Melanoma nem csak a bőrön alakulhat ki, hanem az orrban és az orrmelléküregekben is. Szerencsére nem gyakori ez az elég rossz prognózisú betegség, amelynél nagyon nem mindegy, hogy sikerül-e ép széllel, teljesen eltávolítani a daganatot. Ami nehéz, mert rossz helyen van, közel a szem, a koponyaalap, az agy, stb., és kérdés, hogy megoldható-e endoszkóppal, orron át, vagy csak kozmetikaileg ronda nyomot hagyó, külső feltárással. Egy most megjelent, sok esetet feldolgozó kutatás az ép szél mentén történő eltávolítás jelentőségét járja körül (Surgical Margin Status and Survival Following Resection of Sinonasal Mucosal Melanoma)

Mit kell tudni erről a betegségről? Mennyire fontos az ép szél az eltávolításnál? Mi van akkor, ha nem sikerül az épben kivenni? Erről beszélgetünk a legfrissebb adásunkban, ami itt hallgatható meg:

Korábbi podcast adásaink ITT érhetők el.

Hát eljött ez a pillanat is, ezzel a poszttal az 1000. blogbejegyzésemet írtam meg. Először ennek kapcsán egy csomót akartam írni, mert annyira meghatódtam :), de végül is csak egy visszatérően nekem szegezett kérdést válaszolok meg benne.

Már jó sokszor megkérdezték tőlem, hogy hogy a francba tudok ennyit írni egy ilyen kis területről, mint a fül- orr- gégészet? Én meg ilyenkor először is elküldöm az illetőt az anyjába, hogy itt sértegeti a fül- orr- gégészeket azzal, hogy kis terület. A fül- orr- gégészet olyan nagy terület, hogy a közel 20 éves pályám során most jutottam el odáig, hogy talán a fülészetet, fülsebészetet fogom tudni majd annyira átlátni, ahogy azt magamtól elvárom (meg mondjuk a parotist), a többire esélyem sincsen. A gégéhez mélységében sohasem értettem, a nagyobb onkológia pedig nem nekem való sem lelkileg, sem a bechterewes izületeimnek. Az orr- és melléküreg kérdéskört végül fájó szívvel, de kb. 2-3 éve teljesen elengedtem. Csináltam én már egyedül endoszkópos medialis maxillectomiákat, Draf III-at, osteoplasticus műtétet, szóval kezdtem belejönni, nem volt egyszerű ezt mind eldobni, de a fülben való minőségi fejlődéshez még ez is túl széles paletta. Tehát a fül- orr- gégészet nem kis szakma, bocs! Professzionális sebészi szinten már nincs "jó fül- orr- gégész". Az ügyeletet el kell tudni látni, de ezen túl jó fülsebész, rhinológus, onkológus, endokrin sebész, allergológus, otoneurológus külön van csak, mindenhez is értő ember már nincs. A reneszánsz kora lejárt.

A "hogy tudsz ennyit írni" kérdésre pedig a valódi válasz az, hogy valójában mindenkinek tudnia kellene több száz, vagy akár ezer gondolatot mondania a szakmájáról, hivatásáról. Legalábbis, ha érdekli :)))). Vegyük az ácsokat. Érdekes lehet, hogy milyen hosszú szögeket használnak a tető ácsolásához, és miért. Ezek milyen fémből vannak? 500 éve hogyan ácsoltak? Egyáltalán, mióta létezik ez a mesterség? Hol gyártják a legtöbb szöget? Miről ismerszik meg a jó minőségű szög? Van-e alternatívája a szögeknek? Használnak-e mágneses cuccokat a szögek tárolásához? Melyik a praktikus kalapács az ácsoláshoz? Hol érdemes kalapácsot venni? Mik a tippek-trükkök, hogy ne csapjunk a kezünkre? Merre tart az ács szakma? Van-e robotizálás? Mi a helyzet a tériszonnyal? Biztos vannak legendás ács balesetek is. Most 2 perc alatt adtam 15 blogbejegyzés tippet egy ácsolási bloghoz, de ha gondolkodnék, még 20 témát biztos fel tudnék vetni, pedig nem vagyok ács. Viszont fül- orr- gégész meg vagyok, tehát még szép, hogy tudtam írni 1000 bejegyzést!

