Az orrmandulaműtét egy rutinbeavatkozás, nagyon régóta végezzük kisgyermekeken a gátolt orrlégzés, gyakori fül- és arcüregproblémák megoldása céljából. Most kijött két cikk is, ami az evidenciákat kutatja az orrmandulaműtét és azok javallatát illetően.

Érdekes módon az derült ki az egyik cikkből (ITT), hogy a krónikus vagy visszatérő orrpanaszokon NEM evidens, hogy segít az orrmandulaműtét. Ezzel kapcsolatos tanulmányokat kerestek a szerzők, de csak egy idevágót találtak, abból leszűrték a fenti tanulságot.

Érdekes dolog ez az evidence based medicine. Vajon fognak-e még csinálni a fenti kérdésekre study-kat, csak azért, hogy kimondhassuk, EVIDENS, hogy jót csinálunk az orrmandulaműtéttel, ha nem kap levegőt a gyerek az orrán keresztül és egyéb orrpanaszok esetén? Vagy pedig az egyik leggyakoribb és legrégebbi fül- orr- gégészeti beavatkozás és az egyik legfontosabb javallata között nem lesz evidencia szintű kapcsolat?

Nagy kő eshet le a szívünkről: szerencsére a másik cikk inkább alátámasztja a gyakorlatot. Legalábbis idült savós középfül gyulladás esetén evidenciaszintű, hogy hasznos az orrmandulaműtét (cikk ITT)...

UPDATE:
Most olvasom, hogy ha nem is evidencia szinten nézték, de kijött egy tanulmány az orrmandula radiológiai mérete és a tympanometria (dobüregi nyomásmérés) eredménye közötti összefüggés vizsgálatára. Nincs összefüggés szerintük.

Az előző bejegyzésben, a fülműtétek kapcsán emlegettem a cholesteatomát. Eddig erről részletesebben nem volt szó, és már régóta esedékes volt, most végre pótolom.

(Update: 2017.05.03-án "Lehetséges elméletek a cholesteatoma kialakulására" egy részletesebb, szakmai jellegű bejegyzés került ki a cholesteatoma keletkezéséről)

A cholesteatoma, ill. cholesteatomás középfül gyulladás valójában egy daganatként viselkedő, keratinnal teli hámzsák a középfülben. A zsák belfelszínét borító, elszarusodó laphám által termelt keratin nem tud kiürülni, ezért egyre csak nő a zsák átmérője. A hámzsák a növekedésével és visszatérő elfertőződésével pusztítja a környezetét, például a hallócsontokat, a dobüreg falait, vagy idegeket. Emiatt a cholesteatomás középfül gyulladást mielőbb meg kell szűntetni, mely műtéti úton lehetséges

De hogyan kerül egy hámzsák a középfülébe?

Számtalan elképzelés született már a cholesteatoma létrejöttét illetően, de igazából csak két elméletet ismertek el szélesebb körben. Az összes többi teória vagy nem eléggé bizonyított, vagy pedig legfeljebb a cholesteatomák egy-egy kicsi részcsoportjának kialakulását magyarázhatja csak.

Az általános vélekedés szerint messze leggyakrabban az ábrán látható mechanizmus vezet a cholesteatoma kialakulásához. A rajzokon rendkívül leegyszerűsítve a dobüreg látható, melyet a dobhártya (piros) választja el a tölcsérszerűen némileg szűkülő hallójárattól, a külvilágtól.

A dobhártya kifelé, a hallójárat felé hermetikusan zárja a dobüreget. Viszont a dobüregben is levegő van, ami a fülkürtön át az orrgaratból kerül oda (fülkürtről részletesebben ITT). A fülkürt az ábrán a dobüreg jobb alsó pólusából indul.
A fülkürtön keresztül normálisan percenként 2-3-szor, nyeléskor, rágáskor, ásításkor áramlik levegő az orrgaratból a dobüregbe. Ez elég ahhoz, hogy a dobhártya két oldalán nagyjából megegyező légnyomás legyen (dobhártyára mutató kék nyilak, 1-es ábra), így a dobhártya úgymond szintben álljon. A 2-es ábrán a fülkürt működése akadályozott, ilyenkor első lépcsőben a dobhártya egy része a nagyobb külső légnyomás miatt benyomódik. Ha ez az állapot tartóssá válik (3-as ábra), akkor a bedomborodás egy a dobhártyába szájadzó zsákká nő meg. Egyszercsak a már túl mély zsák belső borítását adó hám által termelt keratin sem tud rendesen kiürülni. Ilyenkor akkor is tovább nő a hámzsák (azaz itt már cholesteatoma) ha netán az orrgarati szellőzés mégis helyreállna. Ez pláne így lesz, ha a zsák szájadéka lezárul (4-es ábra), és a keratin tovább halmozódik.

Ez az elmélet jól magyarázza az ún. szerzett cholesteatomák nagy részét. A másik elfogadott elmélet az úgynevezett congenitalis (veleszületett) cholesteatoma teória. Ugyanis ritkán, de előfordul, hogy a dobhártyától független elszarusodó laphám tartalmú tömlőt találunk valahol a dobüregben, vagy akár azon kívül is. Márpedig a fenti hosszabb, ábrás elmélet szerint a dobhártya kell a cholesteatoma kialakulásához. Ezt hidalja át a veleszületett cholesteatoma elmélete, mely szerint az embrionális egyedfejlődés során, a kívülről, a testfelszínről a fülbe növő hámcsapok nem kapnak időben stopjelzést, emiatt olyan helyre is elszarusodó laphám szövet kerül, ahova nem szabadna.

Ez a két elmélet elég és jó magyarázat a cholesteatomát illetően. Főleg a fenti, rossz dobüregi nyomásviszonyokon alapuló teória vezethető le logikusan, és egyszerűen.

A cholesteatoma kezelése egyébként műtéti, ún. tympanoplastica műtétet kell végezni. Majd egyszer azok fajtáiról is írok részletesebben, addig is ITT van azért információ.

Szerdától szombat délutánig Pécsett voltam az idén nagykorúvá vált, 18 éves fülsebészeti tanfolyamon. Már voltam ott 3 vagy 4 éve, és biztosan vissza fogok még menni. Ugyanis a 18 éve alatt a "Bauer-fültanfolyam" (Prof. Bauer Miklós) -szigorúan jó értelemben véve- kikerülhetetlenné vált a magyar fülsebészek, érdeklődő kollégák számára. Jó szervezés, rangos előadók, használható gyakorlati oktatás, jó hangulat, közös programok, eszem-iszom, stb.

Ennek kapcsán, a fülműtét előtt állók részére legalább egy pár alapgondolatot szeretnék átadni, mivel egy blogbejegyzésbe a tanfolyamon elhangzott összes szakmai részletet nem lehet belesűríteni. Önmagukban csak az egyes fülműtéti típusok elemzése is külön-külön tankönyveket tölt meg. (Ha jól emlékszem, egyszer Z. Szabó Professzor Úr azt mondta nekem, hogy a fülműtétekhez több, mint 50 féle metszési-behatolási típust ismer az irodalomból. És az csak a műtétek legeleje...)

Mindenesetre azt hiszem ezeket érdemes a műtét előtt átgondolni:

- A műtenivaló fülbetegséget általában fülkürtműködési probléma okozza (az orrgarat és fül viszonya ITT). Ez jó esetben kézzelfogható probléma (orrmandula, orrsövényferdülés, allergia, stb.). De néha lehet egy rossz adottság is, amin nem lehet segíteni, és oka lehet újabb és újabb fülműtétnek.

- A fülműtét ráadásul nehéz műtét, veszélyes terepen. Néha miliméternyi helyeken, idegek közt kell mikroszkóp segítségével fúrni, izombönyéből vett 1-2mm-es lebenyeket kell egy hosszú de szűk hallójáratban az eredeti dobhártya mögé tuszkolni... Tönkre mehet a hallás, arcidegbénulás, fülzúgás, ízérzészavar, de akár koponyán belüli szövődmény is felléphet. Ugye de jól hangzik? Ugyanakkor ezek a problémák maguktól következhetnek be, ha nem kezeljük a betegséget. És természetesen nem csinálnánk ilyen műtéteket, hogy ha a veszély aránytalan lenne a várható állapotjavuláshoz képest. Egy kis mezei dobhártya lyuk esetén a szövődmény esélye is jóval kisebb, de egy súlyosabb ún. cholesteatoma esetén nyilván a műtét is rizikósabb. A cholesteatomáról tervezek egyébként még írni.

- A fülműtét elsődleges célja a gyulladást fenntartó állapot megszűntetése, és csak másodlagos a hallásjavítás (részletesebben ITT és ITT). Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy általában van lehetőség a rossz hallás megjavítására, de ezt nem mindig lehet egy ülésben megcsinálni, hanem szükség esetén csak egy második, amúgy is szükséges revizíós műtét segíthet. Ez is a cholesteatomára jellemző, ilyenkor ugyanis fél-egy év után meg kell győződni arról, hogy nem tért-e vissza a cholesteatoma, biztosan sikeres volt-e az első műtét. A fülműtéteknél nem az a jó sebész, aki egy cholesteatomát okvetlen egy szakaszban próbál megoldani. Annak hosszú távon meglehet a böjtje.

Majdnem pont egy hónapja írtam a betegek párban járnak orvosi mítoszról. Most megint ilyesmi történt: az elmúlt pár napban két olyan beteget is láttam, akik torkában ez a nem túl szép, szerencsére nem is túl gyakori látvány fogadott:

(képforrás: http://www.uclouvain.be/md.html) 

A lágyszájpad hátsó részén, valamint a mellső garatíven látható fekélyes elváltozások a herpangina nevű betegség következtében alakultak ki. Ez a megbetegedés kinézetre hasonlít az aphtára illetve a herpesre. De a herpesfertőzéshez képest körülírtabb, aphtából meg kevesebb van, és nem annyira azon a tájékon, hanem jellemzően a fogsorhoz közelebb. A herpanginát coxsackie, ritkábban echovírusok okozzák. A vírusos eredet miatt kísérhetik általános tünetek, mint magas láz, vagy hasi fájdalom, de ez nem feltétlenül szükséges. Például most egyik betegnek sem volt még csak hőemelkedése sem. A másik pedig, hogy elvileg legfeljebb 7-10 napig tartanak a tünetek, de ez most mindkét esetben bőven 10 napon túl volt. Sőt, egy harmadik jellemzőt sem találták el igazán, mert nem gyermekek vagy tizenévesek voltak.

Érdemi oki terápia a vírusos eredet miatt nincsen, általános gyulladáscsökkentés és fájdalomcsillapítás segíthet. Illetve fokozott szájhigiéné, például szájfertőtlenítővel gargarizálás, gyakori fogmosás szükséges a felülfertőződések elkerülésére. Nemcsak felülfertőződhet, önmagában is fertőző. Tehát beteggel közös evőeszköz vagy pohár használata nem javasolt, ellenben a gyakori kézmosás igen.

A Biomedcentralon pár napja megjelent egy cikk, melyben egy kalandos, szerencsére jól végződő történet kapcsán világítanak rá az orrgarati daganatok lehetséges diagnosztikai buktatóira.

Az elején lelövöm a nem vicces poént: egy nagy, az orrgaratot kitöltő, jóindulatú, nyálmirigy eredetű daganatot rosszindulatú laphámráknak néztek. Az aspirációs cytológia (biopszia) eredménye ez utóbbit valószínüsítette, és a képalkotó eljárások (CT) is inkább, sőt egyértelműen a rosszindulatúság jeleit mutatták. Azonban a sugárkezelés hatástalan volt, és a további vizsgálódások alapján derült ki, hogy egy nyálmirigy pleiomorph adenoma (jóindulatú vegyes nyálmirigy daganat) állt a háttérben.

Mik voltak azok a pontok, ahol a szerzők a diagnosztika buktatóit utólag felfedezni vélték?

- A patológiai lelet nagyon valószínüsítette a laphámrákot, de nem igazolta. Sőt, a patológus inkább a szövettan ismétlését javasolta, mely nem történt meg. Az okot lásd lejjebb.
- A közben elvégzett CT-n gyakorlatilag egyértelmű volt a malignitás (rosszindulatúság), ez a szövettan ismétlése ellen volt.
- Orrgaratban extrém ritka a pleimorph adenoma. A szerzők utólag 5 esetleírást találtak, tehát mondhatni nem rutinszerű a diagnosztikája azon a tájékon.

Itt nagyon speciális esetről van szó, és szerencsére a kollégák  rosszabbra gondoltak, mint amilyen a valós szituáció volt. De egy nagyon fontos általános üzenetet azért hordoz magában a történet:

A szövettan dönti el a kezelést, ezért főleg daganat lehetősége esetén meg kell ismételni a szövettani mintavételt, ha az nem igazol, hanem csak valószínüsít.

