Az előző arcüreges bejegyzés kapcsán némi szakmai diskurzusba keveredtem Karosi Tamással facebookon, hogy melyik beavatkozásnak van egyáltalán létjogosultsága. Ezek után azt gondoltam, hogy nem árt itt a blogon is egy kis kiegészítést tennem, mert az az előző bejegyzésből nem derült ki, hogy a műtéti repertoárból milyen gyakran kell vagy lehet az egyes beavatkozási típusokhoz nyúlni.

Úgyhogy most egy kicsit más megközelítésből rajzoltam újra a grafikont, ami így néz ki:

Azt gondolom, hogy nagyon ritka az a beteg, aki alkalmas lehet ballonos arcüregi szájadék tágításra, mármint hogy az oldaná meg a betegségét, úgyhogy ezért rajzoltam olyan kicsire a görbe amplitúdóját. Ráadásul ez a műszerelést és a technikai megközelítést illetően különbözik a hagyományos endoszkópos melléküreg műtétektől, kvázi nem mehet át a ballonos tágítás FESS-be, mert onnantól értelmetlen a ballonos tágítás, ezért nem vezettem át a többi műtét görbéjébe. Ezzel együtt, a ballonos tágítás szerintem működhet pl. egy izolált dentalis sinusitisben, ha valami csoda révén az elülső rosták (még) nem annyira gyulladtak, vagy mert mondjuk annyira szűk az infundibulum, hogy megúszta a beteg érdemi ethmoiditis nélkül. De kétségtelenül nagyon kevés betegről gondolom, hogy ezzel a technikával kellene nekivágni a műtétnek. Arról nem beszélve, hogy az OEP jelenleg nem is fizeti, és ha jól tudom a ballon technika költsége megközelíti az egész FESS OEP által térített költségét, tehát nem is jön szóba a közeli jövőben sem egy OEP-befogadás. Így a bevállalósabbaknak maradhat a Foley katéter, amiről már ITT írtam. Meg aztán itt van a jó öreg arcüreg öblögetés, amiben nekem is volt már részem.

A görbe másik végéről, a medialis maxillectomiáról is a helyi értékén szükséges beszélni. A medialis maxillectomia egy elég durva beavatkozás, esetleg később könnycsatorna problémákkal, vagy némi empty nose rizikóval. Emiatt ez tényleg csak egy rezervoár műtét lehet elsősorban az ismert, nagyon komoly ciliaris defektes betegeknek, pl. súlyos, manifeszt cisztás fibrózisban szenvedőknek, akik mondjuk évi 2-3 hagyományos FESS műtéten esnek át azért, mert pang a váladék. De ők is nagyon kevesen vannak, az arcüregműtétesek elenyésző hányadát jelentik csak. Éppen ezért ott szintén elég kicsi a görbe amplitúdója, viszont van átmenet a hagyományos megoldás (uncinectomia, és annak kiterjesztése) és akár a teljes medialis maxillectomia között, mivel ugyanaz az eszközpark, és a medialis maxillectomia esetében is már egész sokféle altípus van, attól függően, hogy mit őrzünk meg (pl. könnycsatorna), egészen a totalis medialis arcüregi fal elvételéig. Ez tehát egy szinte folytonos skála.

Végül, de nem utolsósorban a leggyakrabban alkalmazott megoldásról, az uncinectomiáról és valami kiegészítő manőverről is írnék. Tamás azt mondta, hogy az uncinectomiában önmagában nem hisz, legalábbis az arcüreg vonatkozásában, hanem ő egy széles lothroppal egészíti ki a műtétet. Ennek az az oka, hogy szerinte a mucociliaris clearence nem működik. Szerintem vagy működik, vagy nem, mindenesetre én nem szoktam lohtropot csinálni, viszont az uncinectomiát önmagában én sem tartom általában elégnek, hanem valamennyit még hozzáveszek a medialis falból. Általában hátrafelé és lefelé, olyan Simmen I-II köztire próbálom kialakítani az átmenetet (ha lehet). A tapasztalatom az, hogy a betegek messze nagy többségénél ez azért működik, nagyon kevés az, akinél esetleg pont arcüregi problémák miatt van szükség reoperációra. De ezek már szinte vallási kérdések...

Most jelent meg a hivatalos USA állásfoglalás a gyermekkori allergiás nátha kapcsán. Úgy állították össze a szerkesztők, hogy a felnőttekre is érvényes, viszont a 2 évnél fiatalabb gyerkőcökre nem, mert abban az életkorban, vagyis annál fiatalabbaknál nincs elég kutatás a témában, és feltehetően bizonyos mechanizmusok még nem úgy működnek, mint az idősebb gyermekekben vagy a felnőttekben.

Azt írják, hogy a gyermekkori allergiás nátha diagnózis akkor mondható ki, ha legalább egy panasz fennáll az alábbiak közül: orrdugulás, orrfolyás, tüsszögés, orrviszketés, és erős a gyanú, hogy allergiás eredetű a betegség. Ez utóbbi egy elég nesze semmi fogd meg jól szöveg, egyébként arra gondolnak, hogy szezonalitást mutató, vagy epizodikus, esetleg allergén expozícióhoz (pl. kutyaszőr) kötött a panaszok megjelenése. Ehhez hozzájönnek, de nem kötelezően a fizikális vizsgálati jelek: duzzadt, sápadt orrnyálkahártya, vizes orrváladék, vörös kötőhártya. Az ajánlás szerint nem szükséges, sőt, nem javasolt melléküreg képalkotó elvégzése, ha a fentiek szerint az allergiás rhinitis diagnózisa klinikailag nagyon valószínüsített. Viszont allergiavizsgálat (bőrteszt vagy vérvétel) szükséges annál a kis betegnél, aki nem reagál az empirikus kezelésre, vagy ha a diagnózis bizonytalan, vagy ha specifikus immunterápiára lenne igény, és azonosítani szeretnénk az allergéneket. A vizsgáló orvosnak rögzíteni kell az egyéb járulékos, allergiás náthával rokon, azzal összeköthető panaszokat, betegségeket, pl. asztma, atopiás dermatitis, conjuctivitis, alvászavar, rhinosinusitis, illetve középfül-gyulladás.

Ami a kezelést illeti, a szteroidos orrspray az elsőként választandó szer (ez strong recommendation), de elsősorban tüsszögéssel vagy orrviszketéssel járó szénanátha esetén inkább második generációs antihisztamin adása javallt. Ha monoterápiában nem sikerül panaszmentességet elérni, akkor kombinált kezelés jön szóba, elsősorban az előző szerekből. Viszont kifejezetten ellenzik, és nem javasolt a kezelést leukotrién antagonistákkal kezdeni, ugyanakkor alternatíva lehet -de szintén nem elsőként ajánlva- az intranazális antihisztamin. Amennyiben klinikailag azonosítható, vagy teszttel azonosított az allergén, annak kerülését is javasolni kell a betegeknek a terápia részeként. Immunterápia javasolt azoknak a gyerekeknek, akiknek a hagyományos kezelés nem elégséges a panaszmentesség elérésére. Ha gyógyszeres kezeléssel (kombinációban, immunterápiával, stb.) nem sikerül uralni a betegséget, műtéti beavatkozásként alsó orrkagyló megkisebbítéstől várhatóan javulnak a panaszok. Érdekes módon a betegnek felajánlható az akupunktúra, ha a beteg interested in nonpharmacologic therapy, viszont gyógynövényektől nem várható javulás. Hát nem tudom. Az akupunktúrával továbbra is az a bajom, hogy egyszerűen nem fér bele a hagyományos élettani-kórélettani felfogásba, és ez zavar. Eleve a nyugati orvoslás is sokszor hitkérdés, hiszen csomó mindent még nem tudunk, legfeljebb sejtünk, de az akupunktúra meg aztán abszolút hitkérdés.

Visszatérve az ajánlásra, a legfontosabb üzenete, hogy az allergiás nátha elsősorban klinikai diagnózis, nem kell görcsösen ragaszkodni az allergiavizsgálathoz. Illetve a korábban bizonytalan szinten javasolt nazálszteroidok egyértelműen első helyre léptek elő a kezelésben.

