Bár már publikáltunk "nagy durranás" fülsebészeti anyagokat a Semmelweis Egyetem Transzlációs Medicina Központ programja keretében, konkrétan a Laryngoscope-ban és a European Archives of Oto-Rhino-Laryngology-ban, sőt, ez utóbbiban még egyet, de számomra a legérdekesebb mégis most jelent meg, szintén az európai újságban. Körmendy Bori PhD hallgatóm munkájának az volt a lényege, hogy a rendelkezésre álló, már publikált adatok szintézise alapján, ezekre építve létrehozzunk egy olyan modellt, ami a műtétek során esetlegesen visszamaradt reziduális cholesteatoma növekedési sebességét próbálja lekövetni (Modeling residual cholesteatoma growth rate: a meta-analysis of individual participant data), mivel eddig erre vonatkozóan csak szórványosan voltak rendelkezésre adatok. Ez az anyag megszületett, és most open access formában elérhető az újság oldalán.

A kérdésnek ott van jelentősége, hogy a cholesteatoma sebészetben tradícionálisan van egy ún. második szakasz műtét, azaz az első műtét után kb. fél - egy évvel ismét kinyitjuk a fület, hogy megnézzük, hogy a rejtett helyeken nem maradt-e reziduum. Ezt ma már kezdi felváltani a non-EPI DWI MRI, de annak ütemezésére sincsen nemzetközi protokoll, ezt is sokszor fél - egy évvel a műtét után szokás elvégezni. Miközben nem nagyon van arra információnk, hogy nem túl korai-e ez a fél - egy éves időtartam utáni kontroll (műtét vagy képalkotó).

Tizenegy cikkből 163 beteget lehetett a metaanalízisbe bevonni, összesen 248 adatponttal. Ebből egy ún. Monte Carlo szimulációval 10.000 cholesteatomának megfelelő modellt hozott létre Fehérvári Péter biostatisztikus, akinek ezúton is köszönjük a munkát. Mi magunk is kicsit meglepődtünk az eredményeken, bár azok valójában a kifejezetten ezt célzó legfrissebb klinikai vizsgálatokkal összhangban vannak, csak azokból még nincs sok (például MRI-DWI detection of residual cholesteatoma: moving toward an optimum follow-up scheme). A lényeg, hogy a modell szerint egy átlagos kockázatú betegben a reziduum az MRI számára is látható 3 mm-es méretet 28-35 hónap alatt éri el! Azaz nem, hogy egy évvel az első műtét után nem érdemes még 2. szakasz műtétet vagy MRI-t végezni, de még a 2 év is majdnemhogy korai.

Mielőtt továbbmegyünk, fontos kitételek:
- A beválasztásra alkalmas 11 cikkből 10 magas kockázatú volt, tehát ugyan azokból be lehetett, sőt be kellett választani az adatokat, de azért finoman szólva is vannak limitációk.
- Nem gondoljuk azt, hogy a cholesteatoma egy egységes csoport, betegség lenne. Cholesteatoma és cholesteatoma között óriási különbségek lehetnek, és a mi eredményeink egyfajta "nagy átlag".

Mégis, nagyon fontos, hogy valószínüleg a legtöbb reziduum lassabban nő, mint amit korábban gondoltunk, és nem kell elkapkodni a 2. szakaszt vagy a kontroll MRI-t. Persze, ha egy adott betegnél úgy ítéljük meg, akkor akár fél évvel a műtét után is lehet jogosultsága egy MRI-nek. De semmiképpen sem kell mindenkinél, sőt. Ráadásul az eredményeink szerint sem az életkor, sem a műtéti típus ("sima" CWU, CWU+BOT, illetve subtotalis petrosectomia) nem befolyásolta az eredményeket, nincs különbség a növekedésben. Pedig például én azt gondoltam volna, vagyis szebben mondva az volt a kutatás előtti hipotézisünk, hogy egy csontporral obliterált mastoidüregben, vagy egy zsírral obliterált petrosectomiás üregben lassaban nő a reziduum, mint egy sima mastoidectomiás, levegővel teli üregben. De a rendelkezésre álló adatok alapján nem így van.

Mindenesetre a legszebb ábránkat kimásolom ide, ezen van a növekedési modell szerint a kiterjedés-idő függvénye:

Szóval fontos mérföldkő kutatásnak gondolom ezt az anyagot, legalábbis az én karrierem során nem hiszem, hogy ennél érdekesebbet tudok a későbbiekben produkálni :). Aztán persze majd meglátjuk, mert ebben a középfülsebészetben még annyi mindent nem tudunk, még annyi a megválaszolatlan kérdés, hogy hátha beakad még valami hasznos dolog...

Van egy olyan tapasztalásom a cholesteatoma sebészet kapcsán, hogy a betegség kiújulásának nomenklatúráját nagyon sokan nem jól használják, vagy mert nem tudják, vagy mert nem értik, vagy mert nem tartják fontosnak. Pedig ez egy fontos kérdés, mert a cholesteatoma kétféleképpen tud kiújulni, és a kettőnek teljesen más az oka. Ezt a témát már érintőlegesen elővettem tavaly a blogon (A reziduális cholesteatoma rizikófaktorai), de mindenképen megér egy külön bejegyzést.

Az egyik kiújulás a recidíva, amikor megoperáljuk a beteget, minden rendben van vele, de aztán szép lassan újra kialakul egy hámzsák a dobhártyában, jellemzően inkább a pars flaccidában, de akár a pars tensában is lehet, és így lesz újra cholesteatomája. Valójában csak ez a kiújulás, mert a másik, amiről szót kell ejteni, az a reziduum, vagy reziduális cholesteatoma, ami a műtét során a középfül üregrendszerében maradt elszarusodó laphám. Ez utóbbi esetében tehát nem kiújulásról beszélünk, hanem sikertelen eltávolításról. Nem kiújult a betegség, hanem eleve bennmaradt valamennyi a műtétnél.

Ez azért is fontos, mert míg a recidív cholesteatoma fültükri képen látható, tehát a betegséget, vagyis annak kiújulását a fülbe nézéssel meg lehet állapítani, addig a reziduumot nem, vagy nem okvetlen. Ugyanis ilyenkor egy ép, folytonos dobhártyát, novomembránt látunk, és maximum akkor lehet gyanú reziduumra, ha az a dobüregben, mesotympanonban van, és egy fehéres körülírt tömeg tűnik át a dobhártyán. De ha a reziduum az atticusban, vagy a mastoidüregben van, vagy a novomembrán annyira vaskos, hogy nem transzparens, akkor látszólag minden rendben van a füllel, közben meg mégsem. Ezért is szükséges a 2. szakasz műtét, vagy pedig a dedikált MRI (non-EPI DWI MRI + ADC) utánkövetés hosszú évekig.

Szóval nem mindegy, hogy recidíva, vagy reziduum. És emellett még van 2 másik kifejezés, amit érdemes  megjegyezni. Az egyik a magyarul talán leginkább recidivizmusként használható angolszász "recidivism" kifejezés, amit elsősorban a kétfajta kiújulás (recidíva + reziduum) együttes kezelésére, számontartására lehet alkalmazni. Mondjuk ez a magyar szakmai nyelvben (még) nem annyira terjedt el, de elég frappánsan leírja a dolgot, és mivel erre eddig nem volt szavunk, én már abszolút használom. Az utolsó kifejezés pedig a "recurrent" cholesteatoma, ami végső soron a recidíva angolszász megfelelője. Ezt azért tartottam fontosnak kiemelni, mert az angol nyelvű szakirodalomban nem fogunk olyat találni, hogy "recidiv cholesteatoma", ne is így keressünk. Ugyanakkor a magyarban már annyira elterjedt a recidíva kifejezés, hogy az én szám nem állna rá helyette a "rekurrens", vagy "rekurráló" cholesteatomára, és itthon még mástól sem hallottam így mondani. Tehát itt van egy eltérés a nemzetközi és a magyar szakirodalom között.

Ezekre érdemes figyelni részben a szakirodalom helyes értelmezése miatt is, részben a saját eredményeink értékelése kapcsán is. A recidíva a betegség természetéből adódó kiújulás, a reziduum pedig sebészi elégtelenség. Mint a fent belinkelt tavalyi bejegyzésben írtam, ez utóbbi a legjobb helyeken is előfordul, mert annyira zegzugos a fül, hogy egyszerűen nem mindenhova látni be még endoszkóppal sem. Illetve szubmikroszkópos maradvány darabok sajnos előfordulhatnak, a fúrás közbeni mosás elsodorhat laphámdarabkákat, rejtett helyekre, vagy vérzés miatt nem látunk elég jól a műtéti területen. De attól még törekedni kell az előfordulás csökkentésére.

Régen volt TRIO - Best Practice ajánlás itt a blogon, de most találkoztam egy olyan anyaggal, aminek témája az elmúlt időszakban nekem is előkerült dilemmaként. Egész konkrétan a sugárkezelés után fellépő temporalis osteoradionecrosis korszerű kezeléséről írtak (What Is the Current Management of Osteoradionecrosis of the Temporal Bone Following Head and Neck Cancer Radiotherapy?), és ilyen problémával küzdő betegem nekem is van mostanság 3-4. A temporalis csont elsősorban akkor lehet érintett, ha beleesik a sugármezőbe, pl. parotistumor, orrgarat, vagy fül környéki bőrtumor besugárzása után láthatjuk leggyakrabban.

A temporalis csont osteoradionecrosisa (ORN) hallójárati cholesteatoma szerű képben jelentkezik, vagyis a hallójárat csontja szabaddá válik kisebb-nagyobb területen, kráterszerű szabálytalan bemélyedésekkel, felülfertőződéssel, vagy keratin akkumulációval. Kérdés, hogy mit csináljunk vele. Obszerváció? Konzervatív kezelés? Sebészi beavatkozás? Ha sebészi, akkor mi? Azért nehéz ügy, mert maga a betegség azért jön létre, mert a sugárkezelés tönkreteszi a szöveteket, és spontán elhalnak bizonyos részei. Az ORN patológiai háttere elsősorban a vérkeringés lokális leromlása, emellett a bőrfelület védőfunkciója csökken. Illetve még egy dolgot meg kell említeni, az pedig a fülkürt, illetve ezzel összefüggésben a középfül, de az egy kicsit beljebb van, mint amit elsősorban látni szoktunk, mint temporalis ORN. Mindenesetre a fülkürt érintettsége révén lehet nyomáskiegyenlítési zavar, ha inkább lezáródik, illetve ezzel szemben az is lehet, hogy pont, hogy nem zár eléggé, így csökken a középfül védőfunkció az orrgarati patogénekkel szemben, ezért könnyebben alakulhat ki középfülgyulladás. De még egyszer, ez egy emelettel beljebb van, de azért a fülkürtprobléma így másodlagosan, szintén hozzájárulhat szép lassan a temporalis csont pusztulásához. Szóval adott egy alapvetően rossz helyzet, és kérdés, hogy ha mi abba beleoperálunk, akkor mi marad életképes, mi és hogyan fog meggyógyulni?

Pont ezért, a Best Practice szerzői szerint (is) elsődlegesen helyi antimikrobiális kezelés, debridement az, ami mentén el kell indulni, ne műtéttel. Illetve javasolt még a PENTO protokoll, ami pentoxyfillin (értágító) ás tocopherol (E-vitamin, antioxidáns) ötvözete, valamint szóba jön hiperbarikus oxigén terápia is. Műtéti megoldást a kiterjedt, diffúz beteségre javasolnak, vagy ha a fájdalom nem uralható helyi kezeléssel, illetve cholesteatoma alakul ki, valamint a 60 évnél idősebb betegeknél. A lokalizált/diffúz az ún. Ramsden beosztási rendszer szerint értendő, azaz hogy csak az os tympanicum érintett, vagy a temporalis csont többi része is. Az, hogy a műtét mi legyen,, elsősorban a kiterjedéstől és helyi anatómiai adottságoktól függ. Lehet canalplastica, nyitott technikás üreg kialakítás, lateralis temporalis csontrezekció, subtotalis petrosectomia, vagy mastoidectomia.

A műtéti kimenetel nem mindig rózsás, lehetnek további szövődmények, ugye a már emlegetett rossz gyógyhajlam miatt. Érdemes végigböngészni az MD Anderson anyagát, az USA-ban azért csak ők az egyik legnagyobb rákcentrum arrafelé: Temporal Bone Osteoradionecrosis: An 18-year, Single-Institution Experience. De van egész friss európai, brit anyag is: Surgical management outcomes of osteoradionecrosis of the temporal bone: two-centres experience.

Korábbi TRIO Best Practice bejegyzések ITT találhatók.

"A stapes-sebészet evolúciója: történelmi és otopatológiai tanulmány" címmel fordítható kb. magyarra az a nagyon érdekes cikk a stapes sebészet fejlődéséről, amibe most botlottam bele (Otosclerosis and the evolution of stapes surgery: A historical and otopathological study). Azért külön izgalmas, mert nem csak egy száraz historikus leírás, hanem a szerzők szerint 4 legfontosabb műtéti fejlődési stációhoz (stapes mobilizáció, fenesztráció, stapedectomia, stapedotomia) rendelkezésre álltak olyan cadaver specimenek, amin ezeket a műtéti megoldásokat demonstrálni lehet. A cikk írói egyébként a Minnesotai Egyetem Fül- Orr- Gégészeti Klinikáján dolgoznak a Michael Paparella laborban, amit ez a híres fülész alapított a '60-as években. Amúgy őt is már több bejegyzésben emlegettem itt a blogon az elmúlt években.

Ugye a stapes sebészet a kengyel fixációjának műtéti megoldását jelenti. Általában pongyola módon egyenlőségjelet szoktunk tenni a stapes fixáció és az otosclerosis között, miközben nem minden fixáció otoscleroticus eredetű. Bár valóban igaz, hogy leggyakrabban ez az ok, így mindenképpen az otosclerosist érdemes idehozni a történetbe.

Összességében, az első jelentős sebészi megközelítés a stapes mobilizáció volt, amelyet Kessel vezetett be 1878-ban. A módszer célja a rögzült stapes mozgathatóságának helyreállítása volt. Kezdetben biztató eredményeket értek el, és egyes betegeknél javult a hallás. Azonban a javulás többnyire rövid ideig tartott, mivel a stapes gyakran heteken vagy hónapokon belül újra rögzült. Emellett fertőzés és mechanikai károsodás kockázata is fennállt. Ez utóbbi azt jelenti, hogy beroppanhatott talp, és akár a vestibulumba is kerülhetett, ami belsőfül károsodást, szédülést és percepciós halláscsökkenést is okozhat a hártyás labyrinth megsértésével. Ezek miatt az eljárás a 20. század elején háttérbe szorult, bár az 1950-es években rövid időre újra előtérbe került, köszönhetően Rosen-nek, akiről elnevezett kürett kanál szerűséget például elég gyakran mi is használunk fülműtéteknél. Végső soron azonban a megbízhatatlansága miatt nem vált tartós megoldássá, ma már nagyjából senki sem végez ilyet.

A második fejlődési szakaszt a fenesztrációs műtétek jelentették. Ez a megközelítés nem a stapes mobilitásának helyreállítására törekedett, hanem megkerülte a rögzült stapes-t egy új „ablak” létrehozásával a belső fül felé a lateralis ívjáraton. Az alapötlet a 20. század elején született meg, de Holmgren munkája tette lehetővé a biztonságosabb kivitelezést, bár ő még ezt 3 különböző lépésben, mármint 3 egymást követő műtétből hozta össze. Julius Lempert 1938-ban egy egyfázisú műtéti technikát dolgozott ki, amely széles körben elterjedt, kvázi jobb híján. Bár a fenesztráció koncepcionális áttörést jelentett és sok betegnél javította a hallást, az eredmények változóak voltak. Illetve a belsőfül károsodás, szédülés, hányinger és szenzorineurális halláscsökkenés itt is túl gyakran fordult elő, így az eljárás fokozatosan háttérbe szorult a stapedectomia megjelenésével.

A döntő áttörést ez a bizonyos stapedectomia bevezetése hozta 1956-ban, John Shea munkájának köszönhetően. Ez az eljárás a rögzült stapes eltávolítását és protézissel való pótlását foglalta magában, gyakran valamilyen szöveti fedéssel (zsír, fascia, perichondrium, gelfoam, stb.) az ovális ablak lezárására. A módszer közvetlenül kezelte a hangvezetés mechanikai problémáját. A korszerűbb műtéti eszközök, a megfelelő nagyítás, a biokompatibilis anyagok és az antibiotikumok fejlődése biztonságosabbá és hatékonyabbá tette az eljárást. Gyorsan az otosclerosis standard műtéti kezelésévé vált, mivel tartósabb és jelentősebb hallásjavulást biztosított, mint a korábbi módszerek. Ugyanakkor szövődmények – különösen a protézis helytelen pozicionálása – továbbra is előfordulhattak. Személy szerint én még bőven ebben a fázisban kezdtem el tanulni a fülsebészetet, Z. Szabó Professzor Úrnál, és Liktor Főorvos Úrnál. Azt hiszem egyszer sem sikerült korrektül meghajtogatnom azt a vacak Schucknecht protézist tantáldrótból, szóval örülök, hogy már szintet léptünk...

A stapedectomia modern továbbfejlesztése a stapedotomia, amely kevésbé invazív megközelítést képvisel. Itt nem távolítjuk el teljes egészében a stapest, hanem csak a superstructurát, azaz a kengyel szárait. A bennmaradt fixált talpon pedig egy kis nyílást készítünk (lézerrel, perforátorral, mikrofúróval, stb.), amelybe dugattyúszerű protézist helyezünk, ezt erősítjük az üllőhöz. Ez csökkenti a belső fül sérülésének kockázatát, és mérsékli a szövődményeket, például a szédülést és percepciós halláscsökkenést elsősorban a kisebb perilympha szivárgás miatt. Napjainkban egyértelműen a stapedotomia az előnyben részesített eljárás kedvezőbb kockázat–haszon aránya miatt. Én nem is csináltam már tervezetten stapedectomiát, bár pár alkalommal már előfordult, hogy kijött egyben az egész stapes, mikor az első szárat akartam letörni, szóval némi tapasztalatom van benne. De azért a stapedotomia a cél.

(A bejegyzés létrejöttéhez hatékony segítséget nyújtott az AI)

Ha valaki hallásjavítás célú reoperációra készül egy korábban krónikus középfülgyulladás, cholesteatoma, vagy perforáció miatt már műtéten átesett betegnél, annak nagyon jó képzelőerővel kell bírnia, mivel abban a fülben lényegében bármit találhat. Természetesen valamennyire lehet előre kalkulálni, sőt, kell is. Ki kell nyomozni az előző zárójelentés(ek)ből, hogy mi történt. Képalkotó, CT is segít, ez valójában reopnál kötelező, bár azért az átlagos középfül HRCT hallócsont vonatkozásában tutibiztosat sosem ígérhet. Emellett az audiológiai lelet, vagy akár a fültükri kép is segítség, hogy mire számítsunk.

Mert mire is számíthatunk? Én az alábbiakkal már mind találkoztam ép, de legalábbis folytonos dobhártya/novomembrán mögött:
- fixálódott a kalapácsfej az atticusban
- fixálódott az üllő teste az atticusban
- hegsátor lesz a kengyel körül a fülkében
- az umbot hegek kötik a promontoriumhoz
- hegek kötik össze a kalapácsot és az üllőt
- necrotizált az üllő hosszú szára / processus lenticularisa
- tympanoscleroticus plakkok lesznek a kengyelen/üllőn
- tympanosclerosis köti össze az ülőt és a kalapácsot
- öntvényszerű scleroticus plakk a dobhártya és a dobüreg medialis fala mögött 
- a kengyelnek talpa sincs, csak hegek vannak a fülkében
- az előzőleg behelyezett columella felszívódott
- az előzőleg behelyezett columella eldőlt, elfeküdt a promontoriumon
- az előzőleg behelyezett hosszú columella csontosan fixálódott a facialis csatornához
- az előzőleg behelyezett columella csontosan fixálódott a lateralis atticusfalhoz
- az előzőleg behelyezett rövid columella alatt megroppant a stapes superstructura
- A PORP destruálta a supestructurát, és medializálódott
- a PORP beesett a hypotympanonba
- a TORP eldőlt
- az ionomer cement befolyt a stapes fülkébe 

Gyaníthatóan a lista simán bővíthető még. Vannak nálam sokkal tapasztaltabb operatőrök, akik biztos tudnak még mondani helyzeteket, de már ez sem kevés. Szóval mielőtt kinyitjuk a dobüreget, valami ilyen listának le kell futnia, és fel kell tennünk a kérdést, hogy ezeket meg tudjuk-e oldani. Illetve többek között ezért is szükséges korrekt, például a hallócsontokra, ossiculoplasticára vonatkozóan is kellően részletes zárójelentést írni, mert sohasem lehet tudni egy fül esetében, hogy nem kell-e oda megint visszamenni.

Még egy fontos megjegyzés (ismét). Már évekkel ezelőtt írtam róla, hogy a krónikus középfülgyulladás műtéte során a hallásjavítási esélyek rosszabbak, mint mondjuk otosclerosis kapcsán. Ez haványozottan igaz, ha nem az első műtétje a betegnek, hanem reoperáció, pláne ha sokadik műtét. Szerintem citáltam már itt a blogon Kálmán Judit kolléganőnk PhD-jának egyik pilléréül szolgáló munkáját (Primary ossiculoplasties provide better hearing results than revisions: a retrospective cohort study), aminek a lényege, hogy a primer műtétek szignifikánsan jobb esélyekkel kecsegtetnek, mint a reoperációk. Emiatt nagyon-nagyon óvatosan ajánlgassunk hallásjavítást egy már agyonoperált fülü betegnek. Én például egy már operált fül kapcsán, jelenleg mondjuk 25-30 dB lég-csont köz esetén simán lebeszélem a beteget a műtétről, míg ugyanez az ABG egy primer kengyel fixáció (otosclerosis) gyanús betegnél vígan indikációja a műtétnek. Nem tudhatjuk, hogy mi lesz egy szétoperált fülben, és nem csak a sikeresség esélye kisebb, hanem a műtéti kockázat (percepciós halláscsökkenés, tinnitus) esélye is nagyobb.

* Ehhez a bejegyzéshez semmi köze nem volt az AI-nak.

Nem akarom ismételni magam, de a kettővel ezelőtti blogbejegyzésemben írtam, hogy az AI mennyire megváltoztatja a blogírást. Vagyis egész más dimenziókba helyezi át, teljesen más megközelítést igényel, ha valaki még egyáltalán úgy érzi, hogy van ilyen jellegű játéktér a mesterséges intelligencia mellett. Szerintem van helye, sőt, és pont ez a "Fül- orr- gégészeti híradó" az egyik példa rá.

Miért? Végső soron arról van szó, hogy az emúlt 10-20 évben kifejlesztett és folyamatosan finomított információszerzési csatornáimon révén elég hatékonyan monitorozom az aktuális fül- orr- gégészeti szakmai publikációkat, a saját ízlésem szerint szűrök, és döntöm el, hogy mi lehet érdekes, és mi nem. Ehhez persze az is kell, hogy ugye rendszeresen átbeszélünk szakmai kérdéseket a kollégákkal, vannak visszatérő témák, a kongresszuson látom a hot topic-okat, stb., és ezek is vezérlik a válogatási mechanizmust.

Így a végén egyszercsak előáll egy 10-20 tételből álló válogatás, amiről azt gondolom, hogy a kollégák számára is érdekes lehet. Aztán persze vagy érdekes, vagy nem :), az egy külön kérdés, de az AI ilyen jellegű válogatásra nem képes. Persze más algoritmusok alapján képes lehetne. Például rakjon össze mondjuk egy olyan 20-as listát az elmúlt 3 hónapban megjelent fül- orr- gégészeti szakcikkekből, amikre a legtöbben kattintok a neten, vagy legtöbbet citálták a szósöl médiában, vagy olyan munkacsoport közölte le, akinek az elmúlt X évben a legtöbb közelménye jelent meg, stb. De ezek olyan numerikus alapokon nyugvó válogatások lennének, amik nem tükrözik a nem teljesen, vagyis kizárólag numerikus világunkat. De egyébként ennek is lehet helye, ezt nem azért írom, csak az más.

Szóval íme egy non-AI, vagyis humán degusztációs menü :) az elmúlt pár hónapban megjelent fül- orr- gégészeti kutatásokból:

Obstructive sleep apnea in obese children and adolescents, treatment methods and outcome of treatment – A systematic review

Clinical Outcomes of Silk Patch in Acute Tympanic Membrane Perforation

Prognostic significance of pre-operative diagnosis in sinonasal inverted papilloma: recurrence-free survival analysis

Role of atopy in chronic rhinosinusitis with nasal polyps: does an atopic condition affect the severity and recurrence of disease?

European Laryngological Society consensus statement on optimal monitoring schedules after treatment for early glottic cancer: a risk-stratification

The ENT Management of Acute Frontal Sinusitis With Intracranial Complications in Adult Patients

Differences in Survival Following Surgery Versus Chemoradiotherapy for Clinical Stage T4a Laryngeal Squamous Cell Carcinoma: A Propensity Score-Matched Analysis

GERD and Upper Aerodigestive Tract Cancer Risk: A Systematic Review and Meta-Analysis

Long-Term Risk of Revision Surgery Following Balloon Sinuplasty Versus Endoscopic Sinus Surgery

Role of Xylitol Nasal Irrigation in the Management of Chronic Sinusitis: A Systematic Review and Meta-Analysis

Management of pott’s puffy tumor: a Delphi-method international clinical consensus statement 

Lingual Tonsillectomy for Resistant Obstructive Sleep Apnea in Children with Down Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis

Jó olvasgatást!

Egy hónappal ezelőtt jelent meg egy úgynevezett expert konszenzus ajánlás az endoszkópos orrmelléküreg műtétek adekvát kiterjesztéséről (Surgical Adequacy in ESS for Primary Diffuse CRS: Expert Consensus Recommendations), amit nagy nevű olasz orrmelléküreg sebészek jegyeznek. Az ajánlás anatómiai megközelítésű, és a "ki-mit-ért FESS műtét alatt" egységesítése céljából jött létre, amihez szisztematikus irodalmi áttektintést is mellékeltek. Harmincnégy tételt fogalmaztak meg, abból 17-ben sikerült egyetérteni a szakértői panelnek. Mit illik kezdeni EES műtét során egy negatív és egy pozitív homloküreggel, vagy iköböllel? Hozzá lehet-e nyúlni a középső orrkagylóhoz? Ennek elemzésével kezdjük meg az idei podcast szezont.

A  fél órás adás itt hallgatható meg:

Korábbi podcast adásaink ITT érhetők el.

Az AI majdnem megölte a blogírást. Például egy ilyen spéci, fül- orr- gégészettel, sőt azon belül is évek óta egyre inkább szinte csak fülsebészettel foglalkozó blog esetében is egy jó prompt-tal a ChatGPT nagyságrendileg 20 másodperc alatt jobb összefoglalót ír egy adott szakmai kérdésben, mint amit én eddig csináltam 1-3 órányi munkával. Tudom, mert kipróbáltam, nem is egyszer. Vagyis az elmúlt hónapokban, fél - egy évben egy csomószor szebesültem vele, és végül most jutottam el arra, hogy ezt deklarálom.

Amúgy eszméletlen jó, hogy van ez az AI cucc. Tényleg, bármilyen high end szakmai kérdésben is nagyon jó választ ad másodperceken belül, mindegy, hogy pl. a paragangliomák preoperatív embolizációjáról, fülészeti lebenyképzésről, vagy hallásjavítás outcome reporting-ról van szó. Konkrétan ezeken is teszteltem a dolgot, és ha nem is mindig 100%-ban, de legalább 95-98%-ban jót írt. És hallucinációval sem találkoztam a forrásoknál, bár ha valamiben, a forrás felkutatásban van hova fejlődnie. Én majdnem mindig találtam jobb forrásokat, mint amit a ChatGPT javasolt. De ennyi, és még egyszer, az összefoglaló szövege ugyebár a prompt írása után azonnal készen is lett. Bárcsak az AI az elődeinknek is rendelkezésre állhatott volna! 

De nem véletlenül írtam azt, hogy a mesterséges intelligencia csak MAJDNEM ölte meg a blogírást. A gépnél van a lexikális tudás, a gyors fordítás, és a rendelkezésre álló információk szintetizálásának azonnali képessége. De elég sok mindent meg nem tud az AI, ez pedig pont a dolgok emberi oldala. Az AI-nak nincs szakmai tapasztalata, nincs intuíciója, érzelme, véleménye. Az AI bizonyos szempontból egyáltalán nem kreatív, sőt. Persze, kreatív, de csak szolgai módon. Az AI nem jár konferenciákra, tanfolyamokra. Nem tud elvonatkoztatni. Nagyon korlátozottak a szociális skilljei. Stb-stb. Ezt a sok mindent nem tudja, legalábbis egyelőre... :).

Az ember, vagyis egy blog írója viszont tudja a fentieket, képes rá. Tehát mégis van helye a blogolásnak az AI korszakában, legalábbis 2026-ban. De ez a blogírás át fog alakulni. Nagyon valószínű, hogy a jövőben az általam fontosnak vélt, "blogbejegyzést érő" témákról, konkrét szakmai kérdésekről az AI-jal fogok bejegyzést íratni, de természetesen én fogom lektorálni, a forrásokat ellenőrizni, a szöveget árnyalni, sőt, át fogom írni saját ízlésemre a szöveget, de az alapot a mesterséges intelligencia adja majd. És természetesen jelezni fogom, hogy a bejegyzés AI segítséggel íródott. Ráadásul egy konferencia- vagy tanfolyambeszámolóhoz, saját kutatás értelmezéshez, eminence-based véleményhez nem is kell mesterséges intelligencia. Szóval még csak az sem lesz, hogy full gépestíve megy majd a blogírás. Rásegítéssel viszont élni fogok. AI képeket már eddig is használtam, hát most jöhet a szöveg is.

Welcome to the new era!

Ha valaki sebészi pályát választ, akkor ha nem is az első napján, de elég gyorsan bele fog futni olyan esetekbe, amikor elvileg műthető/műtendő egy beteg, és mégsem lesz a végén műtét. Sőt, egy idő után ez a szituáció akár napi szinten is előfordulhat. Az a döntési algoritmus, aminek a végén a beteg útja egyértelművé válik, hogy például műtét vagy sem, számos befolyásoló tényezővel bír. Aminek bizonyos értelemben csak egy eleme az, hogy szubjektív, vagy numerikus, számszerűsíthető objektív eltérések alapján az adott problémára a műtét a megoldás. De ezen kívül egy csomó minden más is elbírálás alá kell, hogy essen, mielőtt meglenne egy műtét. Én legalább 3 dolgot látok, amit figyelembe kell venni a nagy egészhez. Az első maga a műtéti indikáció helyessége, a második az egyéb egészségügyi és szociális tényezők, végül a legfontosabb, a beteg akarata, elvárása. Ezek valamilyen mértékben összefüggnek egymással, mégis szeparáltan is kezelni lehet és kell őket.

Kezdjük azzal, hogy valóban fennáll-e a műtéti indikáció? Tényleg megfelel a kritériumoknak? Például van egy felnőtt beteg egy "jól látható" lég-csont közzel, zárt, légtartó dobüreg mellett, és stapedotomia lehetősége merül fel. Eleve kérdés, hogy mi van a stapedius reflex-szel, Carhart csipke, Gellé teszt, stb.? De amikor kiszámoljuk a lég-csont közt az 1995-ös Committee on Hearing and Equilibrium guideline alapján (500-3000 Hz) kiderül, hogy mondjuk csak 15 dB az átlag ABG, és nincs meg a legalább 25-30 dB, akkor a potenciális lehetséges nyereség nem elég nagy. Szóval az indikáció gyanújáról már a 0. lépésben kiderül, hogy nem is elégséges a műtéthez.

A következő az egyéb egészségügyi és szociális módosító tényezők kérdése. Ilyen az életkor (valós és biológiai), az általános állapot, egyéb betegségek, szociális háttér, családi támogatás, stb. Ezek befolyásolják a műtét sikerességét, az altatás kockázatát, a gyógyulási folyamatot. Például kérdés, hogy 85 évesen mindenképpen bele kell-e menni egy hallásjavító műtétbe. Vagy erőltetni kell-e egy vérhigítót szedő, inzulinos cukorbeteg nem folyós, száraz dobhártya perforációja műtéti bezárását. Szóval az egyéb, adott esetben súlyosabb társbetegségek vs a műtéttől várható életminőség javulás kérdése nagyon meghatározó. Nyilván ezt még tovább csavarja, hogy cholesteatoma esetén nem kizárólag az életminőség javulás a cél egy műtétnél, hanem további lehetséges szövődmények elkerülése. Ez az, ami az előző, indikációval kapcsolatos gondolatmenethez átköt.

Végül a legfontosabb, hogy mit akar a beteg. Nyilván a betegek nagy része azért fordul orvoshoz a panaszával, mert megoldást szeretne a problémájára, de minden beavatkozásnak van valamilyen mértékű kockázata, és egyfajta sikerességi rátája. Minden betegnek el kell gondolkodnia, hogy zavaró-e az a panasz annyira, hogy a lehetséges kockázatokat vállalja-e a műtét során. Van olyan beteg, aki csak a tutibiztos javulás esetén megy bele egy műtétbe, amit viszont sajnos sohasem ígérhetünk (lásd Az orvoslás pár alaptörvénye), ez van. A beteg döntése azért nagyon nehéz kérdés, mert a reális választáshoz, hogy vállalja-e a műtétet, ugyanazoknak az információknak kellene a birtokában lenni, mint a kezelőorvosnak, ami kvázi lehetetlen. Mégis, nekünk, orvosoknak, ésszerű keretek között, de rá kell szánni az időt, és meg kell próbálni átadni az információt, legaláb a legfontosabbakat, és a mérlegelési szempontokat is. Mert itt nem arról van szó, hogy ha mégis rosszul dönt valaki, akkor nem fog passzolni az ülőgarnitúra a nappali színéhez, vagy mégis hamarabb ki kell cserélni a kettőstömegű lendkereket a motorban, vagy kisebb hozamot hoz a banki befektetése, vagy nem lesz elég finom az ebéd, hanem hogy esetleg megsüketül, kilyukad az agyhártya, lebénul az arca, stb., (fül)betegségtől, (fül)műtéttől függően.

De a lényeg, hogy a mérlegelést az indikáció alapozza meg, a társbetegségek, az általános állapot befolyásolja, és a beteg preferenciája határozza meg. Szóval van min gondolkodnunk a beteggel együtt, és ezt nem lehet megspórolni, különben lélektelenné válik az ellátás.

Egy nagyon tanulságos finn kutatás jelent meg nemrég arról, hogy mennyire lehet egy a betegek által, digitális otoszkóppal készült fültükri kép alapján megmondani (távolról), hogy mi annak a fülnek a baja (Patient Self-Recorded Digital Otoscopy in Otology Diagnostics). Ennek elsősorban olyan területen van helye, ahol a nagy távolság és gyéren lakott terület, tehát a földrajzi viszonyok, esetleg a szélsőséges éghajlat miatt nehezen elérhető fül- orr- gégész. Magyarország ugyan nem ilyen, de azért a tanulságokat itt is le lehet vonni, legalábbis a bejegyzés végén én fogok ilyet tenni. 

Röviden a kutatási setting: 35 beteget válogattak be a vizsgálatba, és kifejezetten ügyeltek rá, hogy különböző patológiák legyenek reprezentálva az egészséges fülek mellett, így volt dobhártya perforáció, cholesteatoma, exostosis, hallójárat gyulladás, és savós otitis. Minden beteg saját maga felvett egy digitális otoszkóppal egy rövid videót a füléről, majd minden betegről egy rezidens is készített ugyanolyan eszközzel egy videót. Ezután megnézte egy fülsebész is a pácienseket, és az ő véleménye volt később a gold standard a kutatás során. Azaz a pontos diagnózist ő adta, illetve ő is készített egy klasszikus otomikroszkópos felvételt. Ezután az összes beteg összes videóját, tehát legalább hármat betegenként (amit maguk csináltak, amit a rezidensek, és amit a fülspecialista) megnézett másik 18 fül- orr- gégész rezidens, 14 szakorvos, és 18 fülspecialista, és egyrészt a videók minőségét is értékelték, másrészt megpróbálták megmondani a pontos diagnózist a videók alapján. 

Az jött ki, hogy a betegek által készített felvételek minősége 1-10-es skálán 5.2  pontos volt, míg a rezidensek által felvett videók minősége 6.6 pont. Átlagban, a korrekt diagnózist a betegek által készített videók alapján 48.4%-ban, míg a rezidensekéinél 63.5%-ban lehetett megmondani. Legbiztosabb diagnózist az exostosis esetében lehetett adni, ezt a rezidensi videók 100%-ában, a betegek által felvett videóknál 94%-ban sikerült, míg legkevésbé az otitis externát, amit csak 30%-ban (rezidensi videó), illetve 15%-ban (páciens videó) lehetett eltalálni. Fontos, hogy sokkal nagyobb különbség volt a cholesteatoma esetében, ahol a rezidensi videók 90%-ában felismerésre került, de csak 40%-ban a betegek által készített videók alapján. Szintén nagy volt a különbség a savós otitisek esetén is, itt 61% vs 22% volt a különbség. És talán még fontosabb, hogy azt is elég nehezen lehetett eltalálni, ha egészséges volt a fül (58 és 54%). Egyébként mind a betegek, mind a rezidensek által felvett videók alapján a rezidenseknél pár százalékkal jobb arányban mondtak korrekt diagnózist a szakorvosok, és náluk is csak pár százalékkal jobbat a fülspecialisták. Ami a végső értékelést illeti, egy 1-5 skálán mind a rezidensek, mind a szakorvosok, mind a specialisták lényegében ugyanúgy egy jó közepest adtak a használhatóságot illetően (3,2 - 3,2 - 3,6 pont) a felvett videók alapján történő diagnosztikára.

Milyen következtetéseket lehet levonni ebből a kutatásból?

Ma már olyan tök jó eszközök vannak, amikkel a beteg is tud felvételt csinálni a füléről. Ilyen 10-15 évvel ezelőtt még elképzelhetetlen volt, azaz, hogy a beteg a zsebében hordjon egy ilyen eszközt. Azonban ehhez az eszközt meg kell venni. Ma már nem annyira drágák, pár tízezer forint, de akkor is. És utána azt valakinek értékelnie is kell. Magyarországon egyelőre nincs olyan kapacitás és felelősségvállalás, hogy kizárólag videó alapján lehessen diagnosztizálni. Ha engem megkeresnének ilyennel, akkor csak nagyon feltételes módban tudnék bármiről is nyilatkozni, és nincs is beépítve a munkaidőmbe.

Ráadásul pont a leggyakoribb betegséget, a hallójáratgyulladást nem lehet vele jól igazolni. Illetve azt, hogy egészséges-e a fül, szintén kb 50% eséllyel lehet csak megmondani. A legkevésbé fontos patológia, az exostosis egyértelmű, de hát az tök ritka, vagyis ritkán okoz panaszt. Illetve minél spécibb a betegség, elsősorban a cholesteatomára gondolok, annál inkább nem jól használható a betegek által felvett anyag, mert nem tudják, hogy mi az a kis terület, amire fókuszálni kell.

Jó hír a rezidenseknek, hogy a fentiek alapján a szakorvosok is csak hangyányit jobbak náluk, és a szakorvosokhoz képest is csak kicsit jobbak a fülspecialisták. Ugye az is fontos, hogy ez csak egy videó. Nincs ott a beteg panasza, nem tudunk tőle kérdezni, nem tudjuk leszívni a hallójáratot, megtapogatni, stb. Vagy ha a videón be is villant valami, amit jobban meg akart volna nézni valaki, nem volt lehetőség arra fókuszálni, lásd cholesteatoma. Szóval csak egy videó sokszor nagyon kevés. Persze nyilván, legalábbis a panaszkodást mellékelni lehet, ha arról lenne szó.

Összességében, nagyon jó irányba megy a technika, de a fülészetben az eszközös öndiagnosztika nem váltja ki ebben a pillanatban a vizsgálatot, orvos-beteg találkozást. Nyilván más Kanada meg Ausztrália, ahol esetleg 4-500 km-t vagy még többet kell utazni csak azért, hogy szakorvoshoz jusson valaki. Ott ez is jobb, mint a semmi. DE! Ha ehhez majd jön az AI diagnosztika, az biztos még jobban fel fogja értékelni ezt az ügyet, mert az még nálunk, hús-vér embereknél is biztosabban fogja tudni, hogy mi a baj. Nekünk inkább csak majd verifikálni kell azt. Aztán majd egyszer a beteg meg is fogja operálni a saját fülét is...