Most olvastam egy zseniális cikket. Neves német, görög, belga, és cseh parotissebészek írtak egy remek, útmutató jellegű összefoglalót a European Archives-ban (Review of surgical techniques and guide for decision making in the treatment of benign parotid tumors) a jóindulatú parotis daganatok műtéteiről. Ez tényleg egy útmutató, rendkívül gyakorlatias, már-már tankönyvfejezet érzésem volt, mikor elolvastam. Például kiváló olvasnivaló szakvizsgához, csak szólok a szakvizsgára készülőknek...

Először is, felsorolás szintjén összeszedték, hogy egyáltalán, milyen műtétek jönnek szóba a parotis kapcsán. Ezek között van, ami lejárt szavatosságú, csak historikusan fontos, de ezt egyértelműen jelzik. Olyan is van, amit nem jóindulatú daganatra tervezünk, ezek értelemszerűen az onkológiai műtétek, ezáltal radikálisabbak. Szóval nem minden felsorolt műtét jön szóba, ha egy jóindulatú daganatot operálunk, viszont ez a lista segít eligazodni a térképen.

Ezek a parotisműtétek ismeretesek:

- Enucleatio (intracapsularis dissectio): A tumor tokján belül dolgozunk. Évtizedek óta nem végzünk ilyen műtétet, mert minimum 30-50% a recidíva ráta. Márpedig egy parotis reoperáció sokkal macerásabb és rizikósabb, mint egy primer műtét, tehát ez a sikerráta nem elfogadható.

- Capsularis dissectio (extracapsularis enucleatio): Végig kívül, a tumor tokján megyünk, de nem hagyunk rajta ép parotis szövetet. Igazából ma már ilyet sem illik csinálni, a tumor esetleges, szinte észrevehetetlen méretű szatellita ágai miatt. De bizonyos esetekben, vagyis egy-egy műtét során, egy kisebb felületrészen néha mégis ezt csináljuk: mikor a tumor annyira rajta van az arcidegen, hogy ott a kettő elválasztása során nem tudunk egészséges nyálmirigyszövetet hagyni a tumor tokján, pedig egyébként törekednénk rá.

- Extracapsularis dissectio (ECD): ez most az új sláger, ami parciális parotidectomia, a tumor ép parotisszövettel együtt történő eltávolítása a n. facialis főágának megkeresése NÉLKÜL. Ez utóbbi a lényeg. A klasszikus felfogásban (kvázi az idegmonitor előtt) a parotisműtét LÉNYEGE az arcideg felkerése. De ezt a dogmát elsősorban, nagy biztonságot adva, az idegmonitor döntötte be. Érdekesség, hogy itt az idegmonitort az arcideg negatív verifikálásához használjuk, szemben a főtörzs felkeresésvel járó műtéteknél, ahol pozitív verifikáláshoz. Azaz itt azt igazoljuk az idegmonitorral, hogy nincs ideg a tervezett vágásunk útjában.

- Partialis superficialis parotidectomia (PSP): ez az én személyes kedvencem, én is most már 3-4 éve így operálom a parotist. Ez egyenlő a n. facialis főtörzs megkeresésével, viszont utána nem lobectomia, vagy teljes parotidectomia következik, hanem a parotis csak egy szegmensének eltávolítása. Hogy ez mit takar? Erről már öt éve írtam (Új klasszifikáció a parotidectomiákhoz), és az European Salivary Gland Society ajánlása.

- Superficialis (lateralis) parotidectomia (SP), vagy parotidectomia lobaris: a klasszikus, ma is legtöbbet alkalmazott részleges parotidectomia, amikor felkeressük az arcideg főtörzset, majd az ágak kímélésével, azok mentén leszedjük az egész felületes lebenyt. Azt a felületes lebenyt, ami nem is létezik, ahogy azt már 10 éve (atyavilág!) leírtam itt (A fültőmirigy (parotis) nem létező lebenyei).

