A Thorwaldt ciszta az orrgarat (epipharynx) középső vonalában, a hátsó-felső falon alakulhat ki. Kifejezetten ritka, személy szerint nekem egy ilyen betegem sem volt soha. Viszont egy kollégám pár éve operált egy ilyen ügyet (talán Helfferich főorvos?), így volt alkalmam látni. Olyan volt, mint egy retenciós ciszta a nyelvgyökben. Egyébként általában semmilyen panaszt nem okoz, és véletlenül fedezzük fel, viszont ha nagyobb, akkor orrdugulást, esetleg garati váladékcsorgást, vagy fejfájást is tud okozni. Illetve ha felülfertőződik, akkor tályog-szerűség is lehet belőle, ami a koponyaalapi-gerinc előtti elhelyezkedés miatt sürgősségi megoldást igényel.

Ami a differenciáldiagnózist illeti, a rosszindulatú daganatoktól elméletileg könnyű elkülöníteni, mivel sima, lekerekített tömlőt látunk, melyet ép nyálkahártya borít. Viszont fontos, hogy nehogy egy meningocelet, meningo-encephalocelet, vagy esetleg egy juvenilis angiofibromát nézzünk Thornwaldt cisztának. A diagnózis felállítását ezért érdemes megtámogatni képalkotóval, amelyek közül jelen esetben az MRI jobb, mint a CT, illetve aspirációs cytológia is segíthet eldönteni a kérdést. Kezelése műtéti, fogjuk, kivesszük minimum a fal jelentős részét, vagy ha lehet,az egész cisztát. Ez utóbbit könnyű leírni, de megtenni adott esetben már annál nehezebb. Azon gondolkodtam, hogy ha műtenem kellene, akkor egyik orrfélen néznék endoszkóppal, a másikon át pedig egy felfelé fogóval a szem ellenőrzése mellett talán el lehet eltávolítani az egész cisztát. Nyilván ehhez kell, hogy hátra lehessen menni mindkét alsó kagyló mellett a közös orrjáratban.

A ciszta nevét Gustav Ludwig Thornwaldtról kapta, aki 1885-ben 26 ilyen esetet mutatott be. Annak ellenére róla nevezték el ezt a betegséget/jelenséget, hogy Mayer már 1840-ben írt epipharyngealis cisztáról. A létrejöttének pontos okát nem tudjuk megmondani. Annyit tudunk, hogy a gerinc kialakulását megelőző ún. gerinchúr maradványából alakulhat ki. A gerinchúr az embrionális fejlődés során eltűnik, maradványa a csigolyák közti porckorongok nucleus pulposusában található, azonban például a gerincoszlop tetején, az orrgaratban való megmaradása eleinte egy laposabb bursa, később, megnagyobbodás esetén ciszta formát ölthet, na és ez már a Thornwaldt ciszta.

Akit még ennél is részletesebben érdekel a Thornwaldt ciszta, annak ajánlom ezt a cikket.

Szerintem a legtöbb fül- orr- gégész találkozott már olyan szénanáthás beteggel, aki "csak a szokásos Diprophos injekciójáért" jött, mert nem akar, vagy nem tud más gyógyszerrel megszabadulni az allergiás tüneteitől. Az előbbi szakmailag nem helyes, az utóbbi sajnálatos, de akkor is, ez egy rizikós dolog. Én nem is szoktam felírni senkinek, nagyon sajnálom. Az a probléma, hogy a Diprophos egy betametazon tartalmú, ún. depó-szteroid készítmény, azaz nagyon lassan ható szteroidinjekció. Mivel lassan hat, nemcsak a hatása tart sokáig (nyilván ezért szeretik az allergiás betegek), hanem az esetleges mellékhatások is. Emlékeztem rá, hogy korábban a Háziorvosblogon írt erről a kérdésről a kolléganőm, Ipolyi-Topál Gitta. Most megnéztem újra, és korrektül fel van sorolva, hogy miféle mellékhatásai lehetnek a szteroidoknak, ami így sajnos hetekig (vagy örökre...) tarthat, pl. csontritkulás, magas vérnyomás, vércukorproblémák, gyomor-, bélrendszeri tünetek, hormonális dolgok, stb.

Nos, a fentiek most már a depó-szteroidok esetében nem csak elvi szinten, hanem a gyakorlatban is igazolódtak. Dán kollégák kimutatták, hogy a hosszú hatású szteroidokkal kezelt allergiások között egyértelműen több lett a cukorbetegségben és a csontritkulásban szenvedő, mint azok között, akik nem kaptak szteroidot. Így tehát akik a szteroidot választják, azok könnyen cseberből vederbe kerülhetnek, sőt. Pláne, hogy most már létezik specifikus immunterápia is, illetve akár orrkagyló megkisebbítés is szóba jöhet a gyógyszerrrezisztens allergiára, amiknek kisebb a veszélye, mint a szteroidnak. Nem érdemes más betegségeket kísérteni, szóval csak óvatosan azzal az injekcióval.

