Operáltam egy nagyon ronda recidív cholesteatomát, már bánom, hogy a preoperatív állapotot nem fényképeztem le. Mindenesetre életem eddigi legnagyobb lateralis ívjárat fistuláját is sikerült megtalálnom ebben a fülben, ezt viszont gyorsan lefényképeztettem. Sajnos nem lett túl jó fotó, de azért talán látszik, a kék nyíl rámutat a szürkés ívjáratra, a hártyás labyrinth végig szabadon volt ott:

Múltkor jött egy rutinos, évtizedes fül- orr- gégészeti tapasztalattal bíró beteg, és beszélgetés közben nosztalgiázott, hogy annak idején milyen jó is volt, mikor kokainnal készítették elő az orrát endoszkópiához, milyen jól érezte magát. Hát, nem tudom, hogy az a töménységű -vagyis higitású- kokain, amit használtunk az orrhoz elég lehetett-e ehhez a hatáshoz (szerintem nem), vagy csak hinni akart benne, lényeg, hogy anno valóban a kokain volt az elterjedt szer erre a célra. Ma már nem használjuk, mert iszonyat drága, nem véletlen volt Pablo Escobar a világ 10. leggazdagabb embere. Egyébként mint előkészítő szer nagyon jó, mert teljesen elérzésteleníti az orrnyálkahártyát, és hihetetlenül lecsökkenti a vérzést, mert nagyon erős érösszehúzó. De már lényegében nincs, helyette sok minden mást használunk, és ahány ház, annyi szokás, ki mire esküszik.

A hitkérdésen túl viszont jó lenne tudni, hogy mégis melyik előkészítő szer mennyire hatékony. Ennek próbáltak utánajárni brit kollégák 53, ezzel a kérdéssel foglalkozó cikk feldfolgozásával, az eredményt pedig a Clinical Otolaryngology-ban tették közzé. Az eddig publikált klinikai vizsgálatok alapján ezek a legjobb szerek az orr előkészítésére:

- Orrüreg műtéti jellegű beavatkozások előtt (pl. orrsövény, orrplasztika): tetracain vagy levobupivicaine
- Melléküregműtétek előtt (FESS): lidocain + adrenalin
- Nasenendoscopia: valami érzéstelenítés + lohasztó
- Flexibilis nasenendoscopia: semmi sem szükséges, mert jól tolerálható.

Nos, ez utóbbi talán a legfurcsább. Bár úgy vagyok vele, hogy a betegnek el kell fogadnia, hogy az orvosi tevékenység alapvetően nem kellemes dolog (szegény Tóta Tanárnő mondta mindig, hogy ha annyira jó lenne, egymásnak csinálnánk), de azért ha valamin ésszerű keretek között lehet komfortosítani, akkor azt miért ne tegyük meg, és ez szerintem ilyen. Lehet, hogy én csinálok valamit rosszul, de néha még érzéstelenítés után is sziszegnek szerencsétlen betegek egy alaposabb flexibilis endoszkópia közben, hiába tudom kikerülni a spinákat és egyéb akadályokat az orrban.

Egyébként örülök, hogy a tetracaint hozták ki első helyre az orrüregi műtétekre, mert mi is azt használjuk, bár mi ott is hozzárakunk lohasztó orrcseppet, Adrenalint csak kifejezetten vérzékeny esetben, vagy olyan akut gyulladásos ügy megoldása kapcsán, ahol az ödéma miatt alig lehet látni. Gyakorlatilag minden orrban végzett tevékenységhez ugyanazt adjuk, és meg vagyunk vele elégedve, bár néha a kokaint visszasírjuk, mert az tényleg még jobb volt. Ugyanakkor a fenti cikk szerint az áron kívül a mellékhatások is ennél a szernél a leggyakoribbak. Talán mégis igaza volt múltkor a betegnek? 

