Amikor szűk 2 éve egy 3 hetes observership-et töltöttem a Gruppo Otologico-ban, azzal zártam a beszámolómat, hogy nagyon remélem, hogy egyszer majd vissza tudok jönni az oldalsó koponyaalapi sebészet Mekkájába (A nagy Gruppo Otologico kaland). Hát ez aztán egy olyan ingerré vált, hogy amint lehetett, beneveztem magam ide egy egyhetes oldalsó koponyaalapi sebészeti kurzusra, amit évente kétszer rendeznek, és ez ért véget most.

Mit mondjak, ez a kurzus is olyan hardcore volt, mint amilyen az intézmény, élén a téma pápájával, Sanna professzorral. A mai, utolsó, pénteki napot leszámítva minden nap reggel 8-tól este 7-ig, fél 8-ig ment a program. Naponta egy darab kávészünet volt hirdetve, de azt is legtöbbször lespórolták, az idő alatt is vagy műtét ment, vagy előadás. Félórás volt az ebédszünet, de az ebédet meg odahozták helybe, dobozból gyorsan kellett enni az előadóban, mert indult a délutáni program, vagy még/már ment közben a live surgery. Viszont a bulizást is teljes erőbedobással csinálják :). Szerda este rendezték a kurzusvacsorát, amire én azt vártam, hogy egy szolid bájolgás lesz, aztán gyorsan mindenkit hazaküldenek. De nem, fergetegparti lett, ennek megfelelően csütörtökön alig bírtam felkelni.

Kétségtelen, hogy nem kávézni meg kényelmes evésért jöttem ide, és láthatóan ugyanígy volt ezzel a másik 19 résztvevő, akik Japánból, Brazíliából, Indiából, Kolumbiából, Spanyolországból, Marokkóból, Németországból, meg még ki tudja honnan jöttek, hogy lássák a Mestert és tanítványait. Senki sem tiltakozott látványosan, hogy napi 11 órára nyomtak bele minket az oldalsó koponyaalapi sebészetbe, és levegőért sem nagyon engedtek ezalatt feljönni. Egyrészt, ha Sanna prof megmond valamit, akkor az meg van mondva :), ha elmarad a kávészünet, akkor elmarad, kész. Másrészt mindenki tudja, hogy ilyen töménységben, ilyen magas szintű, ilyen magabiztos tudással sehol sem találkozik a világban lateral skull base ügyben, szóval örül, ha itt lehet, és próbál kifacsarni mindent a lehetőségből.

Az elvárt szint is más volt. A csontlaborban is csak akkor kezdtek el foglalkozni valakivel, mikor már ki volt dolgozva a saccus endolymphaticus, teljesen szkeletonizálva volt a labyrinthblokk, vagy mondjuk a facialis fel volt szabadítva. Úgy voltak vele, hogy minimum addig nyilván úgyis tudjuk. Én azt gondolom magamról, hogy kezdek elfogadhatóan fúrni, bár nyilván messze vagyok még az elképzelt célomtól, és pláne felülről, a középső skála felől még szoknom kell az anatómiát. De mire este a csontomon megcsináltam mindent (carotis, fossa jugularis, kisagy-híd szöglet, piramiscsúcs feltárva), addig a mellettem ülő japán srác már rég összepakolt és hazament, neki ehhez elég volt 2 óra, másnap pedig ugyanennyi idő alatt csinált meg egy infratemporal fossa A-t... Az ember már csak ezért se másokhoz, hanem a korábbi énjéhez próbálja hasonlítani magát. Olyan típusfeltárásokat adtak feladatnak, mint extended translabyrinth approach, infratemporal fossa A-B, transotic és transcochlear approach, middle cranial fossa approach, stb., ehhez volt fejenként 2 temporalis csont és egy preparált fél fej, szóval volt min dolgozni.

Délelőtt előadások voltak (anatómia, pars petrosa cholesteatomák, paraganglioma, akusztikus neurinoma, malignus tumorok, arcideg menedzsment, stb.), és live surgery, valamint régebbi tutorial videók, később délután pedig 3-4 óra fúrás. Pl. az első nap a live surgery úgy indult, hogy mindhárom műtőben parallel skull base műtét ment, az egyikben egy a carotis horizontalis szakaszát elérő, a belső hallóvezetőbe törő supralabyrinth pars petrosa cholesteatoma, a másikban extended translabyrinth feltárásból akusztikus neurinoma, a harmadikban pedig egy liquorfolyós betegnek subtotalis petrosectomia. A Gruppo Otologico csapatán kívül egyébként voltak még nagy nevű tutorok, előadók, pl. Miguel Aristegui, Essam Salah, és Jacques Magnan professzorok. Igen, AZ A Jacques Magnan. A helyiek pedig nagyon segítőkészek, ezt már a múltkor is megtapasztaltam. Látszik, hogy mindannyian kenik-vágják a dolgot, elméletben is, és gyakorlatban is tökéletesen otthon vannak. Legalább 30-40 kérdésem volt (itthonról komplett kérdés listát vittem, de helyben még több merült fel), és mindenre választ kaptam. Nagyon sok "aha!" élményem volt, jó sok puzzle darab a helyére került. Bónusznak pedig mindenki kapott egy könyvet is:

Hihetetlenül jó ez a kurzus, mindenkinek ajánlom. Hátránya, hogy finoman szólva sem olcsó, és érdemes 1 évre előre bejelentkezni. Illetve bár a lateral skull base más koncepcióban utazik, mint a középfülsebészet, azért feltételez egy előrehaladottabb fülsebészeti alaptudást. Szóval annak igazán hasznos, aki a fülben már valamennyire otthon van.

Nagyon kellett már ez a fül- orr- gégészeti híradó, mert azon túl, hogy régen volt az előző (tavasszal), most különösen erős és jó cikkek jelentek meg. Persze, ez a rovat a jó cikkekről szól, de most ha valaki végigfutja a lenti listát, rájön, hogy miért írom, hogy tényleg erős a mezőny.

Valahogy úgy alakult, hogy most túlsúlyban vannak a rhinológiai kutatások, ennek hátterében az is áll, hogy elkezdtek beérni és jönni a biológiai terápiával kapcsolatos tapasztalatok. Elő is kerül a "real life" és a "real world" kifejezés a cikkekben, ami azt jelzi, hogy a túlzottan homogenizáló, nagyon experimentális környezetre épülő adatszerzésnek is megvannak a hátrányai. Ha valamit kísérletesen jónak találunk, illik a való életben is igazolni.

Az orros dolgokon túl azért van sok minden más is, gyakori kérdések, pl. tonsillectomiás cikkek, OSAS, némi onkológia, vagy videójátékok a vestibularis rehabilitációra is. Ezek, és még sok minden más lejjebb:

The “real life” efficacy of dupilumab is independent of initial polyp size and concomitant steroids in CRSwNP

Evaluation of Guidelines For Tonsillectomy in Adults With Recurrent Acute Tonsillitis

A Life Without Smell: Olfactory Function in People Working in Odorless Rooms

Influence of Prior Endoscopic Sinus Surgery Extent on Dupilumab Effectiveness in CRSwNP Patients

Superior canal dehiscence syndrome: A review

Cost-effectiveness Analysis of Inferior Turbinate Reduction and Immunotherapy in Allergic Rhinitis

Vestibular rehabilitation potential of commercially available virtual reality video games

Orofacial Myofunctional Therapy for Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-Analysis

Non-Type 2 and Mixed Inflammation in Chronic Rhinosinusitis and Lower Airway Disease

Somatic anxiety in patients with laryngopharyngeal reflux

How Does Oxymetazoline Change Nasal Aerodynamics and Symptomatology in Patients with Turbinate Hypertrophy?

Late laryngeal dysfunction in head and neck cancer survivors 

The Prevalence and Association of Biofilms With Otitis Media With Effusion: A Systematic Review and Meta-Analysis

How Pediatric Sleep Disordered Breathing Impacts Parental Fatigue

Real-world evidence for oncological outcomes after radiotherapy or surgery for T1a-T1b glottic squamous cell carcinoma: A population-based cohort study

Pediatric Inferior Turbinate Hypertrophy: Diagnosis and Management. A YO-IFOS Consensus Statement 

The Rate of Occult Lesion Diagnosis in a Large Bell's Palsy Cohort

Bacteriology of Different Phenotypes of Chronic Rhinosinusitis

The incidence trends of oral cancers worldwide from 1988 to 2012 and the prediction up to 2030

Prolonged Itraconazole Therapy as Sole Treatment for Patients with Allergic Fungal Rhinosinusitis

Adult tonsillectomy—increased pain scores are correlated with risk of bleeding: a retrospective cohort study

Jó olvasást!

A fülfájásnak számos oka lehet. Ezek nagy részében ténylegesen a fület érintő betegség áll, de nem ritkán máshonnan sugárzik oda a fájdalom. Mik a leggyakoribb betegségek, és mik azok, amik ritkán okoznak fülfájást, de gondolni kell rá, ha nem találjuk a fülben az okát? Hogy lehet a panaszok, lefolyás alapján valamennyire megkülönböztetni ezeket a betegségeket?

Ezekről, és még sok másról ebben a 20 perces, betegeknek, és szakvizsgára készülőknek is szánt adásban itt:

Az adásban olyan dolgokról is szó esik, amelyekhez korábbi blogbejegyzések tartoznak, nevezetesen ezek:

A külsőfül érző beidegzése

A Jacobson és az Arnold ideg - a fülfájás oka mandulaműtét után, vagy gégebetegségek esetén

Eagle szindróma - főleg nyeléskor, fejmozgáskor szúró fájdalom a torokban

Korábbi podcast adásaink ITT érhetők el.

