A légkondinak köszönhetően életemben először arcüreggyulladásom lett, ami rögtön egy jó kis arcüreg-öblítésbe torkollt, miután 3 héten keresztül hiába kezeltem magam mindenféle gyógyszerrel. Használtam lohasztó orrcseppet, szteroidos orrsprayt, nem szteroid gyulladásgátlót, antihisztamint, acetil-ciszteint, 1 kúra amoxicillin-klavulánsavat, és semmi hatás. Iszonyatosan dugult a bal orrfelem, nem tudtam kifújni a benn lifegő trutyit, csak minden másnap jött valami zöld színű, ragasztó-szerű anyag, feszített az arcom, napi 10x tüsszentettem zsinórban sokat, szóval egy élmény volt. Úgyhogy ma végül úgy döntöttem, hogy elég, és át is estem életem első arcüreg-öblítésén, felakasztották a hóhért.

Az öblítés valójában sokkal jobb volt, mint amire számítottam. Na nem mondom, hogy minden napom ezzel kezdeném, de például maga a felszúrás részéből semmit sem éreztem. És aminek nagyon örültem, hogy tényleg akkor, úgy, és ott fájt, ahogy azt a betegeknek szoktuk mondani! Tiszta mázli!

Részletesen az egyes fázisokról:

1. lépés: Lohasztó vattadarab az orrba. Valójában ez volt a legrosszabb, bár lohasztásban már volt részem, szóval tudtam mire számítsak. A fájdalom 5 volt a 10-es skálán, pár másodpercig tartó, szúró fájdalom, aztán hamar zsibbadni kezdett.

2. lépés: Tetracainos vattasrófok az alsó orrkagyló alá. Az elsőből még valamit éreztem, kis szúrás, fájdalom 2/10, aztán volt 2. és 3. sróf is, azok már 0-1/10, ami a fájdalmat illeti. Mondjuk hozzá kell tenni, hogy az első lépésnek említett lohasztó vatta közel egy orrát volt az orromban, mert dolgoznom is kellett közben (speciel nem arcüreget öblíteni, bruhaha), szóval elég sokat zsibbadtam, ami nagyon jó, hogy így alakult. Szerintem ha rövidebb ideig van bennem a lohasztás, a vattasrófokat is jobban érzem.

3. lépés: Az arcüreg felszúrása. Na hát ez aztán nagy nulla volt, ami a fájdalmat illeti, kis reccsenés, ennyi.

4. lépés: Öblítés. Fájdalom 3/10, de csak rövid ideig, amíg az arcüregi szájadékból a csiríz megindult, utána már szinte csak kellemetlenség, semmi fájdalom.

Szóval ez volt velem. Persze nyilván ez nem mindig így jön ki. Volt már olyan 12 éves kis betegem, akinek szegénynek ezt így megcsináltam, mert azt mondta, hogy bírni fogja, és egyébként meg se nyikkant, egy hős volt! Nyilván neki (is) jól elzsibbadt az orra, miközben volt olyan felnőtt betegem, akinek a fentiek plusz 10 ml 1%-os lidocain submucosusan sem zsibbasztotta el az orrát eléggé -vagy túl kicsi volt a fájdalomküszöbe-, és félbe kellett hagyni az egészet. Mindenesetre én nagyobb szadizmusra készültem. Most este már nagyságrendekkel jobb az orrom, bár egy cataflam jól jött még utoljára.

Csak hogy emeljem a gusztustalansági faktort, és hitelesítsem a betegségem, kirakom ide, hogy mi jött ki az orromból:

Fülműtét során a lyukas dobhártyát valamilyen beültetett lebennyel tudjuk befoltozni. Ha minden jól megy, a lebeny zökkenőmentesen be is épül, azonban ez nem mindig jön össze. Ez utóbbi, problémás esetekben alapvetően három dolog történhet a lebennyel: reperforál, azaz újra kilyukad a dobhártya, vagy a dobhártya normál helyzetéhez képest beljebb kerül, illetve pont ellenkezőleg, kijjebb is kerülhet a lebeny.

Reperforáció:
Ugyan reperforációnak, azaz újra kilyukadásnak hívjuk ezt a jelenséget, pedig valójában az esetek messze nagy részében egyszerűen nem épül be rendesen az új dobhártya, a lebeny, tehát nem a lebenyen lesz új lyuk. A reperforáció oka lehet például sebfertőzés, vagy vérkeringési zavar, vélhetően ez utóbbi miatt gyakoribb a reperforáció a dohányzók körében. De lehet az is, ha túl kicsi lebenyt rakunk be, és a gyógyulási fázisban történő zsugorodás miatt később nem fedi le a perforáció területét. Emellett ha a perforáció szélét nem frissítjük fel eléggé, akkor szintén nem biztos, hogy megtapad a lebeny.

A lebeny medializációja, azaz a dobhártya síkjához képest beljebb kerül:
Ez enyhébb esetben csak azt jelenti, hogy valami mögöttes struktúrára, hallócsontra (pl. az üllőre, vagy a kengyel fejére) is rátapad a lebeny, ami a dobhártya mozgását gátolhatja. Extrém esetben az új beültetett dobhártya teljes egészében letapadhat a dobüreg belső falára (adhesiv processus), így nem lesz légtartalom a dobhártya mögött, és sokkal rosszabbul viszi át a hangot a rendszer. Ennek mindig fülkürtműködési probléma az oka, és például nem véletlenül várunk sokszor gyermekkorban a fülműtéttel, mert kisgyermekkorban a fülkürt gyakran nem működik jól, és a lyukas dobhártya fiziológiás ventillációs tubus, ahogy azt Bauer Professzor Úr mondja.

Végül a lebeny lateralizációja, azaz a normális síkhoz képest kijjebb kerülése:
Ez elég ritka, a fenti két dolog sokkal gyakrabban fordul elő. A lateralizált dobhártya szintén nem jól viszi át a hangot, tehát hallásromlást okoz. Itt két jelenséget érdemes kiemelni, a sima lateralizációt, és az ún. bluntingot. Lateralizáció egyrészt akkor jön létre, ha a dobhártya első negyedeit is teljesen kiemeljük a csontos dobgyűrűből, majd nem sikerül oda rendesen visszarakni. A sima lateralizáció másik gyakori oka pedig, hogy a kalapács markolatáról leemelejük a dobhártyát, ezáltal megszűnik a dobhártya kónuszos alakja. Erre a második okra Fisch a "Tympanoplasty Mastoidectomy and Stapes Surgery" könyvében így hívja fel a figyelmet: "care must be taken to avoid elevating the tympanic membrane from the complete malleus handle. This will prevent lateralization of the new tympanic membrane from the malleus handle as it heals.". A blunting pedig valójában a lateralizáció egy speciális formája, ami a már említett első negyedek kiemelésének következményeképpen kialakult lateralizáció során alakul ki. Ekkor a csontos hallójárat - lateralizált dobhártya által alkotott szegletet hegszövet tölti ki, ami miatt szintén romlik a hallás. Errről ezt írja Fisch: "Preservation of the anterior tympanomeatal angle: The tympanic annulus should never be elevated between 2 o'clock and 4 o'clock on die right side (8-10 o'clock on the left side) because an intact anterior tympanomeatal angle is essential for optimal functional end results. Violation of the anterior "sacred" attachment of the annulus induces blunting of the tympanomeatal angle and lateralization of the drum. This reduces the vibratory properties of the drum."

A kisgyerekeknél eleve gyakori a savós középfügyulladás, a szájpadhasadékos gyerkőcöknél meg pláne az. Ennek részben adott anatómiai eltérések az okai, mivel mind a tensor, mind a levator veli palatini izom is abnormális, illetve a fülkürt is rövidebb, és a porca is fejletlenebb hasadék esetén. Másrészt pedig funkcionális oka is van, a táplálék és a természetes reflux is gyakorlatilag folyamatosan felmegy az orrgaratba. Emiatt a szájpadhasadékos gyerekeknél a második életév végére közel 100% eséllyel legalább egy alkalommal észlelhető savós középfülgyulladás. Ráadásul a hasadék korrekciója sajnos a fülproblémák esélyét nem igazán csökkenti, legalábbis az ép lágyszájpaddal született gyerekekhez képest még mindig nagyobb marad a sansz a savós középfülgyulladásra a szájpadlás korrekciója után is.

Szóval a szájpadhasadék fülészeti szempontból is macerás ügy lehet, szerencsére most az International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology-ban írtak egy cikket arról, hogy milyen stratégiával érdemes kezelni ezt a speciális hátterű középfülgyulladást. Van benne egy összefoglaló ábra a terápiáról, ami leegyszerűsítve a következő algoritmust jelenti:

Igazolt középfülgyulladás esetén
- A halláscsökkenés több, mint 30dB?
- Nem --> Várakozás, kontroll
- Igen --> A halláscsökkenés érdemi szociális/tanulási hátrányt okoz?
          - Nem --> Várakozás, kontroll, egyoldali folyamat esetén 6 hónap múlva, kétoldali folyamat esetén 3 hónap múlva újratárgyalás, tartós eltérés esetén ventillációs tubus beültetés.
            - Igen --> Egyből ventillációs tubus beültetés.

Na, akkor tulajdonképpen most itt van egy ajánlás a kezünkben. Kérdés, hogy mi legyen azzal a gyerekkel, akinek igazolt savós középfülgyulladása van, de az 30dB-nél kisebb halláscsökkenéssel jár? Tubus, nem tubus? Milyen gyakran kontroll? Ez a szál nincs elvarrva rendesen. A dolog pikantériája, hogy a fenti cikk hivatkozik egy 1988-as cikkre, mely szerint hosszú távon nincs érdemi különbség a tubust kapott, és a tubust nem kapott szájpadhasadékos gyermekek halláseredményei között. De ha hosszú távon nincs is nagy különbség a tubus és a nem tubus csoport között, azért aktuálisan javíthat a tubus a halláson, az életminőségen, és ez csak az egyik dolog. A másik pedig, hogy nyilván nem véletlenül kaptak anno tubust azok a gyerekek, így nem tudni, hogy mi lenne most a fülükkel, ha akkor nem esnek át a műtéten. Na mindegy.

Már 2 éve is írtam arról, hogy mennyi fül- orr- gégészeti jóság van a facebookon. Most találtam egy olyan oldalt, ahol egy indiai kolléga megmutatja, hogy nagyon egyszerűen -jellemzően a kezünkkel- is tudunk modellezni fül- orr- gégészeti anatómiai szituációkat, például belső hallójáratot, garatot, gégét, stb. Az ENT Easy oldalról van szó, amit dr. Vijaya Govindarajan kollégánk üzemeltet. Szerintem részben tanulási célzattal nekünk, fül- orr- gégészeknek is jó, másrészt viszont nagyon egyszerűvé teszi a betegfelvilágosítást is, hiszen a puszta közepén, egy jurtában, gyertyafény mellett is meg tudjuk értetni a betegekkel, hogyan is épül fel például a garat.

Pár képet, videót ki is emeltem az oldalról:

k

Jó hírt olvastam a Laryngoscope-ban: Különböző szteroidkészítményeket (fluticasone, mometasone, budesonid) vizsgáltak in vitro ausztrál kollégák, és azt találták, hogy ezek a szerek adott koncentrációban mind egyértelműen gátolják a Staphylococcus biofilmek kialakulását, gyulladás nélkül is. Azaz úgy tűnik, hogy a nazálszteroidok kétféleképpen is hathatnak a krónikus orrmelléküreggyulladásban. Az egyik az eddig is ismert mezei gyulladásgátló hatás, a másik, új hatás pedig ez a direkt biofilm gátló effektus.

Ugyan a krónikus sinusitis pontos oka máig nem ismert, de eddig leginkább Staphylococcus aureus az, amit a fő kiváltó oknak gondolunk. Na persze, nem mint sima fertőzést, hanem valami abnomális nyálkahártya-reakciót erre a baktériumra. Sőt, a Staphylococcusok nagy eséllyel biofilm formában is ott vannak a krónikus melléküreg betegekben, és a betegek panaszait szerintem -legalábbis részben- ezek a biofilmek okozzák. A mostani study-val ez mind pont jó is így, adva van a Staphylococcus biofilm, a szteroidos orrspray pedig ezt még külön is gátolja, nem csak magát a gyulladást!

Egy kérdés azért felmerülhet, méghozzá az, hogy vajon az orrsprayk szöveti koncentrációja in vivo is eléri-e a biofilm gátló hatásszintet? Szerintem nem, méghozzá anatómiai okok miatt. Mert ha a beteg nem esett át egy mediális maxillectomián, akkor azért az arcüreg mediális fala a spray nagy részét felfogja. Bár persze ezek az orrsprayk eddig is hatottak valahogy, szóval lehet, hogy ezt csak én gondolom rosszul.

A nyitott technikás fülműtétre úgy gondolok, hogy az egy definitív megoldás egy kiterjedt cholesteatomára, ami után a betegség megszűnik, később nem kell vele foglalkozni, legalábbis a második szakasz műtét után. Ez mind nagyon szép és jó, de egyrészt néha így is előfordul, hogy recidiva alakul ki, másrészt pedig műtéttechnikai problémák lehetnek, ami miatt később mégiscsak újabb műtétre lehet szükség.

Most egy nagyon jó észt cikk jelent meg erről a kérdésről az Acta Oto-Laryngologica-ban. Azért is tetszett meg enyire ez a cikk, mert kb. pont ilyen arányban saccoltam volna meg én is a problémákat, mint ahogy azt a kolléga akkurátusan összeszedte. Azzal együtt, hogy egy dolgot nem értek, egy másik dolognak pedig az én értelmezésem szerint vitatható a jelentősége.

- Minden betegnél talált el nem fúrt mastoidsejtet. Kapásból ez az amivel vitatkoznék, mert szerintem ez nem okvetlen hiba. Persze ha lezárjuk az el nem fúrt sejteket, ott lehet pl. mucocele, de valahogy ez azért nem jellemző. Szépen hegszövettel ki tudnak töltődni azok a térségek, aztán áthámosodnak elszarusodó laphámmal. Persze nem arról van szó, hogy trehány mastoidectomiát kell végezni, de ha megmarad egy félig elfúrt sejt mondjuk a Citelli szegletben, attól még nagy baja nem lesz a betegnek, legalábbis ha nem volt ott cholesteatoma.

- Majdnem mindegyik betegnél magas maradt a küszöb (erről ábra lejjebb). Ez tényleg baj, mert a megtöretések miatt nem fog tudni jól áthámosodni az üreg, granuláló vadhús maradhat vissza a küszöbök környékén. Legalábbis a mi iskolánk azt gondolja, hogy a megtöretés a fő ok a granulációra. És egyébként tényleg ez a leggyakoribb probléma a nem jó nyitott technikás üregekkel.

- Szűk hallójárat-bemenet. Igen, a második leggyakoribb probléma. Nagy üreghez nagy bemenet kell, hogy jó legyen kifelé a cerumen- és váladékdrainage, áttekinthető, jól kontrollálható legyen az üreg. Személy szerint a nyitott technikás üregnél nekem ez a kritikus pont. Nem olyan könnyű egy jó bemenet készítése, mint amilyennek látszik!

- A cikk írója 40%-ban talált el nem távolított kalapácsfejet. Ez nekem furcsa. 40%-ban olyan volt a cholesteatoma, hogy nyitott technikás üreget kellett kialakítani, közben az üllőt nem kellett kiszedni? Vagy kiszedték úgy, hogy nem fejezték le a kalapácsot? Hmmm.

Na és akkor a küszöb megint. A küszöb kérdés annyira fontos, hogy rajzoltam is róla egy ábrát, jobb oldali fülre:

Jó esetben a tegmen küszöbnek csak a helyét tudjuk elképzelni, annyira jól el lehet (és el is kell!) fúrni, emiatt a nyíl a semmire mutat. A facialis küszöbbel már más a helyzet. Azt nem lehet teljesen elfúrni, ezáltal egy síkba hozni a mastoid alját a dobüreg aljával, mivel ott fut a n. facialis. De amit ide sikerült rajzolnom paint-ben, egy nem túl jó egérrel, egy nájlon asztalterítőn a szembetűző nap mellett :) talán már elmegy.

A Pediatrics-ben megjelent egy guideline a gyermekkori akut arcüreggyulladás (melléküreggyulladás) diagnosztikájáról és kezeléséről. Óriás meglepetések nincsenek, de megerősítések, finomítások, konkrét időtartam javaslatok viszont igen.

A lényeg:

1. A gyermekkori arcüreggyulladás diagnosztikája a klinikumra épül, képalkotó, elsősorban röntgen elvégzése felesleges, nem javasolt. CT is csak szövődmény (intracranialis, orbitalis) esetén szükséges.

2. A klinikumra épülő diagnosztika azt jelenti, hogy akut sinusitis gyanúja merül fel, ha
- a felső légúti panaszok (orrfolyás, köhögés) már legalább 10 napja tartanak, és nem javulnak, vagy
- átmeneti javulás után ismét romlanak, vagy
- eleve heves panaszokkal indul a betegség (39+ fokos láz, gennyes orrfolyás), és ezek legalább 3 napja tartanak.

3. Antibiotikum adása csak a fentiek esetén indokolt, sőt, igazából csak az utóbbi két esetben. Ha pedig antibiotikum, akkor természetesen amoxicillin, illetve amoxicillin-klavulánsav jön szóba elsőként választandó szerként.

4. A megkezdett antibiotikus kezelést 3 nap után érdemes felülvizsgálni, ha a hozzátartozó elmondása alapján nem javulnak a panaszok, vagy kontrollon nem lát javulást az orvos. Ez esetben lehet váltani a gyógyszerelésen.

A hecc kedvéért egy képet kiloptam belőle, ami a sima, szövődménymentes felső légúti fertőzés (nem arcüreggyulladással!) tüneteit, valamint a láz alakulását mutatja a súlyosság és az idő függvényében.

Ha egy beteget tartósan lélegeztetni kell, akkor előbb-utóbb légcsőmetszést is el kell végezni nála, mivel a szájon (esetleg orron) keresztül levezetett endotrachealis tubus kifekélyesítheti a gégét és az alatti térséget, ami később légúti szűkülethez vezethet. Nem tudom, hogy van-e hivatalos magyar állásfoglalás a légcsőmetszés elvégzésének idejét illetően, de az én megfigyeléseim alapján a magyar egészségügyben ez kb. 1 hetet jelent. Illetve ha eleve olyanok a kilátások, akkor néha sokkal hamarabb is megtörténik.

De mik is azok a kilátások, miből lehet előre következtetni a tartós lélegeztetésre, és ennek következtében a tracheotomia szükségességére? Chilei kollégák ennek próbáltak meg utánajárni, és a következőkre jutottak:

- életkor: az idősebb betegeknél nagyobb eséllyel lesz szükség hoszabb lélegeztetésre, ergo trachostomiára is.

- 200 alatti PaO2/FiO2 arány, ami a 2012-es "Berlin kritériumok" alapján a közepes/súlyos légzési zavar jele. Ehhez a dologhoz egyértelműen sokkal jobban értenek az aneszteziológusok, nekem nagyon utána kellett menni a wikipedián, hogy egyáltalán mi is ez a PaO2/FiO2 ügy. A lényege: "The ratio of partial pressure arterial oxygen and fraction of inspired oxygen, sometimes called the Carrico index, is a comparison between the oxygen level in the blood and the oxygen concentration that is breathed."

- krónikus obstruktív tüdőbetegség az anamnesisben vagy hypernatremia a lélegeztetés kezdetén. A hypernatremia szerintem csak melléklelet, vagyis itt arra gondolok, hogy a studyba bevett betegeknél minden paramétert megnéztek, és ez szignifikáns különbséget mutatott. De kevéssé érzem szorosnak ezt a kapcsolatot a légzészavarral, maximum indirekt, míg az obstruktív tüdőbetegségnél persze nem ez a helyzet. De javítsanak ki aneszteziológusék, ha ez nem így van!