- Teljes (total, near total) parotidectomia (TP): ez pedig a másik klasszikus műtét, amikor a benignoma a n. facialis alatt helyezkedik el, ezért miután leszedtük a felületes lebenyt, jöhet a pókháló (arcideg) alól a mély lebeny eltávolítása. Ritkább, mint az alapvetés SP, de amellett a leginkább elfogadott.

- Radicalis parotidectomia (a n. facialis feláldozásával): ez már onkológia, malignus tumor esetén jön szóba.

- Kiterjesztettt parotidectomia (m. masseter, m. SCM, külsőfül-, vagy koponyalapi kiterjesztéssel): ez az előző műtét durvább kiterjesztése a környező struktúrákra.

A fentiek közül, benignomák esetén le kell vegyük az első kettő, és az utolsó kettő műtétet. Így marad az ECD, a PSP, SP, és a TP. Ezen belül, a neves sebészgárda egybehangzó véleménye alapján a tumor mérete, elhelyezkedése, a mirigy felületétől való távolsága, a vena retromandibularishoz, az arcideghez, és a ductushoz viszonyított elhelyezkedése (A vena retromandibularis és egy jó nagy pleomorph adenoma), és a daganat mobilitása határozza meg, hogy melyiket válasszuk. És még egy nagyon fontos tényező: a sebész gyakorlata, ami kicsit lejjebb fog kiderülni, hogy mit jelent. Ezek mellett még egyszer meg kell említeni az idegmonitort, ami a választékot érdemben kibővítette. Illetve a műtét előtti képalkotók, elsősorban az MRI fejlődése, jelentősége is elősegíti, hogy miből választhatunk.

Összegezve, ez a javaslat:

ECD: Bizonyos szempontból a legjobb műtét, ha kivitelezhető, és ha értünk hozzá, van tapasztalatunk a parotidectomiában. Kezdő kézbe viszont nem való. A cikk írói szerint ha évi kb. 20 parotisműtét megvan, akkor érdemes ezzel próbálkozni, az alábbi esetekben: ideális műtét a kis, 2 cm-nél kisebb, felületes, és az arcideg cervicofacialis és temporofacialis ágrendszerétől távolabb elhelyezkedő tumorokra. Legjobb talán a caudalis elhelyezkedés. Az irodalom szerint, gyakorlott kézben nem nagyobb a n. facialis sérülés és a Frey szindróma kialakulásának esélye ECD esetén, mint ha PSP-t vagy SP-t végeznénk. És van még egy nagyon fontos érv, hogy miért ezt csináljuk (ha a körülmények, és a képességeink engedik): mivel nem keressük fel az ideg főtörzsét, ott nem lesznek hegek, tehát egy esetleges reoperáció sem akkora probléma, mint a PSP vagy az SP esetén. Ez szerintem óriási adu ász.

PSP: Ideális a max. 3-4 cm-es, felületes tumorok esetében, ha vélhetően a n. facialis valamelyik ágrendszere közel van (de csak az egyik!). Esetleg nagyobb tumorok esetében is szóba jöhet, ha az a caudalis részen, a mandibula alatt helyezkedik el. Ha valaki biztonsággal fel tudja már keresni az arcideg főtörzset, a PSP jó választás.

PS: Ugye mint feljebb volt róla szó, ez a bázisműtét. Tulajdonképpen aki parotishoz nyúl, ezzel kezdje. Gyakorlott kézben pedig a fentiekhez hasonló tumorok esetében javasolt abban az esetben, ha a daganat vélhetően mindkét nagyobb ideg-ágrendszert (cervicofacialis és temporofacialis) megközelíti.

TP: Nincs mit ragozni ezen, feljebb leírtam: ha a tumor a mély lebenyben van, ezt kell csinálni. Ide mondjuk egy nagyon fontos plusz info: A Warthin tumor (Warthin (nem igazi) tumor) sokszor multilokuláris, ezért a Warthin esetében mindenképpen opció, hogy teljes parotidectomiát végezzünk.

Végül idemásoltam az algoritmus táblázatot, akit az eredeti, szofisztikáltabb útmutatás érdekel: