Múltkor írtam az ENT Expert Opinion podcast-ról, és mivel mostanság elég sok stapedectomiával kapcsolatos dolgok járnak az agyamban, gondoltam meghallgatom az otosclerosisról és stapedectomiáról szóló ENT Expert podcastet. És hát nagyon sok érdekes gondolat van benne.

Amire először felfigyeltem, hogy a perifériás szédülés (vertigo) kiemelt és abszolút kontraindikációként hangzott el. Érdekes, mert a legtöbb helyen a stapedectomia abszolút kontraindikációja csak a másik oldali süket fül szokott lenni. Úgyhogy megnéztem tankönyvi szinten is ezt a kérdést. Az egyik kedvenc füles könyvem, a Fisch-féle Tympanoplasty, mastoidectomy, and stapes surgery elegánsan megkerüli ezt a témát, semmiféle indikációról és kontraindikációról nincs benne szó. A Glasscock - Shambaugh Surgery of the ear is csak a másik süket fülről ír. Ugyanakkor a 2004-es de Souza - Glasscock Otosclerosis and stapedectomy már bőbeszédűbb, szerintük a vertigo is kontraindikáció, de csak relatívként van megemlítve. Aztán a még szintén érdekes Bailey könyv és a Nadol könyv is említi a szédülést, de már csak a Meniere betegség részeként, arra leszűkítve beszél róla.

A Meniere betegség, mint stapedectomia kontraindikáció onnan eredeztethető, hogy ha hydrops van a hártyás labyrinthban, akkor sokkal könnyebben lehet belsőfül károsodást okozni a műtét során. Viszont azért lehet más etiológiája is a szédülésnek, ezért nem szerencsés leszűkíteni a vertigot a Meniere-re, és ez el is hangzik az ENT Expert podcast-ben. Méghozzá ha valamilyen gyulladásos, fertőzéses ügyről van szó, és az okoz szédülést. Azért abba a szituációba sem szerencsés beleoperálni, nehogy felesleges veszélybe sodorjuk a beteget, vagyis a hallását.

Aztán ha már kontraindikáció, előkerül még a Schwarze tünet is, amit pl. szakvizsgára illik tudni, mint diagnosztikus jelet. Egyszer egyébként láttam ilyet, még a HIETE-n volt, lilás-vöröses foltként jelent meg a dobüregben, a promontorium hátsó részén. Általában a diagnosztikában ki is merül a Schwarze tünet, miközben az is sok helyen egyértelmű kontraindikáció, mivel még aktív csontátépülést jelent, ezért vannak a kitágult erek, amik a színét adják. Szóval lehet, hogy érdemes megvárni a Schwarze tünet megszűnését, és csak akkor hozzányúlni a stapeshez.

Az aktív (passzív?) középfülgyulladásról pedig talán kár is beszélni. Az elég egyértelmű, hogy akkor sem túl szerencsés megnyitni a belsőfület, és ez még egy enyhe kifejezés.

A Schucknecht-féle drótprotézist stapedectomia során, az elsősorban otosclerosis miatt nem mozgó legbelső hallócsont, a kengyel (stapes) teljes eltávolítása után, annak helyére ültetünk be. A kengyelre akaszkodó vége pásztorbot alakú, az ovális ablakba illeszkedő végére pedig gelfoam szivacsdarabot kötünk, az helyettesíti a későbbiekben a stapes talpát. Harold Schucknecht 1964-ben mutatta be ezt a fajta protézist, ami formájában azóta sem változott. Ami viszont például a mi esetünkben változtatás, hogy nem acél, hanem tantálból készült drótszálból alakítjuk ki a protézist.

A méretei ezen a képen jól szemléltethetők, miután egy körömvágó ollónak megfelelő méretű, sebészi olló hegyét is odatettem mellé:

Nem nagy, hosszában ez a protézis kb. 4.2 mm.

Jó értelemben vett vitába keveredtem egy kollégával minap a parotitis (fültőmirigy gyulladás) kezelését illetően, konkrétan a penicillin-származék vs. valami más antibiotikum volt a megbeszélés tárgya. Saját magam megnyugtatására megnéztem a 2007-es AAO-Pocket Guide to Antimicrobal Therapy könyvet, és ide is idéznék belőle:
"The most common infection is viral mumps. Less common are cytomegalovirus, Coxsackie virus, and Epstein-Barr virus infections. Corticosteroids are occasionally required for these. Bacterial sialadenitis is usually a coagulase positive Staph. aureus infection. Others, less common, include S. pneumoniae, E. coli, Hemophilus influenzae, and oral anaerobes (bacteroides species and peptostreptococcus)."

A könyv szerint az elsőként választandó szerek:
Amoxicillin/klavulánsav
Vagy ampicillin/sulbactam IV
Vagy Nafcillin IV

Második vonalbeliek:
Clindamycin oralisan vagy IV
Vagy első generációs cephalosporinok: cephalexin vagy cefazolin metronidazollal vagy anélkül
Vagy második generációs cephalosporinok: pl. cefuroxime vagy más,  metronidazollal vagy anélkül
Vagy vancomycin IV és metronidazol

Ami valójában érdekes lehet, az az anaerobok jelenléte, hogy a metronidazolt adjuk-e pluszban vagy sem. Próbáltam feltúrni a pubmedet, hogy van-e tünet, ami alapján az anaerobot ki lehet zárni vagy felmerül a gyanú, de nem igazán találtam semmi használhatót. Marad a tenyésztés.

Érdekes lehet még, hogy itt is előjön az amerikaiak szteroid mániája, lásd feljebb a vírusos parotitis kezelését. Én szeretem a szteroidokat, de néha már kicsit sok nekem ez az amerikai tempó. 

Az utóbbi időben megint belebotlottam több, hasznos fül- orr- gégészeti oldalba.

Mindenképpen első helyen szeretnék megemlíteni egy magyar oldalt, méghozzá a miskolci kórház Fül- Orr- Gégészeti Osztályának a facebook oldalát. Pár hónapja Karosi Tamás dr. kollégánkat nevezték ki oda osztályvezetőnek, és azt hiszem nem kell a magyar kollégáknak bemutatni, hiszen ismert a nagyon komoly tudományos munkássága (pubmed), ami nem csak relatív a korosztályában (vagyis korosztályunkban) messze kiemelkedő, hanem abszolút a magyar fül- orr- gégészetben páratlan. Ehhez most még hab a tortán ez a nyílt, oktató jellegű facebook profil is,  szóval köszönjük Tamás!

Az audiofil fül- orr- gégészeknek ajánlom az ENT Expert Opinion-t, egy podcastet, amit ausztrál kollégák üzemeltetnek. Asztali gépen mp3-ban hallgatható, apple eszközös kollégák pedig iTunes-ból is letölthetik. Mindenféle fül- orr- gégészeti témákban kb. 15-35 perces előadások hallgathatók. Elég trükkös viszont, hogy hol is vannak az oldalon az előadások. Ha a kezdőoldalon kiválasztjuk a témát, új ablak nyílik fel, ahol az adott témához tartozó podcast középen van remekül elrejtve (piros karika):

Ha pedig podcast: Már két éve is írtam, hogy az AAO-HNS oldalán is van fül- orr- gégészet mp3 formában, és lassan, de folyamatosan ott is tovább csordogálnak az újabb podcastek.

A már szintén sokat emlegetett dr. Balasubramanian nyár végén egyben feltöltötte a scribd-re az összes rhinológiai saját anyagát, de a scribd-nek hála, itt is megtekinthető az anyag:

Rhinology Selections by Dr. T. Balasubramanian

Végül rajzok: a Stanford Egyetemen nagyon jó rajzokat raktak ki stapes-sebészethez, illetve koponyalapi-sebészethez, oktató, betegfelvilágosító céllal.

Jó böngészést!

A cholesteatoma kialakulása körül a mai napig viták vannak. Ugyan hivatalosan talán még mindig a klasszikus, fülkürtműködési zavarhoz kötött kialakulás elmélete a legelfogadottabb -amire én is mindig hivatkozom-,  de azért ez a teória a cholesteatomák egy jó részénél valójában sántít, többek között ezért is próbálnak más lehetőségeket is elővenni. Ilyen például a laphámsejtek immigrációja a dobüregbe, vagy a basalis sejt hyperplasia elmélet, illetve a laphám metaplasia (részletesebben ezekről ITT).

De mi a fő gond egyébként a klasszikus elmélettel?
Az, hogy ha valakinek tartósan nem jól működik a fülkürtje, akkor miért lesz cholesteatomája, viszont miért lesz mellette sok esetben a maradék dobüregben levegő, ami ellentmond a fülkürtműködési zavarnak? Miért nem inkább savós középfülgyulladás, vagy adhezív processzus alakul ki? Na hát erre a kérdésre mintegy válaszként, most olasz kollégák a Laryngoscope-ban publikáltak egy tanulmányt arról, hogy lehet olyan szelektív ventillációs zavar a középfülben, ami végül is cholesteatoma kialakulásához vezethet. Csak éppen ez esetben nem a fülkürttel van a probléma, hanem a középfül üregének a felső részével, az epitympanonnal, az atticusszal. Vagyis hogy szelektíven az a térség nem szellőzik jól, csak ott lesz vákum, ezért ott lesz hámzsák, majd abból cholesteatoma. Epitympanalis, atticus szellőzési szűkületet elsősorban a kalapács és az üllő izületéhez kapcsolódó szalagok tudnak okozni. Ez a teória pedig azért passzol a cholesteatomák kialakulásához, mert a szerzett cholesteatomák nagyon nagy része ún. atticus cholesteatoma, tehát a dobhártya pars flaccida részéből alakul ki, ami ennek a térségnek az oldalsó fala.

Ez nekem nagyon tetszik, tényleg! Egyébként megnéztem, és nem is ez volt az első idevonatkozó közleményük a kollégáknak, az elmúlt években jópár cikket írtak a témában, talán kiemelném EZT és EZT. Rajta vannak az ügyön, kérdés, hogy mondjuk 10 év múlva hogy fog állni ez a teória. Remélem jól!

Vettem egy nagy levegőt, és szombat éjjel megcsináltam a már régóta eltervezett, csak folyton halogatott ráncfelvarrást a blogon. Tulajdonképpen csak két nagyobb változtatás történt, amiből az egyik elsőre szembetűnik: az eddigi háromhasábos megjelenés helyett a kéthasábos forma mellett döntöttem. A blogon a tartalom a lényeg, és a három hasábnál egy jó ideje úgy éreztem, hogy nem elég hangsúlyosak a bejegyzések. Ez az érzés most megszűnt, a bal oldalsáv eltűntetésével felszabadult hely nagy részét a tartalom kapta meg, de a jobb oldalsáv is kissé kiszélesedett, talán szellősebb, jobban áttekinthető lett az is.

A másik változtatás az, hogy egy csomó oldaldobozos dolgot megszűntettem, pl. az archívumot, a címkéket, és az utolsó hozzászólásakot is. A címke dobozon valamennyit gondolkodtam, de aztán arra jutottam, hogy egyrészt ott a kereső a jobb oldalsáv tetején, ahol elég hatékonyan lehet kutakodni, másrészt pedig a bejegyzéseket továbbra is címkézni fogom, és ott ugyanúgy rá lehet kattintani az egyes címkékre, mint ha oldalsávban lenne. A hozzászólásokról pedig annyit, hogy úgysincs olyan sok hozzászólás (kivéve EZT a bejegyzést), amik pedig vannak, úgyis inkább személyes problémák, tehát nem annyira érdekes a hozzászólás box. A legalsó statisztikák doboz is határeset, hogy maradhat-e, de egyelőre azt nem bántottam.

Szortírozást rendeztem a telefonomban, és ki akartam törölni azt a képet, amit a legutóbbi Luc-Caldwell műtétemről csináltam, aminek már lassan 3/4 éve. Azt hittem anno kiraktam ide a blogra, de elfelejtettem, most pótolom:

A csalás az, hogy valójában nem is Luc-Caldwell műtét volt, csak egy szájpitvari feltárásból végzett arcüreg műtét fogászati idegentest miatt, mivel a klasszikus műtéthez hozzátartozik a teljes arcüregi nyálkahártya eltávolítása, ami most nem történt meg.

Én úgy szoktam bevezetni az orrsövényműtétet a műtétre váró betegeimnél, hogy ahhoz képest, hogy ez nem is annyira kicsi műtét (mondjuk kis-közepes?), mégis relatív ártalmatlan beavatkozás, olyan nagy kárt nem tudunk okozni a betegben. Persze kisebb gikszerek adódhatnak, lehet például a műtét után összenövés, vagy kilyukadás -legalábbis nálam ilyenek fordultak/fordulnak elő-, de olyan igazán veszélyes műtéti szövődmény egyáltalán nem jellemző. Meg szoktam még említeni az elvi lehetőséget az orr alakjának megváltozására, de szerencsére sem nálam, sem a kollégáimnál nem tudok ilyen esetről. De ez előfordulhat, az irodalom is egyértelműen jegyzi. Ezzel együtt a gyakorlatunk is azt igazolja, hogy nem kell annyira félni az orrsövényműtéttől, nagy gond nem szokott lenni.

Ez természetesen nem vígasztalja azt a beteget, akinél az orrsövényműtét kapcsán eltört az iköböl fala és a clivus, amitől a híd területén bevérzés alakult ki, és ezáltal lebénult a fél teste. Ez nem is egy régi történet, legalábbis tegnap olvastam, most közölték le a Journal of Laryngology & Otology-ban. Ha már ilyet olvastam, akkor gondoltam megnézem, hogy milyen egyéb ronda szövődményről írnak a nagyvilágban. A pubmedben kerestem ezzel az algoritmussal: (septoplasty OR septum surgery OR septum resection) AND complication AND (rare OR unique OR severe OR serious), és érdekes dolgokat találtam.

Kezdjük a legrosszabbal: tudjuk, hogy minden orvosi tevékenységbe bele halni, valójában az orrsövényműtétbe is, ha például koponyaalapi sérülés következik be. Ilyen koponyaalapi sérülés kapcsán levegő kerülhet a koponyagödörbe, ami szintén nem életbiztosítás. és a subarachnoidealis vérzés sem az. Nem ennyire tragikus, de nagyon komoly szövődmény az egyoldali vakság és szemizombénulás. Szerencsésebb (??) esetben csak liquorrhea, azaz agyvízszivárgás következhet be. Ez történt egy betegnél, akinél nem tudták előre, hogy az agyának egy része egy kis veleszületett koponyacsonti hiány miatt betüremkedik az orrüregbe. Szintén irodalmi ritkaság, de lehet még egy okkult szájpadhasadékból valódi hasadék is orrsövényműtét után.

Tehát lehetnek cifra dolgok, ezt mind a betegnek, mind az orvosnak tudomásul kell venni. Aki az ügy érdekében bármit tud tenni, az nyilvánvalóan az orvos, tehát minimum gondosan kell dolgoznunk, Ugyanakkor lehetnek váratlan anatómiai helyzetek, amivel egyszerűen nem lehet előre számolni, ezt pedig a betegnek kell elfogadni..

A héten egy invertált papillomás beteg kapcsán egyszercsak megvilágosodást éreztem. Mondjuk nem az volt, hogy hirtelen megszólaltak a fanfárok, megnyílt az ég, és egy mennydörgő hang azt mondta, hogy "a medialis maxillectomia nagyon sok tekintetben olyan, mint a nyitott technikás fülműtét", de majdnem.

Persze ez az egész némi magyarázatra szorul. A nyitott technikás műtétről már sokat írtam, így azt nem annyira részletezném, de a medialis maxillectomiáról még nem írtam. A medialis maxillectomia egy olyan kiterjesztett arcüregműtét, mikor az arcüreg belső falát gyakorlatilag teljesen elvesszük, így az adott oldali arcüreg és az orrüreg közlekedni fog egymással. Így, mint itt:

És akkor miért is analóg egymással a nyitott texchnikás fülműtét ezzel a bizonyos medialis maxillectomiával?

1. Mindkét műtét esetében elveszünk egy csontfalat, hogy jobban ellenőrizni tudjuk a betegséget, ami miatt műteni kell.

2. Ez a csontfal (fülnél a hátsó hallójáratfal, orrnál az arcüreg belső fala) mindkét esetben egy nehezen, vagyis szemmel egyáltalán nem ellenőrizhető térséget takar, fülnél a csecsnyúlvány üregrendszerét, orrban az arcüreget.

3. Mindkét műtét esetében részben az aktuális, műtét alatti betegség-kontroll miatt kell elvenni ezt a falat, részben viszont a hosszú távú ellenőrizhetőség miatt.

4. Mindkét beavatkozást olyan betegség esetében végezzük, ami bár alapvetően nem rosszindulatú daganat, de viselkedésükben mutatnak hasonlóságot velük. Nyitott technikás fülműtétnél ez a cholesteatoma, medialis maxillectomiánát pedig messze nagy részben invertált papilloma miatt végzünk. Sőt, ez utóbbi betegség kezelés nélkül valóban át is mehet laphámrákba, szóval, ehhez képest a cholesteatoma legalább nem.

A dobhártyapótlás során beültetett lebeny lehetséges problémáiról szóló bejegyzéshez úgy tűnik, hogy két kiegészítést kell tegyek. Egyrészt kollégák hívták fel a figyelmemet facebookon arra, hogy egy negyedik dolog is történhet a lebennyel, nevezetesen a kontrollvizsgálaton mi magunk is el tudjuk távolítani szívóval az egyébként jól berakott lebenyt. És tényleg, ismerek olyan beteget, akinél állítólag ez volt a helyzet, legalábbis ő ezt mondja.

A másik kiegészítés pedig egy 3 napja történt műtét kapcsán jutott eszembe, és a lateralizációhoz kapcsolódik. Az eset egy első-felső negyedi, tubaszájadék előtti cholesteatoma miatt történt revíziós műtét volt, és Liktor Főorvos Úrnak adott munkát. Itt az előző ülésben az üllő már eltávolításra került, és a kalapácsot is lefejeztük, viszont cholesteatoma recidíva (residuum) volt a tuba előtt, és a területhez igazán jól csak a m. tensor tympani inának átvágásával lehetett volna hozzáférni. Viszont ez esetben a dobhártyát a kalapácsmarkolat sem tartotta volna a síkjában, mivel azt már csak a tensor ina rögzítette a helyén. Ha az inat átvágjuk a dobhártya ilyen esetben is lateralizálódik, csak persze máshogy, mint ahogy azt az előző bejegyzésben írtam.