(képforrás: a zinternet)

Az evidence based medicine világában az orvostudomány messze nagy része már teljesen adatokra épül, amik tudományos cikkekben jelennek meg. Így ha valaki tovább akarja képezni magát, vagy csak simán lépést akar tartani a szakmájával, akkor muszáj tudományos cikkekkel is foglalkoznia, és azokat értelmezni kell tudni. Látszólag ez egy egyszerű feladat, az ember elolvassa az 5-6 oldalas angol cikkből a féloldalas rövid összefoglalót, absztraktot, és kész is, már mindent ért :). Azonban ez nem így van. Egy film 2 perces előzeteséből sem tudjuk pontosan megmondani, hogy az adott film mennyire jó, vagy nem jó. Persze sejteni lehet, benyomásunk azért lesz, de elég sokszor félrevezető a trailer. Vagy egy 20 másodperces reklám alapján sem tudunk biztos ítéletet mondani egy termékről, szolgáltatásról. Persze simán lehet, hogy tényleg olyan jó lesz abban a bankban ügyintézni, vagy annyira kihozza a foltot a mosópor, ahogy a reklámban, de azért ez nem mindig jön össze.

A tudomány is olyan, mint a világ összes, emberi tevékenységhez kötött jelensége: hullámzó a minőség, és sajnos nem mindennek hihetünk, ami le van írva. Illetve nem is biztos, hogy az a jó kifejezés, hogy mennyire hihetünk egy adott cikknek, hanem kérdés, hogy mennyire ütős az anyag, mennyire erős a mondanivalója, mennyire megbízható az ott leírt eredmény, illetve az azokból levont következtetés. És ez önmagában sajnos az absztraktból nem okvetlen derül ki. Ehhez gondosan el kell olvassuk a módszereket és az eredményeket. Ez azért nem jó hír, mert pont ez a 2 rész, ami a legszárazabb olvasmány, ráadásul ott van a legtöbb olyan dolog, amit potenciálisan nem értünk, főleg a módszerekben pl. mindenféle statisztikai próba. Ennél akkor már sokkal olvasmányosabb a bevezetés és a megbeszélés, de a bevezetés csak a probléma/tudáshiány bemutatása, a megbeszélés pedig csak a saját eredményeink elhelyezése a témában. A bevezetés és a megbeszélés csak a körítés. A cikkek lelke, hogy milyen (megbízható) módszerekkel milyen eredmények születtek.

Az egész hátterében van egy olyan csavar, vagyis inkább az a tanulási görbe, hogy akkor tud az ember “jól”, hatékonyan olvasni egy tudományos cikket, ha eleve érti a témát, de ahhoz meg sokat kell olvasni. Ha valaki ebbe belevág -márpedig muszáj, legalábbis saját érdek-, akkor eleinte biztos utálni fogja a módszerek és az eredmények fejezeteket, de egy idő után rájön, hogy a felesleges sallang (főleg a bevezetés) helyett a lényeg ott rejlik. 

Azon kívül, hogy szerencsére én már átkínlódtam magam ennek az útnak egy meghatározott részén, onnan jutott eszembe ezt leírni, hogy LinkedIn-en most jött velem szemben egy 2017-es PLOS One felmérés (Perceptions of scientific research literature and strategies for reading papers depend on academic career stage), amiben a tudományos pálya különböző stádiumaiban lévőket (egyetemista, PhD hallgató, postdoc, egyetemi tanár) kérdezték meg többek között arról, hogy a tudományos cikkek különböző elemei közül (absztrakt, bevezetés, módszertan, eredmények, ábrák, megbeszélés) melyiket mennyire tartják fontosnak, illetve mennyire könnyen tudják azokat értelmezni. Ez a cikk pont azt igazolta, amiket feljebb írtam. A tudományos pálya elején lévők (egyetemisták) szerint egyértelműen a legfontosabb az absztrakt, nem sokkal utána jön a megbeszélés, és messze legkevésbé fontos a módszertan. Főleg azért mondják ezt, mert saját bevallásuk szerint legkevésbé a módszertant értik (ugye-ugye :) ). Ehhez képest a tapasztalat szempontjából a Gauss görbe másik végén lévő egyetemi tanároknál egyértelműen az eredmények (plusz az ábrák), illetve a módszertan a legfontosabb, és a megbeszélés pedig teljesen érdektelen.

Copyright ide, vagy oda, annyira jó a cikk erről szóló ábrája, hogy én is kirakom ide:

(forrás: PLOS One)

Szóval érdemes a módszereket és az eredményeket olvasni, vagyis elsősorban ezeket érdemes olvasni. De egyébként ez nem olyan ördöngős dolog. Nyilván a komplex matematikai számításos része az egy külön tudomány, de azért vannak olyan jelek, tények, amik segítenek az adott téma módszertanát hitelesíteni. Például jellemzően a nagyobb esetszám megbízhatóbb, mint a kisebb, a hosszabb utánkövetés általában jobb, mint a rövidebb, az egyértelműsített beválasztási és kizárási kritériumok mentén, illetve a homogénebb csoportokból nyert adatokból korrektebb következtetés vonható le, stb. A sort még lehetne folytatni, úgyhogy majd folytatjuk.

Mindenesetre ez egy út, nem kell megijedni, ha elsőre nem megy, és nagyon fárasztó egy módszertani leírás. De ez is olyan mint az úszás, a műtétek, vagy bármi. Menni fog, csak csinálni, gyakorolni, azaz jelen esetben olvasni kell. Sokat :).

(Az illusztrációt mesterséges intelligencia rajzolta: aigreem.com)

Ez az egész bejegyzés úgy indult, hogy olvastam azt az új OTO Open összefoglaló cikket, amiben azt boncolgatták, hogy vajon mennyi idővel ajánlott stapedotomia után repülni (Flight After Stapes Surgery: An Evidence-Based Recommendation), mivel nincs egyetértés a fülsebészek között ennek kapcsán. Az aggodalom oka, hogy a repülőn jellemző megváltozott nyomásviszonyok nem okozzák-e a gyógyulási szakban a protézis elmozdulását. Ami ha befelé történik, akkor szédülni fog a beteg, ha pedig kimozdul, akkor hosszú távon vezetéses halláscsökkenés marad vissza, vagyis alakul ki ismét. Emellett perilympha szivárgás is létrejöhet, ami szenzorineurális halláscsökkenéshez vezet, ami aztán vagy megjavul, vagy nem. Aztán ebben a cikkben a búvárkodás is előkerült, ahol meg már nem is annyira az a kérdés, hogy mennyivel a műtét után lehet búvárkodni, hanem hogy lehet-e egyáltalán bármikor. A mélytengeri búvárkodás során még drasztikusabban alakulnak a nyomásviszonyok, mint a repülésnél, ami egy már a stapedotomia után meggyógyultnak nyilvánítható fül esetében is kérdésessé teszi, hogy merhet-e a beteg ilyen jellegű sportot űzni.

Fontos általános orvosi alapvetés, hogy a gyógyulási folyamat személyre szabott, és nem tudjuk megmondani, mikor következik be. Persze a korábbi évtizedek megfigyeléseire, saját és mások által megosztott tapasztalatokra alapozva be tudunk mondani egy kellően távoli időpontot, mondjuk jelen esetben általában 2 hónapot. És mi van akkor, ha valójában a gyógyulás ebből a szempontból már átlag 1 hónap után megtörténik? Vagy nem is kell tökéletesen meggyógyulni ott a dolgoknak, nem is kell, hogy az ovális ablakot végig, a protézis körül egészen a facialis csatornáig, vagy a promontoriumig összefüggő nyálkahártyaréteg, vagy bármi, a protézist magában foglaló stabilizátor szövet, illetve perilympha-külvilág szeparátor réteg borítsa?

A fent idézett OTO Open cikk egy olyan szintézis, amiben a témában megjelent retrospektív kutatásokat gyúrták össze, kiegészítve fizikai, jó értelemben vett spekulációkkal. Hét olyan kutatást tudtak belevenni, ami vagy direktben ezzel a kérdéssel, vagy a középfül repülés közben észlelhető nyomásváltozás mechanikai oldalával foglalkoztak. Illetve aztán olyan analógiákat is hoztak, hogy stapedotomia utáni búvárkodás, ami fonalat aztán én is felvettem. A repülés során elsősorban a leszállás lehet(ne) a rizikósabb. Felszállás esetén a relatív túlnyomás miatt a nyomáskiegyenlítés a fülben inkább passzív folyamat, de leszállásnál a fordított helyzet, azaz a nagyobb külső és a kisebb dobüregi nyomás miatt már inkább szükséges az aktív segítség, azaz a rágóizmok, az állkapocs mozgatása. Cadaver kutatás alapján, stapedectomia után kb. 2 héttel már elvileg lehetne repülni (Clinical significance of stapedioplasty biomechanics: swimming, diving, flying after stapes surgery), mindez egy stapedotomia után, ahol még kisebb az ovális ablak dehistentia, illetve a protézis játéktere, akár sokkal hamarabb, pár nappal a műtét után. Csak leszállásnál 4 percenként (nem 3, és nem 5!! :)) ) gyenge Valsalva manőver elvégzése javasolt a cikk írói szerint.
Konkrétan így írják:
"Implications for Practice
Granted that a stapedotomy patient wishes to fly soon after surgery, the available literature suggests that it is safe to do so in a commercial setting. Patients are to be reminded to perform gentle Valsalva maneuver about every 4 minutes during airplane descent."
Természetesen ez "normál" repülési viszonyokra vonatkozik, és az is fontos, hogy azt feltételezzük, hogy pont jó a behelyezett piston hossza. Egy olyan piston, ami hangyányit rövidebb a kelleténél, lehet, hogy könnyeben kimozdul, egy kicsit túl hosszú piston pedig lehet, hogy könnyebben okoz szédülést, ahogy a hártyás labyrinthnak nyomódik. Szóval ez az ideális helyzet, de végső soron azt mondhatjuk, hogy ideális esetben nem sokkal, pár nappal a műtét után már lehet repülni.

Átevezve a búvárkodásra, alapvetően itt is jó hírekkel lehet szolgálni az aggódoknak. Vagyis konkrétan a rendelkezésre álló irodalom alapján lehet búvárkodni stapesműtét után (Diving after stapedectomy: clinical experience and recommendations, Scuba diving and otology: a systematic review with recommendations on diagnosis, treatment and post-operative care). Persze ki kell emelni, hogy nem állnak rendelkezésre több ezres esetszámok, erre tervezett RCT-k, hiszen egy ritka betegségről van szó, ráadásul a búvárkodás sem egy tömegsport. Erre nem lehet, nem éri meg RCT-ket tervezni, kizárólag retrospektív adatfeldolgozás jöhet szóba, sok-sok bias-szal. Pár publikáció áll csak rendelkezésre, ott is pár tizes esetszámmal. De ez van, erre ez a jelenleg elérhető legmagasabb evidencia. Pl. Magyarországon évente szerintem kb. 3-500 stapesműtét történik, és ezek közül vélhetően nem sokan búvárkodnak, vagy búvárkodnának, tehát hazai, mérhető tapasztalat ezen a vonalon nincs és jó eséllyel nem is lesz.

Legújabb podcast adásunkban is 2 különböző témát járunk körül. Elsőként a krónikus középfülgyulladás életminőségi kérdéseiről beszélgetünk. Műtétileg próbálunk megszüntetni egy betegséget (cholesteatoma, lyukas dobhártya), aminek kapcsán kihatással vagyunk a betegek életminőségére, szerencsére általában pozitív irányban, de néha nem. Fülfolyás, fülzúgás, kozmetikai problémák, ezek kerülnek elő, miközben a tudományos szcéna elsősorban inkább csak a műtét sikerességére (van-e cholesteatoma, vagy sincs, van-e lyuk a dobhártyán, vagy sincs), illetve a halláseredményekre fókuszál.

Az adás második részében a mikrobiomról van szó, annak is a krónikus orrmelléküreggyulladásban betöltött szerepéről. Ez egy új megközelítés, ami sokkal holisztikusabb, mint a korábbi etiológiai elméletek. Az egyik végső kérdés aztán, hogy a mikrobiom megváltozása krónikus sinusitisben ok, vagy okozat?

Ezekről, és még sok másról ebben a 30-35 perces adásban itt:

Korábbi podcast adásaink ITT érhetők el.

Most jelent meg a Laryngoscope-ban egy cikk a kvalitatív vizsgálatok jelentőségéről, amit -az újságból is adódóan- kifejezetten fül- orr- gégészek számára írtak, kvázi a témába való bevezetésként, fül- orr- gégészeti példákkal (Qualitative Research Methodology and Applications: A Primer for the Otolaryngologist). Érdemes elolvasni, és egy kicsit elgondolkozni ezen a dolgon, megérteni a mögöttes mozgatórugókat.

Mint a fenti mém is mutatja, a kvalitatív vizsgálatokkal szemben gyakran van egy ellenérzés a kvantitatív vizsgálók irányából. Ennek az áll a hátterében, hogy a kvalitatív vizsgálat nem adat orientált, vagy nem "úgy adat, ahogy szeretjük", nem elég objektív, nem elég paraméteres. A kvalitatív vizsgálatok nem hemzsegnek a statisztikai probáktól, a látványos oszlopdiagramoktól, forest plot-októl, nem okvetlen tudnak egymondatos, mindent eldöntő választ adni kérdésekre. Miközben ennek a vizsgálómódszernek is megvan a maga helye a palettán. Sőt, sok esetben megbízható, jó minőségű kvantitatív adatot csak jó kvalitatív vizsgálatok után lehet elkezdeni gyűjteni.

Miért, mire is jó a kvalitatív vizsgálat? Nagyon jók egy új terület feltérképezésére, ahol még nem tudjuk a mögöttes mozgatórugókat, nem ismerjük magát a folyamatot. Ez lehet egy betegség is, de lehet egy terápiás folyamat, ahol az orvosi judíciumot és a betegek tipikus döntési algoritmusát is meg kell érteni. Ahol azt kell kitalálni, hogy milyen jellegű adatokat kezdjünk el gyűjteni, mire kell majd kvantitatívan ráfeküdni. Tipikus terepe a kvalitatív vizsgálatoknak az életminőségi kérdések egy betegség vagy kezelés kapcsán.

Vegyük például a rinológiát. Ma az egyik legalapvetőbb beteg életminőségi mérőeszköz a krónikus sinusitisben a SNOT22. Ezt használjuk, ha a betegség súlyosságát mérjük, vagy egy terápia (műtét, lokálszteroid, biológiai terápia, stb.) hatékonyságát szeretnénk látni. De egy ilyen kérdőívet nem lehet jól összerakni, ha előtte kvalitatív vizsgálatokkal nincs feltérképezve, hogy mik azok a panaszok, amik zavarják a betegeket. Lehet, hogy minketzavar az orrában látható polip, de a beteget nem okvetlen. Vagy lehet példa az onkológia. Képzeljük el, hogy egy új kezelési eljárás ugyan picivel alacsonyabb eséllyel ad túlélést, mint a korábbiak, viszont életminőségileg sokkal-sokkal jobb, mint a másik. A túlélés egy nagyon fontos paraméter, természetesen sok szempontból a legfontosabb, de ha a korábbi beavatkozások, kezelési módok révén egy nagyon rossz életminőséget adtak a túlélőknek, akkor nem kizárt, hogy adott esetben sokan inkább az új eljárást választják, a valamivel rosszabb sanszok ellenére. De ehhez tudnunk kell, hogy mik a beteg számára fontos tényezők, és ehhez kvalitatív vizsgálatok kellenek. Vagy egyáltalán, hogy tudunk bevonni betegeket különböző vizsgálatokba, hogy lehet őket motiválni? Vagy egyesek miért nem tartják magukat a megajánlott kezeléshez, miért nem járnak kontrollra olyanok, akiknek kellene? Mi a fontosabb, inkább megpróbálni javítani a hallást, akár több műtét árán is, vagy nem baj, ha nem lesz jó a hallás, csak ne kelljen többet hozzányúlni? Ezeket mind kvalitatív vizsgálatokkal lehet feltérképezni.