Mindenesetre most akkor jól megveregetem a vállam, és folyt. köv.!

Úgy hozta az élet, hogy most 3 hétre ki tudtam jönni a világ egyik leghíresebb fülsebészeti - oldalsó koponyalapi sebészeti centrumába tanulni, a Gruppo Otologico-ba, Piacenzába, Olaszországba. Már régóta meg szerettem volna ezt lépni, de csak most jött össze. Végül itt vagyok (vagyis voltam, ma indulok haza), bár az augusztus végi leszervezésnél még nem gondoltam volna, hogy egy ilyen szép ívű COVID 4. hullámban sikerül majd itt lennem. Szerencsére itt nincs akkora COVID helyzet, mondjuk a népesség is sokkal jobban átoltott, és dacára a jobb járványügyi szituációnak, maszkot is mindenhol hordanak.

De vissza a fülhöz, és főleg a koponyaalaphoz. A Gruppo Otologico megálmodója az a bizonyos Mario Sanna professzor, aki az egyik legnagyobb név az oldalsó koponyaalapi sebészetben a világon, és aki anno nagy benyomást tett rám az EAONO 2012-es kongresszuson és kurzuson (Pars petrosa cholesteatoma Sanna-féle beosztása). Itt is már sokat emlegettem. Sanna prof a House intézetben, Los Angelesben kezdte el tanulni az oldalsó koponyaalapi sebészetet House és Hitselberger professzoroktól, majd utána éveken át ingázott Párma és Zürich között, minden hétvégén, hogy Ugo Fisch professzornál csiszolja tovább a tudását. A kemény munka meghozta az eredményeket, most már közel 4.000 akusztikus neurinomát távolítottak el az intézményében az 1983-as alapítás óta, de összesen 7.000 koponyaalapi műtétnél járnak, és 40.000 (!) középfülműtétnél. Szóval mondhatjuk, hogy skull base dologban vezető, véleményvezér helynek számítanak, közben meg kirázzák a "sima" középfülsebészetet is a kisujjukból. Fülsebészeti, valamint koponyalapi sebészeti témában számos szakkönyveket írt ő, illetve írtak a kollégái:

Komoly nagyüzem van itt. A legzsúfoltabb napon 2 akusztikus neurinoma eltávolítás, egy petrosectomia, egy cochlearis implantáció mellé 2 tympanoplastica, 2 stapedotomia, és egy nyitott technika revízió is belefért. De volt infratemporal fossa műtét, számos labyrinthectomia, és ha éppen nincs skull base, akkor egy nap simán lezavarnak 4-5 tympanoplasticát, mellé ugyanannyi stapedotomiával, amolyan olaszos tempóban. Stapedotomiában egyébként nem láttam 35-40 percnél hosszabbat, pedig megnéztem vagy 15-öt.

De nyilván a koponyalap az, ami az igazán lenyűgöző. Jó látni hogy amelyik csontnak a középfülsebészetben főleg csak az egyik oldalát piszkáljuk, annak a másik oldalával is milyen magas szinten lehet foglalkozni. És mindezt egy olyan csapatban, ahol 5-6 ember szinte teljesen cserekompatibilis egymással, nagyon értenek hozzá, tök barátságosak, egy igazi csapat. Tényleg gruppo. Minden tanfolyam, konferencia nagyon komoly húzóerőt fejt ki rám, de szerintem eddig egyik sem volt ekkora hatással, mint ez az itt töltött idő. Remélem lesz még rá lehetőségem, hogy visszatérjek ide!

Krónikus középfülgyulladásban a betegek leggyakrabban halláscsökkenésről panaszkodnak, és visszatérő vagy állandó fülfolyásról. Azonban meglepően gyakran fülzúgás is előfordul, akár halláscsökkenés nélkül. Az egyik legrangosabb fül- orr- gégészeti szaklapban, a Laryngoscope-ban nemrég megjelent egy kutatás (Extended high frequency hearing loss in tinnitus-positive chronic suppurative otitis media patient), melyben azt igazolták, hogy a fülzúgást is panaszoló, krónikus középfülgyulladásban szenvedő betegeknél nagyon gyakran azokon a magas frekvenciákon lehet kimutatni belsőfül károsodást, amiket a beteg nem vesz észre, és rutinszerűen nem is szoktuk vizsgálni. Tehát valószínű, hogy a fülzúgás hátterében egy rejtett belsőfül károsodás állhat.

