Most szedtem ki egy jó nagy, elakadt csont-idegentestet a nyelőcsőből. Lefényképeztem, mert elég szép darab, bár nem akkora, mint amit másfél éve mutattam.

De nem is annyira a méret miatt tettem ezt ide ki, hanem azért, mert az előzetes nyelésröntgen teljesen negatív volt. Úgyhogy úgy álltam neki az oesophagoscopiának, hogy úgysem fogok találni semmit, aztán nagy meglepetésemre az első fiziológiás szűkületnél látok egy nagy szürkésfehér valamit, ami ez a kb. 1x3 cm-es csirkecsontdarab volt. Érdekes, hogy a nyelésröntgen nem látta. Szemben a halszálkával, halcsonttal, a csirkecsont rendszerint ad röntgenárnyékot, mivel magasabb a kalciumtartalma. Illetve jelen esetben szerencsétlen módon a kontrasztanyag sem úgy folyt le mellette, hogy felvesse a gyanút, hogy van ott valami, nem volt telődési kiesés sem. De hát van ilyen, nem véletlenül kell megajánlani a nyelőcső tükrözést negatív nyelésröntgen után is az idegentest-gyanús betegeknek.

Megjelent a Laryngoscope-ban egy javaslat a már megoperált invertált papillomás betegek utánkövetéséről. A kezeletlen, vagy nem megfelelően kezelt, vagy csak simán agresszív invertált papilloma talaján/mellett akár rosszindulatú daganat, elsősorban laphámrák is kialakulhat. Emellett az invertált papilloma elég trükkösen, szinte infiltratív módon terjed, és részben emiatt, de enélkül is kiújulhat, ezért a korrekt műtéti megoldás mellett fontos a gondos utánkövetés, hogy időben észrevegyük, ha újra megjelenik a betegség.

Az már régóta nem is kérdés, hogy olyasmi sémát érdemes itt is alkalmazni, mint amit a rosszindulatú tumoroknál, azaz évekig tartó, ritkuló kontrollok szükségesek. A sima vizsgálat mellett plusz endoszkópia illetve MRI ellenőrzés is szükséges, az előbbi kifejezetten gyakran a műtét utáni időszakban. Bár a műtét után visszatérő invertált papillomás esetek nagy részében már az első két évben megjelenik újra a betegség, 17%-ban legalább 5 év telik el a kiújulásig, sőt, 6%-ban több, mint 10 év. Tehát a beteget már az elején egy több évre szóló kapcsolatra kell felkészíteni.

A cikkben van persze konkrét javaslat az utánkövetésre egy ábra formájában:

Látszik, hogy a betegeket két csoportba osztották a kiújulás rizikója alapján, és a kettő között van némi eltérés a kontrollok gyakoriságát illetően. A rosszabb műtét előtti stádium (Krouse III-IV.), illetve HPV pozitív, vagy már visszatérő papillomák a magas rizikó csoportot jelentik, ilyen esetben műtét után még gyakrabban kell nézegetni a műtéti területet és környékét, gyakorlatilag 2 évig negyedévente. Utána picit lehet ritkábban, de az amerikai kollégák csak az 5 éves kontrollon gondolják kiegyenlíteni a különbséget a két csoport között.

Muszáj nézegetni a beteget, mert vannak tényleg makacs esetek, a recidiva ráta tényleg ilyen. Illetve legalább 3-4 olyan beteggel találkoztam már, akinél aztán már laphámrákot is találtunk, annak pedig fele se tréfa.

A Staphylococcus aureusról már számos témával kapcsolatban írtunk, mint pl. biofilmek,  krónikus melléküreggyulladás vagy tünetmentes hordozás. Ez a baktérium változatlanul érdeklődésünk középpontjában áll, de vajon mitől válik valaki hordozóvá? 

