Ha dobhártyapótlásról van szó perforáció esetén, a világon majdnem mindenhol az underlay módszert használják (Az underlay dobhártyapótlás, tympanoplastica eredete), azaz a dobhártyát kiemelve, annak belfelszínére fektetik, fektetjük a zárásra használt lebenyt. Pedig sokkal egyszerűbb lenne simán kívülről rárakni a dobhártyára a lebenyt. Csak hát a dobhártyát kívülről elszarusodó laphám fedi, amire hiába rakunk egy még éppen élő kötőszövet darabot, az nem fog megtapadni, mivel egy élettelen rétegre, keratinra kerül. Ezzel szemben a dobhártya belfelszínét borító nyálkahártyába beépül, ezt néhai mesterünk, Z. Szabó Professzor Úr is igazolta (How Can an Underlaid Fascia Graft Form the Middle Layer of a Reconstructed Tympanic Membrane?). Egyébként nem lehetetlen az overlay tympanoplastica, ha teljesen eltávolítjuk a zárásra lebeny tervezett helye alatti területen az elszarusodó laphámot a dobhártya maradványról, csak az mondjuk úgy, hogy nagyon nem egyszerű.
Ráadásul az overlay tympanoplasticának több további buktatója, potenciális szövődmény lehetősége van. Egyrészt az első negyedek és a hallójárat első fal szögletében kitöltöttséget, azaz bluntingot okozhat, ami hosszú távon rontja a hallást a vékony rezgőfelület csökkenésével, és a dobhártya tömegének jelentős növekedésével. Másrészt a lebeny elemelkedhet a kalapácsmarkolattól, lateralizálódhat, ami szintén hallásvesztést okoz. Végül, de nem utolsósorban, ha elég jól, de nem maradéktalanul távolítjuk el az elszarusodó laphámot, akkor az bekerülhet a lebeny által bezárt felület alá, így mi magunk hozunk létre ott egy cholesteatomát. Ami szerencsés esetben "csak egy intramembranózus cholesteatoma dobhártya rétegei között, rosszabb esetben dobüregi lesz.
Ezzel együtt mégiscsak van helye a palettán az overlay technikának. Most összegyűjtöttem, hogy neves fülsebészek milyen indikációval javasolják ezt a megoldási lehetőséget. Kezdjük egy nagy klasszikussal, a Fisch-féle Tympanoplasty, Mastoidectomy, and Stapes Surgery 1994-es kiadásával. Ő ezt írja ott: "This technique is used when there is no remnant of the tympanic membrane. A new bony sulcus is drilled to support the fascia at the lateral opening of the tympanic cavity. The graft rests over the sulcus and underneath the malleus handle. The edges of the graft are covered by meatal skin." Tehát a legfontosabb, amit kiemel, hogy ha nincs egyáltalán dobhátrya maradék, a dobgyűrű is elpusztult, akkor ez egy opció, egy új csontos dobgyűrű kifúrása mellett. Egyébként a könyvében kitér arra is, hogy a szerzett hallójárati atresia során is lehet ezt alkalmazni. Mert ha van dobüregi patológia (btw az okozza a fülfolyást, ami végül atresiában, a hallójárat lezáródásában végződik), akkor annak a szanálása során a dobhártyán is keletkezik lyuk, amit tök egyszerűen felülről is le lehet fedni. Hiszen az atresiát okozó hegtömeg eltávolítása után már csak a dobhártya rostos rétege marad vissza, nem lesz ott elszarusodó laphám.
A következő, amit megnéztem, az a 2003-as kiadása a Glasscock- Shambaugh: Surgery of the ear könyvnek. Hát ebben elég szűkszavúak az indikáció kapcsán, összvissz ennyi van benne: "The overlay technique is ideally suited for large central perforations in which minimal de-epithelialization is required." Szóval nagy perforációk esetén ideális, amikor kevés hámot kell a felszínről eltávolítani.
Végül, de nem utolsó sorban (sőt :) ) megnéztem, hogy a Sanna-féle 2012-es Middle ear and mastoid microsurgery mit mond ez ügyben. Ebben a könyvben többször is előkerül ez a kérdés:, de mindig a dobgyűrű hiánya a fő mondanivaló: "Theoretically, this technique can be used in any kind of situation, even when the tympanic annulus is absent... The underlay technique is performed if any anterior residue of the tympanic membrane, at least the annulus, is present after removing such pathological tissue. If not, the overlay technique is indicated... This technique is used only in a limited numbers of cases where there is no anterior residue of the tympanic membrane or it has been removed due to its pathological state."
Én két dolgot tennék hozzá, amik közül az egyik pl. most Piacenzában is előkerült (ezért kicsit fura, hogy a Sanna könyvben miért nem írják). Az egyik, hogy ideális lehet többedik reoperációknál, ahol csak a perforáció a probléma, tehát nem kellene sokadszor kinyitni egy olyan dobüreget, ahol azt sem tudjuk ki-kivel van. Ott jó lehet az overlay technika, pláne, hogy a reoperált fülek esetében általában vastagabb a dobhártya a "szűz" fülekhez képest, ezért könnyebb leszedni a külső hámrétegét. A másik szituáció, amikor nem okvetlen rossz, ha granulál a dobhártya felszíne a perforáció körül. Így ott nincs elszarusodó laphám, és a granulációt -általában- nem annyira nehéz leszedni.
Szóval összességében egy elég szűk indikációjú beavatkozás az overlay, de mégiscsak lehet helye 1-1 szelektált esetben. Ha lehet, törekedjünk az underlay-re, de előfordulhat, hogy az nem megy. Ekkor jó, ha van még muníció a tarsolyban.