Mi a folyamat pontosabb mechanizmusa? Miért fontos ez klinikailag? Erről beszélgetünk 7 egész percben, egy villámadás keretében :).

Ez a legfrissebb adásunk itt hallgatható meg:

Korábbi podcast adásaink ITT érhetők el.

A podcast hallgatásra rá lehet szokni. Mint podcast díler, célom is, hogy minél több kollégámat rászoktassam erre a tevékenységre. Már vannak sikereim, de még kemény munka vár, hogy a reggeli/délutáni dugóban történő rádiógomb csavargatás helyett inkább fül- orr- gégészeti adásokat hallgasson minél több kolléga, de igaz ez minden olyan időszakra, amikor hallgatni tud az ember, de nézni, olvasni nem.

Pedig ez tényleg jó dolog. Például a szakvizsgára készülök esetében elég hasznos, hogy a már tavaly nyáron is emlegetett Headmirror's ENT in a nutshell szinte bármelyik adása konkrétan 1-1 vizsgatételt lefed, amiket ráadásul a Mayo Klinika neves szakemberei tárgyalnak át, tehát nem valami zug fül- orr- gégész hókuszpókuszozik. De az kétségtelen, hogy már sok különböző fül- orr- gégészeti csatornán nagyon sok adás érhető el, nagy a zaj. Emiatt el lehet veszni benne, és a kezdő podcast hallgató megijed, hogy ez túl sok, inkább hagyjuk a francba. De nemrég hallgattam egy nagyon-nagyon jó adást a pajzsmirigy göbökről, ami után jött az ötlet, hogy sokkal jobban tudom teríteni az árut, hogy ha először behozom a legegyszerűbb és leghatékonyabb élvezeteket, aztán hátha még többen bekapják a horgot, és jobban rákattannak az anyagra.

Ennek érdekében most összeszedtem pár olyan konkrét adást, ami rám nagy hatással volt. Úgyis mondhatnám, hogy mérföldkő műsorok ezek. Igyekeztem sok embert, kollégát érintő, gyakori betegségekkel foglalkozó adásokat belinkelni, nem valami szűk szegmens témáról szólókat. És akkor hajrá!

Pajzsmirigy göbök 

Jóindulatú parotis tumorok

Granulomatosis polyangitis-szel (GPA = Wegener granulomatosis)

Akut, krónikus, és malignus hallójárat gyulladás

Bell paresis

Lágyszájpad műtétek OSAS kezelésére

Otosclerosis

Temporalis csont carcinomák

Ha ezek nem ültetnek fel valakit a fül- orr- gégészeti podcast vonatra, akkor semmi. Viszont ha igen, és az illető a fentieken túl hallgatna adásokat, de nincs kedve sok helyről összeszedni, kiválogatni a jókat, akkor a saját spotify playlistemben talál még 40-50-et (ENT). Nyilván ezek tükrözik az érdeklődésemet, tehát főleg füles témák, de azért nem csak azok. Jó hallgatást!

Már hetekkel ezelőtt akartam írni megint híradót, mert egy csomó jó új cikk, kutatás gyűlt össze, de nem volt eddig időm. Most lett, úgyhogy ki fog derülni, hogy mennyire durva az A csoportú, beta hemolizáló Streptococcus okozta középfülgyulladás. Aztán van egy új kutatás, ami szerint felül kell vizsgálnunk azt a véleményünket, hogy az OSAS gyerekek elhíznak adenotonsillotomia után. Van-e jó gyógyszeres megoldás a felnőttek fülkürtműködési problémáira? Miért fontos a mai napig a T1 glottikus hangszalagrákos betegek rutinszerű utánkövetése? Ugyanolyan jó-e a sentinel nyirokcsomó eltávolítás, mint az elektív nyaki disszekció cT1-2N0 szájüregi laphámráknál? Mit mond a systematic review-k systematic review-ja a protonpumpagátlók alkalmazásáról tartós torokpanaszok esetén? Ha azt hisszük, hogy a mandulakörüli tályog kezelése egy lejátszott ügy az agyonprotokollizált USA-ban és Kanadában, akkor rosszul gondoljuk. Ezek, és még pár érdekesség, fontos dolog van alább belinkelve:

Severe acute otitis media and mastoiditis caused by group A beta-hemolytic streptococcus

Treatment delay and tumor size in patients with oral cancer during the first year of the COVID-19 pandemic

Growth After Adenotonsillectomy for Obstructive Sleep Apnea: Revisited

Medical Management for Eustachian Tube Dysfunction in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis

Sentinel Lymph Node Biopsy Versus Elective Node Dissection in Stage cT1-2N0 Oral Cavity Cancer

Evaluation of the current bacteriological profile and antibiotic sensitivity pattern in chronic suppurative otitis media

Decision regret 3 and 6 months after treatment for head and neck cancer: An observational study of associations with clinicodemographics, anxiety, and quality of life

Clinical significance of video head impulse test in benign paroxysmal positional vertigo: a meta-analysis

T1 glottic laryngeal cancer: the role of routine follow-up visits in detecting local recurrence

Effect of Radiofrequency Neurolysis on the Symptoms of Chronic Rhinitis: A Randomized Controlled Trial

Management of Peritonsillar Abscesses in Adults: Survey of Otolaryngologists in Canada and the United States

Jó olvasgatást!

Nagyon sokszor játszunk biztonsági játékot olyan értelemben, hogy állandóan visszarendeljük a betegeket kötéscserére, varratszedésre, drain eltávolításra, hogy lássuk, minden jól megy-e. Miközben az esetek jelentős részében minden jól megy, és a beteg egyébként képes lenne azt a tevékenységet megcsinálni, ami miatt visszarendeljük. Tudom-tudom, nem mindig megy minden úgy, ahogy kellene, nem minden sebbel kapcsolatos problémát tud a beteg felismerni, nem minden beteg alkalmas mentálisan vagy fizikai okok miatt arra, hogy magát rendezze, és egészségügyi intézményben nagyobb eséllyel lesznek steril körülmények, mint otthon.

De csak elvi szinten: kell-e egészségügyi végzettség, orvosi diploma ahhoz, hogy egy ragtapaszt kicseréljünk? Vagy hogy pár madzagot a beteg bőréből kivágjunk? Vagy hogy kiszedjünk egy draint? Jó-e, hogy ezekért a beteg órákat várjon ránk? Kell-e, hogy csak ezért utazzon? Belefér-e a drága időnkbe, hogy jól gyógyuló műtétesekkel foglalkozzunk, mikor éppen kiájulunk a műtőből, meg COVID van, meg egy csomó akut beteg?

Értem én, hogy provokálok, meg menjünk minél biztosabbra, de a fenti kérdések attól még vannak. És egy friss Laryngoscope cikk pedig egy kis muníció ahhoz, hogy azért lehet benne valami, akár a drain eltávolítása szintjén (Patient-Directed Home Drain Removal in Head and Neck Surgery). Ebben a prospektív kutatásban ohio-i fül- orr- gégészek megnézték, ki tudják-e szedni maguknak a fej-nyaki műtéten átesett betegek a draint. Ez pajzsmirigy, parotis, és nyaki disszekció műtétek után történt, és a betegek önként vehettek részt, tehát természetesen nem volt kényszer. Egyébként zárójeles megjegyzés: a betegek drainnel mentek haza, szörnyűség és borzalom, elképzelhetetlen felelőtlenség! Ja nem is... Összesen 100 beteg 123 db drainjének eltávolításához adtak hazamenetel előtt felvilágosítást a kollégák szóban, írásban, illetve felvilágosító videóhoz vezető link formájában. Az volt az ukáz, hogy napi 30ml-nél kevesebb hozam esetén vehetik ki a draint. Ezen betegek 90%-a végül tényleg otthon, magának vette ki (vagy a hozzátartozó) a draint, és csak 10% döntött úgy, hogy mégis kórházi körülmények között, egészségügyi ember vegye ki a csövet. Összvissz 5 esetben volt szövődmény (2 hematoma, 1 seroma, 2 drain krnyéki fertőzés, de ezek alapvetően nem magához az otthoni eltávolítás tényéhez voltak köthetők. Ezek azért nem rossz számok.

Érdemes ezen egy kicsit gondolkodni, ízlelgetni. Ha jól kooperál, értelmes a beteg, nem tartozik valami komoly rizikócsoportba, akkor én win-win szituációnak érezném az általános magyar gyakorlaton való változtatást. Nem arról van szó, hogy egy nagy nyaki műtét után másnap páros lábbal rúgnám ki a beteget az osztályról, hogy ennyi volt, a többit oldja meg maga, de igenis lehetne 1-2 helyen lazítani a gyeplőn. Ha meg nem megy, valaki nem akarja, inkább bennünk bízik, akkor nyilván segítünk.

Képforrás: https://imgur.com/t/drainage/gfm7h

Szomorúan értesültünk róla, hogy 10.15-én elhunyt Z. Szabó Professzor Úr, iskolateremtő mesterünk, az Orvostovábbképző Egyetem, majd Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem volt rektora, Fül- Orr- Gégészeti Klinikájának volt vezetője majd professor emeritusa, és még hosszasan lehetne sorolni, hogy mi mindent csinált, végtelen munkabírással és odaadással. 6 évvel ezelőtt, a 80. születésnapja kapcsán méltattam őt itt a blogon (Z. Szabó Professzor Úr 80. születésnapjára), és nem is nagyon szeretném az ott leírtakat ismételni, de azt mindenképpen kiemelném, hogy nem lenne sem az ENT House Budapest rendelő, sem ez a blog, és valószínüleg sem a PhD-m, sem a fülsebészi ambícióm, ha ő nem lett volna.

Emeritusként is simán 10-12 órát dolgozott. Leginkább a fülsebészetéről ismerték, de emellett trachearesectiot, vagy bármilyen nyaki műtétet elvégzett, és akár 15 perc alatt simán bejutott az iköbölbe is, ha ezt kellett csinálni. Eszméletlenül rend- és rendszer-szerető volt, didaktikus, logikus. Nem találkoztam olyan orvossal, aki ennyire gondosan dokumentálta volna minden esetét, akiket aztán évtizedekkel később is ki tudott keresni az adattárából. A betegeket tisztelte, sokszor családtag szerűen gondoskodott róluk. De nem csak őket tisztelte, hanem mindenkire odafigyelt, a részállásos szakdolgozókra ugyanúgy, mint a professzortársaira is. Úriember volt, ha egyszer megígért valamit, akkor azt tartotta, akárhogy is alakultak a dolgok.

Nem volt egyszerű tartani vele a lépést, de aki kitartott, kiemelkedő szakmai szintre jutott, és minden körülmények között megállta, megállja a helyét. Legtöbb tanítványa osztályvezető főorvossá, és a fül- orr- gégészeti társadalom elismert tagjává vált, akik tudják, hogy mit köszönhetnek neki.

Az eddigi 19 éves pályám során a legszemélyesebb szakmai elismerést tőle kaptam, a PhD védésem alkalmából:

Isten nyugosztalja Professzor Urat, nagyon hálásak vagyunk mindenért!

A napokban lezajlott a IV. Budapesti Mikrosebészeti Fülkurzus, amire olyan igény van, hogy az előző kurzus után pár nappal már betelt a lista, és már most van jó pár jelentkező a következő, 2022. októberére tervezett tanfolyamra. 2.5 nap tömény fülsebészet kifulladásig, jellemzően reggel fél 9-től este 6-7-ig. Szerintem idén is szuper volt, én legalábbis tök jól éreztem magam, de más is ezt jelezte vissza, és úgy éreztem nem csak udvariasságból.

