A temporalis paragangliomák -lánykori nevükön glomus tumorok (a korszerű rövidítése a TBP - Temporal Bone Paraganglioma)- ritka, alapvetően jóindulatú, de nagyon rossz helyen lévő, és ugyan szép lassan, de destruktívan növekvő, rendkívül vaszkularizált daganatok, amik előbb-utóbb várhatóan agyidegtüneteket okoznak, illetve körbefoghatják az a. carotis internát, vagy infiltrálhatják a durát, intracraniumot. Fontos distinkció, hogy a TBP alapvetően 2 különböző, bár egymáshoz nagyon közeli lokalizációban fordul elő. A mondjuk úgy, hogy egyszerűbb ügy a tympanomastoidealis paraganglioma, ami a promontoriumon, a IX. vagy X. agyidegből indul ki. Ezt sem okvetlen könnyű maradéktalanul eltávolítani, de a kisebbeket akár hallójáraton keresztül, a nagyobbakat (Fisch B2-3) maximum tympano-mastoidectomia esetleg subtotalis petrosectomia keretei között lehet sebészileg kezelni. A pár milliméterrel, 1 cm-rel odébb kiinduló tympanojugularis paragangliomák (TJP) a bulbus venae jugularis tetejéről fejlődnek ki. Ha ezt műtétileg szeretnénk eltávolítani, akkor ebben az esetben el kell látni a bulbus venae jugularist, és a minimum műtét az infratemporal fossa A. Amikor is a középfület fel kell áldozni, vakra zárni a hallójáratot, a n. facialist át kell helyezni, a v. jugularist le kell kötni, a sinus sigmoideust tampontálni, stb., tehát az egy nagyon fajsúlyos beavatkozás. Akit egyébként részletesebben érdekel maga a betegség, a Gerlinger Professzor Úr és munkacsoportja által jegyzett összefoglalókat tudom jó szívvel ajánlani.

Szóval a tympanojugularis paraganglioma (TJP) elég komoly áldozatok árán távolítható el. A n. facialis áthelyezés átmenetileg szinte biztos facialis paresisel jár, hosszú távon is minimum kimaxoljuk a vezetéses hallásvesztést, de sokszor a percepció is romlik, és hát azért kozmetikailag sem lehet letagadni, ha valakinek egy infratemporal fossa A műtétet végzünk, plusz ízérzés kérdések, potenciális egyensúlyi problémák, ráadásul lehet reziduum is... Emiatt egyáltalán nem mindegy, hogy mindenkinél sebészileg kell-e kezelni ezt a betegséget, illetve egyáltalán kell-e kezelni. Ehhez viszont nagyon fontos tudnunk, hogy milyen a betegség természetes lefolyása, mi történik, ha nem csinálunk semmit. Nagyon kevés ilyen jellegű kutatást publikáltak eddig, és én ezeket próbáltam meg most összeszedni.

A legrégebbinek kikiáltott kutatás a hollandiai leideni egyetemről jött ki 1992-ben (Does intervention improve the natural course of glomus tumors?), és az absztraktjában olyanokat lehet olvasni, hogy "...The results of radical surgical treatment were disappointing for tumors located at the skull base, ie, nonradical in 59% (n = 23) of the cases... Moreover, surgery at the level of the skull base dramatically increased morbidity, since it frequently induced cranial nerve palsy... We conclude that ... for skull base and bilateral glomus tumors a more conservative monitored "wait and see" policy can be sensible and should be considered in any proposal for treatment of head and neck paragangliomas." Mondták ezt 1992-ben Hollandiában. Fontos, hogy ebben a cikkben nemcsak TJP-k, hanem a TMP-k, illetve a carotist és a vagust is érintő paragangliomás esetek szerepelnek, amik pont a természetes lefolyást illetően nincsenek érthetően szétszedve. Illetve egy egyfajta "kalkulált" természetes lefolyást néztek, amibe belevették a nem radikális sebészi ellátást (ahol tudottan maradt benn tumorszövet a műtét végén), illetve akit besugaraztak. Lényeg a lényeg, hogy ebből az anyagból valóban használható adatokat nem nyerhetünk a valódi természetes lefolyásra.

Talán leggyakrabban a Vanderbilt egyetem 2015-ben publikált esetsorozatát idézik, ahol 16 beteget 7 év medián átlagkövetéssel figyeltek meg (Natural history of glomus jugulare: a review of 16 tumors managed with primary observation). Fontos és érdekes, hogy a cikket elsőszerzőként jegyző Matthew L. Carlsonnak én régóta távolról nagy rajongója vagyok. Ő vezeti a Mayo Klinika oldalsó koponyaalapi sebészeti részlegét, talán jelenleg ő a legelismertebb oldalsó koponyaalapi sebész az USA-ban, de legalábbis a legjobb pár ember egyike, és nem mellesleg a Headmirror's ENT in a nutshell podcast egyik motorja, amiről már sok éve írtam itt (A legjobb fül- orr- gégészeti podcastek - ajánló). Mindenesetre ebben a kutatásukban 15 betegben 16 TJP-t követtek 86,4 hónap mediánnal, ami lényegében 7 év. Ez alatt a betegek több, mint felénél (58%) nem mutatkozott radiológiai növekedés, míg a betegek 42%-ánál medián 0,8 mm/év Illetve 0,4 cm3/év progresszió mutatkozott. Az utánkövetési idő alatt a betegek kétharmadánál nem változott az agyideg státusz, azaz nem jelent meg új agyidegtünet, illetve ami már megvolt a felfedezésnél, az nem romlott tovább. Az újonnan megjelent agyidegléziók részleteiben: 11 esetben nincs új lézió, 1 betegnél n. VII, 2 betegnél n. XII, 1 betegnél n. X.,XI., 1 betegnél n. X.,XI.XII. lézió jelent meg. Egyébként fontos, hogy a wait-and-see politikát életkori okok miatt, vagy a beteg preferenciája miatt választották.

Aztán 2014-ből van egy Gruppo Otologico anyag (The role of wait-and-scan and the efficacy of radiotherapy in the treatment of temporal bone paragangliomas). Itt 47 Fisch C vagy D TJP-s betegnél volt kezelés nélküli utánkövetés. Ezen belül 24 betegnél volt 3 évnél kevesebb megfigyelési idő, nálunk 92%-ban nem nőtt a daganat. Tizenkét betegnél volt 3 és 5 év közötti a follow-up, közöttük 83%-ban nem nőtt a tumor, míg 11 betegnél 5 évnél is több utánkövetési idő volt, ott 45%-ban figyeltek meg stabil daganat méretet. A 3 éven túl követett összes beteg körében 30%-ban jelent meg új agyidegtünet. 

Szintén sokat citált egy 2017-es nijmegen-i kutatás (Feasibility of a wait-and-scan period as initial management strategy for head and neck paraganglioma). Itt is kell némi elfogultságot jeleznem, mivel itt voltam 2016-ban fülsebészeti kurzuson, és 2024-ben az aktuális EAONO kongresszuson.. Szeretem őket, bízom az adataikban. Náluk a megfigyelt 59 TJP közül 52% nem nőtt az utánkövetés során, ugyanakkor mind a növekvő, mind a radiológialaig nem növekvő daganatok egy kisebbik részénél kialakult új agyidegtünet (21 illetve 11 %-ban.). A növekvő daganatok esetében 32 hónap, a nem növekvők esetében 66 hónap volt a medián utánkövetés. A növekedés üteme egyébként 0,41 mm/évnek bizonyult. Szintén fontos adat, amire a relatív nagy esetszám miatt oda kell figyelni: érdemi statisztikai korreláció mutatkozott a növekedés és az életkor között, azaz a fiatalabbak körében egyértelműen gyakrabban/gyorsabban nőtt a tumor.

Végül a legfrissebb kutatás 2022-ből jön (Treatment decision and estimation of growth of head and neck paragangliomas), bár innen csak szórványosan vannak számaim. Ha minden igaz, itt is belevették a carotist és a vagust érinntő paragangliomákat, melyek közül 39-et követtek kezelés nélkül, és azok közül 43.6% mutatott növekedést, és annak üteme alapján 5.67 év alatti méret-duplázódást számoltak.

És ennyi, én több cikket nem tudtam feltúrni, pedig még a ChatGPT-t is kérdeztem. Ugyan a kevés eset/kutatás, illetve a módszertani különbségek miatt nagyon erős, vagyis inkább pontos következtetést nem lehet levonni, azért bizonyos trendek körvonalazhatók. Úgy tűnik, hogy a TJP-k lassan nőnek. Sőt, vélhetően a növekedés üteme is egyfajta hullámzást is mutathat, mivel a betegek kb. felében évekig, akár 5 évig, vagy azon túl is, nem lehet érdemi növekedést kimutatni. Ugyanakkor a fiatalabbaknál nagyobb az esély a növekedésre, és ahogy telik az idő, szép fokozatosan a területen átmenő agyidegek előbb-utóbb érintettek lesznek. Szóval főleg a fiatalok esetében valamit illik kezdeni a TJP-kel. Sok szempontból a legbiztosabb a műtéti eltávolítás, ugyanakkor agyideg vonatkozásában nagyobb a morbiditási lehetőség, mint a sugárnál (sztereotaktikus sugárkezelés), ami viszont jobb esetben kicsit összehúzza a tumort, vagy megfékezi a növekedés ütemét, de nem tünteti el. De ez a vita már egy másik történet.

Bár már publikáltunk "nagy durranás" fülsebészeti anyagokat a Semmelweis Egyetem Transzlációs Medicina Központ programja keretében, konkrétan a Laryngoscope-ban és a European Archives of Oto-Rhino-Laryngology-ban, sőt, ez utóbbiban még egyet, de számomra a legérdekesebb mégis most jelent meg, szintén az európai újságban. Körmendy Bori PhD hallgatóm munkájának az volt a lényege, hogy a rendelkezésre álló, már publikált adatok szintézise alapján, ezekre építve létrehozzunk egy olyan modellt, ami a műtétek során esetlegesen visszamaradt reziduális cholesteatoma növekedési sebességét próbálja lekövetni (Modeling residual cholesteatoma growth rate: a meta-analysis of individual participant data), mivel eddig erre vonatkozóan csak szórványosan voltak rendelkezésre adatok. Ez az anyag megszületett, és most open access formában elérhető az újság oldalán.

A kérdésnek ott van jelentősége, hogy a cholesteatoma sebészetben tradícionálisan van egy ún. második szakasz műtét, azaz az első műtét után kb. fél - egy évvel ismét kinyitjuk a fület, hogy megnézzük, hogy a rejtett helyeken nem maradt-e reziduum. Ezt ma már kezdi felváltani a non-EPI DWI MRI, de annak ütemezésére sincsen nemzetközi protokoll, ezt is sokszor fél - egy évvel a műtét után szokás elvégezni. Miközben nem nagyon van arra információnk, hogy nem túl korai-e ez a fél - egy éves időtartam utáni kontroll (műtét vagy képalkotó).

Tizenegy cikkből 163 beteget lehetett a metaanalízisbe bevonni, összesen 248 adatponttal. Ebből egy ún. Monte Carlo szimulációval 10.000 cholesteatomának megfelelő modellt hozott létre Fehérvári Péter biostatisztikus, akinek ezúton is köszönjük a munkát. Mi magunk is kicsit meglepődtünk az eredményeken, bár azok valójában a kifejezetten ezt célzó legfrissebb klinikai vizsgálatokkal összhangban vannak, csak azokból még nincs sok (például MRI-DWI detection of residual cholesteatoma: moving toward an optimum follow-up scheme). A lényeg, hogy a modell szerint egy átlagos kockázatú betegben a reziduum az MRI számára is látható 3 mm-es méretet 28-35 hónap alatt éri el! Azaz nem, hogy egy évvel az első műtét után nem érdemes még 2. szakasz műtétet vagy MRI-t végezni, de még a 2 év is majdnemhogy korai.

Mielőtt továbbmegyünk, fontos kitételek:
- A beválasztásra alkalmas 11 cikkből 10 magas kockázatú volt, tehát ugyan azokból be lehetett, sőt be kellett választani az adatokat, de azért finoman szólva is vannak limitációk.
- Nem gondoljuk azt, hogy a cholesteatoma egy egységes csoport, betegség lenne. Cholesteatoma és cholesteatoma között óriási különbségek lehetnek, és a mi eredményeink egyfajta "nagy átlag".

Mégis, nagyon fontos, hogy valószínüleg a legtöbb reziduum lassabban nő, mint amit korábban gondoltunk, és nem kell elkapkodni a 2. szakaszt vagy a kontroll MRI-t. Persze, ha egy adott betegnél úgy ítéljük meg, akkor akár fél évvel a műtét után is lehet jogosultsága egy MRI-nek. De semmiképpen sem kell mindenkinél, sőt. Ráadásul az eredményeink szerint sem az életkor, sem a műtéti típus ("sima" CWU, CWU+BOT, illetve subtotalis petrosectomia) nem befolyásolta az eredményeket, nincs különbség a növekedésben. Pedig például én azt gondoltam volna, vagyis szebben mondva az volt a kutatás előtti hipotézisünk, hogy egy csontporral obliterált mastoidüregben, vagy egy zsírral obliterált petrosectomiás üregben lassaban nő a reziduum, mint egy sima mastoidectomiás, levegővel teli üregben. De a rendelkezésre álló adatok alapján nem így van.

Mindenesetre a legszebb ábránkat kimásolom ide, ezen van a növekedési modell szerint a kiterjedés-idő függvénye:

Szóval fontos mérföldkő kutatásnak gondolom ezt az anyagot, legalábbis az én karrierem során nem hiszem, hogy ennél érdekesebbet tudok a későbbiekben produkálni :). Aztán persze majd meglátjuk, mert ebben a középfülsebészetben még annyi mindent nem tudunk, még annyi a megválaszolatlan kérdés, hogy hátha beakad még valami hasznos dolog...

Van egy olyan tapasztalásom a cholesteatoma sebészet kapcsán, hogy a betegség kiújulásának nomenklatúráját nagyon sokan nem jól használják, vagy mert nem tudják, vagy mert nem értik, vagy mert nem tartják fontosnak. Pedig ez egy fontos kérdés, mert a cholesteatoma kétféleképpen tud kiújulni, és a kettőnek teljesen más az oka. Ezt a témát már érintőlegesen elővettem tavaly a blogon (A reziduális cholesteatoma rizikófaktorai), de mindenképen megér egy külön bejegyzést.

Az egyik kiújulás a recidíva, amikor megoperáljuk a beteget, minden rendben van vele, de aztán szép lassan újra kialakul egy hámzsák a dobhártyában, jellemzően inkább a pars flaccidában, de akár a pars tensában is lehet, és így lesz újra cholesteatomája. Valójában csak ez a kiújulás, mert a másik, amiről szót kell ejteni, az a reziduum, vagy reziduális cholesteatoma, ami a műtét során a középfül üregrendszerében maradt elszarusodó laphám. Ez utóbbi esetében tehát nem kiújulásról beszélünk, hanem sikertelen eltávolításról. Nem kiújult a betegség, hanem eleve bennmaradt valamennyi a műtétnél.

Ez azért is fontos, mert míg a recidív cholesteatoma fültükri képen látható, tehát a betegséget, vagyis annak kiújulását a fülbe nézéssel meg lehet állapítani, addig a reziduumot nem, vagy nem okvetlen. Ugyanis ilyenkor egy ép, folytonos dobhártyát, novomembránt látunk, és maximum akkor lehet gyanú reziduumra, ha az a dobüregben, mesotympanonban van, és egy fehéres körülírt tömeg tűnik át a dobhártyán. De ha a reziduum az atticusban, vagy a mastoidüregben van, vagy a novomembrán annyira vaskos, hogy nem transzparens, akkor látszólag minden rendben van a füllel, közben meg mégsem. Ezért is szükséges a 2. szakasz műtét, vagy pedig a dedikált MRI (non-EPI DWI MRI + ADC) utánkövetés hosszú évekig.

Szóval nem mindegy, hogy recidíva, vagy reziduum. És emellett még van 2 másik kifejezés, amit érdemes  megjegyezni. Az egyik a magyarul talán leginkább recidivizmusként használható angolszász "recidivism" kifejezés, amit elsősorban a kétfajta kiújulás (recidíva + reziduum) együttes kezelésére, számontartására lehet alkalmazni. Mondjuk ez a magyar szakmai nyelvben (még) nem annyira terjedt el, de elég frappánsan leírja a dolgot, és mivel erre eddig nem volt szavunk, én már abszolút használom. Az utolsó kifejezés pedig a "recurrent" cholesteatoma, ami végső soron a recidíva angolszász megfelelője. Ezt azért tartottam fontosnak kiemelni, mert az angol nyelvű szakirodalomban nem fogunk olyat találni, hogy "recidiv cholesteatoma", ne is így keressünk. Ugyanakkor a magyarban már annyira elterjedt a recidíva kifejezés, hogy az én szám nem állna rá helyette a "rekurrens", vagy "rekurráló" cholesteatomára, és itthon még mástól sem hallottam így mondani. Tehát itt van egy eltérés a nemzetközi és a magyar szakirodalom között.

Ezekre érdemes figyelni részben a szakirodalom helyes értelmezése miatt is, részben a saját eredményeink értékelése kapcsán is. A recidíva a betegség természetéből adódó kiújulás, a reziduum pedig sebészi elégtelenség. Mint a fent belinkelt tavalyi bejegyzésben írtam, ez utóbbi a legjobb helyeken is előfordul, mert annyira zegzugos a fül, hogy egyszerűen nem mindenhova látni be még endoszkóppal sem. Illetve szubmikroszkópos maradvány darabok sajnos előfordulhatnak, a fúrás közbeni mosás elsodorhat laphámdarabkákat, rejtett helyekre, vagy vérzés miatt nem látunk elég jól a műtéti területen. De attól még törekedni kell az előfordulás csökkentésére.

Régen volt TRIO - Best Practice ajánlás itt a blogon, de most találkoztam egy olyan anyaggal, aminek témája az elmúlt időszakban nekem is előkerült dilemmaként. Egész konkrétan a sugárkezelés után fellépő temporalis osteoradionecrosis korszerű kezeléséről írtak (What Is the Current Management of Osteoradionecrosis of the Temporal Bone Following Head and Neck Cancer Radiotherapy?), és ilyen problémával küzdő betegem nekem is van mostanság 3-4. A temporalis csont elsősorban akkor lehet érintett, ha beleesik a sugármezőbe, pl. parotistumor, orrgarat, vagy fül környéki bőrtumor besugárzása után láthatjuk leggyakrabban.

A temporalis csont osteoradionecrosisa (ORN) hallójárati cholesteatoma szerű képben jelentkezik, vagyis a hallójárat csontja szabaddá válik kisebb-nagyobb területen, kráterszerű szabálytalan bemélyedésekkel, felülfertőződéssel, vagy keratin akkumulációval. Kérdés, hogy mit csináljunk vele. Obszerváció? Konzervatív kezelés? Sebészi beavatkozás? Ha sebészi, akkor mi? Azért nehéz ügy, mert maga a betegség azért jön létre, mert a sugárkezelés tönkreteszi a szöveteket, és spontán elhalnak bizonyos részei. Az ORN patológiai háttere elsősorban a vérkeringés lokális leromlása, emellett a bőrfelület védőfunkciója csökken. Illetve még egy dolgot meg kell említeni, az pedig a fülkürt, illetve ezzel összefüggésben a középfül, de az egy kicsit beljebb van, mint amit elsősorban látni szoktunk, mint temporalis ORN. Mindenesetre a fülkürt érintettsége révén lehet nyomáskiegyenlítési zavar, ha inkább lezáródik, illetve ezzel szemben az is lehet, hogy pont, hogy nem zár eléggé, így csökken a középfül védőfunkció az orrgarati patogénekkel szemben, ezért könnyebben alakulhat ki középfülgyulladás. De még egyszer, ez egy emelettel beljebb van, de azért a fülkürtprobléma így másodlagosan, szintén hozzájárulhat szép lassan a temporalis csont pusztulásához. Szóval adott egy alapvetően rossz helyzet, és kérdés, hogy ha mi abba beleoperálunk, akkor mi marad életképes, mi és hogyan fog meggyógyulni?

Pont ezért, a Best Practice szerzői szerint (is) elsődlegesen helyi antimikrobiális kezelés, debridement az, ami mentén el kell indulni, ne műtéttel. Illetve javasolt még a PENTO protokoll, ami pentoxyfillin (értágító) ás tocopherol (E-vitamin, antioxidáns) ötvözete, valamint szóba jön hiperbarikus oxigén terápia is. Műtéti megoldást a kiterjedt, diffúz beteségre javasolnak, vagy ha a fájdalom nem uralható helyi kezeléssel, illetve cholesteatoma alakul ki, valamint a 60 évnél idősebb betegeknél. A lokalizált/diffúz az ún. Ramsden beosztási rendszer szerint értendő, azaz hogy csak az os tympanicum érintett, vagy a temporalis csont többi része is. Az, hogy a műtét mi legyen,, elsősorban a kiterjedéstől és helyi anatómiai adottságoktól függ. Lehet canalplastica, nyitott technikás üreg kialakítás, lateralis temporalis csontrezekció, subtotalis petrosectomia, vagy mastoidectomia.

A műtéti kimenetel nem mindig rózsás, lehetnek további szövődmények, ugye a már emlegetett rossz gyógyhajlam miatt. Érdemes végigböngészni az MD Anderson anyagát, az USA-ban azért csak ők az egyik legnagyobb rákcentrum arrafelé: Temporal Bone Osteoradionecrosis: An 18-year, Single-Institution Experience. De van egész friss európai, brit anyag is: Surgical management outcomes of osteoradionecrosis of the temporal bone: two-centres experience.

Korábbi TRIO Best Practice bejegyzések ITT találhatók.

"A stapes-sebészet evolúciója: történelmi és otopatológiai tanulmány" címmel fordítható kb. magyarra az a nagyon érdekes cikk a stapes sebészet fejlődéséről, amibe most botlottam bele (Otosclerosis and the evolution of stapes surgery: A historical and otopathological study). Azért külön izgalmas, mert nem csak egy száraz historikus leírás, hanem a szerzők szerint 4 legfontosabb műtéti fejlődési stációhoz (stapes mobilizáció, fenesztráció, stapedectomia, stapedotomia) rendelkezésre álltak olyan cadaver specimenek, amin ezeket a műtéti megoldásokat demonstrálni lehet. A cikk írói egyébként a Minnesotai Egyetem Fül- Orr- Gégészeti Klinikáján dolgoznak a Michael Paparella laborban, amit ez a híres fülész alapított a '60-as években. Amúgy őt is már több bejegyzésben emlegettem itt a blogon az elmúlt években.

Ugye a stapes sebészet a kengyel fixációjának műtéti megoldását jelenti. Általában pongyola módon egyenlőségjelet szoktunk tenni a stapes fixáció és az otosclerosis között, miközben nem minden fixáció otoscleroticus eredetű. Bár valóban igaz, hogy leggyakrabban ez az ok, így mindenképpen az otosclerosist érdemes idehozni a történetbe.

Összességében, az első jelentős sebészi megközelítés a stapes mobilizáció volt, amelyet Kessel vezetett be 1878-ban. A módszer célja a rögzült stapes mozgathatóságának helyreállítása volt. Kezdetben biztató eredményeket értek el, és egyes betegeknél javult a hallás. Azonban a javulás többnyire rövid ideig tartott, mivel a stapes gyakran heteken vagy hónapokon belül újra rögzült. Emellett fertőzés és mechanikai károsodás kockázata is fennállt. Ez utóbbi azt jelenti, hogy beroppanhatott talp, és akár a vestibulumba is kerülhetett, ami belsőfül károsodást, szédülést és percepciós halláscsökkenést is okozhat a hártyás labyrinth megsértésével. Ezek miatt az eljárás a 20. század elején háttérbe szorult, bár az 1950-es években rövid időre újra előtérbe került, köszönhetően Rosen-nek, akiről elnevezett kürett kanál szerűséget például elég gyakran mi is használunk fülműtéteknél. Végső soron azonban a megbízhatatlansága miatt nem vált tartós megoldássá, ma már nagyjából senki sem végez ilyet.

A második fejlődési szakaszt a fenesztrációs műtétek jelentették. Ez a megközelítés nem a stapes mobilitásának helyreállítására törekedett, hanem megkerülte a rögzült stapes-t egy új „ablak” létrehozásával a belső fül felé a lateralis ívjáraton. Az alapötlet a 20. század elején született meg, de Holmgren munkája tette lehetővé a biztonságosabb kivitelezést, bár ő még ezt 3 különböző lépésben, mármint 3 egymást követő műtétből hozta össze. Julius Lempert 1938-ban egy egyfázisú műtéti technikát dolgozott ki, amely széles körben elterjedt, kvázi jobb híján. Bár a fenesztráció koncepcionális áttörést jelentett és sok betegnél javította a hallást, az eredmények változóak voltak. Illetve a belsőfül károsodás, szédülés, hányinger és szenzorineurális halláscsökkenés itt is túl gyakran fordult elő, így az eljárás fokozatosan háttérbe szorult a stapedectomia megjelenésével.

A döntő áttörést ez a bizonyos stapedectomia bevezetése hozta 1956-ban, John Shea munkájának köszönhetően. Ez az eljárás a rögzült stapes eltávolítását és protézissel való pótlását foglalta magában, gyakran valamilyen szöveti fedéssel (zsír, fascia, perichondrium, gelfoam, stb.) az ovális ablak lezárására. A módszer közvetlenül kezelte a hangvezetés mechanikai problémáját. A korszerűbb műtéti eszközök, a megfelelő nagyítás, a biokompatibilis anyagok és az antibiotikumok fejlődése biztonságosabbá és hatékonyabbá tette az eljárást. Gyorsan az otosclerosis standard műtéti kezelésévé vált, mivel tartósabb és jelentősebb hallásjavulást biztosított, mint a korábbi módszerek. Ugyanakkor szövődmények – különösen a protézis helytelen pozicionálása – továbbra is előfordulhattak. Személy szerint én még bőven ebben a fázisban kezdtem el tanulni a fülsebészetet, Z. Szabó Professzor Úrnál, és Liktor Főorvos Úrnál. Azt hiszem egyszer sem sikerült korrektül meghajtogatnom azt a vacak Schucknecht protézist tantáldrótból, szóval örülök, hogy már szintet léptünk...

A stapedectomia modern továbbfejlesztése a stapedotomia, amely kevésbé invazív megközelítést képvisel. Itt nem távolítjuk el teljes egészében a stapest, hanem csak a superstructurát, azaz a kengyel szárait. A bennmaradt fixált talpon pedig egy kis nyílást készítünk (lézerrel, perforátorral, mikrofúróval, stb.), amelybe dugattyúszerű protézist helyezünk, ezt erősítjük az üllőhöz. Ez csökkenti a belső fül sérülésének kockázatát, és mérsékli a szövődményeket, például a szédülést és percepciós halláscsökkenést elsősorban a kisebb perilympha szivárgás miatt. Napjainkban egyértelműen a stapedotomia az előnyben részesített eljárás kedvezőbb kockázat–haszon aránya miatt. Én nem is csináltam már tervezetten stapedectomiát, bár pár alkalommal már előfordult, hogy kijött egyben az egész stapes, mikor az első szárat akartam letörni, szóval némi tapasztalatom van benne. De azért a stapedotomia a cél.

(A bejegyzés létrejöttéhez hatékony segítséget nyújtott az AI)

Ha valaki hallásjavítás célú reoperációra készül egy korábban krónikus középfülgyulladás, cholesteatoma, vagy perforáció miatt már műtéten átesett betegnél, annak nagyon jó képzelőerővel kell bírnia, mivel abban a fülben lényegében bármit találhat. Természetesen valamennyire lehet előre kalkulálni, sőt, kell is. Ki kell nyomozni az előző zárójelentés(ek)ből, hogy mi történt. Képalkotó, CT is segít, ez valójában reopnál kötelező, bár azért az átlagos középfül HRCT hallócsont vonatkozásában tutibiztosat sosem ígérhet. Emellett az audiológiai lelet, vagy akár a fültükri kép is segítség, hogy mire számítsunk.

Mert mire is számíthatunk? Én az alábbiakkal már mind találkoztam ép, de legalábbis folytonos dobhártya/novomembrán mögött:
- fixálódott a kalapácsfej az atticusban
- fixálódott az üllő teste az atticusban
- hegsátor lesz a kengyel körül a fülkében
- az umbot hegek kötik a promontoriumhoz
- hegek kötik össze a kalapácsot és az üllőt
- necrotizált az üllő hosszú szára / processus lenticularisa
- tympanoscleroticus plakkok lesznek a kengyelen/üllőn
- tympanosclerosis köti össze az ülőt és a kalapácsot
- öntvényszerű scleroticus plakk a dobhártya és a dobüreg medialis fala mögött 
- a kengyelnek talpa sincs, csak hegek vannak a fülkében
- az előzőleg behelyezett columella felszívódott
- az előzőleg behelyezett columella eldőlt, elfeküdt a promontoriumon
- az előzőleg behelyezett hosszú columella csontosan fixálódott a facialis csatornához
- az előzőleg behelyezett columella csontosan fixálódott a lateralis atticusfalhoz
- az előzőleg behelyezett rövid columella alatt megroppant a stapes superstructura
- A PORP destruálta a supestructurát, és medializálódott
- a PORP beesett a hypotympanonba
- a TORP eldőlt
- az ionomer cement befolyt a stapes fülkébe 

Gyaníthatóan a lista simán bővíthető még. Vannak nálam sokkal tapasztaltabb operatőrök, akik biztos tudnak még mondani helyzeteket, de már ez sem kevés. Szóval mielőtt kinyitjuk a dobüreget, valami ilyen listának le kell futnia, és fel kell tennünk a kérdést, hogy ezeket meg tudjuk-e oldani. Illetve többek között ezért is szükséges korrekt, például a hallócsontokra, ossiculoplasticára vonatkozóan is kellően részletes zárójelentést írni, mert sohasem lehet tudni egy fül esetében, hogy nem kell-e oda megint visszamenni.

Még egy fontos megjegyzés (ismét). Már évekkel ezelőtt írtam róla, hogy a krónikus középfülgyulladás műtéte során a hallásjavítási esélyek rosszabbak, mint mondjuk otosclerosis kapcsán. Ez haványozottan igaz, ha nem az első műtétje a betegnek, hanem reoperáció, pláne ha sokadik műtét. Szerintem citáltam már itt a blogon Kálmán Judit kolléganőnk PhD-jának egyik pilléréül szolgáló munkáját (Primary ossiculoplasties provide better hearing results than revisions: a retrospective cohort study), aminek a lényege, hogy a primer műtétek szignifikánsan jobb esélyekkel kecsegtetnek, mint a reoperációk. Emiatt nagyon-nagyon óvatosan ajánlgassunk hallásjavítást egy már agyonoperált fülü betegnek. Én például egy már operált fül kapcsán, jelenleg mondjuk 25-30 dB lég-csont köz esetén simán lebeszélem a beteget a műtétről, míg ugyanez az ABG egy primer kengyel fixáció (otosclerosis) gyanús betegnél vígan indikációja a műtétnek. Nem tudhatjuk, hogy mi lesz egy szétoperált fülben, és nem csak a sikeresség esélye kisebb, hanem a műtéti kockázat (percepciós halláscsökkenés, tinnitus) esélye is nagyobb.

* Ehhez a bejegyzéshez semmi köze nem volt az AI-nak.

Nem akarom ismételni magam, de a kettővel ezelőtti blogbejegyzésemben írtam, hogy az AI mennyire megváltoztatja a blogírást. Vagyis egész más dimenziókba helyezi át, teljesen más megközelítést igényel, ha valaki még egyáltalán úgy érzi, hogy van ilyen jellegű játéktér a mesterséges intelligencia mellett. Szerintem van helye, sőt, és pont ez a "Fül- orr- gégészeti híradó" az egyik példa rá.

Miért? Végső soron arról van szó, hogy az emúlt 10-20 évben kifejlesztett és folyamatosan finomított információszerzési csatornáimon révén elég hatékonyan monitorozom az aktuális fül- orr- gégészeti szakmai publikációkat, a saját ízlésem szerint szűrök, és döntöm el, hogy mi lehet érdekes, és mi nem. Ehhez persze az is kell, hogy ugye rendszeresen átbeszélünk szakmai kérdéseket a kollégákkal, vannak visszatérő témák, a kongresszuson látom a hot topic-okat, stb., és ezek is vezérlik a válogatási mechanizmust.

Így a végén egyszercsak előáll egy 10-20 tételből álló válogatás, amiről azt gondolom, hogy a kollégák számára is érdekes lehet. Aztán persze vagy érdekes, vagy nem :), az egy külön kérdés, de az AI ilyen jellegű válogatásra nem képes. Persze más algoritmusok alapján képes lehetne. Például rakjon össze mondjuk egy olyan 20-as listát az elmúlt 3 hónapban megjelent fül- orr- gégészeti szakcikkekből, amikre a legtöbben kattintok a neten, vagy legtöbbet citálták a szósöl médiában, vagy olyan munkacsoport közölte le, akinek az elmúlt X évben a legtöbb közelménye jelent meg, stb. De ezek olyan numerikus alapokon nyugvó válogatások lennének, amik nem tükrözik a nem teljesen, vagyis kizárólag numerikus világunkat. De egyébként ennek is lehet helye, ezt nem azért írom, csak az más.

Szóval íme egy non-AI, vagyis humán degusztációs menü :) az elmúlt pár hónapban megjelent fül- orr- gégészeti kutatásokból:

Obstructive sleep apnea in obese children and adolescents, treatment methods and outcome of treatment – A systematic review

Clinical Outcomes of Silk Patch in Acute Tympanic Membrane Perforation

Prognostic significance of pre-operative diagnosis in sinonasal inverted papilloma: recurrence-free survival analysis

Role of atopy in chronic rhinosinusitis with nasal polyps: does an atopic condition affect the severity and recurrence of disease?

European Laryngological Society consensus statement on optimal monitoring schedules after treatment for early glottic cancer: a risk-stratification

The ENT Management of Acute Frontal Sinusitis With Intracranial Complications in Adult Patients

Differences in Survival Following Surgery Versus Chemoradiotherapy for Clinical Stage T4a Laryngeal Squamous Cell Carcinoma: A Propensity Score-Matched Analysis

GERD and Upper Aerodigestive Tract Cancer Risk: A Systematic Review and Meta-Analysis

Long-Term Risk of Revision Surgery Following Balloon Sinuplasty Versus Endoscopic Sinus Surgery

Role of Xylitol Nasal Irrigation in the Management of Chronic Sinusitis: A Systematic Review and Meta-Analysis

Management of pott’s puffy tumor: a Delphi-method international clinical consensus statement 

Lingual Tonsillectomy for Resistant Obstructive Sleep Apnea in Children with Down Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis

Jó olvasgatást!

Egy hónappal ezelőtt jelent meg egy úgynevezett expert konszenzus ajánlás az endoszkópos orrmelléküreg műtétek adekvát kiterjesztéséről (Surgical Adequacy in ESS for Primary Diffuse CRS: Expert Consensus Recommendations), amit nagy nevű olasz orrmelléküreg sebészek jegyeznek. Az ajánlás anatómiai megközelítésű, és a "ki-mit-ért FESS műtét alatt" egységesítése céljából jött létre, amihez szisztematikus irodalmi áttektintést is mellékeltek. Harmincnégy tételt fogalmaztak meg, abból 17-ben sikerült egyetérteni a szakértői panelnek. Mit illik kezdeni EES műtét során egy negatív és egy pozitív homloküreggel, vagy iköböllel? Hozzá lehet-e nyúlni a középső orrkagylóhoz? Ennek elemzésével kezdjük meg az idei podcast szezont.

A  fél órás adás itt hallgatható meg:

Korábbi podcast adásaink ITT érhetők el.

Az AI majdnem megölte a blogírást. Például egy ilyen spéci, fül- orr- gégészettel, sőt azon belül is évek óta egyre inkább szinte csak fülsebészettel foglalkozó blog esetében is egy jó prompt-tal a ChatGPT nagyságrendileg 20 másodperc alatt jobb összefoglalót ír egy adott szakmai kérdésben, mint amit én eddig csináltam 1-3 órányi munkával. Tudom, mert kipróbáltam, nem is egyszer. Vagyis az elmúlt hónapokban, fél - egy évben egy csomószor szebesültem vele, és végül most jutottam el arra, hogy ezt deklarálom.

Amúgy eszméletlen jó, hogy van ez az AI cucc. Tényleg, bármilyen high end szakmai kérdésben is nagyon jó választ ad másodperceken belül, mindegy, hogy pl. a paragangliomák preoperatív embolizációjáról, fülészeti lebenyképzésről, vagy hallásjavítás outcome reporting-ról van szó. Konkrétan ezeken is teszteltem a dolgot, és ha nem is mindig 100%-ban, de legalább 95-98%-ban jót írt. És hallucinációval sem találkoztam a forrásoknál, bár ha valamiben, a forrás felkutatásban van hova fejlődnie. Én majdnem mindig találtam jobb forrásokat, mint amit a ChatGPT javasolt. De ennyi, és még egyszer, az összefoglaló szövege ugyebár a prompt írása után azonnal készen is lett. Bárcsak az AI az elődeinknek is rendelkezésre állhatott volna! 

De nem véletlenül írtam azt, hogy a mesterséges intelligencia csak MAJDNEM ölte meg a blogírást. A gépnél van a lexikális tudás, a gyors fordítás, és a rendelkezésre álló információk szintetizálásának azonnali képessége. De elég sok mindent meg nem tud az AI, ez pedig pont a dolgok emberi oldala. Az AI-nak nincs szakmai tapasztalata, nincs intuíciója, érzelme, véleménye. Az AI bizonyos szempontból egyáltalán nem kreatív, sőt. Persze, kreatív, de csak szolgai módon. Az AI nem jár konferenciákra, tanfolyamokra. Nem tud elvonatkoztatni. Nagyon korlátozottak a szociális skilljei. Stb-stb. Ezt a sok mindent nem tudja, legalábbis egyelőre... :).

Az ember, vagyis egy blog írója viszont tudja a fentieket, képes rá. Tehát mégis van helye a blogolásnak az AI korszakában, legalábbis 2026-ban. De ez a blogírás át fog alakulni. Nagyon valószínű, hogy a jövőben az általam fontosnak vélt, "blogbejegyzést érő" témákról, konkrét szakmai kérdésekről az AI-jal fogok bejegyzést íratni, de természetesen én fogom lektorálni, a forrásokat ellenőrizni, a szöveget árnyalni, sőt, át fogom írni saját ízlésemre a szöveget, de az alapot a mesterséges intelligencia adja majd. És természetesen jelezni fogom, hogy a bejegyzés AI segítséggel íródott. Ráadásul egy konferencia- vagy tanfolyambeszámolóhoz, saját kutatás értelmezéshez, eminence-based véleményhez nem is kell mesterséges intelligencia. Szóval még csak az sem lesz, hogy full gépestíve megy majd a blogírás. Rásegítéssel viszont élni fogok. AI képeket már eddig is használtam, hát most jöhet a szöveg is.

Welcome to the new era!

Ha valaki sebészi pályát választ, akkor ha nem is az első napján, de elég gyorsan bele fog futni olyan esetekbe, amikor elvileg műthető/műtendő egy beteg, és mégsem lesz a végén műtét. Sőt, egy idő után ez a szituáció akár napi szinten is előfordulhat. Az a döntési algoritmus, aminek a végén a beteg útja egyértelművé válik, hogy például műtét vagy sem, számos befolyásoló tényezővel bír. Aminek bizonyos értelemben csak egy eleme az, hogy szubjektív, vagy numerikus, számszerűsíthető objektív eltérések alapján az adott problémára a műtét a megoldás. De ezen kívül egy csomó minden más is elbírálás alá kell, hogy essen, mielőtt meglenne egy műtét. Én legalább 3 dolgot látok, amit figyelembe kell venni a nagy egészhez. Az első maga a műtéti indikáció helyessége, a második az egyéb egészségügyi és szociális tényezők, végül a legfontosabb, a beteg akarata, elvárása. Ezek valamilyen mértékben összefüggnek egymással, mégis szeparáltan is kezelni lehet és kell őket.

Kezdjük azzal, hogy valóban fennáll-e a műtéti indikáció? Tényleg megfelel a kritériumoknak? Például van egy felnőtt beteg egy "jól látható" lég-csont közzel, zárt, légtartó dobüreg mellett, és stapedotomia lehetősége merül fel. Eleve kérdés, hogy mi van a stapedius reflex-szel, Carhart csipke, Gellé teszt, stb.? De amikor kiszámoljuk a lég-csont közt az 1995-ös Committee on Hearing and Equilibrium guideline alapján (500-3000 Hz) kiderül, hogy mondjuk csak 15 dB az átlag ABG, és nincs meg a legalább 25-30 dB, akkor a potenciális lehetséges nyereség nem elég nagy. Szóval az indikáció gyanújáról már a 0. lépésben kiderül, hogy nem is elégséges a műtéthez.

A következő az egyéb egészségügyi és szociális módosító tényezők kérdése. Ilyen az életkor (valós és biológiai), az általános állapot, egyéb betegségek, szociális háttér, családi támogatás, stb. Ezek befolyásolják a műtét sikerességét, az altatás kockázatát, a gyógyulási folyamatot. Például kérdés, hogy 85 évesen mindenképpen bele kell-e menni egy hallásjavító műtétbe. Vagy erőltetni kell-e egy vérhigítót szedő, inzulinos cukorbeteg nem folyós, száraz dobhártya perforációja műtéti bezárását. Szóval az egyéb, adott esetben súlyosabb társbetegségek vs a műtéttől várható életminőség javulás kérdése nagyon meghatározó. Nyilván ezt még tovább csavarja, hogy cholesteatoma esetén nem kizárólag az életminőség javulás a cél egy műtétnél, hanem további lehetséges szövődmények elkerülése. Ez az, ami az előző, indikációval kapcsolatos gondolatmenethez átköt.

Végül a legfontosabb, hogy mit akar a beteg. Nyilván a betegek nagy része azért fordul orvoshoz a panaszával, mert megoldást szeretne a problémájára, de minden beavatkozásnak van valamilyen mértékű kockázata, és egyfajta sikerességi rátája. Minden betegnek el kell gondolkodnia, hogy zavaró-e az a panasz annyira, hogy a lehetséges kockázatokat vállalja-e a műtét során. Van olyan beteg, aki csak a tutibiztos javulás esetén megy bele egy műtétbe, amit viszont sajnos sohasem ígérhetünk (lásd Az orvoslás pár alaptörvénye), ez van. A beteg döntése azért nagyon nehéz kérdés, mert a reális választáshoz, hogy vállalja-e a műtétet, ugyanazoknak az információknak kellene a birtokában lenni, mint a kezelőorvosnak, ami kvázi lehetetlen. Mégis, nekünk, orvosoknak, ésszerű keretek között, de rá kell szánni az időt, és meg kell próbálni átadni az információt, legaláb a legfontosabbakat, és a mérlegelési szempontokat is. Mert itt nem arról van szó, hogy ha mégis rosszul dönt valaki, akkor nem fog passzolni az ülőgarnitúra a nappali színéhez, vagy mégis hamarabb ki kell cserélni a kettőstömegű lendkereket a motorban, vagy kisebb hozamot hoz a banki befektetése, vagy nem lesz elég finom az ebéd, hanem hogy esetleg megsüketül, kilyukad az agyhártya, lebénul az arca, stb., (fül)betegségtől, (fül)műtéttől függően.

De a lényeg, hogy a mérlegelést az indikáció alapozza meg, a társbetegségek, az általános állapot befolyásolja, és a beteg preferenciája határozza meg. Szóval van min gondolkodnunk a beteggel együtt, és ezt nem lehet megspórolni, különben lélektelenné válik az ellátás.