KONZÍLIUM 2.0

 
"A Konzílium 2.0 egy magyar egészségügyi blogkarnevál, melynek célja, hogy egy-egy adott témát több aspektusból, különböző szakterületeken dolgozó bloggerek tollából bemutasson. Bizonyos betegségeket több szemszögből is alaposabban körbejárunk, míg egyes tünetekről inkább asszociatív alapon születnek bejegyzések."

A mai Konzílium 2.0-át a következő blogok adják:
Elmedoktor, Mentők blog, ENT House Budapest

Fulladás, fulladásérzés

A fulladás a vérzés mellett a legkomolyabb, sokszor azonnali cselekvést igénylő tünet a fül- orr-gégészetben (is). Más és más módon, de számos betegség vezethet fulladáshoz. Ennek megfelelően ezen betegségek hoszú távú kezelése eltérő lehet, sőt, a fulladás kezelésének rövidtávú stratégiájában is vannak különbségek. Egy dologban viszont megegyeznek: szükség esetén légcsőmetszést kell végezni, akármi is okozta a fulladást. De mit jelent a szükség esetén? A nagy professzoraink szerint "akkor kell elvégezni a légcsőmetszést, mikor már gondolunk rá". Tehát ha felmerül, hogy esetleg a beteg azzal jobban járna, akkor el kell végezni, nincs mese. Még ha furcsának is hangzik az idézet, nagyon is megállja a helyét... (légcsőmetszésről részletesebben ITT).

A fulladás gégészetileg hálás téma. Hosszú oldalakat lehetne írni az egyes ide vezető betegségekről, de itt most elsősorban csak a lényegi dolgokról esik szó, hogy ne legyen túl unalmas a bejegyzés.



(képforrás: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/)

 

Mely fül- orr- gégészeti betegségek okozhatnak fulladást?
 

Daganatok:
A garatban és a gégében elhelyezkedő daganatok a leggyakoribb okai a fulladásnak. Szimplán elfoglalják a helyet a levegő elől, és emiatt alakul ki légszomj. Ritkábban olyan formában is okozhat egy daganat fulladást, hogy a hangszalagokat mozgató ideget elpusztítja, és a középállásban bénultan elhelyezkedő hangszalagok maguk állnak a levegő útjába (lásd "Hangszalagbénulás", lejjebb).
Daganatok okozta fulladás általában hetek-hónapok alatt alakul ki, viszonylag hosszú ideig kompenzál a szervezet. Azonban nagyon előrehaladott állapotban, mikor egyszercsak a szervezet már "nem bírja tovább", órák alatt válságos állapot alakulhat ki. 
Daganatok esetén eleve a légcsőmetszés az, ami átmenetileg vagy véglegesen megoldja a fulladás problémáját, gyógyszerrel általában esélytelen kísérletezni. Hosszabb távon természetesen magát a daganatot kell kezelni, mely lehet műtét, sugárkezelés, vagy kemoterápia, vagy ezek valamilyen kombinációja.

Hangszalagbénulás:
A hangszalagbénulás tüneteiről ITT már volt szó. Hangszalagbénulás számos okból alakulhat ki. Leggyakrabban fej-nyaki daganatos betegeknél (lásd feljebb), illetve pajzsmirigyműtétet követően találkozunk vele. Ez utóbbi azért jöhet létre, mivel a hangszalagokat mozgató izmok idege (nervus recurrens laryngis) a pajzsmirigy mögött/alatt megy be a gégébe, és a műtét során ezt a területet is fel kell tárni. Ezen kívül még bármi olyan ok előidézhet hangszalagbénulást, ami valamilyen formában vagy a n. recurrens ideg, vagy agyi magvának működését gátolja. Ilyen létrejöhet például agyvérzés, vagy más agyi történés kapcsán, nyomhatja az ideget a koponyából való kilépés helyén egy koponyalapi daganat is, de lehet a mellkas felső részén elhelyezkedő (ún. mediastinalis) daganat is az ok.
Hangszalagbénulás gyakorlatilag egyik pillanatról a másikra alakul ki. Viszont szerencsére a kétoldali hangszalagbénulás ritka. Ez azért fontos, mert míg az egyoldali hangszalagbénulás jellemzően csak terhelésre okoz fulladást, addig a kétoldali bénulás életveszélyes állapot! Ilyen esetben szintén a légcsőmetszés segít az akut légvételi problémán, hosszabb távon a hangszalag(ok) oldalra való fixálása, kiöltése segíthet abban, hogy ne légcső-kanüllel kelljen a betegnek a továbbiakban élnie. Jelenleg sajnos még nincs ismert mód arra, hogy a bénult hangszalagokba életet leheljünk, bár már kísérleteznek ilyen módszereken.

Gégevizenyő:
A klasszikus gégevizenyő a nyálkahártya és alatti laza szövetek percek-órák alatt kialakuló, szinte kocsonyaszerű duzzanatát jelenti. Ilyen esetekben az erek áteresztő képessége egy rossz/túlzott immunfolyamat kapcsán megnő, és a szövetközti térbe a szokásosnál jóval nagyobb mennyiségű vérsavó, folyadék préselődik ki. Ennek leggyakoribb oka allergiás reakció (méhcsípésre, élelmiszerre, gyógyszerre, stb.), de egy speciális genetikai immunprobléma, a herediter angioneurotikus ödéma (HANO) is okozhat ilyen váratlan vizenyőt.
Az ebbe a csoportba tartozó betegségek általában gyógyszerre jól reagálnak, rendkívül ritka, hogy légcsőmetszést kelljen végeznünk. A gyógyszer elsősorban szteroidot és allergiaellenes gyógyszert (antihisztamin) jelent. A HANO esetben ennél sajnos speciálisabb gyógyszer hatékony csak, melyet a betegnek mindig magánál kell tartania.
Más úton kialakult vizenyővel is találkozhatunk a gégében: ha ott műtét történik, a műtét okozta mechanikai trauma is vizenyő kialakulásához vezet, illetve ugyanígy daganat kezelése céljából adott sugárkezelés után is létrejöhet. Ez a típusú vizenyő már kevésbé jól reagál gyógyszerre, mint a fentiek, de azért érdemes megpróbálni. Egyébként gégeműtétet sokszor átmeneti légcsőmetszéses védelemben csinálunk pont azért, hogy nehogy a műtét végén, ébresztésnél kelljen kapkodni, ha nem kap rendesen levegőt a beteg. Aztán ha rendeződik a gége állapota -általában pár nap alatt-, akkor meg lehet szűntetni a nyílást a nyakon.

Helyi fertőzésesek:
Különböző helyi fertőzések következtében kialakult légúti szűkületek is vezethetnek fulladáshoz. Ilyen lehet a például a garat körüli tályog (parapharyngealis tályog), mely legtöbbször mandula körüli tályog (részletesebben ITT) vagy fogászati gyulladás szövődményeként alakul ki. Ezen kívül a gégefedő gyulladása (epiglottitis, részletesebben ITT), illetve a pseudocroup vagy álkrupp (laryngitis subglottica) is fulladást okoz. Ez utóbbi a ma már az oltásnak köszönhetően lényegében nem látható diftériához (krupp, torokgyík) hasonló, elsősorban kisgyermekekben kialakuló, a gége alsó részét,és a légcső felső részét érintő gyulladásos betegség.
A fertőzéses eredetű betegségek órák-napok alatt vezethetnek fulladáshoz. Ilyen esetekeben nagy dózisban antibiotikumot kell adni, és amennyiben gennygyülemet feltételezünk a háttérben, akkor a területet fel kell tárni, a gennyet le kell bocsátani. Általában a légcsőmetszés megúszható, kivéve a pseudocroup-ot, ahol erre sajnos nagyobb esély van. Szintén a pseudocroup-ra vonatkozik, hogy ilyenkor szteroidot is kell adni, amit a többi, itt felsorolt fertőzéses betegségben nem ajánlatos.

Idegentest a légutakban:
A légúti idegentestek (nagyobb szálka, játékdarab, stb.) szerencsére sokkal többször csak fulladásérzést okoznak, mintsem effektív életveszélyes fulladást. Nyilván ez azonnal kialakuló probléma, végleges megoldása az idegentest eltávolítása. Ha szükséges, ilyen esetben is el kell végezni a légcsőmetszést, szerencsére én eddig ilyen fokú fulladással még nem találkoztam.

Veleszületett vagy szerzett gége- és légcsőszükületek:
A veleszületett gége- illetve légcsőszükületek már újszülött korban felismerésre kerülnek. Általában egy hártyaszerű szűkület látható ilyenkor a gégében vagy alatta. Megoldása a légútbiztosítás mellett műtéti, főleg lézerrel kezelhető jól az elváltozás. A gégét érintő szűkületek esetén fennáll a lehetőség későbbi hangszalag-hegesedésre is.
A szerzett szűkületek messze legtöbbször hosszas intubáció következtében jönnek létre. Emiatt lényeges, hogy nem szabad hetekig az altatott/lélegeztetett betegeket intubálva hagyni, mert a tubus hosszú távon hegesedést okoz azokon a felszíneken, ahol érintkezik a nyálkahártyával!
A szerzett szűkületek kezelése komoly kínlódás, többszöri műtétet is igényelhet. Sokszor egy sikeresen elvégzett műtétet követően később újra viszaromlik a beteg állapota.

Ritkább okok a fulladásra:
A fentieken kívül még számos, vagyis inkább számtalan betegség/állapot vezethet fulladáshoz, szerencsére ezekkel még ritkábban találkozunk. Ilyen lehet egy extrém nagy Reinke ödéma (részletesebben ITT), illetve a gégesérv (laryngokele, képek ITT) is, vagy jóindulatú daganatok, pl. érdaganat a gége alatt. Ezek lassan, hetek-hónapok-évek alatt alakulnak ki, szerencsére gégemetszésig nem szokott elfajulni a betegség. Hosszú távú megoldásuk általában műtétet igényel.



 

KONZÍLIUM 2.0

 
"A Konzílium 2.0 egy magyar egészségügyi blogkarnevál, melynek célja, hogy egy-egy adott témát több aspektusból, különböző szakterületeken dolgozó bloggerek tollából bemutasson. Bizonyos betegségeket több szemszögből is alaposabban körbejárunk, míg egyes tünetekről inkább asszociatív alapon születnek bejegyzések."

Miről van itt szó?

A fenti logo és leírás egy egészségügyi blogkarnevál csírája, ami gondolatilag pár héttel ezelőtt fogant meg dr. Veress Dóra (elmedoktor.hu), Heinrich Károly (Mentők blog, Biokémia blog) valamint jómagam fejében. Kitaláltuk, hogy mi lenne, ha olyan betegségekről, tünetekről, amiknek több szakmát is érintő vonatkozásai vannak, egyszerre, a saját szemszögünkből írnánk bejegyzést. Mintha egymásnak konzíliumot adnánk. Így az érdeklődők jobb rálátást kaphatnak az adott témában, nekünk pedig egy kihívás :), de sok szakmai hasznot hozhat.

Egyébként nem 100%-ban újdonság amit kitaláltunk, ugyanakkor mégis az. Ugyanis létezik az egészségügyi blogoszférában a grand rounds elnevezés, ami eredetileg, több száz évvel ezelőtt pont a konzílium szó megfelelőjeként jött létre. Ez most a virtuális világban azt jelenti, hogy periodikusan (hetente-havonta) egy adott blogban gyűjtik össze az elmúlt időszak legjobb egészségügyi blogbejegyzéseit. Ugyanakkor ilyen előre tervezett, tematikus, szakmai egészségügyi blogkarnevállal én még nem találkoztam. Nem kizárt, hogy ilyen formában tudunk újat mutatni.

Szóval ez találtuk ki. Holnap szeretnénk az első ilyen bejegyzésünket közzétenni. A téma meglepetés, holnap kiderül!

Ha bármelyik egészségügyi témával foglalkozó blog szeretne csatlakozni, természetesen szívesen látjuk! Ugyan betáraztunk előre jópár témát, de mind a kollégáktól, mind a laikus olvasóktól szívesen veszünk téma-ötleteket is!


Holnap a Konzílium 2.0-át a következő blogok adják:
Elmedoktor, Mentők blog, ENT House Budapest

Csatlakozz Te is!

Update: 2018.decemberben egy aktuális ajánlásról írok a gyermekkori orrsövényműtét kérdéséről: Mikor ajánlott vagy szabad gyermekkorban orrsövényműtétet végezni? - Best practice

Mert egy elkapkodott műtéttel nem akarunk kozmetikai problémákat okozni a beteg hátralévő életére. Ugyanis a gyermekek orra-orrsövénye az arccal együtt folyamatosan növekszik. Addig, amíg a csontos koponya a végleges méretét és alakját el nem nyeri. Ha az ember belenyúl a növekedés alatt álló struktúrákba, akkor elképzelhető, hogy deformitást okozunk az orr, vagy akár az egész arckoponya küllemét illetően, amit aztán nehéz lehet maradéktalanul eltűntetni, ráadásul ez nyilván csak újabb műtét(ek) árán lehetséges.

Ugyanakkor ez egyfajta hitkérdés. Ami az irodalmat illeti, lényegében csak kis esetszámú, retrospektív tanulmányok készültek, amik a fentieket alátámasztják. Persze ki az az őrült, aki erre a problémára prospektív vizsgálatot készítene?? "Nézzük meg, hogy ha 100 ferde orrsövényű gyermeket mondjuk 6-7 éves korában megoperálunk, akkor hánynak lesz torz az orra vagy az arca!" Ez nyilvánvalóan kivitelezhetetlen. Illetve nem. ŐK megpróbálták, átlag 9.5 éves gyermekeken és szerintük csak kicsit változtak az orr paraméterei. Hát nem tudom... Szóval ez is nehéz kérdés, de én inkább nem kockázatatok. Nagyon-nagyon kevés olyan szituációt tudok elképzelni, hogy okvetlen orrsövényműtétet kelljen végezni.

Mindenesetre az idei első Laryngoscope számban megjelenő cikkben egy állatmodellt alakítottak ki a probléma vizsgálatára. Fiatal nyulakon végeztek orrsövényműtétet, és náluk meg az derült ki, hogy igenis változik.

Na ezek után a ferde orrsövényre térjünk vissza majd 18-20 éves korban... 

Érdekes módon a Journal of Laryngology & Otology-ban egymás után két cikk is az orrsövényen kialakult lyukakkal foglalkozik, és a lenti összefüggéseket vizsgálták bennük.
Megmérték a rajta átáramló levegő mennyiségét (minek??) (cikk), illetve a felhasználhatóságáról volt szó: egy átmenetileg elkészített lyukon át kényelmesebben lehet operálni az egyik orrfélből a másik oldali melléküregeket (cikk). Ez utóbbi cikknek már van értelme, ez igaz.

Ez a lyuk az orrsövényen egy olyan kérdés, amiért mi fül- orr- gégészek nem igazán rajongunk. Ugyanis az nem jelent jót.

Miért?

Lyuk leggyakrabban orrsövényműtét után, nem jól gyógyuló orrsövényen alakul ki. Vagy a műtéti technika volt nem 100%-os... Szóval nem nagyon örvendünk, ha műtét után az orrba nézve a sövényen egy lyukkal találkozunk: "Én nem voltam elég ügyes, vagy a beteg szövetei ennyire nem bírták a strapát?". De bizonyos értelemben műtét után a pontos ok mindegy, hiszen szerencsére az orrsövény lyuk ezen formája ártalmatlan. Egy baj lehet vele: ha túl kicsi, akkor légvételnél sípoló hangot ad ki, ami hát meglehetősen kellemetlen tud lenni. Ilyenkor meg lehet próbálni lebenyelforgatással befoltozni (kétséges a siker), vagy megnagyobbítani, hogy ne adjon hangot. Illetve szerintem még egy baj lehet vele: én úgy vettem észre, hogy a perforáció széléről valamiért gyakrabban indul orrvérzés. Talán a nyálkahártya jobban kiszárad? Nem tudom, és lehet, hogy ezt csak én tapasztaltam.

Ha nem orrsövényműtét után találunk lyukat egy beteg orrsövényén, akkor mindig óvatosnak kell lenni. Ugyanis lehet specifikus gyulladás, például Wegener granulomatosis, ami kezelésnél komoly problémát is tud okozni. Na nem annyira az orrsövényen, hanem a gégében, ahol szintén megjelenhet, vagy a középfülben, és ezek még csak a gégészeti megnyilvánulásai... Ennél rosszabb, ha egy daganat pusztítja az orrsövényt, mert az is lehet. Emiatt ilyenkor kötelező a szövettani mintavétel a perforáció széléről!

A legtöbb esetben aztán a végén kiderül, hogy a beteg addig kaparta az orrát, amíg az orrsövénye megadta magát, és kilyukadt. Az orrtúrás tényét a betegek nem szeretik elsőre bevallani, ezért a fenti procedúrán (szövettan, kontrollok, stb.) szinte mindenki átesik. És aztán ha minden negatív, akkor esetleg egyszer kiderül, hogy hát azért van rá esély, hogy saját maga is tehet a problémáról. De ezzel együtt tényleg nem szabad elbagatellizálni a dolgot, szövettan kell!

(képforrás: http://www.amrc.org.hk/)