Jó értelemben vett vitába keveredtem egy kollégával minap a parotitis (fültőmirigy gyulladás) kezelését illetően, konkrétan a penicillin-származék vs. valami más antibiotikum volt a megbeszélés tárgya. Saját magam megnyugtatására megnéztem a 2007-es AAO-Pocket Guide to Antimicrobal Therapy könyvet, és ide is idéznék belőle:
"The most common infection is viral mumps. Less common are cytomegalovirus, Coxsackie virus, and Epstein-Barr virus infections. Corticosteroids are occasionally required for these. Bacterial sialadenitis is usually a coagulase positive Staph. aureus infection. Others, less common, include S. pneumoniae, E. coli, Hemophilus influenzae, and oral anaerobes (bacteroides species and peptostreptococcus)."

A könyv szerint az elsőként választandó szerek:
Amoxicillin/klavulánsav
Vagy ampicillin/sulbactam IV
Vagy Nafcillin IV

Második vonalbeliek:
Clindamycin oralisan vagy IV
Vagy első generációs cephalosporinok: cephalexin vagy cefazolin metronidazollal vagy anélkül
Vagy második generációs cephalosporinok: pl. cefuroxime vagy más,  metronidazollal vagy anélkül
Vagy vancomycin IV és metronidazol

Ami valójában érdekes lehet, az az anaerobok jelenléte, hogy a metronidazolt adjuk-e pluszban vagy sem. Próbáltam feltúrni a pubmedet, hogy van-e tünet, ami alapján az anaerobot ki lehet zárni vagy felmerül a gyanú, de nem igazán találtam semmi használhatót. Marad a tenyésztés.

Érdekes lehet még, hogy itt is előjön az amerikaiak szteroid mániája, lásd feljebb a vírusos parotitis kezelését. Én szeretem a szteroidokat, de néha már kicsit sok nekem ez az amerikai tempó. 

Az utóbbi időben megint belebotlottam több, hasznos fül- orr- gégészeti oldalba.

Mindenképpen első helyen szeretnék megemlíteni egy magyar oldalt, méghozzá a miskolci kórház Fül- Orr- Gégészeti Osztályának a facebook oldalát. Pár hónapja Karosi Tamás dr. kollégánkat nevezték ki oda osztályvezetőnek, és azt hiszem nem kell a magyar kollégáknak bemutatni, hiszen ismert a nagyon komoly tudományos munkássága (pubmed), ami nem csak relatív a korosztályában (vagyis korosztályunkban) messze kiemelkedő, hanem abszolút a magyar fül- orr- gégészetben páratlan. Ehhez most még hab a tortán ez a nyílt, oktató jellegű facebook profil is,  szóval köszönjük Tamás!

Az audiofil fül- orr- gégészeknek ajánlom az ENT Expert Opinion-t, egy podcastet, amit ausztrál kollégák üzemeltetnek. Asztali gépen mp3-ban hallgatható, apple eszközös kollégák pedig iTunes-ból is letölthetik. Mindenféle fül- orr- gégészeti témákban kb. 15-35 perces előadások hallgathatók. Elég trükkös viszont, hogy hol is vannak az oldalon az előadások. Ha a kezdőoldalon kiválasztjuk a témát, új ablak nyílik fel, ahol az adott témához tartozó podcast középen van remekül elrejtve (piros karika):

Ha pedig podcast: Már két éve is írtam, hogy az AAO-HNS oldalán is van fül- orr- gégészet mp3 formában, és lassan, de folyamatosan ott is tovább csordogálnak az újabb podcastek.

A már szintén sokat emlegetett dr. Balasubramanian nyár végén egyben feltöltötte a scribd-re az összes rhinológiai saját anyagát, de a scribd-nek hála, itt is megtekinthető az anyag:

Rhinology Selections by Dr. T. Balasubramanian

Végül rajzok: a Stanford Egyetemen nagyon jó rajzokat raktak ki stapes-sebészethez, illetve koponyalapi-sebészethez, oktató, betegfelvilágosító céllal.

Jó böngészést!

A cholesteatoma kialakulása körül a mai napig viták vannak. Ugyan hivatalosan talán még mindig a klasszikus, fülkürtműködési zavarhoz kötött kialakulás elmélete a legelfogadottabb -amire én is mindig hivatkozom-,  de azért ez a teória a cholesteatomák egy jó részénél valójában sántít, többek között ezért is próbálnak más lehetőségeket is elővenni. Ilyen például a laphámsejtek immigrációja a dobüregbe, vagy a basalis sejt hyperplasia elmélet, illetve a laphám metaplasia (részletesebben ezekről ITT).