Emiatt a kvalitatív vizsgálatok sokszor jóval sokrétűbbek, kevésbé szárazok, mint a kvantitatívok.

És igen, egy jó kvalitatív vizsgálat többet ér, mint egy rosszul tervezett vagy kivitelezett kvantitatív.

Kvalitatív vizsgálatok rulez!

Már korábban is többször fejben nekifutottam, hogy írok egy bejegyzést a CT szerepéről a cholesteatoma diagnosztikájában, de időhiány miatt ez rendre elmaradt. A megíráshoz végül most sem a Puffin adott erőt, és mindent legyőző akaratot, hanem az, hogy a legutóbbi Híradóban beszámoltam egy metaanalízisről (The diagnostic utility of diffusion-weighted magnetic resonance imaging and high-resolution computed tomography for cholesteatoma: A meta-analysis), amiben a CT és az MRI cholesteatomára vonatkozó diagnosztikus hatékonyságát hasonlították össze, és elég érdekes eredményre jutottak. A cikk konklúziójában azt írják, hogy "DWI and HRCT have similar levels of high sensitivity and specificity in detecting various cholesteatomas. Also, the diagnostic efficiency of HRCT or DWI for recurrent cholesteatoma is identical to that of primary cholesteatoma. Therefore, HRCT may be used in clinical settings to reduce the use of DWI and save clinical resources." Ez azért fontos, mert ezt így leírni elég bátor dolog. Sőt, először azt akartam írni, hogy ez így, ebben a formában nem igaz. De talán az nem igaz, hogy nem igaz :), de ez a pár sor félrevezető lehet.

Miért? Ehhez kicsit jobban bele kell merülni ebbe a cikkbe. Remélem, hogy ennek kapcsán nem kezdek el itt most önmagamat is becsapva Eminence-based medicine szerűen viselkedni, és nem az adatok valódiságát kérdőjelezem meg. De itt egyrészt nem csak a gold standard cholesteatoma diagnosztikának tartott non-EPI DWI MRI-t vették be, hanem minden MRI-t. Másrészt az elemszám nem túl nagy, és aszimmetrikus. Jóval több MRI-s beteget tudtak belevenni, mint CT-st, ez utóbbi alig több, mint 200 beteget jelent. Emellett a primer, hámzsák alapú cholesteatoma, és a recidíva esetén maga a klinikai állapot, a fültükri kép már megmondja, hogy mi a helyzet, csak a reziduális betegség esetén kell mindenképpen a képalkotóra támaszkodni, és ebben a metaanalízisben nincs szétszedve a recidíva és a reziduum. Végül pedig lehet, hogy statisztikailag nincs szignifikáns különbség, de a Figure 2. forest plot-ot és a Figure 3. SROC-ot elnézve azért van némi különbség a CT és az MRI között. Igen, itt kell óvatosnak lennem, mert ez a mondatom viszont már eminence-based, és nem evidence-based. De akkor is :).

Összességében akárhol jártam, itthon, pláne külföldön, mindenhol arra a kérdésre, hogy ha valami bizonytalanságot látunk, és el akarjuk dönteni, hogy az cholesteatoma, illetve ránézésre jó fültükri kép mellett reziduumot szeretnénk kizárni, akkor a non-EPI DWI MRI-t ajánlják, nem pedig a CT-t. Ugyanakkor a CT nagyon jó kiegészítő vizsgálat, sőt. Mi például minden cholesteatoma műtét előtt csináltatunk középfül HRCT-t, mert ezekre nagyon hasznos:
- Cholesteatoma kiterjedés felmérése, elsősorban a mastoidüreg irányába. A mastoidüregben gyanús lehet, ha a fedettség mellett lekerekítettek és elsimultak az üreg csonthatárai, nincsenek trabeculák, csonttüskék, stb. Ez cholesteatomát jelent. Ritka, de esetleg pars petrosa cholesteatoma diagnózis felállítása is ezzel lehet. A mastoidealis terjedés felismerése a megfelelő műtéti feltárás kiválasztásához szükséges. Pl. alapvetően dobüregi pars tensa cholesteatoma, kis kiterjedésű atticus cholesteatoma endoszkóppal is megoldható, míg a mastoidot nem tudjuk endoszkóppal kitakarítani.
- Csonthiány, csontpusztulás előrejelzése ott, ahol dolgozni fogunk: tegmen, facialis csatorna, labyrinthblokk, hallócsontok, stb. épek-e.
- Főleg a fúrómunkát igénylő feltárások esetén nem mindegy, hogy mire készülünk, már az elején mennyire fúrhatunk bátran. Főleg ezek fontosak: mennyire fekszik elől a sinus sigmoideus, mennyire lóg le a középső skála dura, és facialis csatorna lefutása.