Egy krónikus középfülgyulladás műtéte kapcsán a múltkor fényképeztem egy típusos részleges üllő hosszúszár-pusztulást, és most paintben kiegészítettem az elpusztult részt is. Művészi lett.

Az üllő pusztulása a leggyakoribb hallócsont probléma a középfül gyulladásos folyamataiban. Általában csak részlegesen pusztul, és szinte mindig a hosszú szárral van baj, mint ahogy ezen a képen is az hiányzik. Ennek az oka vélhetően a hosszú szár vérellátásában keresendő, ami nem bírja a tartós vagy sűrűn visszatérő gyulladásos folyamatokat.

Egy ilyen esetben lehetne próbálkozni ionomer cementes rekonstrukcióval, hogy így hozzunk létre folytonos, rigid kapcsolatot az üllő és a kengyel feje között. Most viszont ezt azért nem így tettem, mivel az üllő teste csontosan ki volt rögzülve a lateralis atticusfalhoz, és a mobilizáció olyan jól sikerült, hogy kijött az incus. Ezért egy rövid columellát helyeztem be, az is jó.

A Learning ENT facebook csoportban valaki megkérdezte, hogy tanácsos-e a fülműtét során/végén a tubaszájadékba is gelfoamot tenni, vagy sem. A vita aztán kiszélesedett odáig, hogy egyáltalán szabad-e a középfülben gelfoamot használni, hagyni a fülműtét végeztével. A szokásos hitvita alakult ki, valaki szerint egyáltalán nem szabad, más szerint -például szerintem- meg miért ne? Teljesen jó eredmények vannak gelfoammal, és ez aztán tipikusan az a kérdés, amit semmilyen tudományos közleményhalmaz nem fog egyértelműen megválaszolni. Hit és szokás kérdése, ennyi. Valaki aztán egy huszárvágással bemásolta a Sanna-féle Middle Ear and Mastoid Surgery könyvből az idevágó részt, ami aztán azzal a megnyugtató válasszal szolgál, hogy de igen, lehet rakni a középfülbe gelfoamot, sőt a tubaszájadékba is. A fene tudja, én azért oda csak akkor raknék, ha a subtotalis perforáció az egész első-alsó és első-felső negyedet érinti, más esetben azért a ventilláció érdekében pont oda nem, máshova viszont szívfájdalom nélkül. Azzal együtt mondom ezt, hogy Sanna profnak mindent elhiszek, mivel egyszer találkoztam már vele, és elég meggyőző volt, hogy érti a dolgát. Például ő csinálta a pars petrosa cholesteatoma stádiumbeosztását, amiről korábban már írtam is.

Már volt téma itt a blogon, hogy miért adhatunk, sőt adjunk simán penicillin-származékokat az A-csoportú Streptococcus fertőzések, pl. tüszős mandulagyulladás esetén. Ugyanakkor az is ismert, hogy egyidejűleg jelen lévő másik kórokozó, pl. Moraxella a kezelés effektivitását csökkenti. Mégis, a gyakorlat az, hogy adjuk a penicillin-származékokat, jellemzően amoxicillin-klavulánsavat, aztán a beteg gyorsan meggyógyul. De néha viszont nem, vagy nagyon lassan, mondjuk csak 2-3 doboz antibiotikum után.

Most Itzhak Brook, aki egy elég neves infektológus -legalábbis egy csomó jó cikkem van tőle, úgyhogy gondolom híres- megírta a Journal of Pediatric Infectious Diseases-ben, hogy miért is fordulhat elő ez a jelenség. Ő is azzal kezdte, hogy polimikróbás fertőzés esetén, ha a másik baktérium béta-laktamáz termelő, akkor hatástalan, vagy legalábbis lassan ható lehet a penicillin. Aztán az is lehet, hogy ez a Moraxella, vagy más baktérium ko-aggregál a Streptococcus-szal, és ezáltal jobban tapad, mondhatni agresszívabbá válik a Streptococcus. Erről külön is találtam egy jó cikket. De oka lehet, hogy hiányoznak alapvető, jó baktériumok a garatból, ami megint csak a fertőzés agresszióját növeli. Illetve az is tényező, hogy az antibiotikumok -így a penicillin is- nehezen hatolnak be a mandula cryptáiba, főleg, ha ott genny is található. Illetve ezen a tájékon a Streptococcusok is alkalmasint a sejteken belül szaporodhatnak, ami szintén csökkenti az effektivitást. Egyébként főleg ez utóbbi miatt, Brook professzor inkább cefalosporinokat javasol, elsősorban a visszatérő betegség/panaszok esetén.

