(neonzöld nyíl: reziduális cholesteatoma a jobb fülben, a felső ívjárattól lateralisan, második szakasz műtét során - saját anyag)
Elég lelombozó, amikor 1-2 évvel, esetleg még később a műtét után kiderül, hogy a korábban cholesteatoma miatt operált, de egyébként látszólag egészség fülben reziduum van. Ez ma már elsősorban a dedikált MRI-n (non-EPI DWI MRI + ADC) kerül felismerésre, ha nincs kötelező második szakasz műtét. Reziduum sajnos a legjobb centrumokban is előfordul, minimum az esetek 5-10%-ában, kevésbé specializált helyeken akár 30-40%-ban is. Fontos kiemelni, hogy nem recidíváról van szó, azaz a megoperált füben újra kialakul egy hámzsák, hanem látszólag minden OK, van egy ép dobhártya, de a spéci képalkotón felmerül, hogy mégis valahol elszarusodó laphám maradt vissza.
Fontos lenne tudni, hogy van-e fokozott kockázatú betegcsoport, akiknél a többi cholesteatomához képest nagyobb az esély a reziduumra. Alaphelyzetben a cholesteatoma elég lassan nő, és nem kell okvetlen fél- 1 évente MRI-zni, de a nagyob kockázatú betegeknél viszont mindenképpen hamarabb és/vagy gyakrabban kell képalkotó. Mondom még egyszer, hogy a műtét után látszólag egészséges fülű betegekről beszélek.
Nyilván az embernek vannak már megérzései, tapasztalata, de kíváncsi voltam, hogy az irodalom mit ír erről a kérdésről. Meglepően kevés cikket találtam, legalábbis többet vártam, és azok a retrospektív kutatások is főleg gyerekpopulációban történtek. De természetesen ez nem egy systematic review, szóval simán lehet, hogy elbújtak még cikkek a zinternet nagy bugyraiban, de valószínüleg nem tömegesen. Illetve mindenki és a magam megnyugtatására ilyen reziduum rátákat közöltek, hogy 19%, 23%, sőt, 45,5% (!).
Még egy fontos disclaimer: az alábbiakban felsorolom a leggyakoribb, visszatérő, vagy legalább felmerülő tényezőket, amik növelhetik a reziduum esélyét, de ez nem egy meta-analízis. Eleve, mint feljebb írtam, nem is systematic review :), tehát vélhetően nincs benne minden cikk, kutatás, nincs PRISMA flowchart. Másrészt nem számolgattam, nincsenek odds ratio-k, nincsenek forest plot-ok, nincs risk of bias értékelés, stb., szóval semmi ilyen nincs, csak egy amatőr lista kommentárral :). Szintén fontos kiemelni, hogy nincs extrém sok cikk, csak retrospektív esetsorozatok, amiben van 100-as nagyságrendű betegszám is, de van 20-30-as is. Illetve a statisztikai próbák is kérdésesek.
Mindenesetre ezek a leggyakrabban felmerült kockázati tényezők a reziduális cholesteatomára, a sorrend tükrözi, hogy kb. hány kutatás igazolta:
- A hallócsontláncolati érintettség, erózió. Ezt majdnem mindegyik kutatás nézte és igazolta.
- Posterior mesotympanon (sinus tympani) érintettség. Ezt is többen nézték és igazolták.
- Ha már műtét közben felmerül, hogy reziduum lesz. Ez a legviccesebb, de tényleg jogos és mérhető. Két kutatásban is nézték és igazolták. Minden azon múlik, hogy mit dokumentál a sebész.
- A műtéti terület tisztasága, ami alatt a vérzést értették. Tehát több vérzés = kevésbé látunk jól = nagyobb eséllyel lesz reziduum. Logikus, de csak 1 kutatás nézte/igazolta.
- A betegség kiterjedése a mastoidüregbe. Ezt 2 kutatás is igazolta, de lejjebb majd írom, hogy volt olyan, ami meg nem igazolta.
- A sebész jártassága. Ez is jogos, logikus, és igazolt, de csak 1 cikk foglalkozott vele.
- Ha CWU-val (mastoidectomiával) járt a műtét. Erről lejjebb írok még.
- Korábbi adenotomia (1 kutatás nézte).
- Műtét után visszamaradt perforáció (1 kutatás).
Elvileg ezek pedig nem kockázati tényezők, vagyis ezeket is nézték, de nem jött ki szignifikáns különbség:
- A kötelező demográfiai körök: A nem és az életkor nem befolyásoló.
- Műtéti típus. Ez azért már érdekes.... Ugye feljebb írtam, hogy volt olyan kutatás, ami a CWU-t faktornak tartotta. Mindenesetre a műtéti típust több kutatásban is nézték, és azt az egyet leszámítva senki más nem igazolta. Valahol külön le is írják, hogy a hátsó hallójáratfal megőrzése, azaz CWU vs. CWD sem számít. Hoppá, akkor most faktor, vagy sem?
- A cholesteatoma kiterjedése (1 kutatás).
- Mastoid penumatizáció (1 kutatás).
- Congenitalis vs. szerzett cholesteatoma (1 kutatás).
- Ventillációs tubus behelyezés (1 kutatás).
- Rekonstrukciós anyagok típusa (1 kutatás).
- Fülfolyás a műtét után (1 kutatás).
Ezeket a cikkeket néztem:
- Predictors of Residual-Recurrent Cholesteatoma in Children
- Predictive risk factors of residual cholesteatoma in children: a study of 256 cases
- Identification of risk factors for residual cholesteatoma in children and adults: a retrospective study on 110 cases of revision surgery
- Predictive factors of residual cholesteatoma in children
- Intraoperative Bleeding and the Risk of Residual Cholesteatoma: A Multivariate Analysis
Szóval a fentiek alapján az én benyomásom az, hogy amit komolyan kell venni, az a hallócsontláncolat és a sinus tympani érintettsége, a betegség kiterjedése (mastoid), és hogy ki operálja a beteget. Érdekes lenne megnézni, hogy az endoszkóp használata befolyásolja-e. Mi már ezt nézzük, hehehe, és van már némi anyagunk vele, majd ha megmutatható, megmutatom :).