De cholesteatoma utánkövetés kapcsán önmagában kizárólag a CT-re én nem mernék hagyatkozni. Persze nyilván a CT is információ, a semminél mindenképpen több, ha egy ilyen minimumcélt ki lehet tűzni. És persze mint a fenti metaanalízis is mutatja, van irodalma, sokan nézték, használják már. Például az előzőleg készült CT-khez képest a csontkontúron észlelt változás jó prediktív a cholesteatoma reziduumra (Improved assessment of middle ear recurrent/residual cholesteatomas using temporal subtraction CT). De ne felejtsük el, ez meg egy csomó sugárterhelés, és a cholesteatomás betegeket hosszú évekig kell utánkövetni, akkor kapjanak csak emiatt 4-5 CT-t a fejükre? Emellett a CT utánkövetés nagyon pontos, jól ismételhető, egymásra vetíthető felvételeket tesz szükségessé. Szóval utánkövetésben szerintem sokkal inkább non-EPI DWI MRI a jó, ahol meg persze kapacitás gondokkal nézünk szembe...

Még zajlik a Magyar Fül-, Orr-, Gége-, és Fej-, Nyaksebész Orvosok Egyesülete Gyermek Fül-Orr-Gége Szekciójának XXV. Jubileumi Vándorgyűlése (fúú de hosszú ezt leírni...) Visegrádon, aminek kapcsán a szervezőktől azt a megtisztelő felkérést kaptam, hogy mutassam be, hogy milyen olyan digitális eszközök állnak rendelkezésre, amik révén egyszerűbben tudjuk képezni magunkat fül- orr- gégészeti szempontból. Molnár Dávid kollégánkkal összedolgozva, a számunkra evidens csatornákat bemutattam, pl. social media, azon belül Facebook, LinkedIn, Researchgate, Youtube, vagy a podcast-ok, és az RSS olvasó.

Ami érdekes volt, hogy nyilván reagáltam a ChatGPT-re, is, ami fenekestül forgatja majd fel, vagy igazából már most is az életünket. Mondtam az előadásban, hogy nem kizárt, hogy 1-2 éven belül ugyanez az előadás egy darab diából fog állni: ha az a kérdés, hogy legyünk up-to-date-ek, akkor csak egy mesterséges intelligencia vezérelte chatrobothoz kell fordulnunk, és ennyi. Az előadás után jópáran odajöttek, és kommentálták a dolgot. Ebből, és az előadás alatti arc reakciókból ítélve elég egyértelműen az jön le, hogy a kollégák élesen két csoportra oszthatók. Az egyik csoport érti, de legalábbis sejti, hogy valami nagy dolog készül. A másik csoport szerint pedig a mesterséges intelligencia egy ordas nagy baromság, egy néphülyítő dolog.

A mesterséges intelligencia (M.I.) kutatása, fejlesztése egy több évtizede zajló dolog, amiben már voltak sikerek. Gondoljunk csak arra a pillanatra, amikor 1997-ben sakkban egy robot legyőzte a világbajnokot. Aztán némi stagnálás után most egy nagyon komoly, vagyis látványos előrelépés történt M.I. vonalon a ChatGPT formájában, bár azért azt se felejtsük el, hogy akár a google térkép, vagy a Waze is M.I-t használ. Szóval a stagnálás alatt is szép csendben fejlődött ám ez a dolog. Mindezzel együtt, amit most mesterséges intelligenciának hívunk pl. a ChatGPT kapcsán, az még bizonyos értelemben tényleg bohóckodás. Mint amikor az első (gőz)autót bemutatták a nagyközönségnek az 1800-as évek végén, ami lassabb is volt, mint a lovak, meg macerásabb is volt üzemeltetni, ezért joggal nevették ki a lópártiak. De vajon ma kik nevetnek? Azok, akik egy kamionnal vitetnek el száz kilométerre 25 tonna terhet egy óra alatt, vagy azok, akik ugyanezt 50 lovaskocsival csinálnák meg egy nap alatt? Szóval az M.I. most van ott, ahol a gőzautó 1800-ban, csak éppen a fejlődés tempója nem olyan, mint az autóé volt, hanem annak sokszorosa. Igen, most még bohóckodás, de 1-2 évtized múlva nagyokat fogunk pislogni. Legalábbis én ezt raktam magamban össze azokból a podcast adásokból, amikben ebben a témában számomra hiteles emberek beszéltek:

Szertár - "Az én parám legalább 20 évre néz vissza", avagy kell-e félnünk a mesterséges intelligenciától?

Friderikusz Podcast - Ígéretes vagy félelmetes? Tilesch György M.I. szakértő

Az élet meg minden #59 Madarász Tamás - Utolsó hívás

A jövő zenéje - Már csak a gép rajzol helyettünk?

