(Hátsó skála dura iatrogén sérülése kapcsán kialakult liquorrhea, mastoidectomia során - saját anyag)

Most hallgattam meg egy nagyon jó ENT in a Nutshell epizódot a fülsebészeti komplikációk elkerüléséről és megoldásáról (Complications in Otologic Surgery: Avoidance and Management). Mindenkinek ajánlom, aki fülhöz nyúl, mert aki fület operál, előbb-utóbb bele fog sétálni valami szövődménybe. Én sem vagyok kivétel, kb. nincs olyan fülészeti szövődmény, amibe ne szaladtam volna bele. Ezek között szerencsére intraoperatív facialis sérülés csak egy volt, sinus sigmoideus vérzés is csak 1-2, surditás több is, a liquorrheát lassan meg már nem is számolom, mondjuk ez utóbbi talán a legkisebb probléma

Azt gondoltam, hogy a legfontosabb mondásokat összeszedem ide, mert nekem is jó folyamatos emlékeztetőnek. Ezeket visszatérően mantrázni kell, még akkor is, ha a rutinnal azért csökken a komplikációk esélye. Persze a lista nem teljes, az egyórás podcast adásból oldalakat lehetne írni. Meg bár csináltam mini listát magamnak már a hallgatás közben is, de biztos kifelejtettem valamit. Illetve az alábbi felsorolás inkább elvi kérdéseket boncolgat, az adásban dr Matthew L. Carlson a Mayo Klinikáról konkrétan elmondja, hogy ő mikor mit csinál. Tessék meghallgatni, addig is az elvek:

Műtét előtt:
- 0. lépés hogy végig kell gondolni, hogy fel vagyok készülve az előttem álló műtétre? Megtanultam eléggé, láttam eleget, asszisztáltam eleget, csináltam eleget, el tudom látni a lehetséges szövődményeket (vérzés, liquorfolyás, facialis sérülés, stb.)? Egyáltalán tisztában vagyok a lehetséges szövődményekkel?
- Ki van vizsgálva a beteg? Megvolt minden szükséges képalkotó, azokat átnéztem minden síkban (nem csak axialisban...)? Milyen a n. facialis lefutása, csontos-e a borítása, intakt-e labyrinthblokk, hogy fekszik a középső skála dura, elölfekszik-e a sinus, mi van a láncolattal, stb. Cholesteatománál nincs pars petrosa terjedés, nem valami koponyalapi üggyel van dolgunk? Audiogram? Ha fejlődési rendellenesség merül fel, akkor kiemelten fontos a műtét előtti képalkotó! Főleg a n. facialis lefutása okozhat nagy fejtörést egy fejlődési rendellenességnél.
- Mindenről felvilágosítottam a beteget? Egy fülműtét előtt általában nem elég egyszer leülni a beteggel beszélni, és ezek a beszélgetések nem lehetnek csak pár percesek. Pár percbe nem lehet belesűríteni egy cholesteatoma felvilágosítást. Ha csak ennyi időnk van erre, akkor inkább ne operáljunk cholesteatomát.
- Megvannak a megfelelő eszközök a műtőben?
- Kit tudok riasztani, ha gond lenne?

Műtét alatt:
- Műtét közben rá tudok nézni a képalkotókra, ha kell?
- Potenciális fúrási hibákról már írtam (EAONO2012 - 5 tipikus fúrási hiba), de azokon túl fontos, hogy a túl nagy fúróval olyan dolgokat is elfúrhatunk, amiket nem szeretnénk. Főleg, ha a gömbfúró másik equatorára nem figyelünk, csak azt nézzük, hogy a gömb egyik oldala mit fúr, közben a másik oldal meg egy másik (nem kívánt) képlethez nyomódik. De valójában a nagy fúró a jobbik eset, mert legalább ekkora gond a túl kicsi fúró. Azzal meg olyan lyukakat, járatokat tudunk fúrni, aminek nem tudjuk, hogy mi van a végén, vagyis min mentünk közben keresztül (dura, facialis, labyrinth, stb).
- Mndenhol olyan eszközöket használok, amik adekvátak? Tudom hol kell élesen menni, és hol kell tompán?

Ha már bekövetkezett a probléma:
- Hívjunk segítséget, ne akarjunk mindent egyedül megoldani!
- Ha a műtét után észleljük a szövődményt, akkor (ismét) képalkotó kellhet. Akár a facialissérülés lokalizációjához, vagy ha nem vettük észre a CSF leak-et intraoperatívan, csak utána, akkor azt megkeresni, stb.
- Transzparencia! Nem szabad eltagadni a szövődményt, hanem elemezni kell, hogy mi vezetett oda, le kell vonni a tanulságokat.

De tessék meghallgatni az adást!