Olvastam egy cikket az Otolaryngology - Head and Neck Surgery-ben az allergiateszt szerepéről a krónikus gégepanaszok kivizsgálása kapcsán, aminek az absztraktjában ez volt a results rész: "The positive yield of allergy testing in patients with primary laryngeal indications was 51.8%, 63.3% for rhinitis, 60.9% for sinusitis, and 33.3% for otitis media. The odds ratio of having a positive test was not statistically different for patients with laryngeal symptoms, rhinitis, or sinusitis. Patients with chronic laryngeal symptoms and positive allergy testing were most often sensitized to dust mites (63%) and least often sensitized to molds (1.3%)"

Első -felületes- olvasásra mire gondol a fentiek alapján az egyszeri fül- orr- gégész, azaz én?
- Az allergiás eredetű gégegyulladás nagyon gyakori, szinte egy kategóriába esik az allergiás nátha gyakoriságával.
- Alkalmatlan vagyok a szakmára, mert nem is tudtam, hogy ennek ilyen jelentősége van.

Miközben:
- Az absztraktban nincs benne, de a cikk methods fejezetében már írják, hogy a 998-ból csak 27 betegnél történt gégepanaszok miatt allergiateszt, miközben közel 600 betegnél voltak orrpanaszok (tényleg, miért nem vártak még 2 beteget, hogy szép kerek 1000 legyen az esetszám??).
- Az, hogy pozitív az allergiateszt, még nem jelenti azt, hogy a gégepanaszok ténylegesen allergiás eredetűek.
- Sose ítélj elsőre, pláne, ha csak felületesen olvasol valamit. Ez magamnak szól.

Ezekkel együtt a bizonytalan, refluxra nem gyanús, vagy nem igazolt, vagy antireflux kezelésre refrakter gégepanaszok esetén érdemes allergiavizsgálatot is csinálni.

Bármilyen krónikus orrprobléma esetén előbb-utóbb előkerül a szteroidos orrspray, ami elvileg mindent megold, legalábbis azt várjuk tőle. Vonatkozik ez a nem allergiás krónikus náthára (NAR) is, ahol szintén elég hatékony szokott lenni általában, de nem minden esetben. Érdekes dolog ez, hogy miért van az, hogy kb. ugyanolyan panaszra az egyik betegnél teljesen elmúlnak a tünetek, míg a másiknál szinte meg sem mozdul a folyamat. Ennek okára voltak kíváncsiak thaiföldi kollégák, akik aztán az eredményekből írtak is egy cikket az American Journal of Rhinology and Allergology-ban. Ők citológiai mintát vettek a nem allergiás betegek orrnyálkahártyájából, annak eredménye alapján csoportosították őket, majd megnézték, hogy az egyes csoportok hogyan reagálnak a szteroidos orrsprayre, illetve összehasonlították őket allergiás náthában szenvedőkkel is.

Nos, úgy néz ki, hogy az allergiások egyértelműen jobban reagálnak a lokálszteroidra, mint a NAR-os betegek. A NAR-on belül két csoportra osztották a betegeket, attól függően, hogy a citológiai vizsgálat során voltak-e nagyobb mennyiségben gyulladásos sejtek (INAR - inflammatory NAR), vagy sem (NINAR - non - inflammatory NAR). Itt az INAR csoport csoport reagált jobban, azon belül pedig az eosinophil és a hízósejt túlsúlyos betegek panaszai és paraméterei jobban javultak, mint a neutrophiles betegeké. Hozzájuk képest pedig a NINAR betegek még kevésbé profitáltak a lokálszteroid kezelésből, bár valamelyest az ő panaszaik is javultak.  

Több tanulsága is van ennek a kutatásnak. Egyrészt úgy tűnik, hogy a NAR sem egy egységes betegség, simán benne van, hogy ez egy heterogén betegségcsoport különféle patomechanizmussal, csak hasonló tüneteket mutatnak. Másrészt magyarázatot is ad arra, hogy miért nem használ (annyira) a nazálszteroid egyes NAR-os esetekben, ami az eredmények alapján logikus, hiszen ha nem dominálják a citológiai eredményt gyulladásos sejtek, akkor miért várnánk, hogy reagáljon szteroidra, ami gyulladáscsökkentő? De akkor ott mi lehet a háttérben? Nyálkahártya beidegzési zavar? Végül pedig a citológia egy további kivizsgálási pontot jelenthet a kezelésre nem reagáló betegek esetében.