Bár a pontos okai még tisztázatlanok, azért az alapvető feltételei a tartós és átmeneti S.aureus hordozásnak különbözőnek bizonyulnak. Tartós hordozóknál gyakran egyetlen S.aureus törzs kolonizációjáról van szó hosszabb időszakokban, míg átmeneti hordozók különböző baktérium törzseket hordoznak időszakonként. Továbbá tartós hordozóknál a S.aureus magasabb csíraszámban van jelen, így nagyobb az esélye a szóródásnak és fertőzés kialakulásának. Akiknél az orrüregi és gáttájéki hordozás egyszerre van jelen a magasabb csíraszám miatt több baktériumot szórnak szét.  

A S.aureus orrüregi hordozásához vezető mechanizmus multifaktoriális. Egy tanulmány szerint, amelyben tartós hordozó és nem hordozó önkénteseket vizsgáltak és mesterségesen S.aureus törzsek keverékét inokuláltak az orrba azt az eredményt mutatta, hogy a nem-hordozóknál hamar eliminálódott a bekerült baktérium törzs, míg a tartós hordozók nagy részénél az eredetileg hordozott törzs kiszelektálódott a mesterségesen betelepített törzsek keverékéből. Tehát a gazdaszervezet tulajdonságai alapjaiban meghatározóak a hordozó állapot szempontjából, és optimális egyezés, összeillés szükséges gazdaszervezet és baktérium között, hogy a baktérium megtelepedjen, túléljen és az egyén hordozóvá váljon.

Most nem felejtettem el lefényképezni egy nem túl gyakran látható, de klasszikus savós középfülgyulladásos képet, mikor buborékok találhatók a dobüregben. Nem lesz fotóverseny-győztes ez a kép, de majd ha lesz jobb, lecserélem.
Addig is:

Jobb fül, első-felső dobhártya negyed mögött látszanak jól a buborékok, és emellett egy másik középfülgyulladásos jellegzetesség is megfigyelhető, a kalapács markolatának erezettsége (bal oldalon). A fehér kidomborodás bal oldalon felül a kalapács rövid nyúlványa.

Az orrváladékozásnak prominens szerepe van az immunrendszer működésében. Az orrváladék összetevői, mint például IgA, IgG, lizozim, laktoferrin, antimikrobális peptidek hozzájárulnak a veleszületett immunválaszhoz. A S.aureus orrüregi hordozóinál vélhetően ezen veleszületett humorális tényezők szabályozási zavaráról lehet szó az orrváladékban. Az ilyen embereknél emelkedett koncentrációban vannak jelen az alfa-defenzinek (mint pl. humán neutrophil peptid (HNP)) és humán-beta-defenzin-2 (HBD2), amelyek mind a neutrophil- és epithelialis gyulladásos útvonal jelenlétére utalnak. A lipoteichonsav (LTA), egy a S.aureus sejtfalában található molekula erős stimulus a neutrophil sejtek felhalmozódásához. Ebből adódóan a S.aureus kolonizáció fenti gyulladásos válasz beindítója lehet. Azonban tanulmányok kimutatták, hogy a  HNP1, 2, és 3, valamint HBD2 nem mikroba ölő hatásúak in vitro körülmények között S.aureus-szal szemben, amely arra utal, hogy a szervezet válasza hatástalan és elégtelen a S.aureus orrüregi hordozásának megelőzése érdekében. A sejtes immunválasz szerepe ebben még tisztázatlan. Cukorbetegeknél megfigyelt jelenség, hogy megfelelő vércukorszint kontroll mellett a S.aureus hordozás kockázata csökken, ennek hátterében a hyperglycaemiával összefüggő csökkent phagocita aktiváció állhat. Számos tanulmány igazolta, hogy egyes antimikrobális peptidek nem, vagy csekély aktivitással rendelkeznek S.aureus-szal szemben, vagy más peptidek szükségesek hatásuk felerősítéséhez. Az orrüregi antimikrobás peptidek hatástalansága a S.aureus eliminációjában magyarázható egyrészt az orrüreg anatómiájával és a baktérium fenti peptidekkel szembeni rezisztenciájával. A S.aureus elsősorban az orrban a vestibulum nasi területén telepedik meg, amely csillószőrben relatíve szegény és antimikrobális peptideket, immunglobulinokat tartalmazó orrváladéktól mentes. 