Még tavasszal megjelent a JAMA-ban egy RCT (Tympanoplasty With Eustachian Tube Balloon Dilation for Chronic Inflammatory Middle Ear Disease A Randomized Clinical Trial), ahol egy neves német fülcentrumban egy olyan prospektív randomizált kutatást végeztek, aminek során tympanoplastica műtéttel egyidőben a betegek felének csináltak endoszkópos ballonkatéteres fülkürttágítást (ETBD) is, a felének meg csak a fülműtétet, és utána fél-egy évvel néztek mindenféle outcome-ot, pl. hallásjavulás, a félig objektív Eustachian Tube Score-t (ETS), tympanometria, vagy a fülkürtműködés szubjektív megítélésére kitalált ETDQ-7 kérdőív. Egy ideje már kerülgettem ezt a cikket, de mivel tegnap meg kijött egy meta-analízis fülkürttágítás témában (Balloon Dilation of the Eustachian Tube for Adults With Chronic Obstructive Eustachian Tube Dysfunction: A Meta-Analysis), gondoltam most már tényleg megnézem azt az RCT-t részletesen, ha már egyszer fülsebészettel foglalkozom. És ha már egy csomó, később műtétet igénylő középfül betegség hátterében legalább részben fülkürtműködési zavart gondolunk. Zárójeles megjegyzés, hogy a most megjelent meta-analízis NEM a fülműtétek sikerességét vizsgálta a fülkürttágítás kapcsán, hanem az egyébként közepesen jól megítélhető fülkürtműködési paramétereket krónikus középfülgyulladás nélkül. Amik összességében szerencsére javultak az ETBD után, bár ez egy kicsit más téma. De vissza a stúdióba, vagyis az RCT-hez!

Szóval ebbe a német prospektív kutatásba végül mindenfajta -egyébként teljesen korrekt- kizárás és lost-to-follow-up meg egyéb okok miatt csoportonként 23-23 beteget tudtak bevonni. Tehát még egyszer, a betegek felének csak simán tympanoplastica műtétet végeztek különböző indikációval (perforáció, cholesteatoma, adhesiv folyamat), a másik csoportnak ugyanezt + endoszkópos ballonkatéteres fülkürttágítást (ETBD). Az jött, ki, hogy fülkürttágítás ide vagy oda, de szinte semmi különbség nem lett hosszú távon (1 év) a 2 csoport között, sem az ETS értékekben, sem a hallásjavulásban (ABG, AC), sem az ETDQ-7 értékekben. Így azt mondták ki, hogy a rutinszerű fülkürttágítás nem tesz hozzá a tympanoplasticához.

Viszont! Azért fontos ennél még mélyebbre menni. Például az nem derül ki a kutatásból, hogy a tympanoplastica tradícionális sikerességére van/volt-e hatással a tágítás, azaz a perforáció zárásának arányára, cholesteatoma recidivizmusra, ilyenekre. Trükkös. A másik, hogy heterogén betegcsoportról van szó. Bár az adhesiv processust biztosan fülkürtprobléma okozza, és mind a perforáció, mind a cholesteatoma hátterében legalább részben felmerülhet fülkürtműködészavar, de szinte biztos, hogy ez utóbbi kettő esetében egyiknek sem KIZÁRÓLAG a fülkürtműködészavar az oka. Sőt, mondjuk egy szelektív epitympanalis diszventilláció szindrómában pont semmi baja a fülkürtnek, és mégis cholesteatomáról van szó. Ha mondjuk elég sok beteg lenne, és homogénebb betegcsoportokat lehetne vizsgálni, összehasonlítani, akkor lehet, hogy kijönne egy alcsoport esetén, hogy az ő esetükben segítség a tágítás. Például adhesiv folyamat porcos dobhártyamegerősítésével végzett tympanoplastica során a hallást javítja, ezt már nézték is (Cartilage tympanoplasty in the treatment of adhesive otitis media with and without Eustachian tube balloon dilatation). De ha klasszikusabb dologról, még inkább fülműtéti indikációjú betegségről van szó, mondjuk a perforációzárást nézzük, akkor esetleg a kétoldali perforáció esetén lehet, hogy segíthet az ETBD az egyoldali perforációhoz képest, mert a kétoldaliaknál erőteljesebben felmerülhet a fülkürtműködés zavara. Nem tudom, ez csak egy ötlet. Ezek mellett pedig a 23-23 eset csoportonként nem egy óriási szám. Bár annyira hasonló eredmények jöttek ki mindkét csoportban, hogy szerintem többször ennyi esetnél sem lenne szignifikáns a különbség. Vagy ha matematikailag ki is jönne valami, valószínüleg klinikailag nem lenne releváns.

Szóval itt azt kell kihangsúlyozni, hogy vakon, úgy általában felesleges a tympanoplasticát kiegészíteni ETBD-vel, de még kutatni lehet, hogy hol lehet értelme a fülműtétet igénylő betegségeknél. Van még bőven knowledge gap.

A garati váladékcsorgás egy nagyon gyakran jelentkező fül- orr- gégészeti panasz, aminek számos oka lehet, ráadásul sokszor nehéz azt kideríteni és kezelni. A betegeket az őrületbe kergeti, de nem ritkán minket, fül- orr- gégészeket is. Ezért is gondoltuk fontosnak elemezni egy podcast adás keretében azt a nemrég megjelent amerikai kutatást, amiben az orr endoszkópos vizsgálata során látható váladék helye, konzisztenciája, valamint a társult panaszok alapján kerestek összefüggést a potenciális kiváltó okokkal, garati váladékcsorgás esetén (⁠Postnasal Drip and Nasal Endoscopy: Localization and Association With Clinical Features⁠).

A beszélgetésből kiderül, hogy van némi diszkrepancia a tünet magyar (garati váladékcsorgás) és angol (postnasal drip) elnevezése között, valamint hogy az orrban endoszkóppal látható váladék elhelyezkedése és állaga alapján milyen diagnózis gyanúja merülhet fel. Emellet aljas módon rámutatunk arra is, hogy mik a gyenge pontjai ennek az egyébként kifejezetten gondolatébresztő kutatásnak, amire a műsort alapoztuk. 

A szűk fél órás adás itt hallgatható meg:

Korábbi podcast adásaink ITT érhetők el.

(neonzöld nyíl: reziduális cholesteatoma a jobb fülben, a felső ívjárattól lateralisan, második szakasz műtét során - saját anyag)

Elég lelombozó, amikor 1-2 évvel, esetleg még később a műtét után kiderül, hogy a korábban cholesteatoma miatt operált, de egyébként látszólag egészség fülben reziduum van. Ez ma már elsősorban a dedikált MRI-n (non-EPI DWI MRI + ADC) kerül felismerésre, ha nincs kötelező második szakasz műtét. Reziduum sajnos a legjobb centrumokban is előfordul, minimum az esetek 5-10%-ában, kevésbé specializált helyeken akár 30-40%-ban is. Fontos kiemelni, hogy nem recidíváról van szó, azaz a megoperált füben újra kialakul egy hámzsák, hanem látszólag minden OK, van egy ép dobhártya, de a spéci képalkotón felmerül, hogy mégis valahol elszarusodó laphám maradt vissza.

Fontos lenne tudni, hogy van-e fokozott kockázatú betegcsoport, akiknél a többi cholesteatomához képest nagyobb az esély a reziduumra. Alaphelyzetben a cholesteatoma elég lassan nő, és nem kell okvetlen fél- 1 évente MRI-zni, de a nagyob kockázatú betegeknél viszont mindenképpen hamarabb és/vagy gyakrabban kell képalkotó. Mondom még egyszer, hogy a műtét után látszólag egészséges fülű betegekről beszélek.

Nyilván az embernek vannak már megérzései, tapasztalata, de kíváncsi voltam, hogy az irodalom mit ír erről a kérdésről. Meglepően kevés cikket találtam, legalábbis többet vártam, és azok a retrospektív kutatások is főleg gyerekpopulációban történtek. De természetesen ez nem egy systematic review, szóval simán lehet, hogy elbújtak még cikkek a zinternet nagy bugyraiban, de valószínüleg nem tömegesen. Illetve mindenki és a magam megnyugtatására ilyen reziduum rátákat közöltek, hogy 19%, 23%, sőt, 45,5% (!).

Még egy fontos disclaimer: az alábbiakban felsorolom a leggyakoribb, visszatérő, vagy legalább felmerülő tényezőket, amik növelhetik a reziduum esélyét, de ez nem egy meta-analízis. Eleve, mint feljebb írtam, nem is systematic review :), tehát vélhetően nincs benne minden cikk, kutatás, nincs PRISMA flowchart. Másrészt nem számolgattam, nincsenek odds ratio-k, nincsenek forest plot-ok, nincs risk of bias értékelés, stb., szóval semmi ilyen nincs, csak egy amatőr lista kommentárral :). Szintén fontos kiemelni, hogy nincs extrém sok cikk, csak retrospektív esetsorozatok, amiben van 100-as nagyságrendű betegszám is, de van 20-30-as is. Illetve a statisztikai próbák is kérdésesek.

Mindenesetre ezek a leggyakrabban felmerült kockázati tényezők a reziduális cholesteatomára, a sorrend tükrözi, hogy kb. hány kutatás igazolta:
- A hallócsontláncolati érintettség, erózió. Ezt majdnem mindegyik kutatás nézte és igazolta.
- Posterior mesotympanon (sinus tympani) érintettség. Ezt is többen nézték és igazolták.
- Ha már műtét közben felmerül, hogy reziduum lesz. Ez a legviccesebb, de tényleg jogos és mérhető. Két kutatásban is nézték és igazolták. Minden azon múlik, hogy mit dokumentál a sebész.
- A műtéti terület tisztasága, ami alatt a vérzést értették. Tehát több vérzés = kevésbé látunk jól = nagyobb eséllyel lesz reziduum. Logikus, de csak 1 kutatás nézte/igazolta.
- A betegség kiterjedése a mastoidüregbe. Ezt 2 kutatás is igazolta, de lejjebb majd írom, hogy volt olyan, ami meg nem igazolta.
- A sebész jártassága. Ez is jogos, logikus, és igazolt, de csak 1 cikk foglalkozott vele.
- Ha CWU-val (mastoidectomiával) járt a műtét. Erről lejjebb írok még.
- Korábbi adenotomia (1 kutatás nézte).
- Műtét után visszamaradt perforáció (1 kutatás).

Elvileg ezek pedig nem kockázati tényezők, vagyis ezeket is nézték, de nem jött ki szignifikáns különbség:
- A kötelező demográfiai körök: A nem és az életkor nem befolyásoló.
- Műtéti típus. Ez azért már érdekes.... Ugye feljebb írtam, hogy volt olyan kutatás, ami a CWU-t faktornak tartotta. Mindenesetre a műtéti típust több kutatásban is nézték, és azt az egyet leszámítva senki más nem igazolta. Valahol külön le is írják, hogy a hátsó hallójáratfal megőrzése, azaz CWU vs. CWD sem számít. Hoppá, akkor most faktor, vagy sem?
- A cholesteatoma kiterjedése (1 kutatás).
- Mastoid penumatizáció (1 kutatás).
- Congenitalis vs. szerzett cholesteatoma (1 kutatás).
- Ventillációs tubus behelyezés (1 kutatás).
- Rekonstrukciós anyagok típusa (1 kutatás).
- Fülfolyás a műtét után (1 kutatás).

Ezeket a cikkeket néztem:
- Predictors of Residual-Recurrent Cholesteatoma in Children
- Predictive risk factors of residual cholesteatoma in children: a study of 256 cases
- Identification of risk factors for residual cholesteatoma in children and adults: a retrospective study on 110 cases of revision surgery
- Predictive factors of residual cholesteatoma in children
- Intraoperative Bleeding and the Risk of Residual Cholesteatoma: A Multivariate Analysis

Szóval a fentiek alapján az én benyomásom az, hogy amit komolyan kell venni, az a hallócsontláncolat és a sinus tympani érintettsége, a betegség kiterjedése (mastoid), és hogy ki operálja a beteget. Érdekes lenne megnézni, hogy az endoszkóp használata befolyásolja-e. Mi már ezt nézzük, hehehe, és van már némi anyagunk vele, majd ha megmutatható, megmutatom :).

Hiánypótló ajánlás jelent meg pár hónapja a Laryngoscope Investigative Otolaryngology-ban, amiben kaliforniai kollégák javaslatot tesznek, hogy szerintük hogyan kellene standardizáltan kivizsgálni az orrdugulást (Recommendation for Standardized Exam for Nasal Obstruction). Ez nem egy szakmai szervezet hivatalos ajánlása, hanem egy expert irodalmi review. Az ajánlásban két szempontból közelítik meg a kérdést. Egyrészt milyen validált, nem validált, illetve anekdotikus mérőeszközök, grading system-ek, manőverek állnak rendelkezésre az orrdugulás kivizsgálásához. Másrészt az anatómiai lokalizáció, nevezetesen az orrbemenet illetve nazális valvula, az orrsövény, és az alsó orrkagyló felosztás szerint mennek végig a metódusokon.

A bő 20 perces adás itt hallgatható meg:

Akiknek még ennyi idejük sincsen, itt a lista, hogy a kaliforniai kollégák milyen mérőeszközökkel (grading system-ekkel), illetve milyen manőverekkel vizsgálják az adott alrégió érintettségét, szerepét az orrdugulásban:

Septum:
  - klasszifikáció: Salihoglu et al.
  - manőver: nincs
Alsó kagyló:
  - klasszifikáció: Camacho et al.
  - manőver: nincs
Nazális valvula:
  - klasszifikáció: lateral wall insufficiency
  - manőver: módosított Cottle,
Columella:
  - klasszifikáció: Lee
  - manőver: columela kompresszió
Orrcsúcs:
  - klasszifikáció nincs
  - manőver: orrcsúcs megemelés
Oldaliság:
  - klasszifikáció nincs
  - egyoldali orrlégzés teszt

Korábbi podcast adásaink ITT érhetők el.

Megint összegyűlt egy jó adag olyan cikk, amit érdemesnek gondoltam megosztani, de nem volt elég időm/kedvem/hozzáértésem ahhoz, hogy önmagukban egy-egy blogbejegyzést írjak belőlük. Például tök érdekes az, hogy hány és hány olyan fizikális vizsgálattal könnyen mérhető paraméter van, ami nagy átlagban megmondja, hogy van-e súlyos OSAS, vagy sem (BMI, nyakkörfogat, mallampati, tonsilla és garat grade, stb.). Vagy az is nagyon fontos, hogy több, mint 17.000 beteg adatai alapján az adenoid cysticus carcinoma miatt kezelt betegek nagy részénél a kis nyálmirigyekből indul ki a folyamat. És míg az 5 éves túlélés majdnem 75%-os, addig a 10 éves kevesebb, mint 50%, és leggyakrabban távoli metastasis a legfőbb probléma, ami átlag majdnem 3 évvel később (!) jelentkezik. Szintén komoly mondanivaló, hogy bár algarat-gégerák esetén görcsösen ragaszkodunk az altatásos átnézéshez és biopsziához, az éber állapotban, flexibilis fiberoscoppal, járóbeteg formában történő mintavétel ugyanolyan hatékony hosszú távon, viszont gyorsabb és olcsóbb. Vagy hogy Bell paresis esetén a retroauricularis fájdalom negatív prognosztikai marker.

Hát ki az aki el tud menni ezek mellett a cikkek mellett? Legalább beleolvasás szinten érdemes velük foglalkozni:

The Obstructive Sleep Apnea Physical Exam: A Systematic Review and Meta-Analysis

The Evolution of Multidisciplinary Head and Neck Cancer Treatment 

Revisions after prior stapes surgery: aspects on indication, intraoperative findings and surgical strategies

Survival Outcomes in Adenoid Cystic Carcinoma of the Head and Neck: A Systematic Review of 17 497 Cases and Meta-Analysis

Defining the Appropriate Length of Antimicrobial Therapy for Skull Base Osteomyelitis

Clinical Practice Guideline for Management of Tinnitus - Recommendations From the US VA/DOD Clinical Practice Guideline Work Group

Bilateral Neck Dissection in cN0 Supraglottic Squamous Cell Carcinoma: Essential or Not?

One Thousand and One Balloon Dilations of the Eustachian Tube In-Office: Protocol, Outcomes, and Pitfalls

Biologics for eosinophilic otitis media: a retrospective case study in a multidisciplinary center 

Diagnosis of laryngopharyngeal carcinoma through office-based flexible laryngoscopy as a reliable alternative for biopsies under general anesthesia: Faster diagnostics with equal oncological outcome

Early Prognostic Markers for Idiopathic Facial Palsy

Management of Clinically Node-Negative Salivary Gland Cancer: Observation, Neck Dissection, or Neck Irradiation?

The Prevalence of Local Symptoms in Benign Thyroid Disease: A Systematic Review with Meta-analysis

Local Application of Honey for Postoperative Pain Management and Associated Outcomes Following Tonsillectomy in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis

Intrapolyp Steroid Injection for Nasal Polyposis: A Systematic Review and Network Meta-Analysis

Is It Safe to Cauterise Both Sides of the Nasal Septum at the Same Time in Children With Nosebleeds?

Jó olvasgatást!

Ha eddig nem tudtuk volna, hogy az egyik orrlyukból való vizes orrfolyás milyen gyakran, milyen eséllyel jelent liquorrheát (CSF leak), agyvízfolyást, akkor segít nekünk egy most megjelent amerikai kutatás (Unilateral Clear Thin Rhinorrhea: How Often Is It a Cerebrospinal Fluid Leak?), amihez aztán én még egy fontos dolgot hozzá szeretnék majd kapcsolni. A fent idézett munka azt igazolta, hogy ha a beteg azt panaszolja, hogy az egyik orrlyukából vizes valami csöpög, folyik, akkor csak kb. minden 3. esetében állt liquorrhea a panaszok mögött, konkrétan 30%-a a betegeknek. A legtöbb esetben (45%) végül csak egy sima krónikus nem-allergiás nátha igazolódott. Azt is nézték, hogy van-e valami olyan klinikai tényező, ami alapján ki lehet jobban szűrni, hogy kinél lesz végül igazolható a CSF leak, és a 30 feletti BMI (OR=4.95), az idősebb -vagyis nem kifejezetten fiatal- kor (45-54 év - OR=3.67; 55-64 év - OR=4.15), és az olyan mértékű csöpögés, hogy gyűjteni lehet (OR=5.96) minősült a liquorrhea prediktorának. Mondjuk a liquor tényét egy beta-trace protein teszt is rövidre tudja zárni, de mindegy.

Szóval igenis tudni kell, hogy ha egyoldali vizes orrfolyás van, akkor az lehet liquor. Egy csomószor kongresszusokon bemutatnak érdekességként olyan eseteket, amik nagyon ritka betegségek, vagy gyakoribb betegségek ritka megnyilvánulásai, és olyankor rendre az az előadások konklúziója, hogy "gondoljunk erre is". Ettől én falnak szoktam menni, mert ki az, aki észben tudja tartani a sok ezer ritka szindrómát, betegséget? Egy csomó olyan betegség, probléma van, amivel az ember életében egyszer találkozik, és senki sem képes utána a rutin mellett észben tartani, hogy "arra is gondoljon". Erre csak az AI képes, de az egy másik kérdés. A nazális liqourrhea viszont tényleg olyan, amit észben kell tartani, annyira nem ritka. Ugyanakkor a másik oldalról is fontos, hogy viszont az egyoldali vizes orrfolyás sem egyenlő a CSF leak-kel, szerencsére nem mindig az.

És akkor a kiegészítő gondolatom: Az, hogy az orron keresztül jelentkezik CSF leak, még nem jelenti automatikusan azt, hogy az orrból is indul. Az elmúlt 2-3 évben elég sok otogén liquorrheát zártunk (pont ebből tartottam tavaly a nemzeti kongresszuson előadást), és a temporalis csontból eredeztethető CSF leak a betegeink 1/3-ában nazális liquorrhea formájában jelentkezett. Ép dobhártya esetén ez nem csoda egyébként, a fülkürtön át az orrba folyik a CSF, hova máshova. A fülben jellemzően csak dugulást, halláscsökkenést észleltek ezek a betegek. Illetve egynek felszúrták a fülét és tubust is kapott, na onnantól már a füléből folyt a liquor.

Tehát a rhinogén liquorrhea nem mindig rhinogén ám, lehet otogén. Csak érdekességként, ebben a cikkben 3 idiopátiás otogén liquorrheás betegből kettőnek vizes orrfolyás volt a panasza: Cerebrospinal fluid leaks of temporal bone origin: etiology and management., itt pedig 14-ből négynek: Cerebrospinal Fluid Leaks of Temporal Bone Origin: Selection of Surgical Approach. Szóval ha nem TÖKÉLETESEN egyértelmű a CSF nazális eredete, mert nincs nagy meningocele az orrban, nem iatrogén eredetű (pl. FESS műtét után), traumás, és hiányzik a fél rhinobázis, stb., akkor a fülre, a temporalis régióra is gondolni kell, csak hogy leírjam ezt az általam nem kedvelt konklúziót én is. 

(képforrás: freepik.com)

Az elmúlt évek hírei ismeretében valójában semmi újdonság nincs abban a Laryngoscope-ban most megjelent kutatásban, ami szerint a mesterséges intelligencia (AI) sokkal jobb úgynevezett "personal statement"-et ír a fül- orr- gégészeti rezidensi helyekre pályázóknak (pályázók nevében/helyett), mint maguk a pályázók, a leendő orvoskollégák (Generative AI in Otolaryngology Residency Personal Statement Writing: A Mixed-Methods Analysis). A címben persze motivációs levelet írtam, mert arra van ismert magyar kifejezés, de valójában itt "personal statement"-ről van szó, ami hasonlít a motivációs levélre, de mégis egy kicsit más. A különbség az, hogy míg a motivációs levélben az illető jövőbeni terveiről van szó (optimális esetben az adott munkahely lehetőségeit figyelembe véve), addig a personal statement elsősorban az önreklámozásról szól. Azaz, hogy az illető miért nagyon alkalmas, sőt a legjobb választás a megpályázott pozícióra, ami jelen kutatásban egy fül- orr- gégész rezidensi állás egy adott klinikán, kórházban.

Érdemes elgondolkozni azon, hogy az AI által írt personal statement minden vizsgált paraméterben szignifikánsan jobbnak bizonyult, mint az orvostanhallgató. Leírom még egyszer, hogy MINDEN vizsgált paraméterben, nem pedig egyik-másikban. Ezek pedig a következők voltak: hitelesség, érthetőség, személyesség, és általános benyomás. Évek óta mondjuk, hogy az AI milyen jó, jobb mint az ember, erről már én is sok-sok alkalommal írtam (Mesterséges intelligencia a fül-orr-gégészetben; egyéb blogbejegyzések), de engem teljesen lesokkolt, vagyis még most is sokkol az, hogy kvázi az önkifejezésben is jobb! Mert a personal statement optimális esetben egy önkifejezési eszköz. Egy önleírás, önismeret, énkép megnyilvánulása. Természetesen helyén kell kezelni a dolgot olyan értelemben, hogy a legtöbb ember, -persze én is, hehehe- jobbnak és többnek szeretné látszatni magát, mint valójában, és ebben az AI itt csak segít. Arról nem beszélve, hogy személyes véleményem szerint igazából egy reális, vagy mondjuk úgy önazonos és hiteles personal statement-hez meg kell érni, és szerintem ez egy 24-25 éves embernél még nem okvetlen történik meg. De akkor is durva, hogy a kutatás szerint az AI 1. hitelesebb, mint a hús-vér ember, 2. érthetőbben ír, és 3. személyesebben, mint az orvostanhallgató. Na ezeken érdemes  elgondolkozni.

Én ezen ismeretek birtokában háromféle viselkedésmintát, AI-hoz fűződő viszonyt tudok elképzelni:
- Elengedjük ezt az AI témát. Elfogadjuk, hogy nem csak a pixelek és a numerikus adatok elemzésében jobb az AI, mint mi, emberek, hanem ezek szükségszerűen kapcsolt vonatkozásaiban is, úgymint például írásban rögzített öndefiníció. Így legalább ezekkel nem kell foglalkoznunk, felszabadulnak agyi kapacitásaink, amiket más dolgokra tudunk hasznosítani, például világmegváltásra, fülsebészeti kérdések tudományos megválaszolására, vagy facebook reels és youtube shorts influencer videóinak nézegetésére, értékelésére, cicás képek lájkolására.
- Tagadjuk az AI-t, ludditák módjára küzdünk ellene.
- Elfogadjuk az AI-t, de a homokba dugott fej helyett foglalkozunk a kérdéssel, és folyamatos ön- és környezetvizsgálatot folytatunk, hogy úgy mégis mi a vatta van AI vonalon, hogy viszonyulunk hozzá. 

Talán a szövegből elég jól kiderül, hogy én a 3. opció híve vagyok. Küzdhetünk az AI ellen, de úgysem tudjuk visszatuszkolni a dzsinnt a lámpájába. Homokba is dughatjuk a fejünket, de akkor legyen a nevünk ezentúl birka. Szóval inkább foglalkozzunk vele, nézzük meg, tényleg mire jó, ismerjük el, hogy bizonyos dolgokban jobb, mint mi, de lássuk meg, hogy nekünk is van még hely, sőt. És -legalábbis egyelőre- mi vezéreljük az AI-t, és nem ő minket, ha figyelünk erre.

Ja és szolgálati közlemény: az elmúlt években egy csomó AI generálta képet használtam, mert jópofa volt. De mivel nekem is csak most esett le, hogy kevesebb öncélú környezetszennyező dolog van, mint az AI által rajzolt kép, írt szöveg, vagy készített videó (The Uneven Distribution of AI’s Environmental Impacts; AI has high data center energy costs — but there are solutions), a közeljövőben nem fogok AI generálta illusztrációkat használni. Rohadt sok számítási kapacitást, és ezáltal nagyon sok elektromosságot igényel az AI, és én most példamutató világ-állampolgárként visszaveszek ebből (persze a fenti freepik kép is AI, de akkor ez legyen az utolsó). Ha majd jön a nagyon olcsó energia, fúziós erőmű, ilyenek, akkor újratárgyaljuk a dolgot.

Legújabb podcast adásunkban a betegeknek szeretnénk gyakorlati tanácsokkal szolgálni az allergiás nátha, szénanátha immunkezeléséről. Mikor, kinek ajánlott, hogy zajlik, mi várható, ilyesmi. Dr. Csajbók Réka fül- orr- gégész allergológussal beszélgetünk az alábbi linken található, 10 perces adásban:

Nagyon érdeklődő betegeknek, de még inkább kollégáknak néhány hasznos kutatás az immunterápia hatékonyságáról szénanáthában, összevetve a konvencionális terápiával, felnőtteknél, gyerekeknél, valamint asztma komorbiditás esetén:

Treatment effect of sublingual immunotherapy tablets and pharmacotherapies for seasonal and perennial allergic rhinitis: Pooled analyses

Efficacy and safety of sublingual immunotherapy for allergic rhinitis: A network meta-analysis

Efficacy and Safety of Sublingual Immunotherapy for Allergic Rhinitis in Pediatric Patients: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials

Efficacy of Sublingual Immunotherapy in Allergic Rhinitis Patients with Asthma: A Systematic Review and Meta-Analysis

Korábbi podcast adásaink pedig ITT érhetők el.

Dr. Dános Kornél, a Semmelweis Egyetem Fül- Orr- Gégészeti és Fej- Nyaksebészeti Klinika adjunktusa a napokban Amszterdamban, Hollandiában járt az Európai Fej- Nyaksebészeti Társaság XI. kongresszusán, és erről küldött egy beszámolót mindannyiunk okulására, amit nagy örömmel és megtiszteltetéssel közlök itt a blogon:

"Idén is lehetőségem volt részt venni az Európai Fej-Nyak Onkológiai Társaság által kétévente szervezett ECHNO kongresszuson (European Congress on Head and Neck Oncology), ezúttal Amsterdamban. Nem összekeverendő a rendezvény az ICHNO-val (International Congress on Head and Neck Oncology), amely szintén kétévente, jelen rendezvénnyel éves váltásban zajlik, azt az ESTRO-ESMO-EHNS közösen szervezi, az én percepcióm az, hogy jelen rendezvényben talán a sebészi vonal jobban elődomborodik az ICHNO-hoz képest.

A helyi főszervező René Leemans, akit talán nem kell bemutatni senkinek (az európai társaság alapító tagja, az EU-ban egyedülálló holland fej-nyak sebészeti ráépített képzés elnöke stb.), meghívott presidential lecture előadó pedig Ehab Y. Hanna volt, az MD Anderson Cancer Centerből, az elülső koponyabázis sebészet egyik úttörő alakja.

A kongresszus március 26-án, szerdán indult egy pre-congress nappal, ahol a 40 év alatti kollégák számoltak be rendkívül színvonalas (=prospektív, jól megtervezett) kutatásaikról, majd csütörtöktől zajlottak az előadások a nagyteremben, ill. többször voltak párhuzamos szekciók 4 különböző helyszínen.

A témák a fej-nyak onkológia csaknem teljes területét felölelték, visszatérő téma volt a mesterséges intelligencia a diagnosztikában, terápiaválasztásban, ill. intraoperatív döntéstámogatásban (az ezekhez kapcsolódó Big Data, neurális hálók, gépi tanulás fogalmakat csak részben értem, így ezekbe bele sem mennék. Egy fontos üzenet jött át: az adatok rögzítésének fontossága, ill. azok minősége).

Bár az egyik fő témája a kongresszusnak az immunterápia (pontosabban immun-ellenőrzőpont gátló terápia) volt, a sokunk által nagyon várt Keynote 689 vizsgálat eredményeiről még nem esett szó (pembrolizumab alkalmazása neoadjuvánasan, műtét előtt a gyógyítható, de előrehaladott tumoros betegek terápiája során), így elsősorban a nivolumab és a pembrolizumab eddigi törzskönyvező vizsgálatainak utólagos elemzése, potenciális biomarkerek, ill. fázis I és II vizsgálatok ismertetése történt. Ehhez kapcsolódóan egy izgalmas, és melanomában már a rutin részét képező terápiás területről is esett szó egy keynote előadásba foglalva: az intratumorális onkolítikus vírusok, pl. herpesvírus (talimogene laherparepvec) kísérletes, de humán alkalmazásáról fej-nyak rákokban, ahol a bemutatott eredmények nagyon ígéretesek voltak.

További vezérfonal volt a robotsebészet (itt megtudtam, hogy az USA-ban az FDA csak a DaVinci X-et fogadta be ebben az indikációban, az itthon több helyen elérhető Xi-t nem). Az új, egyportos SP rendszer fej-nyaksebészeti alkalmazásáról nem esett szó, az elhangzott előadások alapján (ill. az eddigi negatív eredményű klinikai vizsgálatok, mint ORATOR 1, 2 és a PATHOS eddig publikált eredményei) a TORS fej-nyaksebészeti indikációi még mindig nem teljesen tisztázottak, elsősorban a reszekciós szélek diagnosztikájának nehézségei, a sokszor elkerülhetetlen triplet terápia és a lézerhez képest rosszabb nyelésfunkció miatt.

Természetesen sok szó esett a HPV-asszociált tumorok deeszkalációs vizsgálatairól (még mindig nem deeszakálálunk!) de a rizikó-stratifikáció (10 csomagévnél kevesebb dohányzási anamnézisű, HPV-asszociált tumoros betegek, extrakapszuláris terjedés nélkül) a fázis II vizsgálatok alapján valóban alanyai lehetnek olyan fázis III vizsgálatoknak, ahol kevésbé toxikus kezelésben részesülnek anélkül, hogy az onkológiai kimenetelt veszélyeztetnénk.

Egy rendkívül színvonalas kerekasztalt hallgattunk Giovanni Succo vezetésével a gégerák kezelésének „szürke zónáiról”, ahol szó volt a horizontális parciális gégereszekciókról (Alonso, szuprakrikoid, ill. szupratracheális reszekciók (intraop. fagyasztásos margó elemzéssel!!), ill. ezek kombinálásáról vertikális műtétekkel), ahol persze sok vita volt a parciális műtét + posztoperatív sugár kapcsán (T2 felett, vagy N+ esetén csak a túlélés rovására lehet elhagyni, de ha alkalmazzuk, akkor nagyon sok esetben a funkciót, amit megtartottunk, tönkretesszük a garatfűző izmok hegesedése miatt). Vincent Gregoire tartott itt egy nagyon érdekes előadást az előrehaladott gégerákokról, ahol kiemelte (és számomra ez volt talán a legérdekesebb), hogy a mérföldkő klinikai vizsgálatokban (VA, RTOG 91-11, GORTEC..stb) alkalmazott sugárkezelés már közel sem az a sugárkezelés, amit ma alkalmazunk (VMAT, IMRT stb.), pedig az evidenciákat ezekből származtatjuk.

Szintén sok szó, sőt egy kerekasztal is volt a likvid biopiszáról és keringő biomarkerekről: orrgarati rákokban már terápiameghatározó szerepe van a keringő EBV DNS számnak, ehhez hasonlóan a kísérletes (de humán) eredmények ctDNS, ill. HPV DNS vizsgálatával bíztatóak pl. indukciós kemoterápia után vagy sugárkezelés közben garattumorokban, a terápia eredményességének monitorizálásában, ill. gyógyulást követően tumormarkerként, a recidíva felismerésében. Ami számomra a legnagyobb kérdés volt ezzel kapcsolatban, hogy ctDNS vizsgálatakor teljes tumorsejt-genom szekvenálás történik-e egyénileg, minden betegnél – azt a választ kaptam (vagy inkább olvastam ki a sorok között), hogy nem, hanem a fő driver mutációk jelenléte alapján azonosítják a a tumorsejteket, ill. keringő tumor DNS-t.

Több előadás volt az egyre bonyolultabb és szerteágazó melléküreg tumorok komplex, geno/fenotípus alapú kezeléséről Piero Nicolai, ill. Paolo Bossi neve által fémjelezve (itt örömmel láttam, hogy klinikánkon a Szalóki Tibi által vezetett csapat pontosan ezek mentén kezeli a betegeinket).

A kisebb, párhuzamos szekciók közül nagyon tetszett az olasz társaság által szervezett, parafaringeális daganatok diagnosztikáját és kezelését bemutató ülés, valamint az izraeli társaság által szervezett pajzsmirigy és mellékpajzsmirigy szekció, ahol a molekuláris diagnosztikára helyezték a hangsúlyt, valamint a mellékpajzsmirgy-lokalizációs vizsgálatokra hyperplázia vs. adenoma eseteiben (na, ez egy nagyon érdekes terület!).

Még 1 dolgot szeretnék kiemelni (nagyon sokáig tudnám sorolni azokat a témákat és konkrétumokat, amelyek felcsigáztak, de): az nyűgözött le a leginkább, hogy nagyon sok olyan nyugati kollégánk van, akik amellett, hogy kiváló klinikusok (sebészek, sugarasok..stb.), időt szakítanak arra, hogy klinikai vizsgálatokat tervezzenek, kivitelezzenek, és elemezzenek.

Magyarországot 16-an képviseltük + Halmos Gyuri, aki talán az első magyar, aki fej-nyaksebészeti fellowshipet végzett, sőt, a kinti képzés egyik vezető alakja."