De mi a fő gond egyébként a klasszikus elmélettel?
Az, hogy ha valakinek tartósan nem jól működik a fülkürtje, akkor miért lesz cholesteatomája, viszont miért lesz mellette sok esetben a maradék dobüregben levegő, ami ellentmond a fülkürtműködési zavarnak? Miért nem inkább savós középfülgyulladás, vagy adhezív processzus alakul ki? Na hát erre a kérdésre mintegy válaszként, most olasz kollégák a Laryngoscope-ban publikáltak egy tanulmányt arról, hogy lehet olyan szelektív ventillációs zavar a középfülben, ami végül is cholesteatoma kialakulásához vezethet. Csak éppen ez esetben nem a fülkürttel van a probléma, hanem a középfül üregének a felső részével, az epitympanonnal, az atticusszal. Vagyis hogy szelektíven az a térség nem szellőzik jól, csak ott lesz vákum, ezért ott lesz hámzsák, majd abból cholesteatoma. Epitympanalis, atticus szellőzési szűkületet elsősorban a kalapács és az üllő izületéhez kapcsolódó szalagok tudnak okozni. Ez a teória pedig azért passzol a cholesteatomák kialakulásához, mert a szerzett cholesteatomák nagyon nagy része ún. atticus cholesteatoma, tehát a dobhártya pars flaccida részéből alakul ki, ami ennek a térségnek az oldalsó fala.

Ez nekem nagyon tetszik, tényleg! Egyébként megnéztem, és nem is ez volt az első idevonatkozó közleményük a kollégáknak, az elmúlt években jópár cikket írtak a témában, talán kiemelném EZT és EZT. Rajta vannak az ügyön, kérdés, hogy mondjuk 10 év múlva hogy fog állni ez a teória. Remélem jól!

Vettem egy nagy levegőt, és szombat éjjel megcsináltam a már régóta eltervezett, csak folyton halogatott ráncfelvarrást a blogon. Tulajdonképpen csak két nagyobb változtatás történt, amiből az egyik elsőre szembetűnik: az eddigi háromhasábos megjelenés helyett a kéthasábos forma mellett döntöttem. A blogon a tartalom a lényeg, és a három hasábnál egy jó ideje úgy éreztem, hogy nem elég hangsúlyosak a bejegyzések. Ez az érzés most megszűnt, a bal oldalsáv eltűntetésével felszabadult hely nagy részét a tartalom kapta meg, de a jobb oldalsáv is kissé kiszélesedett, talán szellősebb, jobban áttekinthető lett az is.

A másik változtatás az, hogy egy csomó oldaldobozos dolgot megszűntettem, pl. az archívumot, a címkéket, és az utolsó hozzászólásakot is. A címke dobozon valamennyit gondolkodtam, de aztán arra jutottam, hogy egyrészt ott a kereső a jobb oldalsáv tetején, ahol elég hatékonyan lehet kutakodni, másrészt pedig a bejegyzéseket továbbra is címkézni fogom, és ott ugyanúgy rá lehet kattintani az egyes címkékre, mint ha oldalsávban lenne. A hozzászólásokról pedig annyit, hogy úgysincs olyan sok hozzászólás (kivéve EZT a bejegyzést), amik pedig vannak, úgyis inkább személyes problémák, tehát nem annyira érdekes a hozzászólás box. A legalsó statisztikák doboz is határeset, hogy maradhat-e, de egyelőre azt nem bántottam.

Szortírozást rendeztem a telefonomban, és ki akartam törölni azt a képet, amit a legutóbbi Luc-Caldwell műtétemről csináltam, aminek már lassan 3/4 éve. Azt hittem anno kiraktam ide a blogra, de elfelejtettem, most pótolom:

A csalás az, hogy valójában nem is Luc-Caldwell műtét volt, csak egy szájpitvari feltárásból végzett arcüreg műtét fogászati idegentest miatt, mivel a klasszikus műtéthez hozzátartozik a teljes arcüregi nyálkahártya eltávolítása, ami most nem történt meg.