A Current Opinion-ban jelent meg egy review arról, hogy mi az ideális arcüregi szájadék méret melléküreg műtét végén, és az derült ki belőle, hogy enyhébb esetekre elég a ballonos tágítással elérhető méret, míg súlyosabb esetekben kifejezetten nagy szájadékot kell kialakítani. Ehhez pont passzol az a korábbi bejegyzésem, amiben arról írtam, hogy a súlyos, terápiarezisztens arcüreg-gyulladás esetén már a medialis maxillectomia is opció, ilyen lehet pl. az ismert ciliáris diszfunkció, a cisztás fibrózis.

A fentiekből adja magát egy függvény, amit le is rajzoltam a hecc kedvéért:

Kb. próbáltam úgy beleírni a beavatkozásokat, hogy korreláljanak az invazivitás mértékével (úgy általában), valamint a végső átmenet méretével is. Érdekes dolog, mert rámutat arra, hogy nem az a helyzet, hogy krónikus melléküreg-beteg kezelése = FESS, hanem ennél azért személyre szabottabban kell gondolkozni. Nem mindegy, hogy hányadik műtétről van szó, hogy reagál a szteroidra, irrigációra a beteg, van-e már eleve drainage, csak nem elégséges, stb.

Na, pont írtam a svéd ajánlás kapcsán arról, hogy eszembe nem jutna egy gyereknek ópiátot adni mandulaműtét után a fájdalom ellen, erre gyorsan be is igazolódott a véleményem: most olvastam a Medical News Today-ben egy friss Pediatrics cikkről, amiből kiderül, hogy egyértelműen észlelhető légzésdepresszió morfin adása mellett a gyerekeknél. Ezzel szemben megnézték az ibuprofent, ami pont ugyanannyira csökkentette a fájdalmat, mint a kábítószer, viszont egyáltalán nem nőtt az apnoe frekvenciája, ami nem csoda. Szóval ibuprofen:morfin 1:0. Ráadásul tőlünk nyugatabbra egyre inkább obstruktív apnoe miatt veszik ki a gyerekek manduláit (az MNT szerint az esetek 80%-ában!), így pláne nem mindegy, hogy a fájdalomcsillapító miatt még többször kimarad-e a légzés, mint amúgy. Azt hiszem nekem ez bőven elég volt tudományos támogatásra a morfintagadás kérdésében.

Most jelent meg az International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology-ban a svéd ajánlás a gyermekek mandulaműtéte utáni fájdalomcsillapításhoz. Azt javasolják, hogy cox-gátlók (nem-szteroid gyulladáscsökkentők, NSAID-ok, pl. diclofenac, ibuprofen) és paracetamol kombinációjával érdemes próbálkozni. Azért jó a kettőt kombinálni, mert a paracetamol centrálisan hat, az NSAID-ok meg nem, így nem kompetítorai egymásnak, a túladagolás veszélye és a mellékhatások esélye is csökken. A paracetamolról azt mondják, hogy akkor hat jobban, ha rendszeresen szedik, míg az NSAID-ok alkalmilag hatékonyabbak. Ez talán a paracetamol áttételes, központi hatása miatt lehet, de erre nem tértek ki, szóval ezt most csak tippelem. Az NSAID-ok kapcsán felmerült, hogy fokozzák a vérzés esélyét, de eddig ez nem igazolódott egyértelműen, vagyis az a felállás, hogy vélhetően érdemben nem járulnak hozzá a vérzéshez.

Ha nem elég ez a kombó, akkor szóba jönnek ópiátok, illetve az alfa-2 adrenerg agonista clonidin. Nem tudom, hogy Magyarországon van-e, aki bármelyiket is használná, szerintem nincs, legalábbis én nem hallottam róla (attól még persze lehet). A clonidinről eleve nem hallottam, hogy fájdalomcsillapításra használnánk, pedig pl. a fej-nyaki onkológiában komoly faktor a fájdalomcsillapítás, ott aztán az egész fájdalomcsillapító-spektrum fel van vonultatva. Ami az ópiátokat illeti, legalábbis Svédországban leggyakrabban morfint és oxycodon-t szokás adni. Csak mindkettővel van az a probléma, hogy a gyerekek egy része nem jól metabolizálja, így nem elég hatékonyak, a gyerekek egy kis része pedig túl jól hasznosítja, ezért náluk meg pont veszélyes a potenciális mellékhatások miatt. Ráadául légzésdepresszáns hatásúak is, ami pl. OSAS miatt operált gyerekeknél plusz rizikó. Én mindenesetre nem adnám senkinek mandulaműtét után, főleg nem gyereknek, a tramadol meg eleve nem ajánlott gyermekkorban.

Leépítésről is volt szó: először az opiátokat, utána a clonidin-t, majd a paracetamolt kell abbahagyni, a legvégére maradjon az NSAID. Hát jó. Nálam eleve az első kettő kilőve.

Az Allergy Notes blogon Ves Dimov dr összeszedte, hogy miket tweeteltek az American College of Allergy, Asthma & Immunology aktuális kongresszusának résztvevői a köhögésről a rendezvény alatt. Sok érdekes dolgot írtak, ezekből idézek én is ide párat. Ezek persze részben privát vélemények, megérzések, nem csak hivatalos állásfoglalások, ezért a helyi értékükön kell kezelni őket, de pont ezért jópofa. Illetve ha olyan ember mond/ír valamiről privát szakmai véleményt, aki már letett valamit az asztalra, arra érdemes odafigyelni.

Az ACCP (American College of Chest Physicians) ajánlása szerint az akut köhögés felnőtteknél 3 hétig tart, 3 és 8 hét között szubakut köhögésről beszélhetünk, és a 8 hétnél tovább tartó köhögést hívjuk krónikus köhögésnek. Gyerekeknél ez az időintervallum kevésbé egyértelmű, ott a 4 hétnél tovább tartó köhögés is már inkább a krónikus kategóriába tartozik, de erről vitáztak is twitteren.

Elhangzott 2 olyan adat is, amit kissé nehezen hittem el. Egyrészt, hogy az USA-ban a köhögés a leggyakoribb ok, ami miatt járóbeteg ellátás keretében vizsgálatra kerül sor, másrészt pedig állítólag a krónikus köhögés a népesség 11-20%-át érinti. Én azt hittem, hogy azért vannak gyakoribb panaszok, amivel orvoshoz fordulnak (nátha?, torokfájás? láz? - csak hogy a saját szakmámnál maradjak), illetve az, hogy minden 5-10. ember krónikusan köhög, egy kicsit sok nekem, de mindegy.

Azt írták, hogy az akut köhögés messze nagy része virális eredetű fertőzés, míg a szubakut köhögés jellemzően posztinfekciós köhögés szindróma. Ez utóbbiba vehető a meglepően gyakori szamárköhögés, amivel nemrég szembesültem én is egyébként. A stanfordi dr Goldsobel becslése szerint a krónikus köhögés 3 leggyakoribb oka az UACS (upper airway cough syndrome - 40%), az asthma (25%), és a reflux (25%). Az UACS egy új elnevezése a garati váladékcsorgásnak, ami köhögést okoz, vagy kissé tágaban értelmezve minden olyan felső légúti eltérésnek (allergia, sinusitis, de akár a krónikus tonsillitis), ami köhögéshez vezet. Még szintén dr Goldsobel mondta, hogy szerinte az esetek kb. 25%-ában ez a 3 leggyakoribb ok valahogy kombináltan van jelen, tehát nem egy, hanem több probléma is van egyszerre. Illetve az is tőle származik, hogy az ACE gátlók egyre kisebb szerepet játszanak a köhögésben, mert ha fel is lép, azt hamar felismerik a háziorvosok.

Az is felmerült, hogy a reflux okozta köhögést a legnehezebb diagnosztizálni, és sokszor kezelni is, elsősorban azért, mert a reflux lehet savas, de lehet gyengén savas, vagy nem savas is, így ez utóbbi esetekben a hagyományos kezelés (PPI, H2 blokkolók) nem okvetlen jár sikerrel, de a savas refluxnál is lassabban szűnik az extraoesophagealis panasz (azaz itt a köhögés), mint a belgyógyászati panaszok. Dr Goldsobel egyébként napi 2x ad savcsökkentőt, PPI és H2 blokkoló kombinációt használ.

Létezik idiopátiás köhögés is, ami kb. 3-5%-át adja a krónikus köhögésnek. Ez leginkább posztinfekciós köhögés lehet, csak homályba vész a kiindulás, és nem szűnik meg a panasz magától. Ilyenkor szóba jön lidocainpermet rendszeres használata, esetleg azzal lehet kiszedni a beteget az önmagát erősítő köhögési körből.

Hát ilyeneket írtak a kollégák a kongresszus alatt a twitter falukra, ezekről vitáztak. Egyébként nálunk mikor lesz olyan, hogy egy kongresszus alatt a résztvevők nyilvánosan, az interneten, kötetlen stílusban eszmét cserélnek az elhangzottakról? Soha. Zárójel bezárva.

Mert a szisztémásan (tablettában, vénásan) adott antibiotikumok nem képesek olyan koncentrációt elérni a középfülben, hogy megöljék a biofilm formában ott élő baktériumokat, csak a planktonikus kórokozókra tudnak hatni, legalábbis most erre jutottak egy review-ban angol kutatók. Márpedig a krónikus középfül-gyulladás fellángolása során -mikor folyik a beteg füle-, szinte biztosak lehetünk benne, hogy nem csak ide-oda úszkáló, szólóban lézengő bacik okozzák a panaszt, hanem masszív biofilmet képező, sokszoros, akár ezerszeres ellenállóképességgel is bíró baktérium-konglomerátum, egy kórokozó-kocsonya. Minden adott, hogy ez így legyen: a dobüreg kis méretéhez képest nagy nyálkahártya-felület (kacskaringós fal, hallócsontok, stb.), semi-anaerob környezet, eleve rezisztens törzsek a környéken, és a fájdalom valamint egyéb alarmírozó tünet hiánya miatt a betegek gyakran csak sokára fordulnak orvoshoz, így elég idő van a biofilm kialakulásához.

Szóval felesleges szisztémás antibiotikummal próbálkozni, helyi kezeléssel kell rendet rakni, a végső megoldás pedig úgyis a műtét. Természetesen a szövődményes gyulladás már más tészta, ott mindenképpen "planktonikus szórással" kell számolni, tehát ott van értelme, sőt, kell is adni szisztémásan. De azonnal meg is kell műteni a beteget mindemelett.

Csak emlegetni kellett a véna retromandibularist, és sikerült is egy fényképet csinálnom élőben róla egy total parotidectomia kapcsán. A neonzöld nyíl mutat a vénára, a fekete nyilak a nervus facialis ágait jelzik:

Kicsit megizzadtam a műtét során, mert a pleomorph adenoma természetesen mély lebenyi volt, és magára vette a n. facialis ágait, az egész ideget kifelé nyomta. Mintha egy pókhálót kellett volna lefejteni egy ragacsos labdáról... A lenti képen még csak a felületes lebeny van félig leválasztva, még benn van a tumor, és rajta a fehér ideghálózat:

Maga a tumor óriási volt, előre bement a mandibula ramusa mögé. Mellé raktam egy tűfogót csak a méretek érzékeltetése miatt:

Persze az ideg most nem működik tökéletesen, mert vongáltuk. Csak úgy lehetett kibányászni a mély lebenyt a tumorral, hogy odébb toszigáltuk, amennyire lehet. De majd helyrejön a funkció.

Ezzel a címmel jelent meg egy amerikai cikk nemrég az International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology-ban, és ezek szerint pont ugyanaz a helyzet a tengerentúlon, mint idehaza: a szülők jobban szeretik, ha a gyerekeknél a torokmandula teljesen eltávolításra kerül (tonsillectomia), mint ha csak részlegesen vesszük ki (tonsillotomia). Ugyanis attól félnek -legalábbis a kutatás szerint-, hogy visszanő a mandula, illetve hogy a maradék mandulaszövetben streptococcus hordozó lehet a gyerkőc később, és megint műteni kell.

Én is azt tapasztalom, hogy általában hosszasabban magyarázkodni kell, néha kifejezetten győzködni a szülőket, ha csak megkisebbítés lenne a terv. Na nem mindig, mert sok szülő helyből egyetért azzal, hogy miért vegyük az egész mandulát, ha amúgy nem volt vele eddig sok gond, nem is gyulladt be sohasem. Ha egy részét bennhagyjuk az amúgy jól működő, csak megnagyobbodott mandulának, akkor azt véljük, hogy az még jól fog szűrni, segíti az immunrendszert rögtön az első potenciális behatolási kapunál. De nem egyszer kaptam már meg azt a kérdést, hogy "de doktor úr, nem lenne egyszerűbb akkor már kivenni?". Nem, műtéttechnikailag nem egyszerűbb egyébként, mert a részleges eltávolítás kb. 2-3 perc oldalanként, csak egy vágás, míg a teljes mandula-eltávolítás kicsit lassabb, mert azért ott réteget kell találni, abban preparálni, vérzést csillapítani, stb. Ráadásul én még nem láttam részleges eltávolítás után utóvérzést (attól még persze létezik), és a gyógyulás is gyorsabb. Szóval egyszerűbb csak részben kivenni, de persze nem okvetlen az egyszerűség kell, hogy meghatározza, hogy melyik műtétet végezzük el, sőt.

Persze megértem a szülői aggodalmakat, és igazuk is van. Visszanőhet a mandula újra egész nagyra, de szerencsére ez egyáltalán nem gyakori. Én egy gyerkőcre emlékszem csak, akinél ez előfordult, szemben kb. 50 olyannal, akinél meg nem, legalábbis eddig. Illetve az is igaz, hogy ha bennmarad mandulaszövet, akkor az később még okozhat gondot, de ez meg csak egy feltételes dolog.

Mindenesetre jó, hogy megtörtént ez a felmérés, mert nekünk komoly tanulsággal szolgál: mindig oda kell figyelni a részletes betegfelvilágosításra tonsillotomia esetén, pro és kontra érveket kell ütköztetni, és még inkább individuálisan kell dönteni a mandulaműtét típusáról.

Bár az alkohol okozta szédülés szilveszterkor lett volna igazán aktuális, de jobb későn, mint soha. Megint a Fauquier ENT blogon írták meg a tutit, Michael Chang kollégánk megmagyarázza, hogy miért szédülünk, ha nagyobb mennyiségben iszunk alkoholt. Vagyis a szédülésnek azt a részét, ami a belsőfülben alakul ki, mert ez egy többfázisú- és lokalizációjú jelenség, mivel az alkohol nem csak a belsőfülben, hanem a központi idegrendszerben több ponton is elősegíti az egyensúlyvesztést.

Mindenesetre az általam elvártakkal ellentétben az alkohol a belsőfülben nem az idegsejtek működését befolyásolja, vagy legalábbis nem igazán emiatt jön létre szédülés. Úgy néz ki, hogy az alkohol a vérből a jobb vérellátás miatt először a cupulába diffundál, de nem az endolymphába. Ezáltal fajsúly-különbség alakul ki a cupula és az endolympha között, ami miatt a cupula "könnyebbé" válik, mint a környező endolympha, és emiatt szinte lebeg az endolymphában. Ez azt eredményezi, hogy mindenféle különösebb mozgás nélkül is szédülést tapasztalhatunk, illetve mozgásnál ez még erősebben jön elő.

Ha az alkoholizáló illető még az ivási fázisban van, és a véralkohol szintje eléri a 400mg/dl körüli értéket, már nystagmus is megfigyelhető oldalt fekvő helyzetben ((PAN I - positional alcohol nystagmus I), ilyenkor ugyanis a gravitáció is befolyásolja a szőrsejtek működését. Ha pedig az illető abbahagyja az ivást, akkor az alkohol előbb eliminálódik a cupulából, mind az endolymphából, ezáltal megfordul a nystagmus, ez a PAN II fázis.

Mondjuk gondolom nem ez lesz a célja, de a legközelebbi ivászatnál ki fogom figyelni. Ha tudom. Máson.