Most jött ki egy nagyobb volumenű német kutatás, aminek során a Türingiában 2012-ben elvégzett több, mint 2000 mandulaműtétet vizsgálták meg, és kiderült, hogy minden 10. beteg utóvérzett. Megnyugtatott ez a cikk, mert én is olyan 5-10% közöttire tippelem a saját utóvérzési rátámat. Én a tompa preparálás + éles preparálás + kauter háromszögben mozogva operálom a mandulát, és egyébként többé-kevésbé meg vagyok vele elégedve. Lehet, hogy egyszer meggyőz valami más technika, de egyelőre ez nem történt meg. Az irodalomban meg minden módszere lehet találni mindenféle eredményt, csak elfogultan kell keresni :).

Van most egy másik közlemény is az utóvérzésről. Ennek az a lényege, hogy azok közül, akik vérzés miatt igényeltek ellátást, csak azoknál kellett aktívan beavatkozni, akiknél a felvétel pillanatában a fül- orr- gégészeti vizsgálat során volt érdemi eltérés a garatban, koagulum, vagy szivárgás. Akiknél negatív volt a vizsgálati lelet, azoknál nem kellett később sem csinálni semmit, nem ismétlődött a vérzés. Na, én viszont már többször találkoztam olyan beteggel, hogy nem láttam semmi eltérést mikor vizsgáltam, aztán később meg egyszer csak mégis nekiállt vérezni. Nem mondom, hogy gyakori, de volt már, ha nagyon tippelni kell, mondjuk évi 1-2-őt mondanék. Úgyhogy szerintem ha nem is lehet mit beavatkozni akutan egy vérzés miatt jött beteg negatív statusa esetén, azért az osztályra érdemes felvenni.

Ezt a címet nálam most nyerte el az alábbi könyv:

Most akciós a bookline-nál, de a borítót látva azt hiszem kihagyom az 56.000 ft-os ajánlatot...

Év vége van, kezdődnek a szokásos évértékelések. Az MDLinx már közzé is tette az ő rendszerükben 2014-ben legtöbbször megnyitott, legnépszerűbb fül- orr- gégészeti cikkek listáját. Ez az:

1. Vitamins A, C, and E and selenium in the treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss
European Archives of Oto-Rhino-Laryngology   02/12/2014

2. Efficacy of honey in reduction of post tonsillectomy pain, randomized clinical trial
International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology    10/24/2014

3. Standalone balloon dilation versus sinus surgery for chronic rhinosinusitis: A prospective, multicenter, randomized, controlled trial with 1-year follow-up
The American Journal of Rhinology & Allergy   08/01/2014

4. Stroke after adenotonsillectomy in patients with undiagnosed moyamoya syndrome
JAMA Otolaryngology—Head & Neck Surgery   10/09/2014

5. An update on management of pediatric epistaxis
International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology    08/04/2014

6. The role of antibiotic therapy and nasal packing in septoplasty
European Archives of Oto-Rhino-Laryngology   04/08/2014

7. Long-term follow up of sudden sensorineural hearing loss patients treated with intratympanic steroids: audiological and quality of life evaluation
The Journal of Laryngology & Otology   09/09/2014

8. Hemostatic effect of hot saline irrigation during functional endoscopic sinus surgery: a randomized controlled trial
International Forum of Allergy & Rhinology   08/20/2014

9. Centripetal endoscopic sinus surgery in chronic rhinosinusitis: A 6-year experience
The American Journal of Rhinology & Allergy   08/08/2014

10. Long-term outcomes of endoscopic maxillary mega-antrostomy for refractory chronic maxillary sinusitis
International Forum of Allergy & Rhinology   10/15/2014

Tényleg gondolatébresztő, érdekes cikkek, szerintem a 10-ből 8-at én is beraktam a hírlevélbe a megjelenéskor anno. Érdekes, hogy 6 rhinológiai cikk van a 10-es listán, ugyanakkor 2 cikk is ugyanazzal a fülészeti betegséggel kapcsolatos (ISSNHL), valamint nincs benne onkológia. Főleg ez utóbbin csodálkozom, de hát nyilván ilyen az MDLinx olvasótáborának összetétele.

Lefényképeztem egy myringitis bullosát (hólyagos dobhártya-gyulladást):

Régen, közel 100 évvel ezelőtt egyértelműen az influenzavírust tették felelőssé a bullosus myringitisért, ez már szinte evidencia volt. Ugyanis a nagy influenzajárványok idején sokkal többször találkoztak az akkori kollégák ezzel a betegséggel, mint máskor. De ezt már 1937-ben megcáfolta Karelitz, és azóta sem sikerült szoros összefüggést kimutatni. Aztán volt egy időszak, mikor eléggé a Mycoplasmákra akarták kenni ezt a betegséget, de azóta számos kutatás azt mutatta, hogy nem a Mycoplasma okozza (cikk, cikk, cikk). Az influenzán túl, próbáltak más vírusokat is keresni, de egyelőre nem igazolódott spéci vírusfertőzés a háttérben. Nagyjából most az a felállás, hogy ugyanazon kórokozók állhatnak a háttérben, mint egy sima középfülgyulladásnál, csak éppen egy extra manifesztációt látunk ezekben az esetekben.

Önmagában az is egy kérdés, hogy ez egy külön klinikai entitás-e, vagy pedig az akut középfülgyulladás szövődménye, részjelensége. A kórokozóhoz hasonlóan ez sem egyértelmű, de inkább az utóbbi tűnik valószínűnek, mivel az esetek nagy részében a dobüreg nem légtartó. Ugyanakkor sokszor meg nem látni egyéb eltérést a hólyago(ko)n kívül, és a dobüreg légtartó. Például a fent lefényképezett fülnél is az első negyedek szép, szintben álló dobhártyaként jelentek meg, és levegő volt a dobüregben. Ha valakinek a fénykép alapján úgy tűnik, hogy ez nem igaz, akkor az a fénykép minősége miatt van így. Légtartó volt, na.

A hólyagképződés a subepithelialis rétegben történik meg, de nem kizárt, hogy submucosusan. Még szerencse, hogy csak két oldala van a dobhártyának, és nincs sokkal több hám alatti rétege :). Én a magam részéről akkor szoktam csak paracentálni a hólyagot, ha nagy fájdalmat panaszol a beteg. Ha nem vészes, akkor hagyom.

Amúgy megtaláltam egy finn kolléga PhD disszertációját erről a témáról, ráadásul az ő munkacsoportjukhoz köthető több fent is idézett cikk is.

Az ORL FOR ALL facebook csoportban olvastam pár napja a STOP-BANG egyszerű kérdőívről, amivel legalábbis tájékozódni lehet, hogy felmerül-e egy betegnél az obstruktív alvási apnoe betegség lehetősége. Minden alvásdiagnosztikai kérdőívvel azért óvatosan kell bánni, mert egyik sem mindent eldöntő értékű, de azért plusz információt mégis adnak. A STOP-BANG azért szimpatikus, mert nem nehéz megjegyezni ezt a mozaikszót :). Ami egyébként a következőt takarja:

S(noring) - horkolás: Beszámolnak-e a hozzátartozók hangos, legalább a normál beszéd hangerejét meghaladó horkolásról?

T(ired) - fáradtság: Van-e napközben kifejezett fáradtság, aluszékonyság?

O(bserved) - megfigyelés: Megfigyeltek-e a alvás közben légzéskimaradást?

P(ressure (blood)) - magas vérnyomás: Kezelik-e magas vérnyomás miatt?

B(MI) - testtömeg index: Nagyobb-e a testtömeg indexe, mint 35kg/m2?

A(ge) - életkor: Idősebb-e 50 évnél?

N(eck circumference) - nyak körfogat: Nagyobb-e a nyak körfogata 40cm-nél?

G(ender) - nem: Férfi?

Ha 3 vagy annál több kérdésre igen a válasz, az elvileg nagy rizikót jelent az obstruktív alvási apnoe betegségre. Mondjuk az 50 év feletti férfiak esetében gyakori a magas vérnyomás, ami kapásból 3 pont teljesítését jelenti, ezért mégsem gondolom OSAS szenzitívre, és ugyanez merül fel bennem a BNG kérdés trióról is. Lehet, hogy jobb lenne úgy a kérdőív, hogy a STOP-ból legalább egy igen, a BANG-ből meg mondjuk 2 (3) igen jelent nagy rizikót az OSAS-ra?

Mindenesetre az eredeti angol verzió letölthető az amerikai alvástársaság honlapjáról ITT.

Nyilvánvaló, hogy egy orvosnak a csókról nem valami romantikus emlék jut az eszébe, amiről könnybe lábadó szemmel, hüppögve beszél, hanem az egyik legfertőzőbb betegség:

Az már evidencia számba megy, hogy az obstruktív alvási apnoe-ban (OSAS) szenvedő betegek esetében hasznos rendezni a gátolt orrlégzést, mert akkor jobban tudják használni a betegek a CPAP készüléket, javulnak a mérhető OSAS paramétereik. Most pittsburghi kollégák ennél általánosabb értelmezésben vizsgálták azt, hogy az orrlégzés javítása hogyan hat ki az alvásra. Ugyanis egyrészt a rossz alvás nem minden esetben egyenlő az OSAS-sal, illetve a horkolással, másrészt pedig az OSAS betegek esetében nem mindegy, hogy csak a paraméterek javulnak, vagy a beteg meg is éli, hogy jobban alszik.

A kutatás során orrsövényműtétet, illetve funkcionális orrplasztika-orrsövényműtétet végeztek az orrdugulós betegeken, és láss csodát, 87%-a a betegeknek arról számolt be, hogy a műtétet követően javult az alvás minősége. Mivel a cikk szerint a népesség 15-35%-a nem alszik megfelelően, arról meg már én is írtam, hogy a népesség 10-40%-ának van valamilyen krónikus orrpanasza, a két csoportot csak össze kell kötni. Akiknél átfedés van, és a rossz orrlégzés mellett az alvásélmény sem jó, egy újabb motivációs tényezőként meg lehet említeni, hogy a jobb orrlégzés mellett esélyes, hogy jobban fognak aludni is, ha javítunk az orrlégzésen. Ami persze nem okvetlen műtétet jelent, lehet nazálszteroid is, a problémától függően. Illetve ha műtét, az lehet csak egy ártalmatlan alsó orrkagyló megkisebbítés.

A cím persze szenzációhajhász, mert nyilván egy az orrüreget ábrázoló képalkotó vizsgálat során látható ferdeség az orrsövényen, amit a radiológusnak le is kell írni. De nem a képalkotó hivatott eldönteni, hogy egy betegnek műtétet igénylő orrsövényferdülése van, vagy sem. Egyszerűen a beteg panaszai és az orrsövény szemmel látható ferdesége kell, hogy eldöntse a kérdést. Ezt végre le is írták egy International Forum of Allergy and Rhinology cikkben.

A tanulmány szerint a CT elsősorban csak a hátsó csontos részen látja a panaszokkal és a fizikális vizsgálattal korreláló mértékűnek az orrsövényferdülést, de sem a porcos részen, sem a potenciális basalis léc környékén, sem a valvulánál nem volt érdemi összefüggés a CT kép és a fizikális vizsgálat között. Ez is megerősíthet minket abban, hogy felesleges önmagában az orrsövényferdülés kivizsgálására CT-t kérni.

A csavar ott van a történetben, hogy orrdugulást nem csak orrsövényferdülés okozhat. Lehet olyan szituáció, hogy ferde az orrsövény, de valahogy mégsem vagyunk 100%-ban meggyőződve, hogy csak az okozza a dugulást. Vagy esetleg olyan más panasz is van (pl. teltségérzés, kifejezett garati váladékcsorgás) ami alapján felmerül, hogy krónikus melléküreggyulladás is állhat a panaszok hátterében a septumdeviatio mellett, és az orrendoszkópia nem mindig tudja eldönteni a kérdést. Na ilyen esetben mégis szükség lehet CT-re, de ennek nem szabad rutinszerűen megtörténnie.

A vena retromandibularis a v. temporalis superficialis és a v. maxillaris egyesüléséből jön létre. A parotis hátsó részén fut le, majd érdekes módon kettéágazva az elülső ága a v. facialis anteriorral egyesülve létrehozza a v. facialis communist, a hátsó ága pedig a v. jugularis externában folytatódik, miután beleömlött a v. auricularis posterior. A v. retromandibularis azért érdekes, mert egy tájékozódási pont a parotisműtéteknél (cikk, cikk, cikk).

Most két egymást követő napon is szupervízor voltam parotisműtétben -amik nagyon jól sikerültek, jók voltak az operatőrök, hajrá lányok :)-, azonban mindkét alkalommal sikerült nem kikerülni a v. retromandibularist. Ennek következtében aztán egy csomót vacakoltunk a vérzéscsillapítással, miközben azt megelőzően pl. a n. facialist percek alatt sikerült azonosítani. Ráadásul azért is idegesítő ez az egész, mert mindkét betegnél hajszál pontosan ugyanolyan volt a lefutás, le is rajzoltam (bal oldal):

Pláne bosszantó, hogy ez megfelel a tipikus lefutásnak, tehát nem sokkal a facialis főtörzs oszlása után, mindkét nagyobb facialis ág alatt fut a véna. De lehetne olyan is, hogy a véna felületesen fut, vagy mondjuk az egyik ágtól medialisan, a másiktól lateralisan. Sőt, leírtak már egy olyan anatómiai verziót is, amikor a véna mindkét facialis törzset keresztűlfúrja (!!).

Mindegy, ez van, magunkkal szúrtunk ki. Bár három a magyar igazság, legközelebb már nem fogunk...

Amikor nyálmirigy duzzanat hátterében nem annyira gyulladást, hanem valami elfolyási zavart feltételezünk, akkor szinte mindig a nyálkő ugrik be szerintem nagyrészt mindenkinek. Nekem legalábbis az az első feltételezésem, de ahogy a beküldő kollégák ambuláns lapjaira, beutalóira próbálok visszaemlékezni, másnak is ez szokott lenni az első gondolata. Aztán mikor a beteget elküldjük képalkotó vizsgálatokra, az esetek nagy részében nem találjuk meg a követ, és idővel a betegek is jobban lesznek. Ekkor megnyugszunk, hogy hát biztos olyan kő volt, amit nem lehet kimutatni (nem ad röntgenárnyékot), illetve szerencsére spontán távozott. A helyzet viszont ennél egy fokkal bonyolultabb.

Elsősorban azért, mert nem csak kő tud ilyen elfolyási zavart okozni. Most megjelent a British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery-ben egy cikk, ami szerint csak az esetek szűk egy harmadában (31%) igazolható kő. Sokkal gyakoribb, szinte pont kétszer annyi esetben csak besűrűsödött nyák(nyál)dugó okoz elfolyási zavart (60%-ban), de az esetek negyedében (23%) nyálvezeték szűkület áll a háttérben. Emellett 14%-ban kombinált, minimum kettős oka van a nyálpangásnak.  A nyákdugót a kőképződés előtti lépésnek szokás tekinteni, és alapvetően jó hír, hogy sokszor erről van szó, mert egy besűrűsödött nyáldugót könnyebb oldani, illetve fokozott nyáltermeléssel átpréselni a vezetéken. És megmagyarázza a sok igazolatlan követ és a sok spontán javulást is. Tehát nem okvetlen a diagnosztikai nehézségek miatt nem találjuk a követ. Vagyis persze vannak diagnosztikai nehézségeink, de nem is annyira a kövekre kell fókuszálni, ezért azt inkább kizárni kell.