Én úgy szoktam bevezetni az orrsövényműtétet a műtétre váró betegeimnél, hogy ahhoz képest, hogy ez nem is annyira kicsi műtét (mondjuk kis-közepes?), mégis relatív ártalmatlan beavatkozás, olyan nagy kárt nem tudunk okozni a betegben. Persze kisebb gikszerek adódhatnak, lehet például a műtét után összenövés, vagy kilyukadás -legalábbis nálam ilyenek fordultak/fordulnak elő-, de olyan igazán veszélyes műtéti szövődmény egyáltalán nem jellemző. Meg szoktam még említeni az elvi lehetőséget az orr alakjának megváltozására, de szerencsére sem nálam, sem a kollégáimnál nem tudok ilyen esetről. De ez előfordulhat, az irodalom is egyértelműen jegyzi. Ezzel együtt a gyakorlatunk is azt igazolja, hogy nem kell annyira félni az orrsövényműtéttől, nagy gond nem szokott lenni.

Ez természetesen nem vígasztalja azt a beteget, akinél az orrsövényműtét kapcsán eltört az iköböl fala és a clivus, amitől a híd területén bevérzés alakult ki, és ezáltal lebénult a fél teste. Ez nem is egy régi történet, legalábbis tegnap olvastam, most közölték le a Journal of Laryngology & Otology-ban. Ha már ilyet olvastam, akkor gondoltam megnézem, hogy milyen egyéb ronda szövődményről írnak a nagyvilágban. A pubmedben kerestem ezzel az algoritmussal: (septoplasty OR septum surgery OR septum resection) AND complication AND (rare OR unique OR severe OR serious), és érdekes dolgokat találtam.

Kezdjük a legrosszabbal: tudjuk, hogy minden orvosi tevékenységbe bele halni, valójában az orrsövényműtétbe is, ha például koponyaalapi sérülés következik be. Ilyen koponyaalapi sérülés kapcsán levegő kerülhet a koponyagödörbe, ami szintén nem életbiztosítás. és a subarachnoidealis vérzés sem az. Nem ennyire tragikus, de nagyon komoly szövődmény az egyoldali vakság és szemizombénulás. Szerencsésebb (??) esetben csak liquorrhea, azaz agyvízszivárgás következhet be. Ez történt egy betegnél, akinél nem tudták előre, hogy az agyának egy része egy kis veleszületett koponyacsonti hiány miatt betüremkedik az orrüregbe. Szintén irodalmi ritkaság, de lehet még egy okkult szájpadhasadékból valódi hasadék is orrsövényműtét után.

Tehát lehetnek cifra dolgok, ezt mind a betegnek, mind az orvosnak tudomásul kell venni. Aki az ügy érdekében bármit tud tenni, az nyilvánvalóan az orvos, tehát minimum gondosan kell dolgoznunk, Ugyanakkor lehetnek váratlan anatómiai helyzetek, amivel egyszerűen nem lehet előre számolni, ezt pedig a betegnek kell elfogadni..

A héten egy invertált papillomás beteg kapcsán egyszercsak megvilágosodást éreztem. Mondjuk nem az volt, hogy hirtelen megszólaltak a fanfárok, megnyílt az ég, és egy mennydörgő hang azt mondta, hogy "a medialis maxillectomia nagyon sok tekintetben olyan, mint a nyitott technikás fülműtét", de majdnem.

Persze ez az egész némi magyarázatra szorul. A nyitott technikás műtétről már sokat írtam, így azt nem annyira részletezném, de a medialis maxillectomiáról még nem írtam. A medialis maxillectomia egy olyan kiterjesztett arcüregműtét, mikor az arcüreg belső falát gyakorlatilag teljesen elvesszük, így az adott oldali arcüreg és az orrüreg közlekedni fog egymással. Így, mint itt:

És akkor miért is analóg egymással a nyitott texchnikás fülműtét ezzel a bizonyos medialis maxillectomiával?

1. Mindkét műtét esetében elveszünk egy csontfalat, hogy jobban ellenőrizni tudjuk a betegséget, ami miatt műteni kell.

2. Ez a csontfal (fülnél a hátsó hallójáratfal, orrnál az arcüreg belső fala) mindkét esetben egy nehezen, vagyis szemmel egyáltalán nem ellenőrizhető térséget takar, fülnél a csecsnyúlvány üregrendszerét, orrban az arcüreget.

3. Mindkét műtét esetében részben az aktuális, műtét alatti betegség-kontroll miatt kell elvenni ezt a falat, részben viszont a hosszú távú ellenőrizhetőség miatt.

4. Mindkét beavatkozást olyan betegség esetében végezzük, ami bár alapvetően nem rosszindulatú daganat, de viselkedésükben mutatnak hasonlóságot velük. Nyitott technikás fülműtétnél ez a cholesteatoma, medialis maxillectomiánát pedig messze nagy részben invertált papilloma miatt végzünk. Sőt, ez utóbbi betegség kezelés nélkül valóban át is mehet laphámrákba, szóval, ehhez képest a cholesteatoma legalább nem.

A dobhártyapótlás során beültetett lebeny lehetséges problémáiról szóló bejegyzéshez úgy tűnik, hogy két kiegészítést kell tegyek. Egyrészt kollégák hívták fel a figyelmemet facebookon arra, hogy egy negyedik dolog is történhet a lebennyel, nevezetesen a kontrollvizsgálaton mi magunk is el tudjuk távolítani szívóval az egyébként jól berakott lebenyt. És tényleg, ismerek olyan beteget, akinél állítólag ez volt a helyzet, legalábbis ő ezt mondja.

A másik kiegészítés pedig egy 3 napja történt műtét kapcsán jutott eszembe, és a lateralizációhoz kapcsolódik. Az eset egy első-felső negyedi, tubaszájadék előtti cholesteatoma miatt történt revíziós műtét volt, és Liktor Főorvos Úrnak adott munkát. Itt az előző ülésben az üllő már eltávolításra került, és a kalapácsot is lefejeztük, viszont cholesteatoma recidíva (residuum) volt a tuba előtt, és a területhez igazán jól csak a m. tensor tympani inának átvágásával lehetett volna hozzáférni. Viszont ez esetben a dobhártyát a kalapácsmarkolat sem tartotta volna a síkjában, mivel azt már csak a tensor ina rögzítette a helyén. Ha az inat átvágjuk a dobhártya ilyen esetben is lateralizálódik, csak persze máshogy, mint ahogy azt az előző bejegyzésben írtam.

A légkondinak köszönhetően életemben először arcüreggyulladásom lett, ami rögtön egy jó kis arcüreg-öblítésbe torkollt, miután 3 héten keresztül hiába kezeltem magam mindenféle gyógyszerrel. Használtam lohasztó orrcseppet, szteroidos orrsprayt, nem szteroid gyulladásgátlót, antihisztamint, acetil-ciszteint, 1 kúra amoxicillin-klavulánsavat, és semmi hatás. Iszonyatosan dugult a bal orrfelem, nem tudtam kifújni a benn lifegő trutyit, csak minden másnap jött valami zöld színű, ragasztó-szerű anyag, feszített az arcom, napi 10x tüsszentettem zsinórban sokat, szóval egy élmény volt. Úgyhogy ma végül úgy döntöttem, hogy elég, és át is estem életem első arcüreg-öblítésén, felakasztották a hóhért.

Az öblítés valójában sokkal jobb volt, mint amire számítottam. Na nem mondom, hogy minden napom ezzel kezdeném, de például maga a felszúrás részéből semmit sem éreztem. És aminek nagyon örültem, hogy tényleg akkor, úgy, és ott fájt, ahogy azt a betegeknek szoktuk mondani! Tiszta mázli!

Részletesen az egyes fázisokról:

1. lépés: Lohasztó vattadarab az orrba. Valójában ez volt a legrosszabb, bár lohasztásban már volt részem, szóval tudtam mire számítsak. A fájdalom 5 volt a 10-es skálán, pár másodpercig tartó, szúró fájdalom, aztán hamar zsibbadni kezdett.

2. lépés: Tetracainos vattasrófok az alsó orrkagyló alá. Az elsőből még valamit éreztem, kis szúrás, fájdalom 2/10, aztán volt 2. és 3. sróf is, azok már 0-1/10, ami a fájdalmat illeti. Mondjuk hozzá kell tenni, hogy az első lépésnek említett lohasztó vatta közel egy orrát volt az orromban, mert dolgoznom is kellett közben (speciel nem arcüreget öblíteni, bruhaha), szóval elég sokat zsibbadtam, ami nagyon jó, hogy így alakult. Szerintem ha rövidebb ideig van bennem a lohasztás, a vattasrófokat is jobban érzem.

3. lépés: Az arcüreg felszúrása. Na hát ez aztán nagy nulla volt, ami a fájdalmat illeti, kis reccsenés, ennyi.

4. lépés: Öblítés. Fájdalom 3/10, de csak rövid ideig, amíg az arcüregi szájadékból a csiríz megindult, utána már szinte csak kellemetlenség, semmi fájdalom.