Többek között ezeket hallgattam meg, mert nyilván szeretném megérteni, hogy mi vár ránk. Már korábban is kapisgáltam, hogy itt készül valami, hiszen már 3 évvel ezelőtt is írtam cikket a M.I. fül- orr- gégészeti vonatkozásairól a 3. ablak rovatba (Mesterséges intelligencia a fül- orr- gégészetben). De ez most egyre nyilvánvalóbb, amit talán az is bizonyít, hogy a pubmedben per pillanat 1420 cikk jön elő a (Otorhinolaryngology) AND (Artificial Intelligence) keresésre. Ebben van kutatás a HPV pozitív oropharyngealis rákok extranodalis terjedésének igazolásáról, BPPV diagnosztikáról, vagy a középfül betegségeinek elkülönítéséről is. Az M.I. olyan mintázatokat is megtalál pillanatok alatt az adatokban (és/vagy a pixelekben), amiket mi nem, vagy csak nagyon lassan, ráadásul azonnal, ugyanazzal a lendülettel össze tudja vetni az eredményeket az eddig rendelkezésre álló összes adattal, nem pedig mi kutatunk a saját emlékeink között, hogy amit látunk, az most tulajdonképpen rák, vagy csak hyperkeratosis.

Szóval csak óvatosan mosolyogjunk a M.I-n. 20 éve is mosolyogtunk, ha valaki azt mondta, hogy az internet egyszer a zsebünkben lesz, és mindenhonnan elérjük. 40 éve pedig azt mosolyogtuk volna meg, aki felveti, egyszer minden tudás könnyen elérhető lesz elektronikusan, és valami internetnek fogják hívni. Mára már elfelejtettük, hogy anno ezekkel szemben is szkeptikusak voltunk. De a dolgok egy irányba mennek, ha tetszik, ha nem. Reméljük, hogy ez jó irány, sajnos ez majd csak később fog kiderülni. Ez nem olyan, hogy ha nem szeretjük, akkor nem lesz, szóval nem érdemes hozzá érzelmeket rendelni. De ha homokba dugjuk a fejünket, akkor biztosan nem fogjuk tudni jó irányba terelni, illetve a lehetőséggel élni, és attól még az idő kereke sem fog visszafelé forogni.

És nagyon köszönöm az emlékérmet az előadás kapcsán!

Rügyeznek a fák, csicseregnek a madarak, ez pedig itt a fül- orr- gégészeti híradó tavaszi kiadása. Külön jó hír, hogy egy friss Laryngoscope meatanalízis szerint az orrproblémák sebészi rendezése javítja a tüdőfunkciót is, bár a cikkek heterogenitása miatt nem erős az állítás. Kínai kollégák szerint a HRCT ugyanolyan jó a cholesteatoma detektálására, mint a DWI MRI, habár ha jól láttam, ebben nem csak a non echoplanar DWI MRI-k is benne vannak. Egyébként a HRCT cholesteatoma detektálásról már régóta szeretnék bejegyzést írni, csak most extrán semmi szabadidőm nincs erre.

Van még lejjebb egy 37 onkológiai centrum bevonásával készült nyálmirigy malignoma kutatás, és tényleg rengeteg beteg adatait feldolgozva megerősítésre került, hogy az időskori nagyothallás a depresszió egyértelmű rizikófaktora. Jelent meg most cikk a légúti papillomatosis biológiai terápiájáról, illetve hogy megfontolandó a T1-2-es nazális carcinomák esetén is az elektív nyaki disszekciónak. És ha már onkológia, fontos dolog, hogy lehet, hogy elég lehetne a hasi ultrahang a távoli metastasis kizárására nem előrehaladott fej-nyak rákoknál. Ezt egy több, mint 400 beteg bevonásával készült német kutatás veti fel. De felvetődik, hogy lehet esetleg helye mégis csak az enucleationak a parotis sebészetben.

Ezek, és még sok minden más lejjebb:

The Effects of Nasal Surgery on Pulmonary Function: A Systematic Review and Meta-Analysis

The diagnostic utility of diffusion-weighted magnetic resonance imaging and high-resolution computed tomography for cholesteatoma: A meta-analysis

Major and minor salivary gland cancers: A multicenter retrospective study

Association Between Hearing Impairment and Incident Depression: A Nationwide Follow-up Study

Tympanoplasty in the Setting of Complex Middle Ear Pathology: A Systematic Review

Long-Term Follow-up of Parenteral Bevacizumab In Patients with Recurrent Respiratory Papillomatosis

The role of elective neck dissection in T1 and T2 nasal cavity squamous cell carcinomas

Artificial intelligence, machine learning, and deep learning in rhinology: a systematic review

Abdominal ultrasound in head and neck squamous cell carcinoma staging: yes or no?

Proposal for a novel classification of benign parotid tumors based on localization

Validation of indications for enucleation for benign parotid gland tumors

The feasibility and safety of eustachian tube dilation with a standard endovascular balloon: a clinical pilot study

Jó olvasást!