In vitro körülmények között bebizonyosodott, hogy S.aureus képes ellenállni egyszerű kationos antimikrobális peptideknek, azáltal, hogy csökkenti az össz-negatív töltéseinek számát a sejtfal, sejtmembrán területén, vagy mindezt ionpumpák, proteázok segítségével éri el. A S.aureus számos mechanizmus útján képes kivédni az orrváladékban lévő kationos antimikrobás peptideket, azonban hogy ez mennyire meghatározó a hordozásban még nem tisztázott. A katelicidin képes szinergista módon hatni együtt a defenzinekkel a baktériumölő hatás érdekében. Ezenkívül a S.aureus törzsek lizozim-rezisztenciájukat a peptidoglikán specifikus enzimüknek, az O-acetyltranszferáznak köszönhetik. A S.aureus jelenléte is már beindítja a szervezet immunválaszát, amelyet az a tanulmány is alátámaszt, amely szerokonverziót igazolt miután a hordozó állapot megállapításra került. A S.aureus által termelt protein-A képes inaktiválni az immunglobulinokat azáltal, hogy az Fc-régiójukhoz kötődnek. Bizonyossá vált, hogy a S.aureus az elhárító stratégiák széles arzenáljával rendelkezik a szervezet immunválaszának kivédése érdekében.

forrás: http://www.antimicrobe.org/history/LID%202005%20V5%20-%20Werthiem-Saureus.pdf

Érdekes, és vitatott kérdés a minden egyéb indokkal, előzetes betegséggel/műtéttel nem magyarázható, spontán liquorrhea (agyvízfolyás) lehetősége az orrból. A google tudós pl. a "spontaneous CSF leak" keresésre 23.000 találatot ad, ami azért nagyon valószínűvé teszi a jelenség létezését.  Én is elfogadom a kórkép létezését, mert ha folyik a beteg orrából a liquor, és nem tudjuk mitől, akkor hívjhatuk spontánnak. Persze lehetne akár idiopátiás is a neve, de ez pont tökmindegy, a lényeg, hogy nem tudjuk az okot, viszont vannak ilyen betegek. Jönnek, előre hajtják a fejüket, és csöpög a liquor az orrukból. Nem ütötték be a fejüket, nem operálták őket, több kolléga több szakterületről megvizsgálta őket, neurológus, idegsebész, radiológus, stb., és senki nem tud magyarázatot adni, pedig igazoltan liquor az, ami kicsöpög. Nyilván valami oka van, de nem tudjuk, kész. Többen is kötőszöveti betegséggel próbálták magyarázni a jelenséget (1, 2, 3), azaz hogy az agyhártyák gyengesége egy kisebb -a beteg által nem is okvetlen említésre méltónak talált- trauma kapcsán már repedéshez vezet, és így alakul ki. Ehhez azonban még azért az is kell, hogy a koponyabázison is legyenek csontos dehistentiák, lyukak, mert valahol a csontos rétegen is át kell jönnie a liquornak. Én egyébként arra tippelek, hogy az esetek egy meghatározó részében nincs semmi különleges betegség, mármint kötőszöveti, hanem csak valami balesetszerű lokális strukturális probléma. De majd egyszer csak kiderül.

Az a helyzet, hogy más sem mindig tudja megmondani, hogy mitől lesz egyszer csak liquorrheája egyes betegeknek, pl. Nottinghami kollégák 10 év alatt 97 ilyen beteggel találkoztak. Egyébként wikipedián is írnak a spontán liquorrheáról, ami annyiban nem ragadott meg, hogy azon betegek, akiket én valaha ilyen panasz miatt láttam, elsősorban csak fejfájásról panaszkodtak, vagy még arról sem, szinte semmi más egyéb tünet nem kísérte. Az is igaz, hogy eddig szerintem max. 4-5 ilyen beteggel találkoztam, de akkor is más a tapasztalatom a panaszok terén.