Szóval ez volt velem. Persze nyilván ez nem mindig így jön ki. Volt már olyan 12 éves kis betegem, akinek szegénynek ezt így megcsináltam, mert azt mondta, hogy bírni fogja, és egyébként meg se nyikkant, egy hős volt! Nyilván neki (is) jól elzsibbadt az orra, miközben volt olyan felnőtt betegem, akinek a fentiek plusz 10 ml 1%-os lidocain submucosusan sem zsibbasztotta el az orrát eléggé -vagy túl kicsi volt a fájdalomküszöbe-, és félbe kellett hagyni az egészet. Mindenesetre én nagyobb szadizmusra készültem. Most este már nagyságrendekkel jobb az orrom, bár egy cataflam jól jött még utoljára.

Csak hogy emeljem a gusztustalansági faktort, és hitelesítsem a betegségem, kirakom ide, hogy mi jött ki az orromból:

Fülműtét során a lyukas dobhártyát valamilyen beültetett lebennyel tudjuk befoltozni. Ha minden jól megy, a lebeny zökkenőmentesen be is épül, azonban ez nem mindig jön össze. Ez utóbbi, problémás esetekben alapvetően három dolog történhet a lebennyel: reperforál, azaz újra kilyukad a dobhártya, vagy a dobhártya normál helyzetéhez képest beljebb kerül, illetve pont ellenkezőleg, kijjebb is kerülhet a lebeny.

Reperforáció:
Ugyan reperforációnak, azaz újra kilyukadásnak hívjuk ezt a jelenséget, pedig valójában az esetek messze nagy részében egyszerűen nem épül be rendesen az új dobhártya, a lebeny, tehát nem a lebenyen lesz új lyuk. A reperforáció oka lehet például sebfertőzés, vagy vérkeringési zavar, vélhetően ez utóbbi miatt gyakoribb a reperforáció a dohányzók körében. De lehet az is, ha túl kicsi lebenyt rakunk be, és a gyógyulási fázisban történő zsugorodás miatt később nem fedi le a perforáció területét. Emellett ha a perforáció szélét nem frissítjük fel eléggé, akkor szintén nem biztos, hogy megtapad a lebeny.

A lebeny medializációja, azaz a dobhártya síkjához képest beljebb kerül:
Ez enyhébb esetben csak azt jelenti, hogy valami mögöttes struktúrára, hallócsontra (pl. az üllőre, vagy a kengyel fejére) is rátapad a lebeny, ami a dobhártya mozgását gátolhatja. Extrém esetben az új beültetett dobhártya teljes egészében letapadhat a dobüreg belső falára (adhesiv processus), így nem lesz légtartalom a dobhártya mögött, és sokkal rosszabbul viszi át a hangot a rendszer. Ennek mindig fülkürtműködési probléma az oka, és például nem véletlenül várunk sokszor gyermekkorban a fülműtéttel, mert kisgyermekkorban a fülkürt gyakran nem működik jól, és a lyukas dobhártya fiziológiás ventillációs tubus, ahogy azt Bauer Professzor Úr mondja.

Végül a lebeny lateralizációja, azaz a normális síkhoz képest kijjebb kerülése:
Ez elég ritka, a fenti két dolog sokkal gyakrabban fordul elő. A lateralizált dobhártya szintén nem jól viszi át a hangot, tehát hallásromlást okoz. Itt két jelenséget érdemes kiemelni, a sima lateralizációt, és az ún. bluntingot. Lateralizáció egyrészt akkor jön létre, ha a dobhártya első negyedeit is teljesen kiemeljük a csontos dobgyűrűből, majd nem sikerül oda rendesen visszarakni. A sima lateralizáció másik gyakori oka pedig, hogy a kalapács markolatáról leemelejük a dobhártyát, ezáltal megszűnik a dobhártya kónuszos alakja. Erre a második okra Fisch a "Tympanoplasty Mastoidectomy and Stapes Surgery" könyvében így hívja fel a figyelmet: "care must be taken to avoid elevating the tympanic membrane from the complete malleus handle. This will prevent lateralization of the new tympanic membrane from the malleus handle as it heals.". A blunting pedig valójában a lateralizáció egy speciális formája, ami a már említett első negyedek kiemelésének következményeképpen kialakult lateralizáció során alakul ki. Ekkor a csontos hallójárat - lateralizált dobhártya által alkotott szegletet hegszövet tölti ki, ami miatt szintén romlik a hallás. Errről ezt írja Fisch: "Preservation of the anterior tympanomeatal angle: The tympanic annulus should never be elevated between 2 o'clock and 4 o'clock on die right side (8-10 o'clock on the left side) because an intact anterior tympanomeatal angle is essential for optimal functional end results. Violation of the anterior "sacred" attachment of the annulus induces blunting of the tympanomeatal angle and lateralization of the drum. This reduces the vibratory properties of the drum."