Mi folyik itt?
- 2x3 óra/fő cadaver dissectio temporalis csonton és Thiel fixált fejen. A temporalis csont kizárólag fúrás gyakorlási céllal van, a Thiel fixált fejen viszont a lágyrészek is rajta vannak, ezért a tympanoplastica alaplépéseit is lehet rajta gyakorolni (tympanomeatalis lebeny kialakítása, graft vétel, láncolati rekonstrukció, stb.), de persze itt is ugyanúgy lehet fúrni.
- Előadások (anatómia, radiológia, mastoidectomia alapjai, tympanoplastica alapjai, stapedotomia alapjai, cholesteatoma sebészet, endoszkópos fülsebészet)
- Live surgery (tympanoplastica, stapedotomia, mastoidectomia) narrálással, adott esetben kínos kérdésekkel :). Próbáljuk meg együtt zavarba hozni az operatőrt!
- 2x3 óra érdekes műtéti videók és esetek bemutatása, kötetlen Q&A. Kérdések, amiket a nagy előadóban nem mersz megkérdezni, de nem hagy békén, networking.
- Kurzusvacsora.

Mi nincs itt?
- Oldalsó koponyaalapi sebészet, mivel a cél az alapok bemutatása és oktatása.
- Implantálható hallókészülékek kérdése, ugyanúgy a fenti okok miatt.

Szóval jövőre ugyanitt, és már érdemes most beregisztrálni! Kedvcsinálónak a korábbi kurzusokról: SOTE Mikrosebészeti fülkurzus 2018; II. Budapesti Mikrosebészeti Fülkurzus

A nemrég Sopronban lezajlott kongresszusunk (leánykori nevén: Magyar Fül-, Orr-, Gége és Fej-, Nyaksebész Orvosok Egyesülete 46. Kongresszusa) során jöttem rá, hogy az új, elvileg hivatalos európai cholesteatoma klasszifikáció és nomenklatúra (EAONO/JOS Joint Consensus Statements on the Definitions, Classification and Staging of Middle Ear Cholesteatoma) nem nagyon akaródzik elterjedni. Egyébként nekem is még kiszaladt a számon a kongresszus során, egy felszólalásnál a szekunder szerzett cholesteatoma kifejezés, pedig hát annak már hivatalosan is nem hámzsák alapú szerzett cholesteatoma a neve. Na mindegy, mindenesetre az EAONO/JOS klasszifikáció korrekt és jópofa, elég egyértelmű, egyébként egy-az-egyben a 4 éve itt már megírt japán klasszifikáció (Új cholesteatoma staging és klasszifikáció Japánból).

Úgy éreztem, hogy ennek az ügynek súlyt ad, hogy ha lefordítom az idevágó ábrát, amit most meg is tettem:

Az egész annyira egyértelmű, hogy már fáj. Talán 2 entitást kell csak magyarázni, amiből az egyiket már meg is tettem feljebb: a jelenleg a nem hámzsák alapú, szerzett cholesteatomák közé tartozó, hámbefordulásos, centrális perforációs fajta cholesteatoma egy új elnevezés, ezt régen/eddig szekunder szerzett cholesteatomának hívták. A másik pedig a "Nem osztályozható" kategória, ami kellően rejtélyes, de a rendszer létrehozói itt elsősorban olyan nagy, destruktív cholesteatomákra gondolnak, ahol már nem lehet megmondani, hogy eredetileg az pl. egy hámzsák alapú, congentinalis, vagy hámbefordulásos cholesteatoma volt.

Egyébként csak egy zárójeles megjegyzés, hogy az EAONO/JOS ajánlás staging részével viszont nem értek egyet, vagyis azt nem tartom jónak. Az a része nem túl jól használható, legalábbis nekünk retrospektív nem sikerült (Az európai–japán (EAONO-JOS) cholesteatoma-stádiumrendszer retrospektív alkalmazása hámzsákalapú cholesteatomás beteganyagon), és akkor itt ragadom meg az alkalmat, hogy jelezzem, életemben először linkelek az mfoe.hu-ra! Jeeee :)! Btw. az mfoe.hu-ról bővebben fogok írni a következő 3. ablak rovatban, a Fül- Orr- Gégegyógyászatban.