Most olvasom az American Journal of Otolaryngology-ban, hogy egy nőbetegnél többszörös arckoponya sérülés, többek között darabos orrcsonttörést követően -hosszú évekkel később- kialakult az orrüregében, a nasofrontalis régióban egy gátolt orrlégzést és kozmetikai problémát is okozó mucocele. Az esetről poszter is van ITT. Állítólag ez az első közlemény az orrcsont töréséből adódó, annak környékén kialakult mucocele-ről. A mucocele itt úgy jött létre, hogy vélhetően az elmozdult orrcsont-darabok magukkal vittek némi nyálkahártya-részletet, ami egy kicsi, véletlenül zárt üregbe került. Az így kialakult nyáktartalmú tömlő nem tudott ürülni, egyre csak nőtt, nyomta a környezetét, szép lassan a környező csontokat is elpusztította-odébbnyomta. Például az orrcsont lemezeit kétoldalra szétfeszítette, így az elváltozás egy puha domborulatként volt tapintható a beteg homloka előtt. Ebben az esetben fontos volt differenciáldiagnosztikai szempontból a meningocele illetve a meningo-encephalocele kizárása, mert egy nagyobb arckoponya-sérülés kapcsán akár még agyszövet is hernializálódhatna az orrüregbe.

De nem csak baleset következtében jöhet ilyen létre, sőt, hanem talán leginkább korábbi műtétek kapcsán. Például a homloküreg obliterációjának, kitöltésének ez az egyik lehetséges szövődménye. Ezért sem okvetlen szeretünk obliterálni. De ugyanilyen módon a fülben is létrejöhet, ahol a nyitott technikás fülműtét utáni rekonstrukciónak, a mastoidüreg obliterációjának az egyik potenciális szövődménye. Ezt megelőzendő, ilyen esetekben az a cél, hogy maradéktalanul eltávolításra kerüljön minden kis nyálkahártyarészlet is, lehetőség szerint a csupasz csontfelszín maradjon csak szabadon, és akkor lehet biztonsággal obliterálni.

A Current Allergy and Asthma Reports-ban megjelent egy evidencia review az orrpolipózissal vagy azzal nem járó krónikus melléküreg-gyulladás műtéti kezeléséről, ami elsősorban FESS műtétet jelent. Feldolgoztak jó sok kutatást, ami a témában az utóbbi időben került publikálásra, és ezek alapján a következőkre jutottak:

Mi várható a műtéttől úgy általában egy krónikus melléküregbeteg esetében?
Az átlag visszaesés 15-20%, azaz minden 5-6. betegnek előbb-utóbb biztosan kiújulnak a panaszai. Ez főleg igaz az ASA triászos betegekre, a cisztás fibrózisban szenvedőkre, de azokra is, akiknek még a csont is be van gyulladva. Illetve ami igazán csapdás hír, hogy ha a kórelőzményben már volt ugyanerre a betegségre műtét, akkor kisebb eséllyel/mértékben fognak javulni a panaszok egy újabb műtét után.

Mi lesz a panaszokkal?
Leginkább az orrdugulás javulását várhatjuk, vagyis a betegek. Ezzel szemben a szaglás jóval kevésbé, vagy ritkábban javul, míg a garati váladékcsorgás, arctáji és/vagy fejfájás a kettő közötti mértékben szokott javulni. Akinek sajnos a krónikus gyulladáshoz még allergia is társul, a panaszok javulása az együttes allergiás tünetek miatt kisebb mértékű lesz. Vélhetően egyébként az orrdugulás javulása miatt a polipos betegek többször elégedettebbek a műtét utáni állapottal, mint a nem polipos krónikus melléküreg betegek. Ezt érdemes szem előtt tartani.