 

Ön szerint károsan hat a mobiltelefon a fülre és/vagy az idegsejtekre? Nem Lehet Biztosan kissé Biztosan nagyon Current Results

3 éve indítottam egy szavazást arról, hogy vajon ki menyire tartja az egészségre (belsőfül, hallóideg, agy, stb.) károsnak a mobiltelefont, mint elektronikai eszközt, amihez aztán két éve még némi plusz információval is szolgáltam. Most pedig megjelent egy cikk az Indexen, mely szerint kiderült, hogy a laptopok merevlemezeit olyan elektromágneses erőtér övezi, ami "néhányszor ki is akasztotta a szenzorokat". Kérdés, hogy ez a fajta elektromágneses mező mérhető-e a mobiltelefonoknál, és vajon érdemben károsítja-e az idegsejteket (vagy mást).

Mindenesetre ezzel az újabb adalékkal frissítem a szavazást!

Mindig izgalmas dolog, ha az egyes diagnosztikus vagy terápiás eljárások kapcsán evidencia szintű vizsgálatok történnek. Végre tudományosan is alátámaszthatnak régóta sejtett-tapasztalt dolgokat (pl. orrsövényműtét), de azoknak már-már blőd módon ellent is mondhatnak (pl. orrmandulaműtét), és néha metodológiai vonalon sántíthatnak is (pl. akut gégegyulladás). Most a Cochrane Reviews egy sorozatot jelentett meg a mezei nátha kezelését illetően, próbáltak minél több kezelési metódust evidencia szinten vizsgálni. Vannak köztük érdekes kérdések, és meglepő eredmények is, a fentiekhez hasonlóan.

Ezeket nézték:

Nem szteroid gyulladásgátlók: Fej-, fül-, és izületi fájdalomra jó, másra nem mutatott jótékony hatást. Ez mondjuk úgy várható volt.

Paracetamol: Érdekes módon az orrfolyáson és az orrduguláson valamelyest segít, de pl. a torokfájáson nem, pedig én inkább ezt vártam volna tőle.

Vizes gőzölés: Nem javít az orrpanaszokon, pedig akár javíthatna is. Arcüreggyulladásnál a betegek azt szokták mondani, hogy az arctáji teltségérzésen javít, könnyebben kijön a váladék a melléküregekből. De persze az arcüreggyulladás egy másik betegség, ez a sima nátha.

Ipratropium bromid az orrba: Javít a profúz orrfolyáson.

Antihisztamin - lohasztó orrcsepp - fájdalomcsillapító kombináció: Javít úgy általában a panaszokon és a lefolyást is gyorsítja. Ennyi, nehéz mit hozzátenni, ez az orvostudomány, ezt tudjuk, csináljuk.

C vitamin: Ezen meglepődtem. Azt írják, hogy nem segít megelőzni a náthát, és a már kialakult betegség lefolyását sem gyorsítja, ha fokozottabban viszünk be C vitamint. Azt tudom mondani, hogy nekem segít megelőzni a náthát, legalábbis hiszek benne, és úgy érzem.

És végül jön a cink. A cinkről kb. annyit tudok, hogy egyes enzimekhez kell az emberben, ehhez képest, kiderült, hogy náthában a cink csodafegyver. Ugyanis a cink a már kialakult nátha lefolyását gyorsítja, hamarabb meg lehet tőle gyógyulni. Fogok is venni otthonra egy cinktömböt, majd elrágcsálom, ha náthás leszek.

Fontos, hogy a fenti felsorolás nem azt jelenti, hogy ezek a szerek garantáltan csak ezt tudják, és nem többet, vagy nem kevesebbet. Csupán annyi, hogy megnézték az eddigi hivatalos, elismert irodalmat, és evidencia szintű ajánlásokat akartak a szerzők létrehozni. De ezeket a vizsgálatokat pár évente megismétlik, és lehet, hogy legközelebb már más következtetéseket lehet majd levonni.

Egyébként milyen más dolgokra lehetne nézni evidenciát nátha kapcsán? Nekem még eszembe jutott az infralámpa. Más ötlet?