. Mondhatni szerencsére, mert ez akár nagyon komoly pszichés állapotromlást is okozhatna.

A klasszikus tünetegyüttes mellett gyakran panaszkodnak még a betegek paradox módon orrdugulásról, melynek oka lehet a rossz hőleadás, amiről nemrég írtam. Elég sokszor látható az alsó kagylók csontállományának részleges vagy teljes felszívódása is. Szintén előfordulhat még gyakori orrvérzés -főleg a pörkök leválása során-, ezen kívül orrbemeneti sebek, orrsövény-perforáció, orr-deformitás, illetve a fülkürt működésének zavara miatt füldugulás is.

Az atrophiás rhinitis lehet primer, azaz elsődleges, vagy secunder, másodlagos. A primer jellemzője, hogy a korábban egészséges orrban egyből atrophiás rhinitis alakul ki, míg a secunder forma esetén valamilyen más ok miatt következik be struktúra-pusztulás az orrban, és ennek talaján csak később, mint egy második betegség jön létre az atrophiás rhinitis.

A primer forma leggyakoribb okai:
- Fertőzés (Klebsiella ozeanea, Diphteria, Escherichia coli, stb.)
- Hormonális okok (pubertáskoban gyakoribb, többször fordul elő nőkben, terhességben és menstruáció idején romolhat)
- Táplálkozási zavar, hiányállapotok (vitamin és vashiány esetén figyelték meg)
- Genetikai ok (autoszomális domináns öröklödésű formát is megfigyeltek)
- Éreredet (fokozott adrenerg tónus)
- Autoimmun gyulladás is lehet

A secunder forma okai lehetnek:
- Kiterjesztett műtét az orrban
- Sugárkezelés
- Előzetes destruktív fertőzés az orrban (pl. lepra, syphilis, stb.)

Szövettani eltérésként a csillószőrös hengerhám elszarusodó laphámmá történő átalakulása figyelhető meg, emellett csökken a mirigyek száma. Szövettanilag két altípus különböztethető meg: az egyik esetben arteriitis látható, az artériák környezete lobosan infiltrált, faluk gyulladt. A másik forma, mikor kitágult kapillárisokat látunk mikroszkóp alatt, és ebben a formában az ösztrogén kifejezetten ront a statuson.

A beteg fül- orr- gégészeti vizsgálata során kifejezetten tág orrüreget találunk, az üregben nagy mennyiségű szürkés, zöldes, bűzös pörkdarabok láthatók. Az alsó kagylók megkisebbedettek, gyakran teljesen hiányoznak, sőt, sokszor az arcüreg egész medialis fala is eltűnik, és gyakorlatilag az arcüreg is spontán egybenyílt az orrüreggel. A radiológiai lelet az orrkagylókat és az arcüreg falát illetően megegyezik a fentiekkel, emellett duzzadt melléküregi nyálkahártyát, sokszor hiányzó ostiomeatalis egységet látunk, akár a processus uncinatus és a bulla ethmoidalis is 

A betegség kezelése nagyon nehéz és hosszadalmas. Meg lehet próbálkozni különféle konzervatív, gyógyszeres vagy helyi kezeléssel, illetve többféle invazív, műtéti jellegű beavatkozás is szóba jön. Sajnos ritka, hogy kapásból az első kezeléssel megszűnnek a panaszok, vagyis kordában tarthatóvá válik a dolog. Sokszor évekbe tellhet, amíg elfogadható állapotba kerül az orr.

Konzervatív kezelési lehetőségek:
- A pörkök gyakori eltávolítása (szakember által)
- Gyakori sóoldatos orröblítés
- Glicerines orröblítés
- Mentolos-paraffinos orröblítés
(A különböző öblítőoldatok receptjéről a Tutorials in otolaryngology blogon lehet részletesen olvasni.)
- Szisztémásan A vitamin bevitel javíthat
- Igazolt hiánybetegségek (elsősorban vas) esetén pótlás
- Szisztémásan antibiotikum (ciprofloxacin, aminoglycosidok, stb.)
- Szisztémásan ösztrogén
- Szisztémásan szteroid
- Obturátor viselése az orrban

Műtéti lehetőségek:
- Az orrüreg zárása (!), azaz a Young-féle műtét. A vestibulumban a septumról és a lateralis orrfalról mobilizált nyálkahártyalebennyel zárás, majd fél-egy év múlva újranyitás. Elég macerás műtét, és nem mindig gyógyul mögötte az orrnyálkahártya, amit a zárás miatt nehéz ellenőrizni. A módosított Young műtétnél kis lyukon át kap levegőt az orrán keresztül a beteg.
- Orrsövény-kiszélesítés implantációval. Elvileg egyszerűbb műtét, de az implantátum kilökődhet, és hát kell hozzá mobilizálható-felemelhető nyálkahártya az orrsövényen, ami sokszor nincsen.
- Wilson műtét: Az orralap és a lateralis orrfal felől az üreg szűkítése teflon vagy glicerin beinjekciózásával.
- Denervációs műtétek a szimpatikus rostok gátlására.

A két orrfél nyálkahártyája -elsősorban az alsó orrkagyló borítása-  felváltva, átlag 3-4 óránként megduzzad majd lelohad. Hol az egyik, hol a másik oldal, mintegy reciprok módon. Az emberek 70-80%-ában figyelhető meg ez a ritmikus jelenség, melyet orrciklusnak (nasal cycle) hívnak, és teljesen élettani, az adrenerg rendszer áll a hátterében. Vagyis valójában csak a népesség 20-30%-ában ilyen óraműszerű a ciklus, a többi 40-60%-ban kevésbé szabályos az időtartam, de megvan. Az orrciklus nem befolyásolja az orr teljes ellenállását, ez kvázi állandónak vehető, ha a külső tényezőket nem számoljuk.

Az orrciklust 1895-ben teljesen véletlenül figyelte meg Kayser, majd 1927-ben Heetderks írta le először alaposabban. A wikipedia szerint nem kizárt, hogy az orrciklus célja az, hogy az ember ne csak egy pozícióban feküdjön végig éjszaka, hanem időszakosan forduljon. Hogy ez miért is jó, azt nem írják, de talán a vérkeringést, illetve a teljes tüdőfelület átlégzését segítheti elő, ha komolyan akarjuk venni ezt a lehetőséget. Talán hihetőbb, hogy az orrciklus hozzájárulhat a szerveztünk légúti védelméhez, az effektívebb váladéktermeléshez és clearence-hez, ahogy azt Eccles és munkacsoportja 1996-ban leírta.

Sok helyen írják, hogy az orrciklus egészséges emberben is okozhat orrdugulást, főleg fekvő helyzetben. Ezzel nem igazán értek egyet, ugyanis az embert nem úgy találták ki, hogy orrdugulást érezzen. Akinél ez panaszt okoz, ott valami nem stimmel. Ott keresni kell egyéb tényezőt is, pl. orrsövényferdülést, alsó orrkagyló hypertrophiát, orrpolipot, krónikus sinusitist.