Érintőlegesen a biofilmek is benne vannak a cikkben, bár pont ezt a kérdést szerintem kicsit alulszemlézték. Nem baj, én meg úgyis elég sokat írok ezekről.

Staphylococcus aureus kolonizáció a bőr és nyálkahártya felületeken embernél és számos állatfajnál megfigyelhető. Embernél több testtájon is megtelepedhetnek, leggyakoribb hordozó felület az orrüreg elülső része, ezenkívül gyakori még a garatban, bőrfelszínen, gáttájékon. A S. aureus tünetmentes hordozása az orrban irodalmi adatok szerint 5-30 %-os gyakorisággal mutatható ki. A törzsek 1-2 %-a methicillin rezisztens (MRSA). 

Szokásosan egyszeri orrváladék mintából készült tenyésztés alapján állapítjuk meg a kolonizációt, azonban több egymást követő tenyésztést kellene végezni ahhoz, hogy eldöntsük valaki perzisztens hordozó, intermittáló hordozó vagy nem-hordozó. A legtöbben egyébként tranziens hordozók és azt is kimutatták, hogy az orrpiszkálás komoly rizikótényező.

Legtöbbször a bőrön felszíni gyulladást (árpát, keléseket, furunkulusokat) okoznak, de egy komolyabb S. aureus fertőzés vezethet tüdő-, mell-, agyhártya-, szívizom-, csontvelő-gyulladáshoz, illetve húgyúti fertőzésekhez. Ritkán ételmérgezést és vérmérgezést is okozhat. A törzsek különböző toxinokat is termelhetnek: enterotoxin, toxikus shock szindórma toxin (TSST), Panton Valentine leukocidin (PVL) toxin és exfoliatin toxin, amelyek tovább súlyosbíthatják a kialakuló kórképet.

A hordozó állapot önmagában nem garantálja a megbetegedést, ezért tünetmentes, egészséges egyéneknél nincs szükség kezelésre. A hordozás kockázatot jelenthet sebfertőzések felülfertőződése szempontjából, legyen az akár háztartási baleset, vagy tervezett műtéti beavatkozás.  

Hazánkban a multirezisztens kórokozók által kiváltott, egészségügyi ellátással összefüggő (nozokomiális) fertőzések közül a methicillin rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) fertőzések okoznak leggyakrabban problémát. Statisztikai adatok szerint minden 5. sebészeti beavatkozáson áteső beteg, átlagosan 1 nozokomiális fertőzésen esik át. A legtöbb ilyen nozokomiális S.aureus fertőzés maguktól a tünetmentes hordozó betegektől származnak, ezért  ha valakinél valamilyen tervezett műtéti beavatkozás előtt kiderül a hordozó állapot, akkor mindenképpen kezelésre szorul. Leginkább veszélyeztetettek az általános sebészeti, orthopediai, mellkassebészeti műtétre várók, gyermeksebészeti betegek, a haemodializáltak, krónikus májcirrhosisban szenvedők, HIV fertőzöttek, transzplantáltak, intenzív osztályon ápoltak.

"Hatékony stratégiák az online információ feldolgozására" címmel jövő pénteken, február 28-án előadást fogok tartani a hó végi fül- orr- gégészeti tudományos ülésen a Szigony utcában. Elsősorban a szakmai naprakészséget, valamint az adatmentést hatékonyabbá tevő aktuális lehetőségekről, alkalmazásokról fogok beszélni, gyakorlati megközelítésből. Reményeim szerint olyanok is tudnak majd profitálni az előadásból, akik ritkábban használják az internetet, vagy nincs nagy kedvük/affinitásuk programokat próbálgatni, tesztelni, de szeretnének jobban lépést tartani a fül- orr- gégészeti történénsekkel.

Az előadás diái: