Egy nagyon tanulságos finn kutatás jelent meg nemrég arról, hogy mennyire lehet egy a betegek által, digitális otoszkóppal készült fültükri kép alapján megmondani (távolról), hogy mi annak a fülnek a baja (Patient Self-Recorded Digital Otoscopy in Otology Diagnostics). Ennek elsősorban olyan területen van helye, ahol a nagy távolság és gyéren lakott terület, tehát a földrajzi viszonyok, esetleg a szélsőséges éghajlat miatt nehezen elérhető fül- orr- gégész. Magyarország ugyan nem ilyen, de azért a tanulságokat itt is le lehet vonni, legalábbis a bejegyzés végén én fogok ilyet tenni. 

Röviden a kutatási setting: 35 beteget válogattak be a vizsgálatba, és kifejezetten ügyeltek rá, hogy különböző patológiák legyenek reprezentálva az egészséges fülek mellett, így volt dobhártya perforáció, cholesteatoma, exostosis, hallójárat gyulladás, és savós otitis. Minden beteg saját maga felvett egy digitális otoszkóppal egy rövid videót a füléről, majd minden betegről egy rezidens is készített ugyanolyan eszközzel egy videót. Ezután megnézte egy fülsebész is a pácienseket, és az ő véleménye volt később a gold standard a kutatás során. Azaz a pontos diagnózist ő adta, illetve ő is készített egy klasszikus otomikroszkópos felvételt. Ezután az összes beteg összes videóját, tehát legalább hármat betegenként (amit maguk csináltak, amit a rezidensek, és amit a fülspecialista) megnézett másik 18 fül- orr- gégész rezidens, 14 szakorvos, és 18 fülspecialista, és egyrészt a videók minőségét is értékelték, másrészt megpróbálták megmondani a pontos diagnózist a videók alapján. 

Az jött ki, hogy a betegek által készített felvételek minősége 1-10-es skálán 5.2  pontos volt, míg a rezidensek által felvett videók minősége 6.6 pont. Átlagban, a korrekt diagnózist a betegek által készített videók alapján 48.4%-ban, míg a rezidensekéinél 63.5%-ban lehetett megmondani. Legbiztosabb diagnózist az exostosis esetében lehetett adni, ezt a rezidensi videók 100%-ában, a betegek által felvett videóknál 94%-ban sikerült, míg legkevésbé az otitis externát, amit csak 30%-ban (rezidensi videó), illetve 15%-ban (páciens videó) lehetett eltalálni. Fontos, hogy sokkal nagyobb különbség volt a cholesteatoma esetében, ahol a rezidensi videók 90%-ában felismerésre került, de csak 40%-ban a betegek által készített videók alapján. Szintén nagy volt a különbség a savós otitisek esetén is, itt 61% vs 22% volt a különbség. És talán még fontosabb, hogy azt is elég nehezen lehetett eltalálni, ha egészséges volt a fül (58 és 54%). Egyébként mind a betegek, mind a rezidensek által felvett videók alapján a rezidenseknél pár százalékkal jobb arányban mondtak korrekt diagnózist a szakorvosok, és náluk is csak pár százalékkal jobbat a fülspecialisták. Ami a végső értékelést illeti, egy 1-5 skálán mind a rezidensek, mind a szakorvosok, mind a specialisták lényegében ugyanúgy egy jó közepest adtak a használhatóságot illetően (3,2 - 3,2 - 3,6 pont) a felvett videók alapján történő diagnosztikára.

Milyen következtetéseket lehet levonni ebből a kutatásból?

Ma már olyan tök jó eszközök vannak, amikkel a beteg is tud felvételt csinálni a füléről. Ilyen 10-15 évvel ezelőtt még elképzelhetetlen volt, azaz, hogy a beteg a zsebében hordjon egy ilyen eszközt. Azonban ehhez az eszközt meg kell venni. Ma már nem annyira drágák, pár tízezer forint, de akkor is. És utána azt valakinek értékelnie is kell. Magyarországon egyelőre nincs olyan kapacitás és felelősségvállalás, hogy kizárólag videó alapján lehessen diagnosztizálni. Ha engem megkeresnének ilyennel, akkor csak nagyon feltételes módban tudnék bármiről is nyilatkozni, és nincs is beépítve a munkaidőmbe.

Ráadásul pont a leggyakoribb leggyakoribb betegséget, a hallójáratgyulladást nem lehet vele jól igazolni. Illetve azt, hogy egészséges-e a fül, szintén kb 50% eséllyel lehet csak megmondani. A legkevésbé fontos patológia, az exostosis egyértelmű, de hát az tök ritka, vagyis ritkán okoz panaszt. Illetve minél spécibb a betegség, elsősorban a cholesteatomára gondolok, annál inkább nem jól használható a betegek által felvett anyag, mert nem tudják, hogy mi az a kis terület, amire fókuszálni kell.

Jó hír a rezidenseknek, hogy a fentiek alapján a szakorvosok is csak hangyányit jobbak náluk, és a szakorvosokhoz képest is csak kicsit jobbak a fülspecialisták. Ugye az is fontos, hogy ez csak egy videó. Nincs ott a beteg panasza, nem tudunk tőle kérdezni, nem tudjuk leszívni a hallójáratot, megtapogatni, stb. Vagy ha a videón be is villant valami, amit jobban meg akart volna nézni valaki, nem volt lehetőség arra fókuszálni, lásd cholesteatoma. Szóval csak egy videó sokszor nagyon kevés. Persze nyilván, legalábbis a panaszkodást mellékelni lehet, ha arról lenne szó.

Összességében, nagyon jó irányba megy a technika, de a fülészetben az eszközös öndiagnosztika nem váltja ki ebben a pillanatban a vizsgálatot, orvos-beteg találkozást. Nyilván más Kanada meg Ausztrália, ahol esetleg 4-500 km-t vagy még többet kell utazni csak azért, hogy szakorvoshoz jusson valaki. Ott ez is jobb, mint a semmi. DE! Ha ehhez majd jön az AI diagnosztika, az biztos még jobban fel fogja értékelni ezt az ügyet, mert az még nálunk, hús-vér embereknél is biztosabban fogja tudni, hogy mi a baj. Nekünk inkább csak majd verifikálni kell azt. Aztán majd egyszer a beteg meg is fogja operálni a saját fülét is...

Három éve voltam először az Európai Koponyaalapi Sebészeti Társaság kongresszusán Olaszországban (ESBS 2022), aztán tavaly Maastrichtban kihagytam a következőt. De gondoltam megint elmegyek, pláne, hogy itt lesz közel, Zágrábban. Végül csak pár héttel ezelőtt küldték ki a végső programot, és akkor derült ki, hogy az elülső koponyaalapi dolgok mennyire leuralják a terepet. Arányaiban nagyságrendileg kb. 3/4 rész anterior, és csak 1/4 rész lateral skull base volt. Már Riva del Gardában is több volt az elülső koponyaalap, de ennyire nem volt nagy különbség a 2 terület között. Egyébként az anterior vonalon belül a hypophysis és az orbita témák voltak számomra, félig-meddig (teljesen) külsősként meglepően nagy arányban.

Mindegy, azért az 1/4 programért is megérte kimenni. Mondom ezt úgy, hogy igazság szerint az ESBS 2022, a CEORL-HNS 2024, és az EAONO 2024 után olyan nagyon sok újdonságot végül nem is hallottam azokban az oldalsó koponyaalapi kérdésekben, amiket mi is csinálunk. Ez elsősorban az otogén liquorrheát, a NOE-et, a paragangliomát, és a pars petrosa cholesteatomát jelenti. De ez valójában egy nagyon jó érzés ám, megnyugtató :). Ráadásul persze mindig lehet tovább finomítani a rendszert, azért mindig van 1-1 olyan tétel ezekben a témákban is, amiket itt fel lehet csípni. Például most a NOE kapcsán többen is nyomatták, hogy mindenképpen szükséges pozitív váladékmintához jutni, elsősorban a (multi)rezisztens kórokozók miatt. Ez azt jelenti, hogy akár egy negatív tenyésztés is jelenthet műtéti indikációt, részben azért, hogy tudjuk meg a kórokozót a műtét során nyerhető mély szövetekből.

Ami pedig az általánosabb szakmai dolgokat illeti, nekem a legérdekesebb érzékelhető trendváltozás, hogy a korábbiakhoz képest többször került elő a "mikor ne operáljunk" kérdése. Maga a társaság a nevében hordozza a sebész szót, de azért ez a terület egy nagyon kockázatos, illetve potenciálisan komoly életminőségi változásokat magában hordozó beavatkozások gyűjtőhelye, és nagyon nem mindegy, hogy a beteg hogy jön ki a műtőből. Fontos, hogy mikor mondunk nemet a műtétre, például egy tünetmentes alsó agyidegi schwannoma esetén, vagy mondjuk egy 85 éves beteg kis reziduális cholesteatomájára egy subtotalis petrosectomiás üregben. Illetve az akusztikus neurinoma kapcsán is nagyon sok esetben eleinte wait & scan a választandó stratégia. Szóval vannak olyan esetek, amikor régebben könnyebben elsült a kezünk, mint manapság.

Végül, érdekes az egyes országok aktuális jelenléte is. Biztos, hogy vannak olyan tényezők, amiket nem ismerek, de egész más volt a felhozatal, mint 2022-ben. Sokkal kevesebb olasz lateral skull base részvétel volt, mint anno Riva del Gardában, és 2022-ben nem csak azért lehetett annyi olasz előadást látni, mert ott rendezték meg az ESBS-t, hanem mert az olaszok nagyon jók az oldalsó koponyaalapban (is). Ehhez képest lényegében most csak a Gruppo Otologico-ból voltak előadások és kerekasztal részvételek. Rajtuk kívül csak 1-2 olasz név bukkant fel, ami engem meglepett. De mondom, ez a lateralt jelenti, anteriorban most is sok olasz volt. Pedig Észak-Olaszországban egy csomó nagy lateral skull base centrum van Piacenzán kívül, Padova, Verona, Modena, Bergamo, stb. Akik viszont továbbra is nagyon erősek, azok a hollandok. Ők nagyon ott vannak a szeren, ezt már az ESBS 2022-őn is megállapítottam, és továbbra is ott vannak, sőt. Iszonyat mennyiségű adatuk van, nagyon korrektek, és best practice szemléletűek. Ott nem a heroikus sebészi megközelítésen van a hangsúly, hanem a multicentrikus team munkán. Je suis holland :)! Illetve számomra meglepően sok lengyel előadás is elhangzott, főleg vestibularis schwannoma témában, ami tök jó. Legalább 6-7 lengyel előadást, kerekasztal részvételt láttam. Ők már nyugathoz tartoznak lateral skull base vonalon, irigylem őket.

A reziduális cholesteatoma rizikófaktorai című, 3 hónappal ezelőtt született bejegyzésemben írtam, hogy a sinus tympani érintettség egy kockázati tényező a reziduális betegségre, és a végén pedig megjegyeztem, hogy az endoszkóp használata ezt a kérdést felülírhatja. Sőt, sejtelmesen azt is írtam, hogy erre vonatkozóan nekünk is lesz nemsokára adatunk. Nos, ez utóbbi pillanat a múlt héten következett be, ugyanis akkor lett publikusan elérhető a retrospektív kutatásunk az Ear Nose Throat (ENT) Journal-ben (Endoscopic Control of Hard-to-Access Sites During Microscopic Cholesteatoma Surgery).

Ezt a kutatást azért végeztük, hogy megnézzük, hogy a cholesteatoma kiterjedése miatt egyébként kényszerűen mikroszkóppal végzett fülműtéteink során mennyire hasznos az endoszkópos ellenőrzés a mikroszkópos szakasz végén. Tehát olyan eseteket vizsgáltunk, ahol a cholesteatoma elérte, vagy meghaladta az antrumot, tehát fúrnunk is kellett, mastoidectomiát is kellett végezni, ezért ezeket a eseteket kizárólag endoszkópal nem lehetett megműteni.

Húsz olyan esetünk volt, ahol ilyen szempontból kombinált, endoszkópos-mkroszkópos műtétet végeztünk, és kellően hosszú utánkövetés állt már rendelkezésre (átlag 36 (20-59) hónap). Az esetek felében, mikor a mikroszkópos szakasz végén jónak láttuk a területet, endoszkópos (45 fokos) betekintéssel, a betegek felénél (!!) mégis találtunk maradvány elszarusodó laphámot. Ráadásul ezek mind megfeleltek az EAONO-JOS klasszifikáció szerint nehezen elérhető területnek, azaz legtöbbször a sinus tympaniban volt a reziduális hám (6 eset), illetve a supratubalis recessusban (3 eset). Viszont ezeket mind kitakarítva, az utánkövetés során egy betegnél sem találtunk később reziudális cholesteatomát, tehát nagyon hatékony volt az endoszkópos szanáció. Ugyanakkor így is 4 betegnél volt recidivizmus (2 recidíva, 2 reziduum), ami 20%-os kiújulási rátát jelent, és ez mind az atticusban, epitympanonban volt. Szóval nagy tanulásg nekünk, hogy erre a területre viszont még nagyobb figyelmet kell fordítani.

Szóval mi a fentiek alapján nagyon hasznosnak tartjuk az endoszkópot olyan esetben is, amikor nem dedikáltan endoszkópos műtétre készülünk, és ezt most adatokkal is alá tudjuk támasztani. Ugyanakkor nyilván ennek a kutatásnak is számos limitációja van. Például retrospektív, illetve az elemszám nem nagy. Az utánkövetési idő elég jó, de lehetne még egy kicsit hosszabb. Illetve rutinszerűen nem végeztünk posterior tympanotomiát, ráadásul mivel tudtuk, hogy be fogunk nézni endoszkóppal, a korábbi, vakon történő sinus tympani takarítás is kimaradt. Ezzel együtt büszkék vagyunk az anyagra :).

Egy visszatérő vitatéma a középfülsebészetben, hogy helyi érzéstelenítésben, vagy altatásban jobb-e végezni a stapedotomiát. Ez egy tipikusan olyan kérdés, ahol szempontok vannak, de nem hiszem, hogy kizárólagos igazság lenne benne. Mindenesetre egy nemrég a Laryngoscope-ban megjelent meta-analízis legalábbis a rendelkezésre álló, releváns publikált kutatások alapján pár dologban segít tisztábban látni, és nem megérzés alapon gondolkodni (General Versus Local Anesthesia in Stapes Surgery for Otosclerosis: Systematic Review and Meta-Analysis). A meta-analízis szerint, a bevont study-k eredményei alapján a stapedotomia szignifikánsan rövidebb, olcsóbb helyi érzéstelenítésben, miközben a halláseredmények (postop. AC, BC, beszédértés, ABG változás) vonatkozásában nincs különbség a kettő között. Így, ha a gazdasági szempontokat fontosnak tekintjük -márpedig ezek azok-, akkor a lokálban végzett műtétek előnyt élveznek. Megspóroljuk az altatás-ébresztés idejét, és az anesztézia költségeit. Ez tiszta sor, mondjuk ehhez talán még meta-analízis sem kell, annyira gyanúsan egyértelmű. De persze mindig jobb az igazolás, mint a gyanú.

Viszont van egy még további szempont a helyi érzéstelenítés mellett, ami rendre visszatért például az én képzőhelyeimen is (HIETE, Bajcsy). Azaz, hogy a beteget intraoperatívan, vagyis a műtét végén rögtön meg lehet kérdezni, hogy jobban hall-e. És ha az a válasz, hogy nem, akkor még ott, in loco újra meg lehet nézni, hogy tényleg minden a helyén van-e, mármint elsősorban a protézis, vagy esetleg nincs-e másik láncolati elemmel gond, pl. malleus is fixált, vagy az incus. Emiatt (is) jobb lokálban operálni. Ugyanakkor sokan vitatják, hogy vajon egy premedikált beteg reálisan jelez-e vissza. Nekem egyébként jó tapasztalatom van, mármint amikor lokálban operálok, akkor én is szoktam kérdezni, hogy jobban hall-e a beteg, elsuttogom a "harminchármat", meg a "csokoládét", és általában elég egyértelműen pozitív a visszajelzés. Ezzel szemben az altatásos műtéteimnél -és ezekből van bőven több- is kb. ugyanaz a hosszú távú eredmény, tehát az ember alapvetően a szemellenőrzésben is bízhat, kellő rutin után. Mondom ezt úgy, hogy még nem vettem a fáradtságot, hogy összegyűjtsem az eredményeimet, de talán nemsokára ennek is nekifekszem, és akkor majd kiderül az igazság. Mindenesetre a meta-analízis szerint az eredményességet nem befolyásolja a lokál vs. altatás kérdése, tehát a beteg intraoperatív megkérdezése a rendelkezésre álló adatok alapján, legmagasabb evidenciaszinten nem befolyásolja (jó irányba) a műtétet.

A fentiek mellett még két szempontot muszáj behozni. Egyrészt mi a beteg preferenciája. Mégiscsak róla szól ez a műtét, és nem mindegy, hogy a páciens mit vállal be, mire hajlandó a beteg. Persze, lehet őket terelni, még kizárólagos utat mutatni, de főleg ma már egyre inkább a kényelmesebb altatás a kívánt forma. Persze a másk oldal is létezik, hogy valaki nagyon fél az altatástól, vagy rossz tapasztalata volt vele. Mégis, a legtöbb beteg nálam egyértelműen altatást szeretne. Nota bene, van az a kellemes helyzet, hogy lehet választani. Ha nem lehetne, valószínüleg a többség azért belemenne a helyi érzéstelenítésbe is. Zárójel: én is jobban szeretem az altatást, nincs a premedikáció miatti elszunyókálás közben egyszercsak hirtelen felriadás és fej-elrántás, miközben mondjuk pont szedném ki a stapes superstructurát, meg nincs olyan, hogy valahogy mégsem sikerült elég jól a lokálozás, és a betegnek fáj valami. Nagyobb a nyugi altatásban. Illetve van még egy szempont, ez pedig a sebész jártassága. Azért ahhoz, hogy valaki stapedotomiához kezdjen, nagyon sokat kell látni, asszisztálni. Lokálban nincs olyan, hogy valaki 2-3 órán keresztül operáljon, hosszasan próbálkozzon a feltárással, a láncolat ellenőrzésével, az atticotomiával, a kiízesítéssel, az ín- és szárátvágással, a superstructura leszedésével, a protézis behelyezésével, majd rögzítéssel. Annyi ideig nem tart ki a lokál. Tanulni nem könnyű lokálban. De nagy volumenű helyen, óriási rutin mellett viszont ez már nem téma. Pl. a Gruppo Otologicoban szinte kizárólag helyi érzéstelenítésben végeznek stapedotomiát, igaz ott egy héten legalább 10-15 ilyen műtét van.

Bár már 2 hete zajlott le a 8. Budapesti Mikrosebészeti Fülkurzus, de annyira túlvállaltam magam, hogy csak most jutottam oda, hogy írjak is róla. Ezúttal is tök jól sikerült, legalábbis én megint nagyon jól éreztem magam. Persze nekem elég könnyű, nem veszek részt a szervezésben, csak odamegyek, előadok, osztom az észt a fúrásnál meg az esetmegbeszéléseken, kötekedek a live surgery-n, közben eszem-iszom, aztán hazamegyek... Miközben egy ilyen tanfolyam létrejöttében sok embernek sok-sok munkaórája van benne. Óriási meló. Ezúttal ha jól tudom operatív vonalon talán Székely Lacinak jutott a legtöbb, hála neki (is), meg a többieknek, lásd lejjebb. De szerintem mindeki jól érezte magát, legalábbis én csak ilyen visszajelzést kaptam. Mindenesetre mint minden évben, idén is volt némi változás, még további előrelépés, upgrade.

Mi nem változott?
- A szervezőgárda: Dr. Polony Gábor, Prof. Tamás László, dr. Székely László, dr. Grimm András, és dr. Kecskeméti Nóra.
- A töménység: Szerda reggeltől péntek kora délutánig napi 10-11 órában előadások, 2x3 óra fúrás / fő (1 temporalis csont + 1 thiel fixált fej), live surgery, tanulságos műtéti videók mutogatása, esetmegbeszélések, parázs viták és régi fülsebészeti iskolák összecsapása, meg ilyenek. Sokat emlegettük a pécsieket, hiszen ők a legrégebbi fülsebészeti iskola, és nagyon profik, remélem csuklottak, és érezték, hogy oda is áramlik az energia :). Szóval volt minden, még én is elfáradtam a végére, gondolom a hallgatók még inkább.
- A szakmai megközelítés: A kurzus célja, hogy legalább a fülsebészet alapjaival találkozzanak a résztvevők. A mai világban az sem automatikus, hogy valaki a szakvizsgára önállóan meg tudjon csinálni egy mastoidectomiát, sőt. Sajnos, vagy sem, de ha fogadni kellene, hogy a kurzuson részt vevők hány százaléka fog hosszú távon fülsebészettel behatóbban foglalkozni, akkor max. 5-10%-ot mondanék. És ezzel felül is becsültem az arányokat... De ügyeletben mastoidectomia azért elő fog fordulni, azt meg kell tudni oldani. Emiatt itt a cél a megalapozás.
- A rohadt jó pogácsa, amit nem lehet abbahagyni. Megeszel egyet, és automatikusan nyúlsz a következőért, nem uralod a kezed.

Mi változott?
- A cadaver helyszín: A kurzus történetében először a cadaver gyakorlati rész az Anatómiai, Szövet- és Fejlődéstani Intézet vadonatúj laborjában zajlott, ami XXI. századi helyszín. Több nyugat- európai kurzuson vettem részt az elmúlt 10-15 évben, és ez a labor azok közül bárhol megállná a helyét.
- Az élő műtét kivetítés: BL döntőt is lehetne közvetítetni azzal a rendszerrel, ami a SOTE Fül- Or- Gégészeti Klinika könyvtárába került. Nem tudom, hogy alapból mindig ott van-e, ha igen, akkor nagyon irigy vagyok.
- Az ebéd: Lett helyben ebéd, a nyáj nem kószált el ebédidőben, és a sokféle ízben hozott ciabatta pont elég és jó oda.
- A vacsora helyszín: Éveken át elég fancy helyeken volt a vacsora, Vígvarjú, Búsuló Juhász, stb. Ha úgy vesszük, ehhez képest A grund visszalépés, de gyalog megközelíthető a klinikáról, megvan a maga hangulata, mindenféle kraft söröket lehet inni, na, szóval én nem visszalépésként életem meg ezt sem.

A kurzus meghirdetés után általában pár nappal be szoktak telni a helyek, gondolom jövőre is ez lesz. Úgyhogy majd sietni kell a regisztrációval a következőre is, ami kb. ilyenkor lesz októberben 2026-ban. Végül, de nem utolsó sorban, köszönet a támogatóknak, különösen a ZEISS Medical Technology-nak és Ready Medizintechnik Kft-nek (+ Spiggle & Theis Medizintechnik GmbH)!

(Hátsó skála dura iatrogén sérülése kapcsán kialakult liquorrhea, mastoidectomia során - saját anyag)

Most hallgattam meg egy nagyon jó ENT in a Nutshell epizódot a fülsebészeti komplikációk elkerüléséről és megoldásáról (Complications in Otologic Surgery: Avoidance and Management). Mindenkinek ajánlom, aki fülhöz nyúl, mert aki fület operál, előbb-utóbb bele fog sétálni valami szövődménybe. Én sem vagyok kivétel, kb. nincs olyan fülészeti szövődmény, amibe ne szaladtam volna bele. Ezek között szerencsére intraoperatív facialis sérülés csak egy volt, sinus sigmoideus vérzés is csak 1-2, surditás több is, a liquorrheát lassan meg már nem is számolom, mondjuk ez utóbbi talán a legkisebb probléma

Azt gondoltam, hogy a legfontosabb mondásokat összeszedem ide, mert nekem is jó folyamatos emlékeztetőnek. Ezeket visszatérően mantrázni kell, még akkor is, ha a rutinnal azért csökken a komplikációk esélye. Persze a lista nem teljes, az egyórás podcast adásból oldalakat lehetne írni. Meg bár csináltam mini listát magamnak már a hallgatás közben is, de biztos kifelejtettem valamit. Illetve az alábbi felsorolás inkább elvi kérdéseket boncolgat, az adásban dr Matthew L. Carlson a Mayo Klinikáról konkrétan elmondja, hogy ő mikor mit csinál. Tessék meghallgatni, addig is az elvek:

Műtét előtt:
- 0. lépés hogy végig kell gondolni, hogy fel vagyok készülve az előttem álló műtétre? Megtanultam eléggé, láttam eleget, asszisztáltam eleget, csináltam eleget, el tudom látni a lehetséges szövődményeket (vérzés, liquorfolyás, facialis sérülés, stb.)? Egyáltalán tisztában vagyok a lehetséges szövődményekkel?
- Ki van vizsgálva a beteg? Megvolt minden szükséges képalkotó, azokat átnéztem minden síkban (nem csak axialisban...)? Milyen a n. facialis lefutása, csontos-e a borítása, intakt-e labyrinthblokk, hogy fekszik a középső skála dura, elölfekszik-e a sinus, mi van a láncolattal, stb. Cholesteatománál nincs pars petrosa terjedés, nem valami koponyalapi üggyel van dolgunk? Audiogram? Ha fejlődési rendellenesség merül fel, akkor kiemelten fontos a műtét előtti képalkotó! Főleg a n. facialis lefutása okozhat nagy fejtörést egy fejlődési rendellenességnél.
- Mindenről felvilágosítottam a beteget? Egy fülműtét előtt általában nem elég egyszer leülni a beteggel beszélni, és ezek a beszélgetések nem lehetnek csak pár percesek. Pár percbe nem lehet belesűríteni egy cholesteatoma felvilágosítást. Ha csak ennyi időnk van erre, akkor inkább ne operáljunk cholesteatomát.
- Megvannak a megfelelő eszközök a műtőben?
- Kit tudok riasztani, ha gond lenne?

Műtét alatt:
- Műtét közben rá tudok nézni a képalkotókra, ha kell?
- Potenciális fúrási hibákról már írtam (EAONO2012 - 5 tipikus fúrási hiba), de azokon túl fontos, hogy a túl nagy fúróval olyan dolgokat is elfúrhatunk, amiket nem szeretnénk. Főleg, ha a gömbfúró másik equatorára nem figyelünk, csak azt nézzük, hogy a gömb egyik oldala mit fúr, közben a másik oldal meg egy másik (nem kívánt) képlethez nyomódik. De valójában a nagy fúró a jobbik eset, mert legalább ekkora gond a túl kicsi fúró. Azzal meg olyan lyukakat, járatokat tudunk fúrni, aminek nem tudjuk, hogy mi van a végén, vagyis min mentünk közben keresztül (dura, facialis, labyrinth, stb).
- Mndenhol olyan eszközöket használok, amik adekvátak? Tudom hol kell élesen menni, és hol kell tompán?

Ha már bekövetkezett a probléma:
- Hívjunk segítséget, ne akarjunk mindent egyedül megoldani!
- Ha a műtét után észleljük a szövődményt, akkor (ismét) képalkotó kellhet. Akár a facialissérülés lokalizációjához, vagy ha nem vettük észre a CSF leak-et intraoperatívan, csak utána, akkor azt megkeresni, stb.
- Transzparencia! Nem szabad eltagadni a szövődményt, hanem elemezni kell, hogy mi vezetett oda, le kell vonni a tanulságokat.

De tessék meghallgatni az adást!

Még tavasszal megjelent a JAMA-ban egy RCT (Tympanoplasty With Eustachian Tube Balloon Dilation for Chronic Inflammatory Middle Ear Disease A Randomized Clinical Trial), ahol egy neves német fülcentrumban egy olyan prospektív randomizált kutatást végeztek, aminek során tympanoplastica műtéttel egyidőben a betegek felének csináltak endoszkópos ballonkatéteres fülkürttágítást (ETBD) is, a felének meg csak a fülműtétet, és utána fél-egy évvel néztek mindenféle outcome-ot, pl. hallásjavulás, a félig objektív Eustachian Tube Score-t (ETS), tympanometria, vagy a fülkürtműködés szubjektív megítélésére kitalált ETDQ-7 kérdőív. Egy ideje már kerülgettem ezt a cikket, de mivel tegnap meg kijött egy meta-analízis fülkürttágítás témában (Balloon Dilation of the Eustachian Tube for Adults With Chronic Obstructive Eustachian Tube Dysfunction: A Meta-Analysis), gondoltam most már tényleg megnézem azt az RCT-t részletesen, ha már egyszer fülsebészettel foglalkozom. És ha már egy csomó, később műtétet igénylő középfül betegség hátterében legalább részben fülkürtműködési zavart gondolunk. Zárójeles megjegyzés, hogy a most megjelent meta-analízis NEM a fülműtétek sikerességét vizsgálta a fülkürttágítás kapcsán, hanem az egyébként közepesen jól megítélhető fülkürtműködési paramétereket krónikus középfülgyulladás nélkül. Amik összességében szerencsére javultak az ETBD után, bár ez egy kicsit más téma. De vissza a stúdióba, vagyis az RCT-hez!

Szóval ebbe a német prospektív kutatásba végül mindenfajta -egyébként teljesen korrekt- kizárás és lost-to-follow-up meg egyéb okok miatt csoportonként 23-23 beteget tudtak bevonni. Tehát még egyszer, a betegek felének csak simán tympanoplastica műtétet végeztek különböző indikációval (perforáció, cholesteatoma, adhesiv folyamat), a másik csoportnak ugyanezt + endoszkópos ballonkatéteres fülkürttágítást (ETBD). Az jött, ki, hogy fülkürttágítás ide vagy oda, de szinte semmi különbség nem lett hosszú távon (1 év) a 2 csoport között, sem az ETS értékekben, sem a hallásjavulásban (ABG, AC), sem az ETDQ-7 értékekben. Így azt mondták ki, hogy a rutinszerű fülkürttágítás nem tesz hozzá a tympanoplasticához.

Viszont! Azért fontos ennél még mélyebbre menni. Például az nem derül ki a kutatásból, hogy a tympanoplastica tradícionális sikerességére van/volt-e hatással a tágítás, azaz a perforáció zárásának arányára, cholesteatoma recidivizmusra, ilyenekre. Trükkös. A másik, hogy heterogén betegcsoportról van szó. Bár az adhesiv processust biztosan fülkürtprobléma okozza, és mind a perforáció, mind a cholesteatoma hátterében legalább részben felmerülhet fülkürtműködészavar, de szinte biztos, hogy ez utóbbi kettő esetében egyiknek sem KIZÁRÓLAG a fülkürtműködészavar az oka. Sőt, mondjuk egy szelektív epitympanalis diszventilláció szindrómában pont semmi baja a fülkürtnek, és mégis cholesteatomáról van szó. Ha mondjuk elég sok beteg lenne, és homogénebb betegcsoportokat lehetne vizsgálni, összehasonlítani, akkor lehet, hogy kijönne egy alcsoport esetén, hogy az ő esetükben segítség a tágítás. Például adhesiv folyamat porcos dobhártyamegerősítésével végzett tympanoplastica során a hallást javítja, ezt már nézték is (Cartilage tympanoplasty in the treatment of adhesive otitis media with and without Eustachian tube balloon dilatation). De ha klasszikusabb dologról, még inkább fülműtéti indikációjú betegségről van szó, mondjuk a perforációzárást nézzük, akkor esetleg a kétoldali perforáció esetén lehet, hogy segíthet az ETBD az egyoldali perforációhoz képest, mert a kétoldaliaknál erőteljesebben felmerülhet a fülkürtműködés zavara. Nem tudom, ez csak egy ötlet. Ezek mellett pedig a 23-23 eset csoportonként nem egy óriási szám. Bár annyira hasonló eredmények jöttek ki mindkét csoportban, hogy szerintem többször ennyi esetnél sem lenne szignifikáns a különbség. Vagy ha matematikailag ki is jönne valami, valószínüleg klinikailag nem lenne releváns.

Szóval itt azt kell kihangsúlyozni, hogy vakon, úgy általában felesleges a tympanoplasticát kiegészíteni ETBD-vel, de még kutatni lehet, hogy hol lehet értelme a fülműtétet igénylő betegségeknél. Van még bőven knowledge gap.

A garati váladékcsorgás egy nagyon gyakran jelentkező fül- orr- gégészeti panasz, aminek számos oka lehet, ráadásul sokszor nehéz azt kideríteni és kezelni. A betegeket az őrületbe kergeti, de nem ritkán minket, fül- orr- gégészeket is. Ezért is gondoltuk fontosnak elemezni egy podcast adás keretében azt a nemrég megjelent amerikai kutatást, amiben az orr endoszkópos vizsgálata során látható váladék helye, konzisztenciája, valamint a társult panaszok alapján kerestek összefüggést a potenciális kiváltó okokkal, garati váladékcsorgás esetén (⁠Postnasal Drip and Nasal Endoscopy: Localization and Association With Clinical Features⁠).

A beszélgetésből kiderül, hogy van némi diszkrepancia a tünet magyar (garati váladékcsorgás) és angol (postnasal drip) elnevezése között, valamint hogy az orrban endoszkóppal látható váladék elhelyezkedése és állaga alapján milyen diagnózis gyanúja merülhet fel. Emellet aljas módon rámutatunk arra is, hogy mik a gyenge pontjai ennek az egyébként kifejezetten gondolatébresztő kutatásnak, amire a műsort alapoztuk. 

A szűk fél órás adás itt hallgatható meg:

Korábbi podcast adásaink ITT érhetők el.

(neonzöld nyíl: reziduális cholesteatoma a jobb fülben, a felső ívjárattól lateralisan, második szakasz műtét során - saját anyag)

Elég lelombozó, amikor 1-2 évvel, esetleg még később a műtét után kiderül, hogy a korábban cholesteatoma miatt operált, de egyébként látszólag egészség fülben reziduum van. Ez ma már elsősorban a dedikált MRI-n (non-EPI DWI MRI + ADC) kerül felismerésre, ha nincs kötelező második szakasz műtét. Reziduum sajnos a legjobb centrumokban is előfordul, minimum az esetek 5-10%-ában, kevésbé specializált helyeken akár 30-40%-ban is. Fontos kiemelni, hogy nem recidíváról van szó, azaz a megoperált füben újra kialakul egy hámzsák, hanem látszólag minden OK, van egy ép dobhártya, de a spéci képalkotón felmerül, hogy mégis valahol elszarusodó laphám maradt vissza.

Fontos lenne tudni, hogy van-e fokozott kockázatú betegcsoport, akiknél a többi cholesteatomához képest nagyobb az esély a reziduumra. Alaphelyzetben a cholesteatoma elég lassan nő, és nem kell okvetlen fél- 1 évente MRI-zni, de a nagyob kockázatú betegeknél viszont mindenképpen hamarabb és/vagy gyakrabban kell képalkotó. Mondom még egyszer, hogy a műtét után látszólag egészséges fülű betegekről beszélek.

Nyilván az embernek vannak már megérzései, tapasztalata, de kíváncsi voltam, hogy az irodalom mit ír erről a kérdésről. Meglepően kevés cikket találtam, legalábbis többet vártam, és azok a retrospektív kutatások is főleg gyerekpopulációban történtek. De természetesen ez nem egy systematic review, szóval simán lehet, hogy elbújtak még cikkek a zinternet nagy bugyraiban, de valószínüleg nem tömegesen. Illetve mindenki és a magam megnyugtatására ilyen reziduum rátákat közöltek, hogy 19%, 23%, sőt, 45,5% (!).

Még egy fontos disclaimer: az alábbiakban felsorolom a leggyakoribb, visszatérő, vagy legalább felmerülő tényezőket, amik növelhetik a reziduum esélyét, de ez nem egy meta-analízis. Eleve, mint feljebb írtam, nem is systematic review :), tehát vélhetően nincs benne minden cikk, kutatás, nincs PRISMA flowchart. Másrészt nem számolgattam, nincsenek odds ratio-k, nincsenek forest plot-ok, nincs risk of bias értékelés, stb., szóval semmi ilyen nincs, csak egy amatőr lista kommentárral :). Szintén fontos kiemelni, hogy nincs extrém sok cikk, csak retrospektív esetsorozatok, amiben van 100-as nagyságrendű betegszám is, de van 20-30-as is. Illetve a statisztikai próbák is kérdésesek.

Mindenesetre ezek a leggyakrabban felmerült kockázati tényezők a reziduális cholesteatomára, a sorrend tükrözi, hogy kb. hány kutatás igazolta:
- A hallócsontláncolati érintettség, erózió. Ezt majdnem mindegyik kutatás nézte és igazolta.
- Posterior mesotympanon (sinus tympani) érintettség. Ezt is többen nézték és igazolták.
- Ha már műtét közben felmerül, hogy reziduum lesz. Ez a legviccesebb, de tényleg jogos és mérhető. Két kutatásban is nézték és igazolták. Minden azon múlik, hogy mit dokumentál a sebész.
- A műtéti terület tisztasága, ami alatt a vérzést értették. Tehát több vérzés = kevésbé látunk jól = nagyobb eséllyel lesz reziduum. Logikus, de csak 1 kutatás nézte/igazolta.
- A betegség kiterjedése a mastoidüregbe. Ezt 2 kutatás is igazolta, de lejjebb majd írom, hogy volt olyan, ami meg nem igazolta.
- A sebész jártassága. Ez is jogos, logikus, és igazolt, de csak 1 cikk foglalkozott vele.
- Ha CWU-val (mastoidectomiával) járt a műtét. Erről lejjebb írok még.
- Korábbi adenotomia (1 kutatás nézte).
- Műtét után visszamaradt perforáció (1 kutatás).

Elvileg ezek pedig nem kockázati tényezők, vagyis ezeket is nézték, de nem jött ki szignifikáns különbség:
- A kötelező demográfiai körök: A nem és az életkor nem befolyásoló.
- Műtéti típus. Ez azért már érdekes.... Ugye feljebb írtam, hogy volt olyan kutatás, ami a CWU-t faktornak tartotta. Mindenesetre a műtéti típust több kutatásban is nézték, és azt az egyet leszámítva senki más nem igazolta. Valahol külön le is írják, hogy a hátsó hallójáratfal megőrzése, azaz CWU vs. CWD sem számít. Hoppá, akkor most faktor, vagy sem?
- A cholesteatoma kiterjedése (1 kutatás).
- Mastoid penumatizáció (1 kutatás).
- Congenitalis vs. szerzett cholesteatoma (1 kutatás).
- Ventillációs tubus behelyezés (1 kutatás).
- Rekonstrukciós anyagok típusa (1 kutatás).
- Fülfolyás a műtét után (1 kutatás).

Ezeket a cikkeket néztem:
- Predictors of Residual-Recurrent Cholesteatoma in Children
- Predictive risk factors of residual cholesteatoma in children: a study of 256 cases
- Identification of risk factors for residual cholesteatoma in children and adults: a retrospective study on 110 cases of revision surgery
- Predictive factors of residual cholesteatoma in children
- Intraoperative Bleeding and the Risk of Residual Cholesteatoma: A Multivariate Analysis

Szóval a fentiek alapján az én benyomásom az, hogy amit komolyan kell venni, az a hallócsontláncolat és a sinus tympani érintettsége, a betegség kiterjedése (mastoid), és hogy ki operálja a beteget. Érdekes lenne megnézni, hogy az endoszkóp használata befolyásolja-e. Mi már ezt nézzük, hehehe, és van már némi anyagunk vele, majd ha megmutatható, megmutatom :).

Hiánypótló ajánlás jelent meg pár hónapja a Laryngoscope Investigative Otolaryngology-ban, amiben kaliforniai kollégák javaslatot tesznek, hogy szerintük hogyan kellene standardizáltan kivizsgálni az orrdugulást (Recommendation for Standardized Exam for Nasal Obstruction). Ez nem egy szakmai szervezet hivatalos ajánlása, hanem egy expert irodalmi review. Az ajánlásban két szempontból közelítik meg a kérdést. Egyrészt milyen validált, nem validált, illetve anekdotikus mérőeszközök, grading system-ek, manőverek állnak rendelkezésre az orrdugulás kivizsgálásához. Másrészt az anatómiai lokalizáció, nevezetesen az orrbemenet illetve nazális valvula, az orrsövény, és az alsó orrkagyló felosztás szerint mennek végig a metódusokon.

A bő 20 perces adás itt hallgatható meg:

Akiknek még ennyi idejük sincsen, itt a lista, hogy a kaliforniai kollégák milyen mérőeszközökkel (grading system-ekkel), illetve milyen manőverekkel vizsgálják az adott alrégió érintettségét, szerepét az orrdugulásban:

Septum:
  - klasszifikáció: Salihoglu et al.
  - manőver: nincs
Alsó kagyló:
  - klasszifikáció: Camacho et al.
  - manőver: nincs
Nazális valvula:
  - klasszifikáció: lateral wall insufficiency
  - manőver: módosított Cottle,
Columella:
  - klasszifikáció: Lee
  - manőver: columela kompresszió
Orrcsúcs:
  - klasszifikáció nincs
  - manőver: orrcsúcs megemelés
Oldaliság:
  - klasszifikáció nincs
  - egyoldali orrlégzés teszt

Korábbi podcast adásaink ITT érhetők el.