Egy külön érdekesség, hogy most találtam meg Itzhak Brook blogját, ami a mandulagyulladásról szól, ott is van egy bejegyzés a fentiekről.

Az elmúlt időszakban a blog rovására a honlapunkkal foglalkoztam, és végül a mai napon beélesítettük a teljesen megújult oldalunkat.

Egyrészt a küllemét illetően is teljesen átalakultunk, a szöveg mennyiségét mérsékeltük, tágasabbra, átláthatóbbra terveztük a megjelenést. Emellett mobilra is optimalizáltuk az oldalt, ami azt jelenti, hogy a képernyő méretétől függően -3 pixeltartományban- különbözőképpen jelenik meg az oldal, hogy mindenféle eszközön jól használható legyen. Emellett kapott egy kis SEO-t, hogy jobban lássanak minket a keresők, és az online előjegyzés is megújult.

A blogról a honlapra mutató linkeket is átmentjük, ez még folyamatban.

Itt lehet megtekinteni az oldalt: http://enthouse.hu/

Ilyen volt:

Ilyen lett:

Múltkor írtam az ENT Expert Opinion podcast-ról, és mivel mostanság elég sok stapedectomiával kapcsolatos dolgok járnak az agyamban, gondoltam meghallgatom az otosclerosisról és stapedectomiáról szóló ENT Expert podcastet. És hát nagyon sok érdekes gondolat van benne.

Amire először felfigyeltem, hogy a perifériás szédülés (vertigo) kiemelt és abszolút kontraindikációként hangzott el. Érdekes, mert a legtöbb helyen a stapedectomia abszolút kontraindikációja csak a másik oldali süket fül szokott lenni. Úgyhogy megnéztem tankönyvi szinten is ezt a kérdést. Az egyik kedvenc füles könyvem, a Fisch-féle Tympanoplasty, mastoidectomy, and stapes surgery elegánsan megkerüli ezt a témát, semmiféle indikációról és kontraindikációról nincs benne szó. A Glasscock - Shambaugh Surgery of the ear is csak a másik süket fülről ír. Ugyanakkor a 2004-es de Souza - Glasscock Otosclerosis and stapedectomy már bőbeszédűbb, szerintük a vertigo is kontraindikáció, de csak relatívként van megemlítve. Aztán a még szintén érdekes Bailey könyv és a Nadol könyv is említi a szédülést, de már csak a Meniere betegség részeként, arra leszűkítve beszél róla.

A Meniere betegség, mint stapedectomia kontraindikáció onnan eredeztethető, hogy ha hydrops van a hártyás labyrinthban, akkor sokkal könnyebben lehet belsőfül károsodást okozni a műtét során. Viszont azért lehet más etiológiája is a szédülésnek, ezért nem szerencsés leszűkíteni a vertigot a Meniere-re, és ez el is hangzik az ENT Expert podcast-ben. Méghozzá ha valamilyen gyulladásos, fertőzéses ügyről van szó, és az okoz szédülést. Azért abba a szituációba sem szerencsés beleoperálni, nehogy felesleges veszélybe sodorjuk a beteget, vagyis a hallását.

Aztán ha már kontraindikáció, előkerül még a Schwarze tünet is, amit pl. szakvizsgára illik tudni, mint diagnosztikus jelet. Egyszer egyébként láttam ilyet, még a HIETE-n volt, lilás-vöröses foltként jelent meg a dobüregben, a promontorium hátsó részén. Általában a diagnosztikában ki is merül a Schwarze tünet, miközben az is sok helyen egyértelmű kontraindikáció, mivel még aktív csontátépülést jelent, ezért vannak a kitágult erek, amik a színét adják. Szóval lehet, hogy érdemes megvárni a Schwarze tünet megszűnését, és csak akkor hozzányúlni a stapeshez.

Az aktív (passzív?) középfülgyulladásról pedig talán kár is beszélni. Az elég egyértelmű, hogy akkor sem túl szerencsés megnyitni a belsőfület, és ez még egy enyhe kifejezés.

A Schucknecht-féle drótprotézist stapedectomia során, az elsősorban otosclerosis miatt nem mozgó legbelső hallócsont, a kengyel (stapes) teljes eltávolítása után, annak helyére ültetünk be. A kengyelre akaszkodó vége pásztorbot alakú, az ovális ablakba illeszkedő végére pedig gelfoam szivacsdarabot kötünk, az helyettesíti a későbbiekben a stapes talpát. Harold Schucknecht 1964-ben mutatta be ezt a fajta protézist, ami formájában azóta sem változott. Ami viszont például a mi esetünkben változtatás, hogy nem acél, hanem tantálból készült drótszálból alakítjuk ki a protézist.

A méretei ezen a képen jól szemléltethetők, miután egy körömvágó ollónak megfelelő méretű, sebészi olló hegyét is odatettem mellé:

Nem nagy, hosszában ez a protézis kb. 4.2 mm.

Jó értelemben vett vitába keveredtem egy kollégával minap a parotitis (fültőmirigy gyulladás) kezelését illetően, konkrétan a penicillin-származék vs. valami más antibiotikum volt a megbeszélés tárgya. Saját magam megnyugtatására megnéztem a 2007-es AAO-Pocket Guide to Antimicrobal Therapy könyvet, és ide is idéznék belőle:
"The most common infection is viral mumps. Less common are cytomegalovirus, Coxsackie virus, and Epstein-Barr virus infections. Corticosteroids are occasionally required for these. Bacterial sialadenitis is usually a coagulase positive Staph. aureus infection. Others, less common, include S. pneumoniae, E. coli, Hemophilus influenzae, and oral anaerobes (bacteroides species and peptostreptococcus)."

A könyv szerint az elsőként választandó szerek:
Amoxicillin/klavulánsav
Vagy ampicillin/sulbactam IV
Vagy Nafcillin IV

Második vonalbeliek:
Clindamycin oralisan vagy IV
Vagy első generációs cephalosporinok: cephalexin vagy cefazolin metronidazollal vagy anélkül
Vagy második generációs cephalosporinok: pl. cefuroxime vagy más,  metronidazollal vagy anélkül
Vagy vancomycin IV és metronidazol

Ami valójában érdekes lehet, az az anaerobok jelenléte, hogy a metronidazolt adjuk-e pluszban vagy sem. Próbáltam feltúrni a pubmedet, hogy van-e tünet, ami alapján az anaerobot ki lehet zárni vagy felmerül a gyanú, de nem igazán találtam semmi használhatót. Marad a tenyésztés.

Érdekes lehet még, hogy itt is előjön az amerikaiak szteroid mániája, lásd feljebb a vírusos parotitis kezelését. Én szeretem a szteroidokat, de néha már kicsit sok nekem ez az amerikai tempó. 

Az utóbbi időben megint belebotlottam több, hasznos fül- orr- gégészeti oldalba.

Mindenképpen első helyen szeretnék megemlíteni egy magyar oldalt, méghozzá a miskolci kórház Fül- Orr- Gégészeti Osztályának a facebook oldalát. Pár hónapja Karosi Tamás dr. kollégánkat nevezték ki oda osztályvezetőnek, és azt hiszem nem kell a magyar kollégáknak bemutatni, hiszen ismert a nagyon komoly tudományos munkássága (pubmed), ami nem csak relatív a korosztályában (vagyis korosztályunkban) messze kiemelkedő, hanem abszolút a magyar fül- orr- gégészetben páratlan. Ehhez most még hab a tortán ez a nyílt, oktató jellegű facebook profil is,  szóval köszönjük Tamás!

Az audiofil fül- orr- gégészeknek ajánlom az ENT Expert Opinion-t, egy podcastet, amit ausztrál kollégák üzemeltetnek. Asztali gépen mp3-ban hallgatható, apple eszközös kollégák pedig iTunes-ból is letölthetik. Mindenféle fül- orr- gégészeti témákban kb. 15-35 perces előadások hallgathatók. Elég trükkös viszont, hogy hol is vannak az oldalon az előadások. Ha a kezdőoldalon kiválasztjuk a témát, új ablak nyílik fel, ahol az adott témához tartozó podcast középen van remekül elrejtve (piros karika):

Ha pedig podcast: Már két éve is írtam, hogy az AAO-HNS oldalán is van fül- orr- gégészet mp3 formában, és lassan, de folyamatosan ott is tovább csordogálnak az újabb podcastek.

A már szintén sokat emlegetett dr. Balasubramanian nyár végén egyben feltöltötte a scribd-re az összes rhinológiai saját anyagát, de a scribd-nek hála, itt is megtekinthető az anyag:

Rhinology Selections by Dr. T. Balasubramanian

Végül rajzok: a Stanford Egyetemen nagyon jó rajzokat raktak ki stapes-sebészethez, illetve koponyalapi-sebészethez, oktató, betegfelvilágosító céllal.

Jó böngészést!