Én még ilyet nem láttam:

A betegnek jelenleg nem nagyon van panasza, viszont hozott egy CT-t, amin az egyoldali lezárt arcürege mellé az ellenoldali iköble is tökéletesen fedett, úgy, hogy emellett a rostái viszont teljesen légtartóak. Nem is értem, ez hogy lehet, mármint tényleg ekkora pechje van valakinek, hogy egyszerre, vagy legalábbis egymástól függetlenül két egymástól távol eső mellékürege izoláltan lezáródott? Ethmoiditis nélkül? Egyébként gondolom volt ethmoiditise is, csak ez maradt belőle.

Persze lett volna jobb szelet főleg az arcüregről, de ebben a síkban volt benne leginkább mindhárom melléküreg (arcüreg, rosták, iköböl)

Z. Szabó Professzor Úr 80. születésnapja alkalmából ünnepi tudományos ülést rendeztek most pénteken a SE Fül- Orr- Gégészeti Klinikáján, ennek kapcsán szeretném én is a tiszteletemet kifejezni és gratulálni itt a blogon is Professzor Úrnak. Személy szerint én is nagyon sokat köszönhetek neki. Például ha nem dolgozhattam volna mellette, akkor most nem lenne ez a blog, de nem lenne az ENT House rendelő sem. Sőt, valószínüleg nem lenne PhD kutatómunkám sem, illetve valószínüleg nem operálhatnék ennyi idősen önállóan fület, melléküreget, nyakat, bármit. Bár amikor 2002-ben elkezdtem az akkor már Országos Gyógyintézeti Központnak hívott (korábban Haynal Ime Egészségtudományi Egyetem, illetve Orvostovábbképző Egyetem/Intézet) intézményben dolgozni, már nem Z. Szabó Professzor Úr vezette a Fül- orr- gégészeti Osztályt, hanem tanítványa, Csokonai Tanár Úr, de Professzor Úr még emeritusként továbbra is aktív volt, a szokásos napi 2 fület simán megoperálta, mellette tanított, segített minket, nevelt, számon kért, és nem szállt ki a magyar fül- orr- gégészeti tudományos életből sem. Hosszasan lehetne sorolni, hogy mi mindent köszönhetünk neki, de ezt úgyis megtették előadásaikban a volt és jelenlegi kollégáim, tanáraim, az ő tanítványai. Valójában pont ez mutatja Professzor Úr nagyságát, hogy hány magas kvalitású, pluripotens, a gyakorlati és az elméleti orvoslásban is jártas orvost nevelt ki, akik közül sokan osztályvezetők lettek itthon vagy külföldön, illetve azok is, akik később elhagyták a gyakorló orvosi pályát, szintén vezető beosztásba kerültek a gyógyszeriparban, vagy például az orvosi informatikában.

Szóval Professzor Úr iskolát teremtett, méghozzá nagyon jó iskolát. Persze mint minden jó iskolát, ezt is nehéz volt kijárni, erről rengeteget meséltek a kollégáim. Például mikor pénteken este 7-kor még bőven arra vártak, hogy Professzor Úr végre elkezdjen kötözni, mert addig nem volt hazamenetel. Bár sokkal enyhébb formában, de valamennyit még én is megéltem ebből. Mikor 2002-ben odakerültem, én lettem az aktuális, egyben talán utolsó helyi famulusa, rendszeresen előfordult -mint pl. előttem Halmos Gyurival-, hogy mondjuk délben csörgött a telefon, és Professzor Úr kérdezte, hogy "Tamáskám, mit csinálsz ma délután?". Én ilyenkor már a mondat közepén tudtam, hogy mit fogok csinálni aznap délután, sőt még este is. Fogtam magam, lemondtam a tervezett programjaimat, és felhívtam a feleségem, hogy bocs, de későn érek haza, dolgom van a proffal, mert mondjuk a Wegener-es előadásának a 250 diáját össze kell rendezni, vagy le kell fordítsak egy cikket, vagy bármit. De csináltam, csináltuk, mert olyan tudást, személetet kaptunk tőle, hogy ennyit minimum meg kellett tegyünk. Most péntek este Professzor Úr az osztályvacsorán egyébként azt mondta nekem, hogy a legfontosabb, amit át akart adni nekünk, az nem is a szakma szeretete, az igényesség, vagy a lexikális tudás, hanem a tisztesség. Szerintem sikerült, legalábbis úgy érzem, remélem.

Isten éltesse Professzor Urat!

Nemrég írtam a sinus sigmoideus és a hallójárat távolságáról krónikus középfül-gyulladás során, és ott szóba került, hogy a krónikus középfül-gyulladásban szenvedőknek sokszor kisebb a mastoidüregük, és a dura is lejjebb áll. Nos, elég volt emlegetni ezt a helyzetet, mert tegnap sikerült is pont egy ilyen fülbe beleszaladnom. Szekunder szerzett cholesteatoma miatt kellett újraoperálni a beteget, az alábbi képen a mastoidectomiás kémnyílás felvétele látható.

A sárga nyíl rámutat a jó mélyre belógó durára, ami persze az első furási mozdulatsor után szabaddá vált. A kék nyíl pedig az antrumra mutat, és talán látható, hogy odáig egy teljesen kompakt csonton át vezetett az út. Nem azért nincsenek cella- vagy trabecula-maradványok, mert olyan gondosan elfúrtam, hanem mert egyszerűen nem voltak. Metró alagút fúrás volt.

A Fenntartható Magyar Egészségügyért Egyesület szervezésében egy digitális egészségüggyel foglalkozó rendezvénysorozat indul szeptember 29-én este, "Smart Healthcare Meetup - hozzuk létre a digitális egészségügyet!" címmel.

"Szeptember 29-én a Prezi előadótermében rendezi meg a Fenntartható Magyar Egészségügyért Egyesület az első Smart Healthcare meetupot. A rendezvénysorozat célja a magyar egészségügy jelenének és jövőjének formálása, a digitális orvoslás népszerűsítése, ezáltal az ellátás színvonalának javítása és egy aktív, a téma iránt elkötelezett közösség felépítése. Az alapítók és támogatók között olyan nevek szerepelnek, mint dr. Meskó Bertalan orvosi jövőkutató, az Abbvie biogyógyszer-vállalat, a Magyar Telekom, a Mito kreatív ügynökség, és a T-Systems Magyarország."

Abban a megtiszteltetésben van részem, hogy Meskó Berci barátom megnyitó előadását követően a magyar gyakorló orvosok részéről adhatok egy kis ízelítőt, hogy az én szakterületemen milyen előrelépést jelent az egészségügy "digitalizálása", miben könnyíti meg a munkánkat, és milyen területeken lehetne még fejleszteni.

Akit érdekel, nyugodtan jöjjön el, a részvétel ingyenes, csupán az alábbi meetup linken kell előzetesen regisztálni:

http://www.meetup.com/Smart-Healthcare-Meetup/events/224843685/

Mint azt az előző bejegyzésemben is írtam, a külső feltárású melléküreg műtétek jelentősége, legalábbis gyakorisága drámaian lecsökkent, egyes műtéti típusok pedig praktikusan eltűntek a palettáról. Mégis, a Dél-Pesti kórház tanfolyamán két olyan előadás is volt, ami ebbe a kategóriába sorolható műtétről szólt, és ami azt bizonyította, hogy azért mégsem szabad teljesen leírni ezeket a beavatkozásokat.

Az egyik ilyen a Riedel műtét. Csokonai Tanár Úr előadásából világossá vált, hogy a Riedel műtét már 20-30 éve sem volt gyakori (elmondása szerint összesen 17-et csinált). Ugyanakkor egy, az 1 darab indikációja még ma is van. Ez pedig a homloküreg elülső-alsó falának osteomyelitise, ami teljesen logikus: ha egyszer úgy begyulladt a csont, hogy menthetetlen, akkor ki kell venni, ami egyenlő a Riedel műtéttel. Kétségtelen, hogy a modern antibiotikumok, a prompt szakorvosi ellátás, és a FESS műtét korszakában ritkán juthat el idáig egy homloküreg-gyulladás, de elvben előfordulhat, és ilyenkor a Riedel műtét az adekvát beavatkozás.

A másik, hasonlóan "egyindikációs" beavatkozás a Jansen-Ritter műtét. Horváth Barnabás barátom előadása arról szólt, hogy ha maga a gyulladásos folyamat elveszi a lamina papyraceát, illetve a recessus frontalis környékén a homlokcsont falait, akkor érdemes Jansen-Ritter műtétet csinálni, mert az már szinte spontán meg is történt, csak maximum ki kell egészíteni. Mondjuk ehhez még talán annyi, hogy ha valakinek mindenképpen műtétet igénylő homloküreg folyamata van, és mondjuk nagyon szűk az orra, nem férünk hozzá sehogy sem endoszkóppal, viszont maga a homloküreg túl kicsi ahhoz, hogy osteoplasticus feltárású műtétet végezzünk, akkor szintén Jansen-Ritter műtét lehet a megoldás.

Múlt pénteken részt vettem a Csákó Főorvos Úr által szervezett "A külső feltárású melléküreg műtétek helye és jelentősége napjainkban" elnevezésű tanfolyamon a Dél-Pesti Kórházban. Mint az a tanfolyamon többször is előkerült, nagyon nehéz kérdés a külső feltárású műtét helye a mai, endoszkópos érában. Szinte mindent meg tudunk oldani endoszkópos úton, ezért nagyon sok intézményben már gyakorlatilag nem fordul elő külső feltárású műtét, ezért az ott dolgozó fiatalok nem is látnak ilyen beavatkozásokat. Ugyanakkor az előző mondatból ki kell emelni a szinte szót, mert azért csak léteznek olyan elhelyezkedésű vagy természetű betegségek, amiket kizárólag külső feltárásból, vagy kombináltan, kívülről és endoszkópos asszisztenciával lehet csak megoldani. Például egy nagy homloküreg lateralis recessusát érintő folyamat (pl. mucocele), vagy esetleg egy orbitába törő gyulladás is lehet ilyen, nem beszélve a malignus tumorokról, vagy az azt megelőző állapotokól, pl. invertált papilloma. Nyilván, ezek egy részét -és egyre nagyobb részét- meg lehet oldani endoszkóppal, de nem mindet. Erre megoldás, hogy egyre jobban centrumosítjuk ezen betegek ellátását, és ott történik műtét, ahol nagyobb az esetszám (n nem egyenlő 0), vagy pedig, illetve ezt nem kizárva elmegyünk erre a tanfolyamra, ahol cadaver kurzus is van, ami az elméleten túl nagy segítség, hogy elsajátítsuk ezeket a műtéteket.

Én abban a szerencsés helyzetben vagyok, hogy mindig olyan helyen dolgoztam, ahol nem volt gond, ha külső feltárású műtétet kellett választani, legyen az Luc-Caldwell, Jansen-Ritter, osteoplasticus homloküreg feltárás, lateralis rhinotomia, vagy midfacial degloving, sőt, volt annyi eset, hogy most már nagyjából önállóan is tudom ezeket csinálni. Persze ez nem azt jelenti, hogy mindent tudok, és még bőven kerülhetek olyan helyzetbe, hogy segítségre legyen szükségem. Na de pont ezért mentem el erre a tanfolyamra, és azt hiszem, hogy jövőre is el fogok menni, mert nem lehet eleget gyakorolni, látni, és hallani. Remélem ez kedvet csinál másoknak is. Bőven többet kaptam, mint amit úgy általában egy egynapos tanfolyamtól lehet kapni, mind az előadások, mind a gyakorlat terén.

Egy fotót azért csináltam a cadaver ténykedésünk kapcsán. A lenti képen a fekete nyíl a jobb arteria ethmoidalis anteriort mutatja az orbita felől.